Thrombose de stent : calendrier, causes, diagnostic et prévention

Définition et physiopathologie

La thrombose de stent est une occlusion thrombotique survenant à l’intérieur d’un stent coronaire ou à ses marges après une intervention coronaire percutanée (ICP). Il s’agit d’un infarctus du myocarde lié à l’ICP lorsque la thrombose est documentée par coronarographie ou à l’autopsie et que les critères diagnostiques utilisés pour l’infarctus du myocarde de type 1 sont remplis. La relation temporelle avec l’implantation du stent doit toujours être précisée.

Les thrombus artériels coronaires sont principalement riches en plaquettes, car ils se forment dans des conditions de cisaillement élevé. La rupture d’une plaque athéroscléreuse ou la lésion liée à l’ICP expose du matériel thrombogène, favorisant l’activation et l’agrégation plaquettaires ainsi que la formation de fibrine. Dans un segment stenté, un thrombus peut également se former en raison d’une perturbation du flux, d’une dissection résiduelle, d’une expansion insuffisante du stent, d’une apposition incomplète ou de la persistance d’une lésion aux bords d’entrée ou de sortie.

L’incidence actuelle de la thrombose de stent est d’environ 1 % au cours de la première année suivant la pose du stent, bien que le risque soit plus élevé après le traitement d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et après une ICP complexe. La thrombose de stent demeure multifactorielle, résultant de l’interaction de facteurs liés au patient, à la lésion, au dispositif et à la procédure.

Classification temporelle

Les définitions traditionnelles étaient centrées sur les cas se présentant comme un syndrome coronarien aigu (SCA) et confirmés par coronarographie ou examen anatomopathologique. Le cadre de l’Academic Research Consortium distingue en outre les thromboses de stent certaines, probables et possibles à des fins de recherche clinique et d’évaluation des résultats.

Facteurs prédisposants

Une charge thrombotique importante accroît le risque procédural, car le thrombus peut se fragmenter, s’emboliser vers d’autres branches coronaires ou d’autres territoires vasculaires, progresser à travers les espaces entre les mailles du stent et compromettre la lumière traitée. La coronarographie conventionnelle a une sensibilité limitée pour détecter un thrombus coronaire.

Les stents à élution médicamenteuse (DES) peuvent prolonger la période de susceptibilité, car leurs agents antiprolifératifs peuvent inhiber l’endothélialisation. Une thrombose très tardive après implantation d’un DES contemporain a été rapportée à environ 0,2 %–0,5 % par an au-delà de la première année, bien que les données disponibles n’établissent pas d’augmentation significative de la morbidité ou de la mortalité tardives imputable à ces événements.

Présentation clinique et symptômes

La plupart des patients présentant une thrombose de stent ont un SCA. Les manifestations cliniques comprennent donc généralement une ischémie myocardique récidivante, un infarctus récidivant ou une occlusion coronaire aiguë. La thrombose de stent peut survenir dans les heures ou les jours suivant l’implantation, ou plusieurs mois à plusieurs années plus tard.

La réapparition d’une douleur thoracique après un STEMI ou une ICP doit faire envisager plusieurs possibilités :

• Extension de l’infarctus initial ou réinfarctus

• Thrombose aiguë d’un vaisseau natif

• Thrombose de stent

• Complications mécaniques de l’infarctus du myocarde

• Péricardite

La réapparition dynamique d’un sus-décalage du segment ST est particulièrement préoccupante et évoque un nouvel infarctus. Un frottement péricardique et une faible réponse à la nitroglycérine peuvent orienter vers une douleur péricardique, mais la distinction clinique est souvent peu fiable.

Une instabilité hémodynamique associée à la réapparition de douleurs thoraciques fait craindre une complication mécanique de l’infarctus. Dans ces circonstances, une évaluation échocardiographique urgente est importante, tandis qu’une coronarographie diagnostique peut être nécessaire pour exclure une thrombose aiguë d’un vaisseau natif ou du stent.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation commence par une appréciation immédiate des symptômes, de l’état hémodynamique et des signes d’ischémie myocardique récidivante. Une attention particulière doit être portée aux éléments suivants :

• Douleur thoracique récidivante ou persistante

• Hypotension ou autres signes de retentissement hémodynamique

• Modifications électrocardiographiques dynamiques

• Signes d’insuffisance cardiaque

• Frottement péricardique

• Relation temporelle entre les symptômes et l’ICP ou l’implantation du stent

• Interruption, arrêt ou prise irrégulière de la DAPT

Les seuls signes cliniques sont souvent insuffisants pour distinguer une péricardite d’un infarctus récidivant ou d’une thrombose de stent. Un frottement péricardique et l’absence de réponse à la nitroglycérine peuvent étayer le diagnostic de péricardite, mais une évaluation coronaire urgente peut néanmoins être nécessaire.

La suspicion de thrombose de stent doit être renforcée lorsque les symptômes récidivants surviennent en présence de facteurs de risque tels qu’un infarctus aigu du myocarde récent, un diabète, une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque, une ICP complexe ou pluritronculaire, des lésions longues, de petits vaisseaux, des stents chevauchants ou une interruption du traitement antiplaquettaire.

Diagnostic

Électrocardiographie

L’ECG doit être évalué à la recherche de modifications ischémiques nouvelles ou dynamiques, notamment d’une réapparition du sus-décalage du segment ST. L’interprétation peut être difficile peu après le STEMI initial, car l’évolution normale de l’infarctus peut ressembler à un infarctus récidivant et les modifications électrocardiographiques peuvent ne pas distinguer clairement l’extension de la nécrose initiale d’un nouvel infarctus dans un autre territoire myocardique.

La réapparition dynamique du sus-décalage du segment ST doit néanmoins faire fortement envisager un nouvel infarctus et conduire à une évaluation urgente à la recherche d’une thrombose coronaire aiguë ou d’une thrombose de stent.

Biomarqueurs cardiaques

Les marqueurs cardiaques peuvent rester élevés après l’infarctus initial, en particulier au cours des premières 24 heures. Par conséquent, l’interprétation des biomarqueurs seuls peut ne pas permettre de distinguer de manière fiable un réinfarctus d’une élévation persistante liée à l’événement initial. Les biomarqueurs doivent être interprétés conjointement avec les symptômes, les ECG sériés et les données d’imagerie ou angiographiques.

Échocardiographie transthoracique

L’échocardiographie transthoracique (ETT) est utile chez les patients présentant une douleur thoracique récidivante et une instabilité hémodynamique. Elle peut aider à identifier ou à exclure les complications mécaniques de l’infarctus du myocarde et à évaluer les anomalies régionales de la cinétique pariétale. Elle peut également contribuer à l’évaluation de diagnostics alternatifs tels que les complications péricardiques, mais ne permet pas à elle seule d’établir le diagnostic de thrombose de stent.

Coronarographie

Une coronarographie invasive urgente (CPI) est indiquée lorsqu’une thrombose de stent est suspectée, d’autant que la plupart des patients concernés se présentent avec un SCA. La coronarographie peut confirmer le diagnostic et permettre de rétablir le flux coronaire.

Les facteurs angiographiques prédictifs d’un réinfarctus après une ICP primaire comprennent :

• Sténose coronaire résiduelle supérieure à 30 %

• Dissection coronaire liée à l’ICP

• Thrombus intracoronaire

• Maladie coronaire pluritronculaire

• Longueur totale de stent plus importante

Après le rétablissement du flux coronaire, une imagerie intracoronaire doit être réalisée afin d’identifier une cause mécanique sous-jacente. La coronarographie seule peut ne pas caractériser correctement la sous-expansion du stent, sa malapposition, une pathologie du bord ou d’autres anomalies structurelles.

Imagerie intracoronaire

L’imagerie intracoronaire est recommandée après le traitement d’une thrombose de stent afin d’en déterminer le mécanisme. Les anomalies mécaniques peuvent comprendre :

• Fracture ou collapsus du stent

• Dissection résiduelle du bord

• Sous-expansion

• Apposition pariétale incomplète

L’identification du mécanisme est essentielle, car le traitement définitif dépend de l’anomalie structurelle spécifique.

Électrophysiologie

Le document source ne décrit ni évaluation électrophysiologique ni stratégie thérapeutique fondée sur l’électrophysiologie pour la thrombose de stent.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne fournit pas de seuils spécifiques de biomarqueurs ni d’algorithme biologique diagnostique pour la thrombose de stent. Il souligne que les marqueurs cardiaques peuvent rester élevés après l’infarctus initial, ce qui rend l’interprétation isolée des biomarqueurs peu fiable pour diagnostiquer un réinfarctus au début de la période post-infarctus.

L’évaluation biologique doit donc être intégrée à l’évolution clinique, aux ECG sériés, à l’échocardiographie lorsqu’elle est indiquée et à une coronarographie urgente. Le document source identifie également la diminution de la réponse à l’aspirine ou au clopidogrel et l’hypercoagulabilité comme des facteurs contributifs possibles, mais ne précise ni les méthodes de dépistage ni les critères biologiques de ces états.

Traitement et prise en charge

Prise en charge aiguë

La majorité des patients présentant une thrombose de stent ont un SCA et doivent être pris en charge conformément aux recommandations contemporaines relatives aux SCA. Une CPI urgente est indiquée à la fois pour confirmer le diagnostic et pour rétablir le flux coronaire.

Après le rétablissement du flux :

• Une imagerie intracoronaire doit être réalisée afin d’établir le mécanisme.

• Les causes mécaniques doivent être corrigées.

• Le traitement antithrombotique doit être réévalué, notamment l’observance, les interruptions et une éventuelle hyporéponse.

• Le patient doit recevoir une prise en charge appropriée du SCA et les mesures de prévention secondaire correspondantes.

ICP orientée par le mécanisme

Les thrombus volumineux peuvent s’emboliser au cours de l’ICP. L’aspiration manuelle systématique du thrombus par cathéter lors de l’ICP primaire contemporaine d’un STEMI n’a pas démontré de bénéfice en termes de mortalité et peut accroître le risque d’AVC, bien qu’elle puisse encore être utile chez certains patients.

Traitement antiplaquettaire

Le traitement antiplaquettaire est essentiel à la prévention et au traitement de la thrombose artérielle, car les thrombus artériels contiennent une forte proportion de plaquettes. La DAPT après implantation d’un stent a contribué à réduire la thrombose de stent, en particulier lorsqu’elle est associée à un déploiement approprié du stent à haute pression.

Chez les patients après un STEMI, une DAPT associant aspirine et antagoniste du récepteur P2Y12 — clopidogrel, prasugrel ou ticagrélor — est recommandée pendant 12 mois en l’absence de risque hémorragique élevé ou de complication hémorragique.

L’échec du traitement peut être lié aux facteurs suivants :

• Non-observance

• Arrêt prématuré

• Diminution de la biodisponibilité du clopidogrel

• Hyporéponse à l’aspirine ou au clopidogrel

• Interruption en raison d’une intervention chirurgicale ou d’un saignement

Lorsque la DAPT est interrompue en raison d’une mauvaise observance, d’un saignement ou d’une chirurgie urgente, le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de thrombose de stent est maximal peu après l’interruption, notamment au cours des 7 premiers jours.

Anticoagulants

Les anticoagulants ne constituent pas un substitut universel à la DAPT après la pose d’un stent coronaire. Leur utilisation doit reposer sur une indication établie et être mise en balance avec le risque hémorragique.

Chez les patients présentant un SCA ou un syndrome coronaire chronique nécessitant une anticoagulation orale au long cours, le traitement antithrombotique combiné peut comprendre un anticoagulant oral à pleine dose associé au clopidogrel, avec ou sans aspirine dans le cadre d’une trithérapie antithrombotique. L’association d’agents antithrombotiques augmente le risque de saignement majeur. Certaines analyses suggèrent qu’une bithérapie antithrombotique pourrait être associée à davantage d’infarctus du myocarde et de thromboses de stent qu’une trithérapie, en particulier chez les patients diabétiques ; par conséquent, la durée de la trithérapie doit être individualisée selon les risques thrombotiques et hémorragiques.

Le rivaroxaban à faible dose a réduit les événements ischémiques récidivants et la thrombose de stent lorsqu’il était ajouté à un traitement antiplaquettaire chez certains patients présentant un SCA ou une maladie athéroscléreuse stable, mais il augmente le risque de saignement majeur. Le document source n’établit pas cette stratégie comme traitement systématique d’un patient présentant une thrombose de stent.

Prévention secondaire au long cours

La prévention secondaire après un STEMI comprend :

• Traitement antiplaquettaire au long cours, habituellement par aspirine

• DAPT pendant 12 mois lorsque cela est approprié

• Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine, et antagoniste de l’aldostérone lorsque l’insuffisance cardiaque, la réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ou une anomalie régionale importante de la cinétique pariétale le justifient

• Traitement chronique par bêtabloquant pendant au moins 1 an après un STEMI

• Modification des facteurs de risque athéroscléreux

• Envisager la colchicine à faible dose, 0.5 mg une fois par jour, en particulier après des événements athéroscléreux récidivants malgré un traitement conforme aux recommandations

Un traitement prolongé systématique par nitrés ne semble pas réduire la mortalité, bien que les nitrés puissent être utilisés en cas d’angor récidivant ou dans le cadre du traitement de l’insuffisance cardiaque.

Prévention et prise en charge périopératoires

Délai avant une chirurgie non cardiaque

La période suivant immédiatement l’implantation d’un stent est celle qui comporte le risque thrombotique le plus élevé. Les 4–6 premières semaines suivant l’implantation d’un stent nu (BMS) ou d’un DES sont particulièrement à risque. Si possible, la chirurgie non cardiaque doit être évitée pendant cet intervalle.

Les recommandations concernant le report d’une chirurgie programmée comprennent :

Une chirurgie programmée après plus de 180 jours peut être envisagée chez les patients présentant une maladie coronaire chronique traitée par DES lorsque le risque lié au report de la chirurgie dépasse le risque de thrombose de stent. La décision périopératoire doit être individualisée et multidisciplinaire.

Le risque périopératoire accru semble diminuer avec le temps. Les données observationnelles indiquent que le risque est particulièrement élevé au cours des 6 premiers mois suivant la pose du stent, et qu’il est particulièrement marqué lorsque l’ICP a été réalisée pour un infarctus du myocarde.

Prise en charge antiplaquettaire périopératoire

Si la chirurgie ne peut être évitée :

• L’interruption de la DAPT doit être réduite au minimum.

• L’aspirine doit généralement être poursuivie lorsqu’un inhibiteur de P2Y12 est arrêté, sauf lorsque le saignement serait catastrophique, notamment dans certaines interventions neurochirurgicales ou rachidiennes.

• L’inhibiteur de P2Y12 doit être repris dès que possible après la chirurgie.

• Une chirurgie programmée doit être différée après la dernière dose de clopidogrel pendant 5 jours, de prasugrel pendant 7 jours et de ticagrélor pendant 3–5 jours.

• Les décisions doivent associer la cardiologie, la chirurgie, l’anesthésie et les autres spécialités concernées.

Le cangrélor intraveineux peut être envisagé comme stratégie de relais, car il s’agit d’un antagoniste réversible du récepteur P2Y12, mais les données chez les patients devant subir une chirurgie cardiaque ou non cardiaque restent limitées. L’eptifibatide ou le tirofiban intraveineux ont également été utilisés comme stratégies de relais, bien que les évaluations rigoureuses et les données sur les résultats cliniques fassent défaut.

Autres médicaments cardiovasculaires périopératoires

Les patients recevant un traitement chronique par bêtabloquant doivent le poursuivre pendant la période opératoire lorsque cela est cliniquement possible. L’arrêt des bêtabloquants doit être évité et le traitement ne doit pas être instauré le jour de la chirurgie. Une initiation périopératoire peut être envisagée chez des patients très sélectionnés à très haut risque, idéalement suffisamment avant la chirurgie pour évaluer la sécurité et la tolérance.

Les statines doivent être poursuivies chez les patients qui en prennent déjà. L’instauration d’un traitement par statine est raisonnable avant une chirurgie vasculaire, tandis que le bénéfice de son instauration avant d’autres interventions à haut risque reste incertain. Chez les patients ne prenant pas de statine, une stratégie de dose de charge périopératoire par atorvastatine 80 mg dans les 18 heures précédant la chirurgie, suivie de 40 mg par jour pendant 7 jours, n’a pas réduit les événements indésirables majeurs.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations issues des directives disponibles sont résumées ci-dessous :

Pronostic et suivi

La thrombose de stent est peu fréquente avec les techniques contemporaines de stenting et la DAPT, avec une incidence approximative de 1 % au cours de la première année, mais elle est associée à un SCA et peut entraîner une ischémie récidivante sévère ou un infarctus. Le risque est accru après un STEMI, une ICP complexe, une interruption de la DAPT et en présence d’anomalies mécaniques ou anatomiques.

La thrombose très tardive demeure une préoccupation après implantation d’un DES, car l’endothélialisation altérée peut prolonger la période de risque au-delà de la première année. Bien que les taux rapportés soient d’environ 0,2 %–0,5 % par an après la première année, le document source n’établit pas d’augmentation significative de la morbidité ou de la mortalité tardives imputable à ces événements.

Le suivi doit comprendre :

• Vérification de l’observance du traitement antiplaquettaire et de l’accès aux médicaments

• Recherche de saignements et d’interruptions du traitement

• Évaluation des risques thrombotiques et hémorragiques persistants

• Évaluation du diabète, de l’insuffisance rénale, de l’insuffisance cardiaque et des autres facteurs de risque cliniques

• Revue de l’anatomie coronaire et des détails de la procédure d’ICP

• Vérification de la correction de toute cause mécanique identifiée par imagerie intracoronaire

• Poursuite de la prévention secondaire après l’infarctus du myocarde

• Planification attentive avant toute future chirurgie non cardiaque

Le calendrier et la durée de la DAPT ou du traitement combiné anticoagulant–antiplaquettaire doivent être réévalués en cas de saignement, de chirurgie, de récidive ischémique ou d’apparition d’une nouvelle indication d’anticoagulation.