Angor vasospastique (de Prinzmetal) : tests de provocation et traitement

Définition et physiopathologie

L’angor vasospastique (AV), anciennement appelé angor de Prinzmetal ou angor variant, est une ischémie myocardique provoquée par une vasoconstriction anormale transitoire d’une ou de plusieurs artères coronaires. Le spasme épicardique entraîne une occlusion fonctionnelle réversible et provoque généralement une ischémie transmurale. Les anomalies de la fonction ventriculaire gauche qui en résultent peuvent entraîner un infarctus du myocarde, une tachycardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire ou une mort subite d’origine cardiaque.

Le spasme peut toucher les artères coronaires épicardiques, la microvascularisation coronaire, ou les deux. L’angor épicardique et l’angor microvasculaire peuvent coexister, et cette association est liée à un pronostic plus défavorable. L’AV peut survenir en présence d’une maladie coronaire obstructive, sur des artères coronaires non obstructives ou chez des patients présentant des lésions intermédiaires n’entraînant pas de limitation physiologiquement significative du débit.

Les mécanismes sont incomplètement définis. Parmi les facteurs proposés figurent une hypercontractilité ou une hypersensibilité du muscle lisse vasculaire coronaire aux stimuli vasoconstricteurs, notamment les agonistes adrénergiques, les leucotriènes et la sérotonine. Chez les patients atteints de maladie coronaire, une altération endothéliale peut transformer les réponses vasodilatatrices normales en vasoconstriction ; toutefois, la seule dysfonction endothéliale ne suffit pas et un facteur déclenchant supplémentaire est nécessaire. Les déclencheurs potentiels comprennent la formation d’un thrombus et l’activation sympathique. La Rho kinase peut accroître la sensibilité du muscle lisse vasculaire au calcium en inhibant l’activité de la myosine phosphatase.

Les patients atteints d’AV sont généralement plus jeunes que ceux présentant des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST d’origine athéroscléreuse. Le tabagisme est une association fréquente, tandis que les autres facteurs de risque coronarien conventionnels peuvent être absents. L’affection est plus fréquente au Japon et en Corée du Sud que dans les populations occidentales, et les spasmes pluritronculaires lors des tests de provocation sont également rapportés plus fréquemment dans les populations d’Asie de l’Est.

L’AV peut s’inscrire dans le cadre d’un syndrome vasospastique plus généralisé associé à une migraine ou à un phénomène de Raynaud. Des associations ont également été décrites avec l’asthme induit par l’aspirine, le 5-fluorouracile et le cyclophosphamide. Les dérivés de l’ergot utilisés dans la migraine et les antagonistes de la sérotonine utilisés dans la dépression peuvent déclencher des épisodes.

Présentation clinique et symptômes

Le symptôme caractéristique est un angor intense survenant au repos. Les épisodes surviennent fréquemment entre minuit et 8 heures du matin et peuvent s’accompagner d’un sus-décalage transitoire du segment ST. Les symptômes peuvent être spectaculaires, mais de nombreux épisodes sont cliniquement silencieux et ne sont détectés que par une surveillance électrocardiographique.

Une syncope peut résulter d’un bloc auriculoventriculaire transitoire, d’une asystolie ou d’une tachycardie ventriculaire. Un spasme prolongé peut provoquer un infarctus aigu du myocarde, notamment un infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA). La fibrillation ventriculaire et la mort subite d’origine cardiaque sont des complications potentielles importantes.

Environ un tiers des patients peuvent présenter une obstruction coronaire fixe sévère. Ces patients peuvent avoir un syndrome mixte, associant un angor d’effort et un sous-décalage du segment ST liés à la maladie coronaire fixe, ainsi qu’un angor de repos et un sus-décalage du segment ST provoqués par le spasme.

L’absence de maladie obstructive indique généralement une évolution plus favorable que l’AV associé à des lésions fixes sévères. Néanmoins, les patients qui développent des arythmies graves lors d’épisodes spontanés constituent un sous-groupe à plus haut risque.

Évaluation et examen clinique

L’examen cardiaque est généralement normal lorsque le patient ne présente pas d’ischémie. Une minorité de patients présentent des signes cliniques de vasospasme systémique, notamment une migraine ou un phénomène de Raynaud.

L’anamnèse doit préciser :

• Si les crises surviennent au repos, notamment pendant la nuit ou au petit matin.

• La sévérité, la durée, le regroupement et la reproductibilité des symptômes.

• La présence d’une syncope ou de palpitations associées, pouvant indiquer une bradyarythmie ou une tachyarythmie ventriculaire.

• L’exposition au tabac.

• Les symptômes ou diagnostics évocateurs d’une migraine ou d’un phénomène de Raynaud.

• L’exposition à des facteurs pharmacologiques potentiellement déclenchants, notamment les dérivés de l’ergot, les antagonistes de la sérotonine, le 5-fluorouracile et le cyclophosphamide.

• Les antécédents d’infarctus du myocarde, de fibrillation ventriculaire documentée ou de maladie coronaire obstructive connue.

Un ECG de repos à 12 dérivations doit être réalisé pendant un épisode d’angor chaque fois que cela est possible. Comme de nombreux épisodes sont silencieux ou intermittents, des résultats normaux entre les crises n’excluent pas un AV.

Critères diagnostiques

Le cadre diagnostique COVADIS intègre trois domaines :

• Angor sensible aux dérivés nitrés, notamment lors des épisodes spontanés.

• Modifications ischémiques transitoires de l’ECG, caractérisées par un sus-décalage ou un sous-décalage du segment ST d’au moins 0.1 mV.

• Démonstration d’un spasme coronaire, défini comme une occlusion coronaire transitoire survenant avec un angor et des modifications de l’ECG, spontanément ou après un stimulus provocateur.

Le diagnostic définitif est conforté lorsque le syndrome clinique, l’anomalie transitoire de l’ECG et les signes angiographiques de spasme sont concordants. Chez les patients présentant des symptômes compatibles et des modifications transitoires caractéristiques de l’ECG, une angiographie fonctionnelle invasive est utilisée pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité de la maladie athéroscléreuse associée.

Examens diagnostiques

Électrocardiographie

L’anomalie électrocardiographique essentielle est un sus-décalage épisodique du segment ST lors de douleurs de repos. Les modifications du segment ST peuvent survenir dans toutes les dérivations, selon l’artère coronaire atteinte. Un sous-décalage transitoire du segment ST peut également être observé, notamment en cas de spasme microvasculaire ou de maladie obstructive fixe.

Un ECG de repos à 12 dérivations réalisé pendant l’angor est recommandé chez les patients chez lesquels un AV est suspecté. Comme les épisodes asymptomatiques sont fréquents, une surveillance ECG ambulatoire peut identifier des épisodes cliniquement silencieux, bien que le document source ne fournisse pas de protocoles spécifiques de surveillance.

Une dispersion accrue de l’intervalle QT a été décrite comme un marqueur associé au risque de mort subite d’origine cardiaque.

Coronarographie

La mise en évidence d’un spasme coronaire transitoire lors d’une coronarographie constitue le signe diagnostique cardinal. La coronarographie peut montrer :

• Un rétrécissement transitoire focal ou diffus.

• Un spasme d’une ou de plusieurs artères épicardiques.

• Des plaques athéroscléreuses fixes, présentes chez environ la moitié des patients dans certaines séries.

• Des lésions obstructives proximales sévères chez un sous-groupe important.

Le spasme est réversible après administration de dérivés nitrés. La coronarographie est donc importante non seulement pour documenter l’obstruction dynamique, mais aussi pour caractériser la maladie coronaire fixe, ce qui a des implications majeures pour le pronostic et le traitement.

Évaluation fonctionnelle coronaire invasive

Une angiographie fonctionnelle invasive est recommandée chez les patients chez lesquels un AV est suspecté, qui présentent un angor de repos répétitif et des modifications transitoires du segment ST se corrigeant sous dérivés nitrés ou antagonistes calciques, sans confirmation diagnostique claire.

Chez les patients présentant des symptômes persistants et chez lesquels une ANOCA ou une INOCA est suspectée, les explorations fonctionnelles coronaires invasives peuvent identifier des endotypes vasomoteurs coronaires accessibles à un traitement et améliorer la prise en charge orientée vers les symptômes. Les explorations peuvent comprendre l’évaluation de :

• Un spasme coronaire épicardique.

• Un spasme microvasculaire.

• La réserve coronaire de débit.

• Les résistances microcirculatoires.

• La fraction de réserve du débit.

Chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives et chez lesquels des anomalies vasomotrices coronaires sont suspectées, les tests de provocation sont recommandés afin d’établir la cause, d’identifier un sous-groupe à plus haut risque et d’orienter le traitement.

Tests de provocation

Les tests de provocation doivent être réalisés de manière sélective. Ils sont destinés aux patients chez lesquels un AV est suspecté mais non encore confirmé et qui ne présentent pas de maladie coronaire obstructive. Ils sont également pertinents chez certains patients présentant un MINOCA et chez lesquels des anomalies vasomotrices coronaires sont suspectées.

Les méthodes de provocation établies sont les suivantes :

• Acétylcholine intracoronaire.

• Ergonovine intracoronaire.

• Test d’hyperventilation.

L’acétylcholine intracoronaire est la méthode la mieux établie pour explorer la fonction vasomotrice coronaire dépendante de l’endothélium. Des doses croissantes d’acétylcholine ou d’ergonovine intracoronaire peuvent également être utilisées lorsqu’un spasme coronaire est recherché comme cause d’une fibrillation ventriculaire en l’absence de maladie coronaire obstructive ou de cardiomyopathie.

Un test positif met en évidence un spasme transitoire associé à un angor et à des modifications correspondantes de l’ECG. Les tests de provocation ont été décrits comme sûrs chez des patients correctement sélectionnés, sans athérosclérose coronaire obstructive, et peuvent révéler un sous-groupe à haut risque.

Rôle clinique et limites des tests de provocation

Les tests de provocation ne doivent pas être utilisés sans discernement. Le document source en préconise spécifiquement l’utilisation lorsque :

• Les symptômes sont compatibles avec un AV, mais le diagnostic n’est pas confirmé.

• Une maladie coronaire obstructive a été exclue ou est absente.

• Un MINOCA s’accompagne d’une dysfonction vasomotrice coronaire suspectée.

• Une fibrillation ventriculaire est survenue en l’absence de maladie coronaire obstructive ou de cardiomyopathie et qu’un spasme coronaire est une cause possible.

La principale valeur clinique réside dans la clarification diagnostique et dans le choix du traitement en fonction de la physiopathologie sous-jacente. Les tests peuvent également différencier un spasme épicardique d’une dysfonction microvasculaire lorsqu’ils sont associés à une évaluation invasive de la fonction coronaire.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne précise pas de profil caractéristique de biomarqueurs ni de test biologique spécifique de l’AV. Un spasme prolongé peut entraîner un infarctus aigu du myocarde, auquel cas les biomarqueurs de lésion myocardique peuvent être élevés, mais aucun seuil spécifique ni aucune stratégie biologique ne sont fournis.

Traitement et prise en charge

Traitement immédiat d’un épisode

La nitroglycérine administrée par voie sublinguale ou intraveineuse soulage généralement rapidement le spasme coronaire et l’angor. Le document source ne fournit pas de dose sublinguale spécifique pour l’AV.

Le traitement prolongé par dérivés nitrés est moins fiable, car la tolérance aux dérivés nitrés limite leur efficacité. Les dérivés nitrés peuvent donc être utiles pour le soulagement aigu, mais ne doivent pas être considérés comme le principal traitement préventif au long cours.

Antagonistes calciques

Les antagonistes calciques sont le traitement de référence. Ils sont recommandés dans l’AV isolé afin de contrôler les symptômes, de prévenir les récidives ischémiques et de réduire le risque de complications potentiellement fatales.

Le document source ne précise pas les antagonistes calciques à utiliser, leurs doses, les schémas de titration ni les associations. Le traitement doit donc être individualisé en fonction du contrôle des symptômes et de la tolérance.

Sevrage tabagique

Le sevrage tabagique constitue un élément central de la prise en charge. Il convient de recommander fermement aux patients atteints d’AV d’arrêter de fumer. La rémission est plus fréquente chez les patients qui cessent de fumer.

Statines

Le traitement par statines a été associé à une réduction des événements cardiovasculaires indésirables majeurs chez les patients atteints d’AV. Le mécanisme n’est pas établi, mais il pourrait impliquer la prévention de l’apparition ou de la progression des plaques, ainsi que des effets potentiellement bénéfiques sur la dysfonction endothéliale, l’inflammation et la voie de la Rho kinase.

Le document source ne précise ni la statine à choisir ni sa dose.

Aspirine

L’aspirine ne doit pas être utilisée systématiquement dans l’AV isolé. Elle peut aggraver les épisodes ischémiques, probablement parce que des modifications relativement faibles de la synthèse de la prostacycline peuvent influencer le tonus coronaire. L’aspirine doit être réservée aux patients présentant une sténose coronaire significative ou une autre indication claire liée à une maladie athéroscléreuse importante.

Bêtabloquants

La réponse aux bêtabloquants est variable. Les patients présentant une maladie obstructive fixe concomitante et un angor d’effort peuvent en tirer bénéfice, car le blocage bêta-adrénergique peut réduire la demande myocardique en oxygène. À l’inverse, les bêtabloquants non sélectifs peuvent aggraver le spasme en bloquant la vasodilatation coronaire médiée par les récepteurs bêta2 et en laissant s’exprimer sans opposition la vasoconstriction médiée par les récepteurs alpha.

L’utilisation des bêtabloquants dans l’AV isolé exige donc une prudence particulière, et le document source ne précise ni agent privilégié ni dose spécifique.

Autres antiangineux

Le cilostazol et le nicorandil peuvent prévenir les récidives. Selon le document source, le nicorandil n’est pas disponible aux États-Unis. Aucune dose spécifique n’est fournie.

Revascularisation

Une ICP, et parfois un pontage aortocoronarien, peut être envisagée lorsque l’AV coexiste avec une lésion obstructive fixe, proximale, bien délimitée, limitant le débit coronaire. La revascularisation est contre-indiquée en cas de spasme coronaire isolé sans maladie obstructive fixe associée, car l’intervention ne traite pas le trouble vasomoteur dynamique sous-jacent.

Défibrillateur automatique implantable

Les patients ayant présenté une fibrillation ventriculaire liée à une ischémie malgré un traitement médical maximal doivent recevoir un défibrillateur automatique implantable (DAI). Cette indication est particulièrement pertinente lorsque les épisodes ischémiques récidivants persistent malgré le traitement ciblant le spasme coronaire.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations contenues dans le document source sont résumées ci-dessous.

Les tests de provocation par acétylcholine, ergonovine ou hyperventilation sont destinés à des patients correctement sélectionnés, sans maladie coronaire obstructive, chez lesquels un AV est suspecté mais non confirmé. En cas de MINOCA avec anomalies vasomotrices suspectées, les recommandations préconisent les tests de provocation afin d’établir la cause et d’orienter le traitement.

Stratégie de prise en charge aiguë et au long cours

La prise en charge doit associer le traitement de la crise aiguë, la suppression des récidives de spasme, la correction des facteurs déclenchants et la recherche de complications.

Une approche intégrée comprend :

• La reconnaissance du syndrome caractéristique de douleur de repos et la réalisation d’un ECG pendant les symptômes.

• L’administration rapide de dérivés nitrés lors d’un épisode aigu.

• L’instauration d’un traitement par antagonistes calciques comme stratégie préventive principale.

• Des conseils appuyés de sevrage tabagique.

• La réévaluation des médicaments et expositions potentiellement déclenchants.

• Une évaluation coronarographique lorsque cela est indiqué afin de caractériser à la fois le spasme et la maladie coronaire fixe.

• La réalisation sélective de tests de provocation lorsque le diagnostic est incertain et qu’il n’existe pas de maladie coronaire obstructive.

• La recherche d’arythmies ventriculaires, notamment chez les patients présentant une syncope, une tachycardie ventriculaire documentée ou une fibrillation ventriculaire.

• La revascularisation uniquement lorsqu’une lésion fixe discrète et limitant le débit coexiste avec l’AV.

• L’implantation d’un DAI chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire liée à l’ischémie malgré un traitement médical maximal.

Pronostic et suivi

L’AV présente souvent une phase active au cours des six premiers mois suivant sa présentation, période pendant laquelle l’angor et les événements cardiaques peuvent être fréquents. Les symptômes et les événements peuvent ensuite diminuer, bien qu’une activité vasospastique récidivante puisse réapparaître après des mois ou des années de relative quiescence. Ces récidives répondent généralement à la reprise ou à l’intensification du traitement par antagonistes calciques.

La survie à cinq ans est rapportée à environ 90–95 %, mais un infarctus du myocarde survient chez jusqu’à 20 % des patients. Le pronostic est plus favorable en l’absence d’obstruction coronaire fixe ou en présence d’une obstruction légère, et moins favorable lorsque des lésions obstructives sévères coexistent. Le rythme d’évolution du syndrome ainsi que l’étendue et la sévérité de la maladie coronaire sous-jacente influencent fortement la mortalité tardive et le risque d’infarctus.

Les patients qui développent des arythmies graves lors de crises spontanées présentent un risque accru de mort subite d’origine cardiaque. Ce groupe nécessite un suivi particulièrement attentif, une évaluation des récidives d’ischémie et d’arythmie, ainsi que la discussion d’un traitement par DAI lorsque la fibrillation ventriculaire persiste malgré un traitement médical maximal.

Le suivi doit comporter une réévaluation des éléments suivants :

• Récidive d’un angor de repos ou de symptômes nocturnes regroupés.

• Observance du traitement par antagonistes calciques.

• Statut tabagique.

• Exposition à des facteurs pharmacologiques potentiellement déclenchants.

• Signes de maladie coronaire fixe et de sa progression.

• Syncope, palpitations, tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire.

• Nécessité de répéter l’évaluation diagnostique si les symptômes réapparaissent après une longue période de quiescence.

Les résultats cliniques sont particulièrement favorables en cas de spasme coronaire isolé sans maladie coronaire significative, bien que l’angor puisse rester fréquent. Une récidive pouvant survenir après une période sans symptômes, une surveillance clinique prolongée reste appropriée, même après une rémission apparente.