Cette page répond à une question posée quotidiennement en salle de cathétérisme : lorsqu’une coronarographie réalisée pour un syndrome coronarien aigu (SCA) met en évidence une atteinte de plusieurs troncs coronaires, faut-il se limiter à l’artère responsable de l’infarctus (ARI) ou viser une revascularisation complète, et à quel moment ?
Trois situations angiographiques
L’algorithme part de l’aspect angiographique, et non du tableau clinique. Trois configurations doivent être distinguées d’emblée, car elles n’appellent pas la même conduite : l’absence de lésion coupable identifiable, la présence d’une lésion coupable unique et la présence d’au moins deux lésions. Ce n’est que dans ce dernier cas que se pose la question propre à la coronaropathie pluritronculaire.
Absence de lésion coupable évidente
Lorsqu’aucune lésion coupable ne peut être désignée avec certitude, une imagerie endocoronaire peut être envisagée (classe IIb), la tomographie par cohérence optique (OCT) étant préférée à l’échographie endocoronaire (IVUS). Elle permet de mettre en évidence des mécanismes que la coronarographie ne visualise pas : rupture ou érosion de plaque, thrombus lysé, dissection coronaire spontanée, hématome intramural. Le traitement est ensuite guidé par le résultat de l’imagerie. En l’absence de lésion athérothrombotique obstructive, la démarche s’oriente vers un infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA) et vers ses diagnostics différentiels.
Lésion coupable unique
Lorsque l’angiographie n’identifie qu’une seule lésion, et qu’elle explique le tableau clinique, la conduite est directe : ICP de cette lésion. La question de la revascularisation complète ne se pose pas, et l’algorithme s’arrête là.
Deux lésions ou plus
C’est ici que l’algorithme se ramifie selon la présentation clinique. La même anatomie n’impose pas la même stratégie selon que le patient présente un STEMI stable, un choc cardiogénique ou un SCA sans sus-décalage du segment ST.
STEMI hémodynamiquement stable
Chez le patient stable traité par ICP primaire, une revascularisation complète est recommandée (classe I), soit au cours de la procédure initiale, soit dans un délai de 45 jours. Le traitement des lésions non liées à l’ARI repose sur leur sévérité angiographique. L’évaluation fonctionnelle invasive des segments épicardiques non coupables au cours de la procédure initiale n’est pas recommandée dans ce contexte (classe III) : la dysfonction microvasculaire de la phase aiguë rend la mesure peu fiable et peut conduire à sous-estimer la sévérité hémodynamique ultérieure de la lésion.
Patient en choc cardiogénique
Le choc inverse la logique. L’ICP réalisée au cours de la procédure initiale doit être limitée à l’ARI (classe I). Une revascularisation complète différée, réalisée en plusieurs temps, doit être envisagée (classe IIa). Le volume de produit de contraste, l’allongement de la procédure et le risque d’aggravation hémodynamique expliquent qu’une ICP pluritronculaire d’emblée soit associée à de moins bons résultats dans cette situation.
Deux situations chirurgicales doivent être distinguées. Si l’anatomie coronaire ne permet pas une ICP, un pontage aorto-coronarien (PAC) en urgence est recommandé (classe I, niveau B) : il ne s’agit pas d’un recours de dernière intention mais de la stratégie de reperfusion indiquée. Si l’ICP a été tentée et a échoué, un PAC peut être envisagé (classe IIb). À l’inverse, un PAC en urgence après échec de l’ICP primaire ne doit pas être réalisé en l’absence d’ischémie persistante ou de masse myocardique importante menacée, ni lorsqu’un phénomène de non-reflow ou de mauvais lits d’aval rendent la chirurgie inadaptée. Le patient en choc doit être pris en charge par une équipe multidisciplinaire dans un centre tertiaire.
SCA sans sus-décalage du segment ST
Une revascularisation complète doit être envisagée (classe IIa), de préférence au cours de la procédure initiale. À la différence du STEMI, une évaluation fonctionnelle invasive de la sévérité des lésions non liées à l’ARI, réserve fractionnelle de débit (FFR) ou rapport de pression non hyperémique (iFR), peut être envisagée au cours de la procédure initiale (classe IIb, niveau B), plutôt que de s’en tenir au seul aspect angiographique, même si les données disponibles sont moins robustes. L’évaluation physiologique est en effet plus fiable en dehors de la phase hyperaiguë de l’infarctus.
Synthèse
| Situation | Stratégie | Classe |
|---|---|---|
| Pas de lésion coupable évidente | Imagerie endocoronaire (OCT de préférence, sinon IVUS), puis traitement guidé par l’imagerie | IIb |
| Lésion coupable unique | ICP de la lésion coupable | — |
| STEMI, plusieurs lésions, patient stable | Revascularisation complète pendant la procédure initiale ou dans les 45 jours, lésions non liées à l’ARI sélectionnées sur leur sévérité angiographique | I |
| STEMI, plusieurs lésions, patient stable | Évaluation fonctionnelle invasive des segments épicardiques non coupables au cours de la procédure initiale | III |
| Choc cardiogénique, plusieurs lésions | ICP limitée à l’ARI | I |
| Choc cardiogénique, plusieurs lésions | Revascularisation complète différée, en plusieurs temps | IIa |
| Choc cardiogénique, échec de l’ICP | PAC | IIb |
| Choc cardiogénique, anatomie coronaire ne se prêtant pas à l’ICP | PAC en urgence | I |
| SCA sans sus-décalage du segment ST, plusieurs lésions | Revascularisation complète, de préférence au cours de la procédure initiale | IIa |
| SCA sans sus-décalage du segment ST, plusieurs lésions | Évaluation fonctionnelle invasive (FFR, iFR) des lésions non liées à l’ARI au cours de la procédure initiale | IIb |
L’essentiel en pratique
L’aspect angiographique commande la première décision ; la présentation clinique commande la seconde.
En cas de choc cardiogénique, on ne traite que l’ARI lors de la procédure initiale : c’est la seule situation de l’algorithme où la revascularisation complète immédiate est écartée. Si l’anatomie coronaire ne se prête pas à l’ICP, le PAC en urgence est une recommandation de classe I, et non un pis-aller.
Dans le STEMI stable, la revascularisation complète est un objectif de classe I, mais elle peut être répartie sur plusieurs procédures dans les 45 jours ; il n’est pas nécessaire de tout traiter en urgence.
Le critère de sélection des lésions non coupables diffère selon la présentation : la sévérité angiographique dans le STEMI, où l’évaluation fonctionnelle au cours de la procédure initiale n’est explicitement pas recommandée (classe III), et la FFR ou l’iFR dans le SCA sans sus-décalage du segment ST, où elle peut être envisagée (classe IIb).
Une coronarographie « sans coupable » n’est pas une coronarographie normale : elle doit faire envisager une imagerie endocoronaire (classe IIb) avant de conclure.
Chez le patient fragile, insuffisant rénal ou à haut risque hémorragique, l’étendue et le calendrier de la revascularisation doivent être discutés au cas par cas, au besoin en Heart Team.