Syndrome coronarien chronique : diagnostic et évaluation initiale

Définition et physiopathologie

Les syndromes coronariens chroniques (SCC) regroupent les manifestations cliniques d’une maladie structurelle et/ou fonctionnelle chronique touchant les artères coronaires épicardiques et/ou la microcirculation coronaire. Ces anomalies peuvent entraîner une inadéquation transitoire entre les besoins myocardiques en oxygène et l’apport sanguin coronaire, responsable d’une hypoperfusion ou d’une ischémie myocardique. L’ischémie est généralement déclenchée par l’effort, le stress émotionnel ou une autre forme de stress physiologique, mais elle peut également survenir au repos ou rester cliniquement silencieuse.

La maladie coronaire sous-jacente peut être obstructive ou non obstructive. L’accumulation de plaques athéroscléreuses dans les artères épicardiques constitue un substrat pathologique majeur, mais l’ischémie peut également résulter d’anomalies vasomotrices épicardiques ou d’une maladie microvasculaire structurelle et fonctionnelle. Ainsi, la présence d’artères épicardiques non obstructives n’exclut pas une origine coronaire des symptômes.

Le SCC est un syndrome clinique plutôt qu’un état durablement stable. Les patients peuvent rester stables pendant de longues périodes, mais la maladie coronaire chronique peut progresser ou se déstabiliser brutalement, entraînant un syndrome coronarien aigu (SCA). Les manifestations cliniques peuvent donc évoluer au fil du temps, avec notamment des transitions entre l’angor stable, l’angor ou l’ischémie avec artères coronaires non obstructives (ANOCA/INOCA), les états post-SCA ou post-revascularisation, et l’insuffisance cardiaque d’origine ischémique ou cardiométabolique.

Principales présentations cliniques

Les principales présentations en consultation comprennent :

• Angor ou ischémie reproductibles, induits par le stress, associés à une maladie coronaire épicardique obstructive.

• Angor ou ischémie causés par une dysfonction vasomotrice épicardique ou des anomalies microvasculaires en l’absence de maladie épicardique obstructive.

• Phase non aiguë après un SCA ou une revascularisation coronaire.

• Insuffisance cardiaque non aiguë lorsqu’une cause ischémique ou cardiométabolique est suspectée.

• Certains sujets asymptomatiques chez lesquels une maladie coronaire est découverte fortuitement ou lors d’une évaluation du risque cardiovasculaire.

Les mécanismes se chevauchent sur le plan clinique. L’angor microvasculaire, l’angor vasospastique et la maladie épicardique obstructive peuvent produire des symptômes similaires, et les seules caractéristiques des symptômes ne permettent pas d’identifier de manière fiable le mécanisme sous-jacent.

Présentation clinique et symptômes

Angor et équivalents angineux

La douleur ou gêne thoracique demeure le symptôme cardinal du SCC, mais les présentations sont fréquemment non classiques. Les populations cliniques contemporaines ne comportent qu’une minorité de patients présentant des symptômes réunissant toutes les caractéristiques traditionnelles d’aggravation et de soulagement de l’angor ; de nombreux patients rapportent des symptômes moins caractéristiques, tandis que d’autres présentent principalement une dyspnée d’effort.

Les symptômes doivent être caractérisés de manière systématique, notamment :

• Mode de début et durée.

• Localisation et irradiation.

• Nature et intensité.

• Facteurs déclenchants, notamment l’effort, le stress émotionnel, les repas ou l’exposition au froid.

• Facteurs soulageants, notamment le repos ou les médicaments.

• Heure de survenue et profil temporel.

• Modification de la fréquence, de la sévérité ou du seuil d’effort.

Les équivalents angineux potentiels comprennent :

• Dyspnée d’effort.

• Fatigue.

• Vertiges à l’effort.

• Gêne du bras, de la mâchoire, du cou ou de la partie supérieure du dos.

• Gêne thoracique déclenchée par un stress émotionnel.

• Palpitations associées à une activité physique, à un repas copieux, à une contrariété émotionnelle ou à une exposition au froid.

L’absence de douleur thoracique n’exclut pas un SCC cliniquement important. Une maladie silencieuse ou pauci-symptomatique peut survenir chez les patients diabétiques présentant une neuropathie autonome, ainsi que chez les sujets âgés ayant une activité physique très limitée.

Les qualificatifs traditionnels d’angor « typique » et « atypique » ont une valeur limitée, en particulier chez les patients présentant une dysfonction microvasculaire ou un vasospasme. L’angor associé à une maladie microvasculaire ou à des anomalies vasomotrices peut ne pas être systématiquement déclenché par l’effort ni soulagé par le repos ou la nitroglycérine. Les symptômes doivent donc être décrits en détail, puis faire l’objet d’une évaluation objective à la recherche d’une maladie obstructive, d’une dysfonction microvasculaire et d’un vasospasme coronaire avant d’être attribués à une cause non cardiaque.

Variations selon l’âge et le sexe

Les symptômes peuvent varier selon l’âge, le sexe, l’origine ethnique, les conditions socio-économiques et la situation géographique. Les femmes chez lesquelles un angor est suspecté sont souvent plus âgées, présentent une charge plus importante de facteurs de risque cardiovasculaire et de comorbidités, et rapportent plus fréquemment une dyspnée et une fatigue plutôt qu’une gêne angineuse classique. Dans ce contexte, l’angor microvasculaire est également plus fréquent chez les femmes. Néanmoins, la douleur thoracique angineuse survient chez les femmes comme chez les hommes, et la seule classification des symptômes ne doit pas déterminer la stratégie diagnostique.

Diagnostic différentiel et syndrome coronarien aigu

La douleur thoracique n’est pas synonyme d’ischémie myocardique. Des affections péricardiques et d’autres maladies cardiovasculaires non coronaires, ainsi que des pathologies non cardiovasculaires, peuvent produire des symptômes similaires. L’évaluation initiale doit distinguer un SCC suspecté d’un SCA et prendre en compte les causes pulmonaires, musculosquelettiques, neuromusculaires, articulaires et autres causes pertinentes.

Une modification du profil des symptômes, une réduction marquée du niveau d’effort nécessaire pour les déclencher ou des symptômes évocateurs d’un événement aigu doivent conduire à rechercher un SCA plutôt qu’à suivre une filière habituelle d’évaluation d’un syndrome stable.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation initiale comprend une anamnèse orientée, une évaluation du risque cardiovasculaire, un examen clinique, un ECG de repos à 12 dérivations et des examens biologiques de base. L’examen clinique doit également tenir compte de l’évolution globale de l’état de santé du patient et des pathologies pulmonaires, neurologiques, cognitives, hépatiques et rénales associées.

Antécédents personnels et familiaux

L’interrogatoire doit rechercher :

• Une coronaropathie connue, un infarctus du myocarde antérieur et une ICP ou un PAC antérieurs.

• Des troubles du rythme, des syncopes ou des présyncopes.

• Une maladie pulmonaire, notamment un asthme, un emphysème, une bronchite ou une embolie pulmonaire récente.

• Une maladie cérébrovasculaire et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

• Une hypertension artérielle, un diabète, une obésité, une dyslipidémie et un tabagisme.

• Une grossesse en cours, le cas échéant.

• Une maladie, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale récente.

• Les noms, doses, schémas d’administration, tolérance et observance des traitements en cours.

• La capacité fonctionnelle et l’aptitude à pratiquer une activité physique.

• Les antécédents familiaux, en particulier une maladie coronaire prématurée ou une hypercholestérolémie familiale.

• Une exposition à des traitements susceptibles de provoquer ou d’accélérer une maladie coronaire, notamment certains traitements anticancéreux.

Un entretien approfondi permet également d’identifier la compréhension qu’a le patient de sa maladie, ses inquiétudes, ses motivations, ses préférences et son attitude à l’égard des examens et des traitements. Ces facteurs sont importants lorsqu’une procédure diagnostique ou une revascularisation est envisagée.

Examen clinique

L’examen clinique peut contribuer à identifier le risque cardiovasculaire, les diagnostics alternatifs et les conséquences d’une maladie avérée. Une attention particulière doit être portée aux éléments suivants :

• Pression artérielle, fréquence cardiaque, rythme et état hémodynamique général.

• Pouls artériels périphériques et signes d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

• Signes d’insuffisance cardiaque, notamment une pression veineuse jugulaire élevée et une congestion pulmonaire.

• Souffles cardiaques et autres signes évocateurs d’une valvulopathie.

• Signes d’une maladie systémique pouvant affecter l’interprétation des symptômes ou le choix des examens.

• Éléments pertinents pour une angioscanner coronaire (CCTA), une coronarographie invasive ou l’administration de produit de contraste.

L’examen clinique ne se substitue pas aux examens objectifs. Il sert à affiner la probabilité estimée d’une coronaropathie obstructive, à identifier les comorbidités et à orienter le choix et le degré d’urgence des explorations ultérieures. L’échographie au point d’intervention peut confirmer certains éléments, mais l’évaluation clinique doit rester intégrée plutôt que dictée par les examens.

Estimation de la probabilité clinique

La probabilité initiale d’une coronaropathie épicardique obstructive doit être estimée à l’aide d’un modèle de probabilité clinique pondérée par les facteurs de risque. Cette estimation doit ensuite être ajustée à l’aide d’informations cliniques supplémentaires, telles que :

• Signes artériels périphériques.

• Anomalies de l’ECG de repos.

• Résultats de l’échocardiographie de repos.

• Calcifications vasculaires identifiées lors d’une imagerie antérieure.

• Âge, diabète, maladie rénale chronique, fraction d’éjection ventriculaire gauche et seuil angineux.

Chez les patients présentant une probabilité pré-test très faible, définie comme inférieure à 5 %, l’abstention d’examens diagnostiques supplémentaires peut être envisagée. Chez ceux dont la probabilité initiale est faible, supérieure à 5 % mais inférieure ou égale à 15 %, la mesure du score calcique coronaire (CACS) peut aider à reclasser le risque et à identifier les sujets dont la probabilité pondérée par le calcium devient très faible. Un ECG d’effort ou la mise en évidence d’une athérosclérose dans des artères non coronaires peut également être envisagé chez certains patients de cette catégorie de faible probabilité.

Stratégie diagnostique

L’évaluation d’un SCC suspecté comporte quatre grandes étapes :

• Évaluation clinique générale : caractériser les symptômes, identifier les diagnostics alternatifs, exclure un SCA, réaliser un ECG et des examens sanguins de base, et recourir de manière sélective à une radiographie thoracique ou à des explorations fonctionnelles respiratoires.

• Évaluation cardiaque complémentaire : réaliser une échocardiographie de repos, évaluer la fonction ventriculaire et les valvulopathies, et estimer la probabilité d’une coronaropathie obstructive.

• Confirmation diagnostique et évaluation du risque : choisir une exploration anatomique, fonctionnelle ou invasive en fonction de la probabilité clinique et de la question clinique.

• Prise en charge initiale : instaurer des mesures hygiéno-diététiques et une intervention sur les facteurs de risque, un traitement modifiant l’évolution de la maladie, un traitement symptomatique et une revascularisation lorsque celle-ci est appropriée.

Le choix de l’examen dépend de la probabilité estimée d’une maladie obstructive, de la nécessité d’évaluer l’ischémie ou l’anatomie, de l’expertise locale, des comorbidités, de la capacité à l’effort, de la fonction rénale, d’une allergie aux produits de contraste et de l’éventualité d’une revascularisation.

Électrocardiographie

ECG de repos à 12 dérivations

Un ECG de repos à 12 dérivations fait partie de l’évaluation initiale d’un SCC suspecté. Il peut contribuer au diagnostic, identifier une lésion myocardique antérieure ou une autre cardiopathie, et modifier la probabilité estimée d’une coronaropathie obstructive. Il contribue également à l’évaluation du risque.

L’ECG d’effort ne doit pas être utilisé à des fins diagnostiques chez les patients présentant :

• Au moins 0.1 mV de sous-décalage du segment ST sur l’ECG de repos.

• Un bloc de branche gauche.

• Un traitement par digitaliques.

ECG d’effort

L’ECG d’effort peut être utilisé de manière sélective pour évaluer :

• La tolérance à l’effort.

• La reproduction des symptômes.

• Les troubles du rythme associés à l’effort.

• La réponse tensionnelle.

• Le risque d’événement.

Il n’est pas recommandé comme examen destiné à exclure une coronaropathie chez les patients présentant une probabilité faible ou intermédiaire lorsqu’une CCTA ou une imagerie fonctionnelle est disponible. Chez les patients présentant un SCC établi, un score de Duke sur tapis roulant inférieur à −10 est considéré comme un résultat d’effort à haut risque.

Enregistrement ECG ambulatoire

Un enregistrement ECG ambulatoire peut être envisagé lorsqu’un angor vasospastique est suspecté. Il est également pertinent lorsque les symptômes évoquent un trouble du rythme intermittent, bien que le document source ne fournisse aucun protocole diagnostique ni aucune durée d’enregistrement supplémentaires.

Échocardiographie de repos et imagerie cardiaque par résonance magnétique

Échocardiographie transthoracique de repos

L’échocardiographie de repos est recommandée lors de l’évaluation complémentaire d’un SCC suspecté afin de :

• Évaluer la fonction systolique ventriculaire gauche.

• Identifier des anomalies de la cinétique segmentaire.

• Détecter une valvulopathie.

• Contribuer à l’évaluation du risque.

• Fournir une autre explication à des symptômes tels que la dyspnée.

Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, l’imagerie de repos fait partie de l’évaluation d’une coronaropathie sous-jacente et aide à déterminer si des explorations anatomiques ou fonctionnelles supplémentaires sont appropriées.

Imagerie cardiaque par résonance magnétique

L’imagerie cardiaque par résonance magnétique (CMR) est utile pour la caractérisation myocardique et l’identification de l’ischémie, de la cicatrice et de la fibrose. Le rehaussement tardif au gadolinium, la cartographie T1 et l’évaluation du volume extracellulaire peuvent contribuer à distinguer une maladie myocardique ischémique d’une maladie non ischémique. Une lésion ischémique entraîne typiquement une cicatrice sous-endocardique, tandis qu’une cicatrice mésopariétale est caractéristique d’une cardiomyopathie dilatée.

L’imagerie de perfusion myocardique de stress par CMR est recommandée chez les patients présentant une probabilité modérée ou élevée de coronaropathie obstructive afin de diagnostiquer et de quantifier l’ischémie myocardique et/ou la cicatrice, et d’estimer le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE).

La CMR est également pertinente chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, en particulier lorsque le diagnostic sous-jacent est incertain ou lorsqu’il est nécessaire d’évaluer la viabilité myocardique, la cicatrice ou d’autres processus cardiomyopathiques.

Angioscanner coronaire

La CCTA est l’examen anatomique non invasif de choix pour exclure une coronaropathie obstructive chez les patients présentant une probabilité pré-test faible ou intermédiaire, définie comme supérieure à 5 % et inférieure ou égale à 50 %. Elle est également recommandée lorsque l’imagerie fonctionnelle n’est pas concluante dans cette catégorie de probabilité. La CCTA peut diagnostiquer une maladie obstructive et estimer le risque de MACE.

Prérequis techniques

Une bonne qualité d’image nécessite généralement :

• Une fréquence cardiaque lente et régulière.

• La capacité à respecter les consignes d’apnée.

• La possibilité d’une prémédication, le plus souvent par bêtabloquants oraux ou intraveineux si nécessaire.

• Une fonction rénale adéquate.

• L’absence d’allergie prohibitive aux produits de contraste.

• Une technologie de scanner récente, décrite dans le document source comme une technologie d’au moins 64 coupes.

• Une équipe d’imagerie formée de manière appropriée.

La résolution temporelle et spatiale peut limiter l’évaluation de la sévérité d’une sténose, notamment chez les patients âgés présentant des calcifications coronaires étendues. Chez ces patients, une exploration fonctionnelle peut être plus appropriée.

Chez les patients présentant une sténose intermédiaire d’un segment coronaire proximal ou moyen identifiée par CCTA, une fraction de réserve de flux dérivée de la TDM peut être envisagée.

Imagerie fonctionnelle myocardique

Échocardiographie de stress

L’échocardiographie de stress est recommandée chez les patients présentant une probabilité pré-test modérée ou élevée de coronaropathie obstructive, supérieure à 15 % et inférieure ou égale à 85 %, afin de diagnostiquer une ischémie myocardique inductible et d’estimer le risque de MACE.

Lorsque deux segments myocardiques contigus ou plus sont visualisés de manière insuffisante, l’administration intraveineuse d’agents de contraste échographique constitués de microbulles est recommandée afin d’améliorer la précision diagnostique. L’évaluation de la perfusion myocardique avec contraste peut affiner davantage la stratification du risque au-delà de l’étude de la cinétique pariétale. L’évaluation Doppler de la réserve de flux coronaire de l’artère interventriculaire antérieure peut être envisagée afin d’améliorer la stratification du risque et d’évaluer la fonction microvasculaire.

Les résultats d’échocardiographie de stress à haut risque comprennent une hypokinésie ou une akinésie induite par le stress dans au moins 3 des 16 segments myocardiques.

Imagerie de perfusion par SPECT et TEP

La SPECT, ou de préférence la TEP lorsqu’elle est disponible et soutenue par l’expertise locale, est recommandée chez les patients présentant une probabilité modérée ou élevée de coronaropathie obstructive. Ces techniques peuvent :

• Détecter et quantifier l’ischémie myocardique.

• Identifier une cicatrice myocardique.

• Estimer le risque de MACE.

• Quantifier le débit sanguin myocardique par TEP.

Lorsque la SPECT ou la TEP est réalisée, le CACS doit être mesuré sur la TDM thoracique non injectée acquise pour la correction d’atténuation, car cela améliore la détection des coronaropathies non obstructives et obstructives.

Une charge ischémique touchant au moins 10 % du myocarde ventriculaire gauche à la SPECT ou à la TEP de stress est considérée comme un résultat à haut risque.

CMR de stress

L’imagerie de perfusion myocardique de stress par CMR est recommandée chez les patients présentant une probabilité modérée ou élevée de coronaropathie obstructive. Elle peut identifier et quantifier l’ischémie et la cicatrice, et estimer le risque de MACE. Les résultats à haut risque comprennent des défauts de perfusion de stress dans au moins 2 des 16 segments ou au moins 3 segments présentant une dysfonction induite par la dobutamine.

Coronarographie invasive et physiologie coronaire

Indications

La coronarographie invasive (ICA) est utilisée lorsque les examens non invasifs sont non concluants, lorsque le diagnostic clinique demeure incertain ou lorsque la présentation initiale est fortement évocatrice d’une maladie obstructive à faible niveau d’effort et qu’une revascularisation est envisagée. Dans cette dernière situation, une ICA en vue d’une revascularisation est recommandée comme premier examen diagnostique après une évaluation clinique spécialisée.

Une ICA avec possibilité d’évaluation fonctionnelle invasive est recommandée pour confirmer ou exclure une coronaropathie obstructive ou une ANOCA/INOCA lorsque les examens non invasifs ne permettent pas de trancher.

Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et un angor ou un équivalent angineux malgré un traitement pharmacologique, une coronarographie est recommandée afin d’établir la présence et la sévérité de la coronaropathie. En cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite et de probabilité intermédiaire à élevée de coronaropathie, une coronarographie peut également être envisagée lorsque la revascularisation est potentiellement appropriée. Chez les patients dont la FEVG est inférieure à 35 % et chez lesquels une coronaropathie obstructive est suspectée, l’ICA est recommandée lorsqu’un PAC est susceptible d’améliorer le pronostic, sous réserve du risque procédural et du bénéfice attendu.

L’abord radial est l’abord de choix lorsqu’une ICA est réalisée.

Évaluation fonctionnelle des sténoses épicardiques

Les sténoses coronaires intermédiaires ne touchant pas le tronc commun doivent faire l’objet d’une évaluation physiologique sélective avant la revascularisation. Les seuils recommandés sont les suivants :

La réserve de flux coronaire, la résistance sténotique hyperémique et la capacité de flux coronaire peuvent être utilisées comme explorations complémentaires. Les indices au repos tels que Pd/Pa, le rapport de pression diastolique, le rapport sur l’ensemble du cycle au repos ou la FFR coronaire dérivée de l’angiographie peuvent être envisagés comme alternatives.

La mesure systématique, par guide, de la pression dans chaque vaisseau coronaire n’est pas recommandée.

Dysfonction microvasculaire et vasospasme

Lorsque les symptômes persistent malgré des artères épicardiques non obstructives, il convient d’envisager une dysfonction microvasculaire et un vasospasme coronaire. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, un angor ou un équivalent angineux, et des artères épicardiques normales ou non obstructives, une imagerie de perfusion par TEP ou CMR, ou une exploration fonctionnelle coronaire invasive, doit être envisagée afin de détecter ou d’exclure une dysfonction microvasculaire coronaire.

Une exploration fonctionnelle coronaire invasive est recommandée chez les patients présentant un angor réfractaire, une altération de la qualité de vie et une ANOCA/INOCA documentée ou suspectée, car l’identification de l’endotype peut orienter le traitement.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Les examens sanguins de base font partie de l’évaluation initiale, bien que le document source ne fournisse ni bilan biologique complet ni seuils systématiques précis. Les éléments pertinents comprennent :

• La fonction rénale, notamment avant une CCTA ou une ICA avec injection de produit de contraste.

• L’évaluation du risque cardiovasculaire, notamment le diabète et la dyslipidémie.

• La fonction ventriculaire gauche dans le cadre de la stratification clinique du risque.

• La protéine C-réactive ultrasensible et/ou le fibrinogène, qui peuvent être envisagés lors de l’évaluation initiale.

• L’HbA1c et d’autres paramètres métaboliques lorsque le diabète et le risque cardiométabolique sont évalués, bien que les calendriers d’examens spécifiques ne soient pas précisés.

L’évaluation biologique doit également identifier les comorbidités susceptibles d’influencer le choix des examens, la tolérance des traitements, le risque hémorragique ou la planification des procédures.

Stratification du risque

L’évaluation initiale du risque doit intégrer les données cliniques et les résultats des examens. Les variables cliniques importantes comprennent :

• L’âge.

• Les résultats de l’ECG de repos.

• Le seuil angineux.

• Le diabète.

• La maladie rénale chronique.

• La FEVG.

Les résultats d’examens à haut risque comprennent :

La mise en évidence d’un profil anatomique ou fonctionnel à haut risque influence la nécessité d’une évaluation invasive, d’une revascularisation et d’un suivi plus intensif.

Prise en charge initiale après le diagnostic

La prise en charge initiale associe le contrôle des symptômes, la prévention des événements cardiovasculaires, les mesures hygiéno-diététiques et la revascularisation lorsqu’elle est indiquée.

Éducation du patient et mode de vie

Un entretien personnalisé doit expliquer le risque cardiovasculaire, les bénéfices attendus du traitement, les symptômes nécessitant une nouvelle évaluation et le rationnel des décisions diagnostiques et thérapeutiques. Un accompagnement comportemental multidisciplinaire doit compléter le traitement pharmacologique.

L’activité physique recommandée est de :

• 150–300 minutes par semaine d’activité aérobie d’intensité modérée ; ou

• 75–150 minutes par semaine d’activité d’intensité soutenue,

associée à une réduction du temps passé en position sédentaire.

La réadaptation cardiaque à domicile et les interventions de santé mobile peuvent améliorer l’adhésion aux comportements favorables à la santé et réduire les hospitalisations ou les événements cardiaques. Les interventions comportementales, l’implication de la famille et de plusieurs professionnels, la simplification des schémas thérapeutiques et les outils numériques tels que les messages textuels, les applications et les dispositifs portables sont des stratégies recommandées pour améliorer l’observance.

Traitement antiangineux

Le traitement antiangineux doit être choisi en fonction :

• Du profil des symptômes et de la physiopathologie sous-jacente.

• De la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

• De la fonction ventriculaire gauche.

• Des comorbidités.

• Des traitements concomitants.

• De la tolérance.

• De la disponibilité et du coût au niveau local.

Un traitement combiné est souvent nécessaire lorsque les symptômes ne sont pas contrôlés par un seul médicament, bien que le document source ne fournisse pas de schéma posologique complet, médicament par médicament.

L’ivabradine peut être ajoutée chez les patients dont la FEVG est inférieure à 40 % et dont le contrôle symptomatique est insuffisant, ou être utilisée d’emblée chez des patients correctement sélectionnés. Elle n’est pas recommandée en traitement additionnel chez les patients dont la FEVG est supérieure à 40 % et qui ne présentent pas d’insuffisance cardiaque clinique. L’ivabradine ne doit pas être associée à un inhibiteur calcique non dihydropyridinique ni à un autre inhibiteur puissant du CYP3A4.

Prévention des événements cardiovasculaires

Traitement antithrombotique

Chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’ICP, le clopidogrel 75 mg une fois par jour constitue une alternative recommandée à la monothérapie par aspirine.

L’aspirine 75–100 mg une fois par jour est recommandée à vie :

• Après un PAC.

• Chez les patients sans antécédent d’infarctus du myocarde ni de revascularisation qui présentent une coronaropathie obstructive significative.

Le schéma antithrombotique global doit tenir compte du risque hémorragique et de toute indication d’anticoagulation orale. L’évaluation du risque hémorragique doit utiliser le score PRECISE-DAPT, l’outil ARC-HBR ou une autre méthode validée. Les schémas spécifiques de bithérapie antiplaquettaire ou d’anticoagulation ne sont pas détaillés dans le document source.

Hypolipidémies

Le traitement hypolipémiant doit viser :

• Un LDL-cholestérol inférieur à 1.4 mmol/L, ou 55 mg/dL ; et

• Une réduction d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale.

Chez les patients intolérants aux statines qui restent au-dessus de la cible sous ézétimibe, l’ajout d’acide bempédoïque est recommandé. L’acide bempédoïque peut également être envisagé chez les patients qui n’atteignent pas la cible malgré la dose maximale tolérée de statine et l’ézétimibe.

Diabète, surpoids et obésité

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire sont recommandés chez les patients présentant un diabète de type 2 et un SCC afin de réduire les événements cardiovasculaires, indépendamment de l’HbA1c initiale ou cible et indépendamment d’un traitement hypoglycémiant concomitant.

Le sémaglutide doit être envisagé chez les patients présentant un SCC sans diabète qui sont en surpoids ou obèses, définis dans le tableau des recommandations par un IMC ≥27 kg/m2, afin de réduire le décès cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde ou l’AVC.

Traitement anti-inflammatoire

La colchicine à faible dose, 0.5 mg une fois par jour, doit être envisagée chez les patients présentant une coronaropathie athéroscléreuse afin de réduire l’infarctus du myocarde, l’AVC et la nécessité d’une revascularisation.

Revascularisation

La revascularisation est envisagée lorsque les symptômes restent invalidants malgré le traitement médical ou lorsque l’anatomie et/ou les examens fonctionnels indiquent un profil coronaire à haut risque. La décision doit être individualisée et centrée sur le patient.

Une discussion au sein d’une équipe multidisciplinaire (« Heart Team ») est recommandée dans les situations complexes, en particulier lorsque l’ICP et le PAC font l’objet de recommandations comparables dans les recommandations. La décision doit intégrer :

• L’anatomie coronaire et sa complexité anatomique.

• Le risque clinique et les comorbidités.

• La FEVG.

• Le risque procédural.

• L’espérance de vie.

• La complétude attendue de la revascularisation.

• Les préférences du patient, sa littératie en santé, son contexte culturel et son soutien social.

Chez les patients dont la FEVG est ≤35 %, le choix entre revascularisation et traitement médical seul doit reposer sur une évaluation rigoureuse de l’anatomie coronaire, du lien entre la coronaropathie et la dysfonction VG, des comorbidités, de l’espérance de vie, du rapport bénéfice-risque et des préférences du patient.

En cas de maladie significative du tronc commun et de faible risque chirurgical, le PAC est recommandé plutôt que le traitement médical seul pour améliorer la survie et est généralement préféré à l’ICP en raison de risques plus faibles d’infarctus du myocarde spontané et de revascularisation itérative. Lorsque la maladie du tronc commun est de faible complexité, définie par un score SYNTAX ≤22, et que l’ICP permet d’obtenir une complétude de revascularisation équivalente à celle du PAC, l’ICP constitue une alternative en raison de son caractère moins invasif et d’une survie non inférieure.

Pour les ICP anatomiquement complexes, notamment en cas de maladie du tronc commun, de bifurcations vraies et de lésions longues, le guidage par échographie intravasculaire ou tomographie en cohérence optique est recommandé. En cas de maladie pluritronculaire, la FFR, l’iFR ou la QFR doivent guider la sélection des lésions à traiter.

Considérations particulières

Insuffisance cardiaque

Les patients présentant une insuffisance cardiaque doivent bénéficier d’une évaluation clinique, familiale, électrocardiographique et par imagerie approfondie à la recherche d’un SCC. L’intolérance à l’effort et l’élévation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche peuvent rendre difficile l’évaluation non invasive de l’ischémie.

Chez les patients dont la FEVG est supérieure à 35 % et présentant une probabilité faible ou intermédiaire de coronaropathie obstructive, une CCTA ou une imagerie fonctionnelle est recommandée. Chez les patients dont la FEVG est inférieure à 35 % et chez lesquels une coronaropathie obstructive est suspectée, une ICA doit être envisagée en vue d’un PAC lorsque le bénéfice pronostique attendu l’emporte sur le risque procédural.

Les patients présentant un SCC et une insuffisance cardiaque doivent être intégrés à un programme multidisciplinaire de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. En cas d’ICFEr, le sacubitril/valsartan est recommandé en remplacement d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA afin de réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et le décès.

ANOCA/INOCA

Une ANOCA/INOCA doit être envisagée lorsque l’angor ou une ischémie objective persiste malgré des artères coronaires épicardiques normales ou non obstructives. Le traitement doit être guidé par l’endotype fonctionnel coronaire identifié.

• Un inhibiteur de l’ECA peut être envisagé pour contrôler les symptômes en cas de dysfonction endothéliale.

• Les bêtabloquants doivent être envisagés en cas d’angor microvasculaire associé à une diminution de la réserve de flux coronaire ou myocardique.

• Les inhibiteurs calciques sont recommandés en cas d’angor vasospastique isolé afin de contrôler les symptômes et de prévenir l’ischémie ainsi que les complications potentiellement fatales.

• Les dérivés nitrés doivent être envisagés pour prévenir les épisodes vasospastiques récidivants.

• En cas d’endotypes associés, l’association de dérivés nitrés, d’inhibiteurs calciques et d’autres vasodilatateurs peut être envisagée.

Traitement anticancéreux

Plusieurs traitements anticancéreux peuvent provoquer ou accélérer une maladie coronaire. Le 5-fluorouracile et la capécitabine peuvent provoquer un angor d’effort. L’ischémie associée aux chimiothérapies à base de platine survient généralement au cours de l’un des trois premiers cycles et est plus probable chez les patients présentant une coronaropathie sous-jacente. Une ischémie a également été associée aux agents antimicrotubulaires, aux inhibiteurs de tyrosine kinase du VEGF à petites molécules et aux anticorps monoclonaux inhibant le VEGF. Le nilotinib, le ponatinib et l’ICI335 peuvent accélérer l’athérosclérose.

La survenue d’un angor stable au cours d’un traitement anticancéreux justifie une évaluation approfondie, une modification intensive des facteurs de risque cardiovasculaire et une prise en charge médicale initiale. La prise en charge suit généralement les recommandations relatives aux SCC, mais les décisions de revascularisation doivent être prises par une équipe multidisciplinaire comprenant des spécialistes de la cardio-oncologie, de la cardiologie interventionnelle et de l’oncologie.

L’ICP chez les patients atteints de cancer est associée à une augmentation des saignements, des réhospitalisations pour infarctus aigu du myocarde, de la mortalité et des revascularisations itératives. L’excès de risque hémorragique doit être pris en compte en limitant autant que possible la durée de la bithérapie antiplaquettaire lorsque cela est cliniquement approprié.

Suivi et surveillance

Les patients présentant un SCC établi nécessitent une évaluation continue des symptômes, de l’état fonctionnel, du contrôle des facteurs de risque, des comorbidités, de l’observance et de la progression de la maladie. Une réévaluation périodique, par exemple annuelle, par un médecin généraliste ou un professionnel de santé cardiovasculaire, est recommandée même chez les patients asymptomatiques.

Le suivi doit évaluer :

• La survenue d’un angor ou d’équivalents angineux nouveaux ou aggravés.

• Les modifications de la tolérance à l’effort.

• Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.

• L’observance, les effets indésirables et les interactions médicamenteuses.

• Le risque hémorragique en cas de traitement antithrombotique.

• Les symptômes d’insuffisance cardiaque et la fonction ventriculaire lorsque cela est pertinent.

• La progression de la coronaropathie ou l’échec d’une revascularisation antérieure.

• La santé psychologique, notamment l’anxiété et la dépression.

• Les obstacles liés aux conditions socio-économiques, géographiques ou sociales.

La répétition des examens non invasifs doit être guidée par les symptômes, les modifications du risque clinique ou la suspicion d’une progression de la maladie, plutôt que réalisée de manière systématique ; le document source ne fournit pas d’intervalle universel pour la répétition de l’imagerie.

Les patients présentant un angor récidivant ou réfractaire malgré le traitement doivent être réévalués à la recherche d’un échec de revascularisation, d’une maladie obstructive résiduelle, d’une dysfonction microvasculaire ou d’un vasospasme. En cas d’ANOCA/INOCA réfractaire, une exploration fonctionnelle invasive est recommandée afin de définir l’endotype coronaire et d’orienter un traitement ciblé.

Pronostic

L’évolution du SCC est variable et potentiellement progressive. Une période prolongée de stabilité n’exclut pas la survenue ultérieure d’un SCA ou d’autres événements cardiovasculaires indésirables. Le pronostic dépend du profil clinique, de l’étendue et de la signification fonctionnelle de la coronaropathie, de la fonction VG, du diabète, de la maladie rénale chronique, du seuil symptomatique, des anomalies ECG, de l’ischémie inductible et de la complexité anatomique.

Les résultats à haut risque observés lors de l’épreuve d’effort, de l’imagerie de stress, de la CCTA ou de l’évaluation invasive identifient les patients nécessitant une intensification de la prise en charge et la discussion d’une revascularisation. À l’inverse, les patients présentant un SCC ancien, une fonction VG préservée et aucune anomalie à l’effort maximal ou à l’imagerie fonctionnelle peuvent être considérés comme présentant un faible risque d’événements indésirables induits par l’effort, bien qu’une surveillance continue et une prise en charge des facteurs de risque restent nécessaires.