Cette page indique quel antiagrégant plaquettaire et quel anticoagulant parentéral administrer à la phase aiguë d’un syndrome coronarien aigu (SCA), et à quel moment, selon que le patient présente un STEMI ou un SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS, qui regroupe le NSTEMI et l’angor instable).
Deux cibles distinctes : la plaquette et la thrombine
Le thrombus coronaire aigu se construit sur deux mécanismes complémentaires, l’activation plaquettaire et la génération de thrombine. Le traitement antithrombotique du SCA les bloque donc simultanément : une bithérapie antiplaquettaire associant l’aspirine à un inhibiteur du récepteur P2Y12, et une anticoagulation parentérale couvrant la phase aiguë et la procédure.
La variable qui structure le choix des médicaments est la stratégie de revascularisation : intervention coronaire percutanée (ICP) primaire dans le STEMI, coronarographie précoce (< 24 h) ou différée (> 24 h) dans le NSTE-ACS. C’est en revanche la stratification du risque, troponine comprise, qui détermine cette stratégie : un NSTEMI confirmé par l’algorithme de hs-cTn classe le patient à haut risque et fait retenir une coronarographie dans les 24 heures, tandis que les patients à très haut risque (choc ou instabilité hémodynamique, douleur réfractaire ou récidivante, insuffisance cardiaque aiguë ischémique, trouble du rythme mettant en jeu le pronostic vital) partent en coronarographie immédiate, en règle générale dans les 2 heures (voir NSTEMI : stratification du risque et calendrier de la stratégie invasive).
L’aspirine, socle commun
L’aspirine est recommandée (classe I) dans toutes les présentations et à toutes les stratégies, en l’absence de contre-indication. Elle est administrée dès que le diagnostic de SCA est suspecté (sauf risque hémorragique excessif, ou suspicion de dissection aortique ou d’hémorragie grave active) et sa poursuite ne dépend ni du délai de coronarographie ni du résultat de celle-ci.
L’anticoagulation parentérale suit la stratégie
| Présentation et stratégie | Anticoagulant |
|---|---|
| STEMI, ICP primaire | HNF (classe I) ; énoxaparine (classe IIa) ; bivalirudine (classe IIa) ; fondaparinux non recommandé (classe III) |
| NSTE-ACS, coronarographie précoce (< 24 h) | HNF (classe I) ; énoxaparine (classe IIa) |
| NSTE-ACS, coronarographie différée (> 24 h) | Fondaparinux (classe I) |
L’héparine non fractionnée (HNF) reste l’anticoagulant de première intention chaque fois que le patient part rapidement en salle de cathétérisme : sa demi-vie courte, sa maniabilité per-procédure et sa réversibilité en font le partenaire naturel de l’ICP. L’énoxaparine constitue l’alternative de classe IIa dans ces deux mêmes situations, et la bivalirudine une option supplémentaire, de même niveau, dans le STEMI.
Le fondaparinux occupe une place différente : il est recommandé en classe I lorsque la coronarographie est différée, c’est-à-dire chez le patient qui doit être couvert au-delà des premières 24 heures avant sa procédure. Il n’est en revanche pas recommandé lors de l’ICP primaire (classe III, niveau de preuve B) et ne doit pas être utilisé comme seul anticoagulant lors d’une angioplastie, car il expose à une thrombose de cathéter. Si un patient sous fondaparinux part finalement en salle de cathétérisme, un bolus d’héparine non fractionnée doit être ajouté pendant la procédure pour prévenir la thrombose de cathéter.
Le choix de l’inhibiteur de P2Y12
Trois molécules sont disponibles, et la hiérarchie est explicite :
- Prasugrel (classe I) : chez les patients devant bénéficier d’une ICP.
- Ticagrélor (classe I) : indépendamment de la réalisation d’une ICP.
- Prasugrel de préférence au ticagrélor chez les patients devant bénéficier d’une ICP (classe IIa).
- Clopidogrel (classe I) : lorsque le prasugrel et le ticagrélor sont indisponibles, contre-indiqués ou non tolérés.
La logique se lit ainsi. Le ticagrélor couvre l’ensemble du spectre du SCA, y compris le patient traité médicalement, puisque son indication ne dépend pas de l’ICP. Le prasugrel est réservé au patient dont l’anatomie coronaire est connue et qui va être stenté, mais dans ce cas précis, il est préféré au ticagrélor. Dans la stratégie invasive, le clopidogrel n’est pas un choix de première intention : c’est le recours lorsque les inhibiteurs puissants ne sont pas utilisables. Il en va autrement après une fibrinolyse, où le clopidogrel est l’inhibiteur du P2Y12 de référence en association immédiate au thrombolytique et où le prasugrel ne doit pas être administré (voir STEMI : fibrinolyse, indications, contre-indications et ICP de sauvetage).
Cette hiérarchie ne dispense pas de vérifier les contre-indications. Le prasugrel est contre-indiqué en cas d’antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire (AIT), de saignement pathologique actif et d’insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh) ; chez le patient de 75 ans ou plus, comme chez celui pesant moins de 60 kg, une prudence particulière s’impose (voir prasugrel (Efient, Effient, Prasita)).
Prétraitement : rarement, et jamais à l’aveugle
Le prétraitement désigne l’administration de l’inhibiteur de P2Y12 avant de connaître l’anatomie coronaire. Sa place s’est nettement réduite :
- STEMI orienté vers une ICP primaire : classe IIb, et généralement non pratiqué. Le délai jusqu’au cathétérisme est court, et le bénéfice attendu ne compense pas le risque hémorragique.
- NSTE-ACS avec coronarographie précoce (< 24 h) : non recommandé. L’anatomie sera connue en quelques heures ; le prétraitement ne réduit pas les événements ischémiques pré-procéduraux, il augmente les hémorragies et il peut retarder une chirurgie de pontage (CABG) si elle s’avère nécessaire après l’angiographie.
- NSTE-ACS avec coronarographie différée (> 24 h) : classe IIb, peut être envisagé chez le patient qui n’est pas à haut risque hémorragique.
Le principe est constant : plus l’attente avant la coronarographie est longue, plus le prétraitement se discute, et il ne se discute que si le risque hémorragique est faible.
L’angor instable
L’angor instable relève de la même colonne que le NSTEMI. Le traitement antithrombotique initial est donc identique : aspirine, inhibiteur de P2Y12 et anticoagulation parentérale choisie selon le délai de coronarographie. C’est la stratification du risque, et non le diagnostic final, qui détermine le calendrier invasif et donc l’anticoagulant.
L’essentiel en pratique
- Aspirine (classe I) dans tous les cas, quelle que soit la présentation ou la stratégie, en l’absence de contre-indication.
- HNF (classe I) chaque fois que le patient part rapidement au cathétérisme ; fondaparinux (classe I) si la coronarographie est différée au-delà de 24 heures. Le fondaparinux n’est pas recommandé lors de l’ICP primaire (classe III) et impose l’ajout d’un bolus d’HNF pendant la procédure si le patient part finalement en angioplastie.
- Bivalirudine et énoxaparine sont des alternatives de classe IIa, la bivalirudine étant propre au STEMI.
- Ticagrélor quelle que soit la stratégie ; prasugrel chez le patient allant à l’ICP, où il lui est préféré (classe IIa), mais contre-indiqué en cas d’antécédent d’AVC ou d’AIT et à manier avec prudence à partir de 75 ans ou en dessous de 60 kg ; clopidogrel en cas d’indisponibilité, de contre-indication ou d’intolérance des inhibiteurs puissants, et comme inhibiteur du P2Y12 de référence en association à la fibrinolyse.
- Pas de prétraitement en cas de coronarographie précoce (< 24 h) ; il relève de la classe IIb dans le STEMI avant ICP primaire, où il n’est en pratique généralement pas utilisé, et de la classe IIb en cas de stratégie différée chez le patient qui n’est pas à haut risque hémorragique.
- L’angor instable se traite comme le NSTEMI : c’est le délai de coronarographie qui pilote le choix de l’anticoagulant.