Facteurs de risque du diabète de type 2 : vue d'ensemble et estimation du risque avec le FINDRISC

Résumé

Le diabète de type 2 est une maladie dont une grande partie du fardeau repose sur quelques facteurs fréquents et en partie modifiables. Selon la Global Burden of Disease 2021, 52,2 % des années de vie en bonne santé perdues (DALY) dues au diabète de type 2 dans le monde pouvaient être attribuées à un IMC élevé, 25,7 % à des facteurs alimentaires, 12,1 % au tabac et 7,4 % à une faible activité physique ; les parts se chevauchent [1]. Les infirmières qui remplissaient cinq critères de mode de vie avaient un risque relatif de 0,09 (0,05-0,17), et 91 % des cas pouvaient être attribués à des écarts par rapport à ce profil [2]. Parmi les facteurs pris isolément, les antécédents de diabète gestationnel (risque relatif 9,5) et l'obésité (risque relatif 7,2 par rapport au poids normal) présentent les risques relatifs agrégés les plus élevés dans les méta-analyses [3, 4] ; le risque familial varie de 2 à plus de 30 selon le nombre de proches atteints [18], et les groupes de comparaison et les critères de jugement diffèrent d'une mesure à l'autre. L'hérédité, l'âge et l'origine ne sont pas modifiables, mais déterminent qui doit être évalué.

Le FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) est un questionnaire sans prélèvement sanguin comportant huit questions et un score de 0 à 26 points, destiné à choisir les personnes à dépister par un prélèvement [5, 6]. Au seuil de 15 points, la sensibilité était de 38 %, la spécificité de 90 % et le risque à dix ans de 13,5 % dans la cohorte norvégienne HUNT (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag), bien en dessous des plus de 30 % proposés dans les recommandations norvégiennes [6]. Dans les soins primaires suédois, la valeur prédictive positive était de 55 % pour un trouble du métabolisme du glucose, mais de 16 % pour l'intolérance au glucose [7].

Dépistage : l'ADA 2026 recommande le dépistage de tous les adultes à partir de 35 ans, et des adultes plus jeunes en surpoids avec au moins un facteur de risque, un nouveau test au moins tous les trois ans et chaque année en cas de prédiabète [8, 9]. La Socialstyrelsen indique un dépistage ciblé des groupes à risque, et non un dépistage en population [10].

Prévention : une prise en charge intensive du mode de vie a réduit l'incidence de 58 % à la fois dans le Diabetes Prevention Program et dans la Finnish Diabetes Prevention Study, avec un effet en partie persistant [11, 12, 13]. La metformine a donné une réduction de 31 %, mais le prédiabète ne figure pas parmi les indications dans les résumés des caractéristiques du produit suédois examinés [11, 14, 15].

Contexte et épidémiologie

Dans le monde, 529 millions de personnes vivaient avec un diabète en 2021, dont 96,0 % avaient un diabète de type 2. La projection pour 2050 dépasse 1,31 milliard, et selon les auteurs, l'augmentation est principalement due à la hausse de la fréquence de l'obésité [1]. En Suède, la Socialstyrelsen indiquait en 2018 que 12 000 à 16 000 personnes par an avaient été enregistrées avec un diabète de type 2 de survenue récente dans le registre national du diabète au cours des cinq années précédentes, ce qui pouvait être une sous-estimation [10]. La maladie est un état cardiométabolique rarement isolé. Le bilan et le suivi en soins primaires sont décrits dans diabète de type 2 en soins primaires et la vue d'ensemble dans diabète de type 2.

La maladie est précédée d'une longue phase d'insulinorésistance et de défaillance progressive de la fonction des cellules bêta, voir insulinorésistance. Le prédiabète associe insulinorésistance et dysfonction des cellules bêta, des anomalies qui débutent avant que les valeurs de glucose ne se modifient. Chaque année, 5-10 % des personnes atteintes de prédiabète évoluent vers le diabète, et à peu près autant retrouvent une régulation normale du glucose [16]. L'estimation du risque doit donc être considérée comme une probabilité et non comme un destin, et la fenêtre pour agir est longue. Le rôle du tissu adipeux est décrit dans biologie du tissu adipeux et dépôt de graisse ectopique.

Facteurs de risque : classement selon la force, la fréquence et le caractère modifiable

Trois façons de mesurer l'importance d'un facteur de risque

L'importance d'un facteur de risque peut s'exprimer de trois façons qu'il ne faut pas confondre :

• Le risque relatif décrit de combien le risque augmente chez l'individu exposé. Les antécédents de diabète gestationnel et l'obésité ont les risques relatifs agrégés les plus élevés parmi les facteurs courants, tandis que le risque familial peut être encore plus élevé lorsque plusieurs proches sont atteints. Le diabète gestationnel ne touche en outre qu'une petite partie de la population.
• La fraction attribuable en population dépend à la fois du risque relatif et de la fréquence de l'exposition. Le surpoids donne un risque relatif modéré mais est si fréquent qu'il domine.
• Le caractère modifiable détermine s'il existe une action possible. L'hérédité et l'âge déterminent seulement qui doit être évalué.

De plus, les facteurs se chevauchent et agissent en partie par les mêmes intermédiaires, par exemple la masse grasse et l'insulinorésistance, ce qui explique que les fractions ne puissent pas être additionnées. Aune et collaborateurs ont noté que l'effet protecteur de l'activité physique peut en partie passer par une adiposité plus faible [17].

Facteurs de risque classés

Le tableau résume les tailles d'effet issues de méta-analyses et de grandes cohortes. Les groupes de comparaison et les critères de jugement diffèrent, de sorte que les chiffres ne sont pas directement comparables.

RR = risque relatif, HR = hazard ratio, OR = odds ratio. Intervalles de confiance entre parenthèses.

Risque attribuable en population

Le facteur isolé le plus lourd au niveau de la population est l'adiposité. Dans la GBD 2021, un IMC élevé représentait 52,2 % (intervalle d'incertitude 25,5-71,8) des années de vie en bonne santé perdues (DALY) dues au diabète de type 2, contre 42,2 % en 1990. La part était la plus élevée en Afrique du Nord et au Moyen-Orient (68,0 %) et la plus basse en Asie du Sud (39,5 %), où d'autres facteurs que l'IMC contribuent donc relativement davantage [1].

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Figure : Part des années de vie en bonne santé perdues (DALY) liées au diabète de type 2 dans le monde en 2021 attribuable à chaque groupe de facteurs de risque. Les parts se chevauchent et ne s'additionnent pas pour former un tout. Au total, 76,5 % des DALY pouvaient être attribués aux 16 facteurs de risque analysés. Source : GBD 2021 [1].

Les facteurs de mode de vie combinés en disent plus sur le potentiel que les facteurs isolés. Dans une cohorte de 84 941 infirmières suivies pendant 16 ans, 3 300 nouveaux cas sont apparus. Le surpoids ou l'obésité était le principal prédicteur isolé, mais l'inactivité physique, une alimentation défavorable, le tabagisme et l'abstinence d'alcool étaient aussi des facteurs de risque indépendants après ajustement sur l'IMC. Le petit groupe (3,4 %) qui remplissait les cinq critères de faible risque avait un risque relatif de 0,09, et 91 % (83-95) des cas pouvaient être attribués à un écart par rapport à ce profil [2]. Ce chiffre suppose un lien de causalité et repose sur une seule cohorte relativement homogène, ce qui en fait une limite supérieure théorique et non un pronostic pour une population donnée.

Obésité et répartition de la graisse

L'adiposité est le facteur de risque le plus important. Les risques relatifs de 7,2 en cas d'obésité et de 3,0 en cas de surpoids sont des comparaisons avec le poids normal sur de nombreuses cohortes, et l'hétérogénéité entre les études tenait à la taille de l'échantillon, à la façon dont l'IMC avait été mesuré et à la façon dont le diabète avait été établi [4]. L'obésité abdominale donne des points dans le FINDRISC par le tour de taille, et le bilan de la composition corporelle et des comorbidités est décrit dans bilan de l'obésité et comorbidité liée à l'obésité. Les causes de la prise de poids sont traitées dans causes de l'obésité. La prise de poids induite par les médicaments est un facteur contributif souvent négligé, voir prise de poids induite par les médicaments.

Alimentation, activité physique et sédentarité

La qualité de l'alimentation pèse plus lourd que la répartition entre les macronutriments. Dans la cohorte d'infirmières, les femmes dont l'alimentation était riche en fibres de céréales et en graisses polyinsaturées, mais pauvre en acides gras trans et en charge glycémique, avaient un risque plus faible, même après ajustement sur l'IMC [2]. L'ADA 2026 conclut qu'aucune combinaison particulière de glucides, de protéines et de lipides n'est la meilleure pour prévenir le diabète. Le conseil doit plutôt s'appuyer sur les habitudes alimentaires, les préférences et les objectifs métaboliques de l'individu, et des régimes comme l'alimentation méditerranéenne, l'alimentation végétale, le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) et l'alimentation pauvre en glucides peuvent tous convenir. Leur point commun est davantage de céréales complètes, de légumineuses, de noix, de fruits et de légumes et moins d'aliments raffinés et transformés [9]. Pour approfondir, voir alimentation comme facteur de risque du diabète de type 2 et de l'obésité et, pour les personnes déjà atteintes, prise en charge alimentaire du diabète de type 2.

L'activité physique présente une relation dose-réponse, avec la réduction du risque la plus abrupte aux faibles niveaux. Dans la méta-analyse de 81 études, le risque relatif de diabète de type 2 était de 0,65 (0,59-0,71) pour une activité physique totale élevée par rapport à faible, de 0,61 pour l'activité intense et de 0,85 pour la marche. La réduction du risque se poursuivait jusqu'à 5-7 heures d'activité par semaine [17]. Les recommandations de la Socialstyrelsen de 2024 préconisent que les soins proposent un soutien, en première intention des entretiens de conseil, aux adultes insuffisamment actifs et que les adultes à risque particulier soient priorisés. Une prescription écrite, par exemple l'activité physique sur ordonnance (Fysisk aktivitet på recept), peut s'y ajouter [27].

Sommeil, stress et santé mentale

La durée du sommeil suit une relation en U avec le diabète de type 2, le risque étant le plus bas à 7-8 heures. Par rapport à 7 heures, le risque relatif augmentait de 9 % par heure de sommeil en moins et de 14 % par heure de sommeil en plus [24]. La durée du sommeil n'est toutefois qu'une dimension. L'ADA souligne que, dans les cas extrêmes (moins de 6 ou plus de 9 heures), le risque peut être jusqu'à 50 % plus élevé, y compris lors de la progression à partir du prédiabète, qu'une mauvaise qualité de sommeil autodéclarée était associée dans une méta-analyse à un risque supérieur de 40 %, et que les types vespéraux avaient des odds 2,5 fois plus élevés que les types matinaux, indépendamment de la durée du sommeil et de son caractère suffisant [9]. Les données sont issues d'études observationnelles, de sorte que le lien de causalité n'est pas établi. L'apnée obstructive du sommeil est un facteur distinct, objectivement mesurable, avec un risque relatif de 1,63 dans sa forme modérée à sévère [20] ; voir apnée obstructive du sommeil et insomnie et autres troubles du sommeil.

La dépression augmente le risque de diabète de type 2 de 60 % (risque relatif 1,60 ; 1,37-1,88) [21]. Les mécanismes ne sont pas élucidés, et Mezuk et collaborateurs appellent à des recherches à ce sujet. La physiologie du stress est résumée dans réaction de stress et axe HPA. Les données sur le stress psychosocial chronique comme facteur de risque indépendant ne font pas partie du matériel examiné.

Alcool et tabac

L'alcool présente une relation en J, mais avec d'importantes réserves. Dans une méta-analyse dose-réponse de 38 études, le risque était plus faible que chez les abstinents pour une consommation inférieure à 63 g par jour, avec une réduction maximale du risque de 18 % à 10-14 g par jour, et une augmentation du risque au-dessus de 63 g par jour. La protection semblait limitée aux femmes et était absente dans les populations asiatiques et dans les études ayant comme référence des abstinents à vie. Les auteurs soulignent que d'anciens gros consommateurs dans le groupe des abstinents peuvent entraîner une surestimation de l'effet protecteur [28]. Les résultats ne plaident pas pour une recommandation de l'alcool à visée préventive. Voir consommation d'alcool et dépendance à l'alcool.

Le tabagisme est un facteur de risque établi : le tabagisme actuel donne un risque relatif de 1,37 avec une relation dose-réponse (1,21 en cas de tabagisme léger, 1,57 en cas de tabagisme important), et le tabagisme passif de 1,22. Le risque est également élevé chez les anciens fumeurs, mais diminue avec le temps. Si le lien est causal, le tabagisme explique 11,7 % des cas chez les hommes et 2,4 % chez les femmes [22]. La Socialstyrelsen indique aussi que l'usage de snus augmente à long terme le risque de diabète de type 2 [27]. L'arrêt du tabac s'accompagne néanmoins d'une augmentation transitoire du risque les premières années, ce qui justifie un soutien simultané pour le poids et l'activité, voir sevrage tabagique.

Hérédité, origine et situation socioéconomique

Hérédité. Dans une étude de registre suédoise portant sur 157 549 patients hospitalisés, le risque relatif familial allait de 2,0 à plus de 30 selon le nombre et le type de proches atteints. Le risque le plus élevé concernait les personnes ayant au moins deux frères ou sœurs atteints. Les enfants adoptés ne montraient aucun risque lié aux parents adoptifs, ce qui confirme la base génétique, tandis que les données sur les demi-frères et demi-sœurs et sur les conjoints suggèrent une composante environnementale plus faible [18]. Le diabète monogénique et les formes secondaires doivent être distingués du diabète de type 2 ordinaire, voir MODY et diabète secondaire.

Origine ethnique. Dans une étude en population à Malmö, la prévalence du diabète de type 2 était de 11,6 % chez les immigrés irakiens et de 5,8 % chez les personnes nées en Suède. L'origine irakienne était un indicateur de risque indépendant, même après prise en compte des variables du FINDRISC (OR 2,5 ; 1,6-3,9) [29]. Dans une étude de registre nationale suédoise sur les hospitalisations pour diabète de type 2, les différences entre pays de naissance avaient en grande partie disparu chez les immigrés de deuxième génération, à l'exception des enfants de parents originaires de Finlande et de l'ex-Yougoslavie, ce qui, selon les auteurs, suggère que les facteurs environnementaux peuvent peser plus lourd que la génétique ethnique [30]. L'ADA utilise la limite d'IMC de 23 kg/m² au lieu de 25 pour les personnes d'origine asiatique lorsqu'un dépistage est envisagé [8].

Situation socioéconomique. Un faible niveau d'études, un faible statut professionnel et un faible revenu sont associés à un risque supérieur de 31-41 %, de façon constante dans les pays à revenu élevé [23]. C'est un facteur de risque sur lequel on peut agir principalement au niveau de la société, mais il peut être pris en compte pour choisir où proposer une évaluation du risque. Dans une étude suédoise de Södertälje (habitants de 18 à 65 ans, FINDRISC par différents canaux), les centres de soins primaires touchaient 4 %, dont 5 % avaient un risque élevé. Les lieux de travail donnaient le taux de réponse le plus élevé (27 %) et les paroisses syriaques orthodoxes la plus forte proportion de personnes à risque élevé (18 %). Le coût par personne à risque élevé identifiée était de 8 euros via les lieux de travail, de 104 euros via les paroisses et de 112 euros via les soins primaires [31].

Médicaments comme facteur de risque

Les statines provoquent une faible augmentation des cas incidents de diabète (OR 1,09 ; un cas supplémentaire pour 255 patients traités pendant quatre ans), plus marquée chez les personnes âgées. Les auteurs ont conclu que le risque est faible, tant en valeur absolue que par rapport à la réduction des événements coronariens, de sorte que la pratique ne devrait pas être modifiée chez les personnes à risque cardiovasculaire modéré à élevé [25] ; voir hypolipémiants et traitement par statine avec l'atorvastatine. Les glucocorticoïdes systémiques sont une cause établie d'hyperglycémie : l'ADA propose la metformine pour prévenir l'hyperglycémie chez les personnes à haut risque recevant une dose élevée de glucocorticoïdes, voir diabète induit par les stéroïdes et glucocorticoïdes chez l'adulte [9]. L'ADA énumère en outre l'exposition à des médicaments à risque, le VIH, des antécédents de pancréatite et la parodontopathie comme raisons d'un suivi rapproché [8]. Les antipsychotiques et autres médicaments à risque métabolique sont traités dans antipsychotiques. La revue des médicaments fait donc partie de l'évaluation du risque.

Âge et sexe

Le risque augmente avec l'âge, et le FINDRISC donne 0, 2, 3 et 4 points respectivement pour un âge inférieur à 45 ans, de 45-54, de 55-64 et de 65 ans ou plus [6]. La prévalence mondiale standardisée sur l'âge du diabète (tous types) était de 6,5 % chez les hommes et de 5,8 % chez les femmes dans la GBD 2021, et les auteurs rappellent que les hommes peuvent développer un diabète de type 2 à un IMC plus bas [1]. Le FINDRISC ne comporte aucun point pour le sexe, mais les seuils de tour de taille sont spécifiques au sexe [6].

Estimation du risque avec le FINDRISC

Origine et construction

Le FINDRISC a été développé sur un échantillon aléatoire d'hommes et de femmes finlandais de 35-64 ans sans traitement antidiabétique, suivis pendant 10 ans. Sur 4 435 personnes disposant de données initiales complètes, 182 ont développé un diabète de type 2 traité par médicaments. Le score repose sur une régression logistique multivariée et a été validé dans une population indépendante en 1992 avec cinq ans de suivi. La version d'origine avait un intervalle de score de 0-20 et sept variables : âge, IMC, tour de taille, traitement de l'hypertension artérielle, glycémie élevée antérieure, activité physique et consommation quotidienne de fruits, de baies ou de légumes [5]. Les antécédents familiaux et la tranche d'âge de 65 ans et plus ont été ajoutés ensuite, ce qui donne 0-26 points [6]. C'est cette dernière version qui est utilisée aujourd'hui.

Le score est calculé comme la somme de huit questions :

La cotation suit la version validée dans l'étude HUNT [6]. Score maximal 26.

Le FINDRISC est disponible sous forme de calculateur : FINDRISC. Le questionnaire propre à l'ADA est disponible sous le nom de test de risque de diabète de l'ADA. L'IMC peut être calculé avec le calculateur d'IMC.

Quelle est la performance du score ?

Les performances varient fortement d'une étude à l'autre, car la définition du critère de jugement (diabète traité par médicaments, diagnostic par hyperglycémie provoquée par voie orale, HGPO), la population et le seuil diffèrent.

VPP = valeur prédictive positive, VPN = valeur prédictive négative, AUC = aire sous la courbe ROC.

Interprétations et pièges

Le risque à 15 points est plus faible que ce qui a été proposé. Dans les recommandations nationales norvégiennes, il a été proposé que 15 points correspondent à un risque à dix ans de plus de 30 %. Dans HUNT, l'incidence observée à dix ans était de 13,5 % pour un score de 15 ou plus, et, dans une répartition plus fine, de moins de 1 % pour 0-6 points, 2,8 % pour 7-10, 5,7 % pour 11-14, 12,0 % pour 15-19 et 25,0 % pour 20 points ou plus. Le critère de jugement était le diabète traité par médicaments, et les auteurs ont estimé qu'environ 23 % des cas diagnostiqués ne sont pas détectés, ce qui donnerait environ 17,5 % pour 15 points ou plus [6]. Le seuil de 15 points doit donc être lu comme un niveau de dépistage par prélèvement et non comme une vraie mesure d'un risque de 30 %.

Quel est l'objectif ? Le seuil doit suivre l'objectif. Pour détecter un diabète de type 2 non découvert, les seuils optimaux de la méta-analyse sont plus bas (9-10 points, et 12 points lorsque l'on cherche à réduire les faux positifs) [34]. Pour le diabète ou un trouble de la régulation du glucose, le seuil optimal était de 14 points en dépistage en population dans les soins primaires européens [33]. Le seuil conventionnel de risque élevé est de 15 points ou plus. Pour atteindre environ les trois quarts de ceux qui tomberont malades, le seuil dans HUNT devait être abaissé à 11 points, ce qui aurait classé environ un tiers de tous les adultes en risque élevé [6].

La valeur prédictive positive est faible. Même à 15 points ou plus, seuls 13,5 % ont développé un diabète en dix ans dans HUNT [6]. L'instrument trie, mais ne prouve rien.

Les questions sur l'alimentation et l'activité apportent peu. Dans HUNT, le modèle concis sans activité physique ni question sur les légumes avait la même statistique C (0,77) que la version complète [6]. Elles offrent cependant matière à conseil.

L'instrument détecte mal l'intolérance au glucose. Hellgren et collaborateurs ont constaté qu'un score de 15 ou plus identifiait un trouble du métabolisme du glucose, mais était moins efficace pour l'intolérance au glucose, le groupe dans lequel les études de prévention ont été menées [7]. L'HbA1c seule était moins bonne encore (sensibilité de 16 % par rapport à l'HGPO) [32]. L'HGPO garde donc sa place en cas de valeurs discordantes ou de forte suspicion.

Origine ethnique et âge. L'origine irakienne était un facteur de risque indépendant en plus des variables du FINDRISC [29]. Dans HUNT, l'incidence chez les femmes avec un score de 15 ou plus passait d'environ 14 % avant 65 ans à 8,0 % à partir de 75 ans. Les auteurs indiquent que cela peut en partie tenir au fait que le registre des médicaments ne capte pas les personnes vivant en institution [6].

Le questionnaire n'est pas diagnostique. Il a été validé chez des personnes sans diabète connu, et une valeur élevée signifie qu'un prélèvement est justifié, pas que le diagnostic est posé.

Du score à la conduite à tenir

Le tableau est une interprétation pratique des données ci-dessus et des recommandations, et non un algorithme publié.

La répartition suit les intervalles de l'étude HUNT [6]. Elle diffère légèrement de l'interprétation la plus courante du FINDRISC (moins de 7 faible, 7-11 légèrement élevé, 12-14 modéré, 15-20 élevé et plus de 20 très élevé), et les études définissent différemment le risque élevé, soit 15 points ou plus, soit plus de 15. Les seuils doivent donc être comparés d'une source à l'autre avec une certaine prudence.

Qui faut-il dépister ?

Recommandations

Source : ADA 2026, recommandations 2.11-2.12 et tableau 2.5 [8].

L'ADA 2026 recommande d'évaluer les adultes asymptomatiques à l'aide de facteurs de risque ou d'un instrument de risque validé. Le dépistage par prélèvement doit être envisagé chez les adultes en surpoids ou obèses avec au moins un facteur de risque selon le tableau ci-dessus, et pour tous les autres il devrait débuter à 35 ans [8]. L'évaluation du risque peut se faire à l'aide d'un questionnaire utilisable par un non-professionnel ou par le personnel soignant [9].

L'US Preventive Services Task Force recommande le dépistage des adultes de 35-70 ans en surpoids ou obèses (grade B), avec orientation des personnes atteintes de prédiabète vers des interventions préventives efficaces [35].

Les recommandations nationales de la Socialstyrelsen pour la prise en charge du diabète de 2018 indiquent qu'un dépistage ciblant les groupes à risque peut être justifié. La mesure de dépistage ciblé du diabète en cas de risque accru a la priorité 5. La raison déterminante était l'absence d'effet sur la mortalité, alors qu'aucun effet négatif sur la qualité de vie ne semble exister, et la mesure ne vise pas un dépistage en population. Les programmes structurés d'action intensive sur l'alimentation et l'activité physique en cas de risque accru, fondés sur l'intolérance au glucose, ont la priorité 5 [10]. La recommandation a été mise à jour en 2026, date à laquelle trois recommandations sur le diabète gestationnel ont été supprimées comme obsolètes ; des orientations actualisées sur le diabète gestationnel figurent désormais dans Nationella riktlinjer: graviditet, förlossning och tiden efter [10]. Les référentiels régionaux peuvent indiquer leurs propres valeurs seuils, et le seuil d'HbA1c du prédiabète diffère selon les sources (ADA 39-47 mmol/mol, avec 42 mmol/mol ou plus comme niveau de risque plus élevé dans la recommandation médicamenteuse de l'ADA) [9].

Algorithme de décision

flowchart TD
A["Adulte sans diabète connu<br>Évaluation du risque lors d'un contact"] --> B["Facteurs de risque selon l'ADA<br>ou FINDRISC"]
B --> C["Risque élevé ?<br>FINDRISC 15 ou plus<br>ou facteur de risque"]
C -->|Non| D["Répéter en cas de nouveau facteur de risque<br>au plus tard après 3 ans"]
C -->|Oui| E["HbA1c et glycémie à jeun<br>HGPO en cas de discordance"]
E --> F["Diabète ?<br>Confirmé par un nouveau prélèvement"]
F -->|Oui| G["Prise en charge du<br>diabète de type 2"]
F -->|Non| H["Prédiabète ?<br>HbA1c 42-47 mmol/mol<br>ADA : à partir de 39<br>anomalie de la glycémie à jeun<br>ou intolérance au glucose"]
H -->|Non| D
H -->|Oui| I["Soutien structuré<br>aux habitudes de vie<br>objectif : perte de poids<br>de 5-7 %<br>150 minutes d'activité<br>par semaine<br>contrôle au moins annuel"]
I --> J["Valeurs en hausse ou<br>risque très élevé ?"]
J -->|Oui| K["Envisager la metformine<br>ou un médicament<br>de perte de poids<br>en cas d'obésité"]
J -->|Non| L["Poursuite du soutien<br>et contrôle annuel"]

Figure : Évaluation du risque, dépistage et prévention chez les adultes sans diabète connu. Le schéma résume l'ADA 2026 et les recommandations de la Socialstyrelsen et constitue une interprétation de la façon dont elles peuvent être combinées [8, 9, 10].

Seuils diagnostiques : ADA et OMS

Les sources placent différemment le seuil du prédiabète, ce qui influe sur qui est classé à haut risque. Celui qui lit des études et des recommandations fondées sur l'ADA doit connaître la différence avec la définition de l'OMS et avec les seuils utilisés dans les référentiels régionaux suédois.

Le diagnostic de diabète est confirmé par un nouveau prélèvement si l'hyperglycémie n'est pas sans équivoque. Les détails et l'interprétation figurent dans l'article sur le prédiabète.

Le schéma ci-dessus utilise donc HbA1c 42-47 mmol/mol comme seuil principal et indique entre parenthèses le seuil plus bas de l'ADA, 39 mmol/mol. Une personne avec une HbA1c de 39-41 mmol/mol et une glycémie à jeun normale a donc un prédiabète selon l'ADA mais pas selon le seuil plus étroit souvent utilisé dans la pratique suédoise. Le seuil devrait être indiqué dans le dossier.

Choix du prélèvement

Les seuils diagnostiques et l'interprétation en cas d'hémoglobinopathie et d'autres troubles du renouvellement des érythrocytes sont traités dans prédiabète : diagnostic et prévention du diabète de type 2. L'ADA signale que l'HbA1c peut être trompeuse en cas de certains variants de l'hémoglobine, de grossesse, de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, de VIH et d'états avec renouvellement modifié des globules rouges, et que la glycémie plasmatique doit alors être utilisée [8]. L'étude suédoise de Vara et Skövde a montré que l'HbA1c seule avait une sensibilité de 16 % pour l'intolérance au glucose par rapport à l'HGPO [32]. Le résultat concerne une seule région et un seul seuil d'HbA1c, mais plaide pour que l'HGPO ne soit pas écartée lorsque la suspicion est élevée. Des compléments importants pour une évaluation approfondie sont bilan biologique dans l'obésité et le HOMA-IR via le calculateur HOMA, qui n'est toutefois pas établi pour la stratification clinique du risque.

Prédiabète et prévention

Le prédiabète comme marqueur de risque

Le prédiabète est un marqueur de risque, non une maladie avec sa propre symptomatologie. Les seuils et le diagnostic sont décrits dans l'article sur le prédiabète. Pour la prise en charge, il importe que 5-10 % par an évoluent vers le diabète et qu'autant retrouvent la normoglycémie [16], et que le bénéfice de l'intervention ait été démontré quelle que soit la durée du prédiabète [9].

Études d'intervention sur le mode de vie

Trois grands essais randomisés (Da Qing, Finnish Diabetes Prevention Study, DPS, et Diabetes Prevention Program, DPP) fondent les recommandations. Tous ont recruté des personnes avec une intolérance au glucose, et dans le DPP aussi une glycémie à jeun élevée. Le DPS et le DPP ont inclus des personnes en surpoids, tandis que Da Qing incluait aussi des personnes de poids normal et que l'effet était similaire chez les personnes minces et en surpoids [36]. Les études ne sont donc pas directement applicables aux personnes dont le prédiabète est défini uniquement par l'HbA1c.

HRR = hazard rate ratio, NNT = nombre de patients à traiter.

Autres détails qui influencent l'interprétation :

• L'effet est le plus marqué pendant l'intervention elle-même et s'atténue ensuite. Dans l'étude de suivi DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), l'incidence après environ 21 ans restait inférieure à celle du groupe placebo (HR 0,76 ; 0,68-0,85 pour le mode de vie et 0,83 ; 0,74-0,93 pour la metformine), ce qui correspond à 3,5 et 2,5 ans de survie médiane sans diabète supplémentaires respectivement. Les courbes se sont toutefois rapprochées avec le temps, et l'effet global était presque entièrement dû à la phase initiale du DPP [9, 44]. Les événements cardiovasculaires ne différaient pas entre les groupes, ce qui, selon l'ADA, peut tenir à l'utilisation répandue de statines, d'antihypertenseurs et de metformine dans tous les groupes [9].
• Le poids était déterminant. Dans le DPP, chaque kilo perdu donnait un risque inférieur de 16 % sur 3,2 ans, et 150 minutes d'activité par semaine réduisaient l'incidence de 44 %, même sans objectif de poids [9].
• La revue Cochrane portait sur 12 essais randomisés (5 238 participants). Pour l'incidence du diabète (11 études, 4 511 participants), le risque relatif était de 0,57 (0,50-0,64) pour l'alimentation associée à l'activité physique par rapport au contrôle (14,8 % contre 25,7 %), avec une qualité de preuve modérée. Les données pour l'alimentation ou l'activité seules étaient insuffisantes, et pour le décès et les complications aucun appui solide n'existait [41].
• Da Qing n'a montré d'effet sur les événements cardiovasculaires et la mortalité qu'après 30 ans, tandis que le suivi à 20 ans n'en montrait pas en raison d'une puissance limitée [37, 38]. Da Qing a été randomisé par clinique et non par individu, ce qui limite la comparabilité entre les groupes.

Recommandations sur le mode de vie

L'ADA 2026 recommande que les adultes en surpoids ou obèses à haut risque soient orientés vers un programme de prévention du diabète avec un objectif d'au moins 5-7 % de perte de poids et d'au moins 150 minutes d'activité d'intensité modérée par semaine (classe A), qu'un schéma alimentaire fondé sur les preuves, par exemple l'alimentation méditerranéenne ou pauvre en glucides, soit prescrit en cas de prédiabète (classe B), que des programmes soient proposés aux adultes à haut risque (classe A), et que des programmes certifiés assistés par la technologie puissent être envisagés (classe B). Les personnes atteintes de prédiabète doivent être suivies au moins chaque année (classe E) [9].

La Socialstyrelsen indique que les services de santé peuvent proposer des programmes structurés d'action intensive sur l'alimentation et l'activité physique en cas de risque accru de diabète de type 2, et que l'entretien de conseil est la méthode de première intention en cas d'habitudes de vie défavorables à la santé, avec la plus haute priorité pour les personnes à risque particulier de maladie grave [10, 27]. Un soutien pratique pour le poids et l'alimentation figure dans prise en charge du mode de vie dans l'obésité.

Médicaments pour prévenir le diabète

L'ADA constate qu'il n'existe pas de données à long terme à l'appui de médicaments pour prévenir uniquement le diabète de type 2, sauf pour la metformine, et qu'aucun médicament n'est approuvé par la FDA pour cette indication [9]. Un traitement médicamenteux de l'obésité peut néanmoins être justifié en raison de l'obésité elle-même.

Les doses des études ne sont pas des conseils de posologie ; la dose d'entretien et la titration suivent le résumé des caractéristiques du produit. La disponibilité et le remboursement des médicaments de perte de poids changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de la TLV et de la Läkemedelsverket.

Selon l'ADA, plusieurs médicaments hypoglycémiants ont réduit l'incidence du diabète dans des populations particulières : metformine, inhibiteurs des alphaglucosidases, agonistes des récepteurs de l'incrétine (liraglutide, sémaglutide et tirzépatide), thiazolidinediones et insuline. Parmi les médicaments de l'obésité, l'orlistat et la phentermine associée au topiramate sont également mentionnés. Des données à long terme font toutefois défaut pour autre chose que la metformine lorsque l'objectif est uniquement de prévenir le diabète, et l'ADA souligne que le traitement pondéral à base de GLP-1 en cas de surpoids ou d'obésité est précieux et devrait être envisagé [9]. Les données de prévention pour le sémaglutide n'ont pas été examinées dans une source primaire ici.

L'indication dans le résumé des caractéristiques du produit de Glucophage 500 mg (révisé le 2025-03-13) et de Metformin Teva (daté du 2025-03-17) est le traitement du diabète de type 2, en particulier chez les personnes en surpoids, lorsque le régime et l'exercice ne suffisent pas ; le prédiabète ou la réduction du risque ne sont pas mentionnés [14, 15]. Les autres préparations de metformine n'ont pas été contrôlées. Dans les textes examinés, le traitement du prédiabète est donc hors indication, ce qui doit reposer sur une évaluation individuelle et être documenté.

L'ADA aborde d'autres médicaments. Le valsartan a réduit modestement l'incidence du diabète mais avec des critères cardiovasculaires inchangés et n'est pas recommandé pour la prévention. La testostérone a réduit l'incidence de 41 % en association avec un programme de mode de vie chez des hommes de 50-74 ans avec obésité centrale et prédiabète, mais l'étude TRAVERSE (une étude de sécurité du traitement par testostérone chez des hommes hypogonadiques de 45-80 ans) n'a montré aucun bénéfice, et l'ADA ne recommande pas la testostérone pour la prévention du diabète. La vitamine D n'a donné aucun effet significatif dans trois études individuelles, mais des analyses agrégées suggèrent une réduction du risque de 10-15 % dans certains groupes, et l'ADA voit des incertitudes sur le bénéfice et le risque [9]. L'état des hommes avec un faible taux de testostérone est traité dans déficit en testostérone chez l'homme.

Pour les personnes atteintes d'obésité marquée, le traitement pondéral par médicaments ou par chirurgie fait partie de la prévention, voir traitement pharmacologique de l'obésité, obésité et traitement médical du poids et chirurgie de l'obésité.

Situations particulières

Situation en Suède

• Recommandations. Les recommandations nationales de la Socialstyrelsen pour la prise en charge du diabète (2018, mises à jour 2026) et pour les soins en cas d'habitudes de vie défavorables à la santé (2024) sont les références nationales [10, 27]. Les programmes de soins et référentiels régionaux peuvent avoir leurs propres valeurs seuils et doivent être vérifiés localement.
• Instrument. Le FINDRISC a été testé dans les soins primaires suédois, dans une commune comptant de nombreux immigrés et dans une population mixte, avec les résultats présentés ci-dessus [7, 29, 31, 32].
• Médicaments. La metformine est, dans les résumés des caractéristiques du produit examinés, approuvée pour le traitement du diabète de type 2, non pour le prédiabète [14, 15]. Voir metformine et traitement médicamenteux du diabète.
• Disponibilité. Le remboursement et les règles de prescription des médicaments de perte de poids changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de la TLV et de la Läkemedelsverket.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Bénéfice du dépistage. La Socialstyrelsen a estimé que l'effet sur la mortalité fait défaut pour le dépistage ciblé [10]. La Socialstyrelsen ne vise donc pas un dépistage en population.
• Quel seuil ? Le seuil du FINDRISC (de 9 à 15 points selon les études) et celui de l'HbA1c (39 ou 42 mmol/mol) varient. Le choix détermine combien de personnes sont classées à haut risque et avec quelle précision [6, 9, 34].
• Effet durable. Dans DPPOS et Da Qing, l'effet était le plus marqué pendant l'intervention. On ignore si le bénéfice tient à un diagnostic retardé plutôt qu'à une modification de l'évolution de la maladie ; un bénéfice cardiovasculaire a été observé dans Da Qing mais pas dans DPPOS [9, 38].
• Causalité pour le sommeil, la santé mentale et la situation socioéconomique. Les associations reposent sur des études observationnelles ; des études d'intervention montrant une réduction du risque font défaut dans le matériel examiné ici [21, 23, 24].
• Alcool. L'effet protecteur d'une consommation modérée peut être un artefact du groupe de référence, et la recommandation de l'alcool à visée préventive n'est pas justifiée [28].
• Médicaments pour la prévention. Les données à long terme font défaut sauf pour la metformine. SCALE avait une forte proportion d'abandons et SURMOUNT-1 était financée par le fabricant [9, 42, 43].
• Fractions attribuables. Elles supposent un lien de causalité et ne sont pas additives [1, 2].

Suivi

• Les personnes atteintes de prédiabète sont testées pour l'évolution vers le diabète au moins chaque année, et la fréquence est adaptée au risque individuel [9].
• En cas de résultat normal, le dépistage est répété au moins tous les trois ans [8].
• Après un diabète gestationnel, le test est réalisé au moins tous les 1-3 ans [8].
• Sous metformine en prévention : fonction rénale (DFG) au moins chaque année selon le résumé des caractéristiques du produit [14], et vitamine B12 en cas de traitement prolongé, en particulier en cas d'anémie ou de neuropathie [9].
• Suivre le poids, le tour de taille, la pression artérielle et les lipides. L'intensité des mesures cardiovasculaires est déterminée par le risque total, voir hypercholestérolémie et prévention primaire de l'AVC.
• Les principes des programmes de dépistage et leurs limites (lead time, surdiagnostic) sont résumés dans principes des programmes de dépistage.
• D'autres types de diabète sont envisagés en cas de début rapide ou de tableau atypique, voir diabète de type 1.

Pour approfondir

• Génétique et hérédité dans le diabète de type 2
• Inactivité physique et sédentarité comme facteur de risque
• Manque de sommeil, travail posté et rythme circadien : risque d'obésité et de diabète de type 2
• Stress, dépression et santé mentale comme facteur de risque d'obésité et de diabète de type 2
• Alcool et risque de diabète de type 2 et de prise de poids
• Tabagisme, snus et sevrage tabagique : risque de diabète et prise de poids
• Médicaments provoquant une hyperglycémie et un diabète
• Situation socioéconomique, niveau d'études et milieu de vie : inégalités dans l'obésité et le diabète de type 2
• Origine ethnique, âge et programmation précoce comme facteurs de risque du diabète de type 2
• Sous-types de diabète selon ANDIS : les clusters et leur utilité clinique

Sources

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