MASLD et MASH : diagnostic, évaluation de la fibrose et traitement

Résumé

La MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, anciennement NAFLD) est une surcharge graisseuse du foie chez une personne présentant au moins un facteur de risque cardiométabolique et sans consommation élevée d'alcool. La MASH (anciennement NASH) en est la forme évolutive, avec inflammation et lésions cellulaires. Les études antérieures à 2023 emploient les anciens termes, mais dans la cohorte de registre européenne LITMUS, 98 % des personnes atteintes de NAFLD remplissaient les nouveaux critères, de sorte que les résultats s'appliquent en pratique directement [6].

Ce qui détermine le pronostic, c'est le stade de fibrose, et non la stéatose. Par rapport au stade de fibrose 0, le risque relatif du stade 4 était de 11,1 (intervalle de confiance, IC, à 95 % 4,2-29,8) pour le décès lié au foie et de 12,8 (6,9-23,9) pour les événements hépatiques [20]. Dans l'ensemble de la population atteinte de MASLD, la maladie cardiovasculaire est la première cause de décès et la mortalité spécifiquement hépatique est plus faible [3, 21]. Dans la cohorte suédoise sur biopsie, la surmortalité tenait en revanche surtout aux cancers extrahépatiques et à la cirrhose, tandis que la part de la maladie cardiovasculaire était modérée [19].

Règles de décision en bref :

• Rechercher activement une fibrose chez les adultes atteints de diabète de type 2, d'obésité abdominale associée à au moins un autre facteur de risque métabolique, ou d'une élévation persistante des tests hépatiques. Ne pas dépister en population générale [1, 5].
• Le premier temps est le FIB-4. Une valeur inférieure à 1,3 (inférieure à 2,0 après 65 ans) indique un faible risque de fibrose avancée. Sinon, on poursuit par une élastographie (élastographie impulsionnelle contrôlée par vibration, VCTE, avec mesure de la rigidité hépatique, LSM : moins de 8 kPa exclut, plus de 12 kPa évoque une fibrose avancée) ou par le test Enhanced Liver Fibrosis (ELF) [1, 3, 5].
• Tous les patients bénéficient d'une perte de poids, de conseils diététiques, d'une activité physique et du traitement des maladies cardiométaboliques. Les statines sont sûres [1, 3].
• En cas de MASH non cirrhotique de stade de fibrose F2-F3, deux médicaments disposent depuis 2025-2026 d'une autorisation (conditionnelle) dans l'UE : resmetirom (Rezdiffra, 80 mg ou 100 mg par jour selon le poids) et sémaglutide 2,4 mg une fois par semaine (Kayshild). Le choix dépend du profil du patient : le sémaglutide est tout indiqué en cas d'obésité, de diabète de type 2 ou de maladie cardiovasculaire, le resmetirom lorsque l'IMC est bas, qu'un traitement par analogue du GLP-1 est déjà en cours ou qu'il n'est pas toléré [2, 11, 12].
• En cas de cirrhose, il n'existe pas de traitement médicamenteux ciblant la MASH. Surveiller le carcinome hépatocellulaire tous les six mois et évaluer l'hypertension portale [1, 2].

Contexte et épidémiologie

Nomenclature

En 2023, un processus Delphi multisociétés a remplacé NAFLD par MASLD et NASH par MASH, et introduit le terme générique steatotic liver disease (SLD). Les termes « gras » et « non alcoolique » ont été jugés respectivement stigmatisant et excluant, et le diagnostic repose désormais sur des critères positifs [6]. La définition de la stéatohépatite a été conservée, car elle constitue un critère de jugement conditionnant l'autorisation des médicaments dans les études [6].

Les cinq critères cardiométaboliques chez l'adulte [1] :

L'IMC et le tour de taille suffisent pour le premier critère. Une anamnèse alcoolique avec le questionnaire AUDIT-C fait partie de l'évaluation initiale, car la consommation actuelle ne reflète pas toujours les habitudes passées [1]. Une méta-analyse de 24 études de cohorte (plus de 11 millions de personnes) a montré que, par rapport à la MASLD, la MetALD comportait un risque plus élevé d'événements hépatiques (hazard ratio, HR, 1,62, IC à 95 % 1,16-2,25) et de carcinome hépatocellulaire (HR 1,33, 1,00-1,77), alors que les événements cardiovasculaires et la mortalité totale ne différaient pas [25].

Prévalence

La prévalence mondiale de la NAFLD était de 30,05 % (IC à 95 % 27,88-32,32) dans une méta-analyse de 92 études, passant de 25,3 % en 1990-2006 à 38,0 % en 2016-2019. En Europe de l'Ouest, elle était de 25,1 % [21]. La fréquence est plus élevée en cas de maladie métabolique : 42-65 % des personnes atteintes de diabète de type 2 ont une stéatose selon l'European Association for the Study of the Liver (EASL), et l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) indique 30-75 % [1, 3]. Parmi les personnes atteintes de diabète de type 2 et de MASLD prouvée par biopsie, 30-38 % ont une fibrose avancée (F3-F4), mais ce chiffre provient de séries biopsiques sélectionnées et peut surestimer la fréquence en soins primaires [1].

Le risque absolu de maladie hépatique en population générale est faible. Dans une cohorte suédoise, l'incidence cumulée à dix ans des événements hépatiques majeurs chez les personnes atteintes de diabète de type 2 était inférieure à 2 %, même lorsque les cinq composantes du syndrome métabolique étaient réunies [1]. Ces données étayent la position de l'EASL, qui déconseille le dépistage en population générale mais préconise une recherche ciblée là où le risque est élevé.

Histoire naturelle et pronostic

Le stade de fibrose est le meilleur facteur prédictif. Le tableau résume une méta-analyse de 13 études de cohorte portant sur 4 428 patients, comparant la fibrose de stade 4 prouvée par biopsie au stade 0 [20].

Dans une cohorte nationale suédoise de 10 568 personnes atteintes de NAFLD prouvée par biopsie (suivi médian de 14,2 ans), la surmortalité augmentait par paliers avec l'histologie. La surmortalité par rapport à des témoins appariés était la suivante [19] :

Dans l'étude suédoise, la surmortalité tenait surtout au cancer extrahépatique (4,5 pour 1 000 années-personnes), suivi de la cirrhose (2,7), de la maladie cardiovasculaire (1,4, HR 1,35) et du carcinome hépatocellulaire (1,2) [19]. Les données de mortalité regroupées issues de cohortes de NAFLD sans biopsie vont dans le même sens : mortalité cardiaque de 4,20 et mortalité spécifiquement hépatique de 0,92 pour 1 000 années-personnes [21].

Le diabète de type 2 et l'obésité, en particulier abdominale, ont le plus fort impact sur la progression de la fibrose et le risque de cancer [1]. Dans une série biopsique de 447 personnes, le HR ajusté de progression de la fibrose en cas de diabète de type 2 était de 1,69 (IC à 95 % 1,17-2,43) [1]. L'âge supérieur à 50 ans, la ménopause et la multiplicité des facteurs de risque métaboliques majorent le risque [1].

Qui explorer

L'EASL distingue clairement le dépistage de la recherche ciblée (case-finding). Aucune étude randomisée n'a montré que le dépistage améliore les critères cliniques, et le dépistage de la SLD en population générale est déconseillé [1]. En revanche, la recherche active d'une MASLD avec fibrose est recommandée (recommandation forte) chez [1] :

• les personnes atteintes de diabète de type 2
• les personnes présentant une obésité abdominale et au moins un autre facteur de risque métabolique
• les personnes ayant une élévation persistante des tests hépatiques

La recherche n'est pas justifiée lorsque l'espérance de vie est déterminée par des facteurs extrahépatiques, par exemple un âge avancé, une néoplasie ou une maladie cardiovasculaire avancée [1]. L'American Diabetes Association (ADA) 2026 s'adresse à un groupe plus large : les adultes atteints de diabète de type 2 ou de prédiabète devraient avoir un FIB-4 calculé, en particulier en cas d'obésité, d'autres facteurs de risque cardiométaboliques ou de maladie cardiovasculaire établie [5]. Concrètement, le FIB-4 devrait faire partie du suivi du diabète de type 2 (voir diabète de type 2 en soins primaires), et les facteurs de risque du diabète de type 2 ainsi que le prédiabète constituent une porte d'entrée naturelle vers l'évaluation hépatique. Les personnes atteintes de syndrome métabolique remplissent en règle générale le critère d'obésité abdominale plus autre facteur de risque métabolique et doivent donc être évaluées pour la fibrose [1].

Des enzymes hépatiques normales n'excluent pas une maladie avancée. L'EASL définit l'ALAT élevée comme supérieure à 33 U/L chez l'homme et supérieure à 25 U/L chez la femme, et l'AASLD indique qu'une ALAT réellement normale se situe à 29-33 U/L chez l'homme et à 19-25 U/L chez la femme, soit plus bas que les intervalles de référence de nombreux laboratoires [1, 3]. Puisque c'est le stade de fibrose et non le taux d'enzymes qui détermine le risque, la recherche ne doit pas se limiter aux patients ayant des enzymes élevées [1, 3]. Voir ALAT, ASAT et anomalies des tests hépatiques en ambulatoire pour le bilan général.

Bilan

Confirmer la stéatose et écarter une autre cause

La MASLD est un diagnostic positif, mais elle suppose que les autres causes soient écartées ou jugées secondaires. Minimum lors de la première consultation [1, 3] :

• quantifier l'alcool (anamnèse, AUDIT-C et, en cas de doute, biomarqueurs tels que GGT, rapport ASAT/ALAT, VGM, CDT, éthylglucuronide ou phosphatidyléthanol), voir trouble de l'usage de l'alcool
• revue des médicaments : corticoïdes, tamoxifène, amiodarone, méthotrexate, valproate et irinotécan peuvent provoquer une stéatose ou une stéatohépatite, voir atteinte hépatique d'origine médicamenteuse
• hépatites virales : hépatite C (le génotype 3 donne une stéatose avec des triglycérides bas) et hépatite B
• hépatite auto-immune, maladie cœliaque, maladie de Wilson (jeune âge, céruloplasmine basse), hypothyroïdie et SOPK en cas d'indication
• hérédité : les apparentés au premier degré de personnes atteintes de fibrose MASLD avancée ont un risque d'environ 12 fois plus élevé de fibrose avancée, indépendamment des facteurs métaboliques [1]

Le génotypage systématique de PNPLA3 ou les scores de risque polygéniques ne sont pas recommandés en dehors de la recherche. La recherche de causes monogéniques peut être envisagée en cas d'antécédents familiaux marqués, de début précoce et sévère ou de poids normal sans facteur déclenchant métabolique [1].

Le FIB-4 comme premier test

FIB-4 = âge × ASAT / (plaquettes × √ALAT), avec les plaquettes en 10⁹/L et les enzymes en U/L. Calculer avec la calculatrice du FIB-4. L'étude de dérivation chez des patients infectés par le VIH et le virus de l'hépatite C utilisait les seuils 1,45 et 3,25, et la calculatrice les présente, alors que les recommandations sur la MASLD utilisent 1,3 et 2,67. Interpréter le résultat selon ces derniers seuils. Voir aussi plaquettes.

• Moins de 1,3 : faible risque de fibrose avancée. La valeur prédictive négative est élevée, mais l'EASL souligne que le FIB-4 méconnaît environ 10 % des personnes atteintes de fibrose avancée et qu'il n'a pas été démontré que des mesures répétées permettent de repérer le reste. Répéter après 1-3 ans (EASL) ou après 1-2 ans en présence d'au moins deux facteurs de risque métaboliques, en particulier un prédiabète et un diabète de type 2 (AASLD) [1, 3].
• 1,3-2,67 : intermédiaire. Deux options selon l'EASL : élastographie d'emblée, en particulier à proximité de 2,67 ou en cas de risque élevé, ou bien un an de prise en charge intensifiée du mode de vie et des facteurs de risque avec un nouveau FIB-4 ensuite [1].
• Plus de 2,67 : risque élevé. Élastographie ou adressage à un spécialiste.
• Âge supérieur à 65 ans : seuil inférieur de 2,0 au lieu de 1,3, car la performance diagnostique est limitée chez les personnes âgées [1]. Avant 35 ans, le FIB-4 fonctionne mal [1].

Performance : l'aire sous la courbe ROC (AUROC) pour le stade F3 ou plus est d'environ 0,77 pour le FIB-4 et de 0,75 pour le NAFLD fibrosis score (NFS) [1]. L'indice est conçu pour exclure la fibrose avancée (F3-F4). Il n'exclut pas F2, et dans le tableau de l'EASL, le seuil d'exclusion pour F2 est aussi bas que 0,66-0,89 [1]. Cela a une importance pratique ci-dessous : dans l'étude de phase 3 sur le sémaglutide, la valeur médiane du FIB-4 à l'inclusion était de 1,6 et la valeur d'élastographie à l'inclusion (moyenne géométrique) de 11,5 kPa [12]. Beaucoup de candidats au traitement de la MASH se situent donc dans la zone intermédiaire, et un FIB-4 inférieur à 2,67 n'exclut pas une maladie à traiter.

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, la performance du test est moindre et l'AASLD prévoit que les seuils pour ce groupe pourraient être modifiés [3]. Une stratégie en deux temps a une utilité documentée en soins primaires. Dans une étude prospective britannique en soins primaires incluant 3 012 patients (FIB-4 suivi du test ELF), cinq fois plus de cas de fibrose avancée et de cirrhose ont été détectés et les adressages inutiles ont diminué de 81 % (OR 0,193, IC à 95 % 0,111-0,337) [22]. Sur le plan longitudinal, le FIB-4 a une valeur limitée comme outil de dépistage : dans une cohorte de population suédoise (AMORIS, 126 942 personnes), celles qui passaient d'un niveau de risque faible ou intermédiaire à un niveau élevé en cinq ans avaient un HR de 7,99 et 8,64 respectivement pour une maladie hépatique sévère, mais près de la moitié des événements survenaient chez des personnes restées en permanence dans le groupe à faible risque [23].

Élastographie et ELF comme deuxième temps

Pièges d'interprétation :

• Variabilité. Le coefficient de variation de la VCTE peut atteindre 60 % en cas de cirrhose, et les valeurs supérieures à 7,9 kPa ne sont pas reproductibles à la mesure suivante chez environ un tiers des patients [1]. Utiliser la même méthode et le même appareil lors du suivi, car la variation est alors plus faible [1].
• Obésité. De nombreuses méthodes fondées sur les ultrasons ne fonctionnent pas de façon fiable en cas d'obésité de classe 2 [1]. La MRE ou l'ELF sont des alternatives.
• Stase, inflammation importante et maladies infiltratives augmentent la rigidité hépatique indépendamment de la fibrose [3].
• Seuils de cirrhose. L'AASLD indique qu'un FIB-4 supérieur à 3,48 associé à une LSM de 20 kPa ou plus donnait une spécificité de 90 % pour la cirrhose mais en laisse passer beaucoup [3].
• Choix de la méthode. L'EASL recommande l'élastographie comme deuxième temps et l'ELF comme alternative ou complément ; l'AASLD privilégie la VCTE ou l'élastographie ultrasonore par rapport à la MRE en soins primaires pour des raisons de coût [1, 3].

Valeur pronostique : dans une méta-analyse de données individuelles (2 518 personnes, suivi médian de 57 mois), l'AUC dépendante du temps à cinq ans pour la mortalité totale et les événements hépatiques était de 0,76 pour la VCTE, 0,74 pour le FIB-4, 0,72 pour l'histologie et 0,70 pour le NFS [1].

flowchart TD
A["Adulte atteint de diabète de type 2,<br>d'obésité abdominale plus facteur<br>de risque métabolique ou d'élévation<br>persistante des tests hépatiques"] --> B["Écarter une autre cause<br>alcool, hépatite virale,<br>médicaments et autre<br>maladie du foie"]
B --> C["Calculer le FIB-4<br>âge, ASAT, ALAT,<br>plaquettes"]
C --> D["FIB-4 inférieur à 1,3<br>ou inférieur à 2,0 si<br>âge supérieur à 65 ans ?"]
D -->|Oui| E["Faible risque de<br>fibrose avancée<br>Prise en charge en soins primaires<br>Répéter le FIB-4<br>après 1-3 ans"]
D -->|Non| F["Élastographie VCTE<br>ou test ELF"]
F --> G["LSM inférieure à 8 kPa<br>ou ELF inférieur à 7,7 ?"]
G -->|Oui| E
G -->|Non| H["LSM supérieure à 12 kPa<br>ou ELF 9,8 ou plus ?"]
H -->|Oui| I["Risque élevé<br>Adressage à un hépatologue<br>évaluer la cirrhose et<br>l'éligibilité au traitement"]
H -->|Non| J["Risque intermédiaire<br>MRE, FAST ou<br>avis hépatologique<br>renforcer le mode de vie<br>et les facteurs de risque"]

Figure : évaluation par étapes de la fibrose en cas de suspicion de MASLD. Seuils selon EASL-EASD-EASO 2024, AASLD 2023 et ADA 2026. Les seuils de traitement médicamenteux figurent dans la section sur le traitement.

Rôle de la biopsie hépatique

La biopsie n'est pas nécessaire pour la plupart des patients. Elle est requise pour le diagnostic définitif de stéatohépatite (ballonisation, inflammation lobulaire) et pour écarter une autre maladie du foie, et elle est la référence dans les études [1]. Les indications des résumés des caractéristiques du produit n'exigent pas de biopsie, et l'EASL prévoit que la biopsie soit utilisée avec parcimonie en pratique clinique [1, 2, 11, 12]. Aucune méthode non invasive ne peut évaluer la ballonisation ni l'inflammation lobulaire [1]. La biopsie ne convient pas pour le suivi de la réponse au traitement en pratique courante [1]. L'avis hépatologique devrait déterminer quand la biopsie apporte un élément utile à la décision, par exemple en cas de tests non invasifs discordants ou de suspicion d'une seconde maladie hépatique.

Traitement

Objectifs thérapeutiques

Les critères de jugement principaux réglementaires dans les études de phase 3 sur la MASH non cirrhotique sont (a) la résolution de la stéatohépatite sans aggravation de la fibrose et (b) la régression d'au moins un stade de fibrose sans aggravation de la stéatohépatite. Ils sont jugés être des critères de substitution raisonnables, mais n'ont pas été reliés à une réduction de la mortalité [1]. La régression de la fibrose dans la maladie avancée a été associée à moins d'événements hépatiques [1]. Une diminution relative de la graisse hépatique (fraction graisseuse en imagerie par résonance magnétique, IRM-PDFF) de 30 % ou plus et une baisse de l'ALAT de 17 U/L ou plus sont associées à la résolution de la MASH dans les études, mais les valeurs seuils pour le suivi individuel ne sont pas validées [1, 3].

Étant donné que la MASLD a des liens multidirectionnels avec la maladie cardiométabolique, une prise en charge multidisciplinaire, où le foie, le diabète, l'obésité et le risque cardiovasculaire sont traités ensemble, est recommandée [1].

Mode de vie et perte de poids

Le traitement par modification du mode de vie est le socle, et la perte de poids présente une relation dose-réponse nette avec l'histologie. Dans une étude prospective portant sur 293 patients atteints de NASH prouvée par biopsie, 30 % ont obtenu une perte de poids de 5 % ou plus après 52 semaines. Parmi ceux qui avaient perdu 10 % ou plus, tous avaient un NAFLD activity score (NAS) plus bas, 90 % une résolution de la NASH et 45 % une régression de la fibrose [18].

Un objectif de perte de poids de 10 % est difficile à atteindre avec le seul accompagnement du mode de vie : selon l'AASLD, au plus 10 % des patients obtiennent une perte de poids efficace après un an dans des programmes structurés, et moins de la moitié d'entre eux la maintiennent après cinq ans [3]. Voir traitement par modification du mode de vie de l'obésité, traitement diététique du diabète de type 2 et obésité et traitement médical du poids.

Médicaments ayant une indication dans la MASH dans l'UE

Jusqu'en 2024, aucun médicament de la MASH n'était autorisé. Le resmetirom a obtenu une autorisation accélérée aux États-Unis en mars 2024 [1], une autorisation conditionnelle dans l'UE le 18 août 2025 [11], et le sémaglutide 2,4 mg, sous le nom de Kayshild, une autorisation conditionnelle dans l'UE le 26 mars 2026 [12]. Les deux sont autorisés chez l'adulte atteint de MASH non cirrhotique avec fibrose modérée à avancée (F2-F3), en association avec l'alimentation et l'exercice [11, 12]. Les autorisations sont conditionnelles : les résultats finaux des études d'évolution clinique en cours sont requis (pour le sémaglutide au plus tard le 31 décembre 2029) [12].

Sources du tableau : [7, 8, 11, 12].

Résultats par bras d'étude pour les deux critères histologiques principaux. Les deux études diffèrent par la population, la durée et la méthode, de sorte que les proportions ne doivent pas être comparées directement d'une étude à l'autre [7, 8, 11]. Le tirzépatide est présenté séparément ci-dessous, car l'étude de phase 2 a fait l'objet d'une correction a posteriori [9].

La réponse au placebo varie beaucoup d'une étude à l'autre (9,7-10 % dans MAESTRO-NASH et 34,3 % dans ESSENCE), ce qui montre que les proportions absolues ne sont pas comparables entre études. Les différences tiennent à la population (dans ESSENCE, 55,9 % avaient un diabète de type 2 et l'IMC moyen était de 34,6 kg/m²), à la lecture des biopsies et à la durée de l'étude [8, 12]. L'analyse principale de MAESTRO-NASH dans le NEJM incluait aussi des patients au stade de fibrose F1B, alors que l'indication et l'analyse du résumé des caractéristiques du produit portent sur F2-F3. Dans la population F2-F3, la réponse au placebo pour la fibrose était plus élevée (17 % contre 14,2 %) et la différence par rapport au placebo était comparable, 9 et 12 points de pourcentage contre 10,0 et 11,7 dans l'analyse principale, ce qui correspond à un NNT d'environ 8-11 [7, 11].

Resmetirom

Dans MAESTRO-NASH, des adultes atteints de NASH prouvée par biopsie (NAS d'au moins 4) et de fibrose de stade F1B, F2 ou F3 ont été randomisés pour recevoir resmetirom 80 mg, 100 mg ou placebo. Les deux critères principaux ont été atteints à la semaine 52 (voir le tableau). L'analyse principale portait sur 966 patients, F1B inclus ; l'analyse du résumé des caractéristiques du produit sur les 917 patients F2-F3 fournit les chiffres correspondant à l'indication [7, 11]. Les effets indésirables graves étaient répartis de façon équilibrée : 10,9 % (80 mg), 12,7 % (100 mg) et 11,5 % (placebo) [7]. MAESTRO-NAFLD-1, une étude de sécurité de 52 semaines sans exigence de biopsie, a montré que la graisse hépatique diminuait de 34,9 % (80 mg) et de 38,6 % (100 mg) à la semaine 16 en différence relative par rapport au placebo, et que la rigidité hépatique diminuait aussi davantage que sous placebo. Le médicament était bien toléré [10].

Le résumé des caractéristiques du produit indique [11] :

• Dose selon le poids : moins de 100 kg 80 mg, 100 kg ou plus 100 mg, une fois par jour, pendant ou en dehors des repas. Une dose oubliée est sautée, pas de double dose.
• Hépatotoxicité : contrôle périodique des enzymes hépatiques, arrêt en cas de suspicion d'hépatotoxicité. L'ALAT et l'ASAT peuvent augmenter légèrement pendant les quatre premières semaines (valeur moyenne inférieure à 1,5 fois la valeur initiale), plus fréquemment en cas de statine associée, et reviennent à la normale après environ huit semaines.
• Thyroïde : la prohormone T4 libre a diminué de 13 % (80 mg) et de 17 % (100 mg) après 12 mois, avec des modifications minimes de la T3 et de la TSH et sans signe clinique. L'EASL indique que les effets sur l'axe hypophyso-thyroïdien et l'élévation des taux de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) justifient un suivi attentif concernant les maladies thyroïdiennes, gonadiques et osseuses [1].
• Contre-indication : uniquement l'hypersensibilité. Le resmetirom ne doit toutefois pas être utilisé en cas d'insuffisance hépatique modérée ou sévère (Child-Pugh B ou C), et la sécurité et l'efficacité n'ont pas été démontrées en cas de cirrhose Child-Pugh A.
• Prudence en cas d'autres maladies du foie : maladie hépatique auto-immune, hépatite virale active et hépatopathie alcoolique.
• Voies biliaires : la cholécystite a été observée plus souvent que sous placebo (incidence ajustée sur l'exposition inférieure à 1 pour 100 années-patients).
• Grossesse et allaitement : il n'existe pas de données pour la grossesse et il est préférable de l'éviter. On ignore si le resmetirom passe dans le lait maternel, et la décision d'interrompre l'allaitement ou de s'abstenir du traitement est évaluée en fonction du bénéfice pour l'enfant et pour la femme respectivement.

Les interactions médicamenteuses constituent le principal piège pratique, car le resmetirom est métabolisé en partie par le CYP2C8 et augmente l'exposition aux statines [11] :

L'insuffisance rénale n'exige aucun ajustement de dose jusqu'à un DFGe de 15 mL/min, et les personnes de plus de 65 ans n'ont pas besoin de modification de dose, mais les arrêts pour effets indésirables étaient plus fréquents à 100 mg qu'à 80 mg chez les personnes âgées dans MAESTRO-NASH [11]. Il n'existe pas de données sur l'effet sur les événements cliniques hépatiques, et environ 70-80 % des patients n'ont pas répondu sur le plan histologique, de sorte que l'on manque de données pour savoir quand arrêter le traitement [1].

Sémaglutide

Le sémaglutide 2,4 mg est commercialisé pour la MASH sous le nom de Kayshild. Wegovy contient la même substance, mais l'indication dans l'information produit européenne examinée pour Wegovy concerne le contrôle du poids chez l'adulte et l'adolescent [27]. Wegovy dans l'obésité est décrit dans Wegovy (sémaglutide) dans l'obésité. La titration jusqu'à 2,4 mg dure 16 semaines.

ESSENCE a randomisé 1 197 patients atteints de MASH prouvée par biopsie et de F2-F3 (2:1) pour recevoir sémaglutide 2,4 mg une fois par semaine ou placebo pendant 240 semaines. L'analyse intermédiaire à la semaine 72 portant sur les 800 premiers patients a montré [8] :

• résolution de la MASH sans aggravation de la fibrose : 62,9 % contre 34,3 %
• amélioration de la fibrose sans aggravation de la MASH : 36,8 % contre 22,4 %
• critère combiné : 32,7 % contre 16,1 % (différence de 16,5 points de pourcentage, IC à 95 % 10,2-22,8)
• poids corporel : -10,5 % contre -2,0 %

Selon le résumé des caractéristiques du produit, l'effet était comparable quels que soient l'âge, le sexe, le stade de fibrose, l'IMC, le diabète de type 2 et la fonction rénale [12]. La rigidité hépatique a diminué de 31,1 % contre 13,5 %, l'ELF de 0,57 unité par rapport au placebo et l'ALAT de 52,1 % contre 22,2 % [12]. L'étude de phase 2 avec le sémaglutide sous-cutané quotidien avait montré une résolution de la MASH chez 59 % (0,4 mg) contre 17 %, mais sans différence significative pour la fibrose (43 contre 33 %, p = 0,48) [13]. Une méta-analyse de 13 études randomisées confirme que les agonistes du récepteur du GLP-1 (principalement le sémaglutide 2,4 mg) entraînent une résolution de la MASH (OR 3,48, IC à 95 % 2,69-4,51) et une amélioration de la fibrose (OR 1,79, 1,37-2,35), mais qu'une étude menée en cas de cirrhose compensée n'a montré ni résolution ni amélioration de la fibrose [24].

Schéma posologique selon le résumé des caractéristiques du produit [12] :

Points pratiques issus du résumé des caractéristiques du produit [12] :

• En cas de troubles gastro-intestinaux importants : retarder l'augmentation de dose ou revenir à la dose précédente.
• Une dose oubliée est prise dès que possible dans un délai de 5 jours, après quoi la dose est sautée. Le jour d'administration peut être modifié s'il s'écoule au moins 3 jours entre les doses.
• En cas de diabète de type 2 : envisager de réduire l'insuline ou le sulfamide hypoglycémiant pour diminuer le risque d'hypoglycémie. Une hypoglycémie sévère est survenue chez 2,2 % contre 0,5 % dans ESSENCE. L'ajout de Kayshild à un traitement par insuline n'a pas été évalué, et le sémaglutide ne remplace pas l'insuline.
• Kayshild ne doit pas être associé à un autre agoniste du récepteur du GLP-1.
• La pancréatite aiguë (0,4 % contre 0,5 % dans ESSENCE) et la lithiase biliaire (1,4 % contre 0,8 %) sont des risques connus. Le traitement doit être arrêté en cas de suspicion de pancréatite et ne pas être repris si le diagnostic est confirmé. Prudence en cas d'antécédent de pancréatite.
• Gastroparésie sévère : le sémaglutide n'est pas recommandé. En cas de gastroparésie plus légère, il est utilisé avec prudence, car les effets indésirables gastro-intestinaux peuvent devenir plus graves.
• Warfarine et autres dérivés coumariniques : une baisse de l'INR a été rapportée lors d'un traitement concomitant par acénocoumarol, et des contrôles plus fréquents de l'INR sont recommandés lors de l'initiation du sémaglutide.
• Une contraception est recommandée chez les femmes en âge de procréer. Le sémaglutide ne doit pas être utilisé pendant la grossesse ni l'allaitement.
• Rétinopathie diabétique : risque d'aggravation, en particulier en cas de baisse rapide de la glycémie. Non recommandé en cas de rétinopathie instable. Une perte de vision soudaine doit conduire à un examen ophtalmologique (suspicion de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, NAION).
• La déshydratation lors de vomissements et de diarrhée peut altérer la fonction rénale. Le traitement n'est pas recommandé si le DFGe est inférieur à 30 mL/min/1,73 m².
• Expérience limitée : IMC inférieur à 25 kg/m² (6,6 % dans ESSENCE), âge de 75 ans ou plus, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, insuffisance hépatique modérée ou sévère. Utiliser avec prudence dans ces groupes.
• Risque d'aspiration lors d'une anesthésie ou d'une sédation profonde en raison du retard de vidange gastrique.
• Les effets indésirables gastro-intestinaux ont conduit à l'arrêt chez 1,6 %.

La masse musculaire doit être suivie : l'EASL 2026 recommande une évaluation de l'état nutritionnel et de la sarcopénie pendant le traitement par sémaglutide [2]. Chez les patients atteints de cirrhose, la sarcopénie est en outre associée à un moins bon pronostic [1].

Choix entre resmetirom et sémaglutide

Aucune étude comparative directe n'a été identifiée, et l'association des deux n'a pas été étudiée [4]. Les recommandations EASL-EASD-EASO de septembre 2026 préconisent un traitement médicamenteux en cas de MASH non cirrhotique de stade de fibrose F2-F3 (évalué par tests non invasifs ou biopsie), en complément d'une intervention structurée sur le mode de vie et d'un traitement optimisé des comorbidités. Les deux médicaments ayant une indication comparable, c'est en pratique le tableau clinique global du patient qui tranche, avec ses préférences et les risques [2]. Une règle de décision utile par groupe de patients :

• Le patient présente une obésité, un diabète de type 2, une maladie cardiovasculaire ou un risque cardiovasculaire élevé : le sémaglutide est un premier choix raisonnable, car la perte de poids, le contrôle glycémique et la protection cardiovasculaire viennent en prime.
• Le patient est de poids normal : resmetirom, car l'expérience du sémaglutide est limitée si l'IMC est inférieur à 25 kg/m².
• Le patient est déjà traité par un analogue du GLP-1 ou ne le tolère pas : resmetirom.

L'éligibilité est évaluée par des tests non invasifs. Les seuils diffèrent légèrement selon les sociétés :

Ces seuils ne sont pas des critères d'inclusion d'étude. Dans ESSENCE et MAESTRO-NASH, la sélection était histologique, et une sélection non invasive n'a pas été testée de façon prospective [1, 4].

Suivi de la réponse au traitement : aucun test non invasif isolé ne prédit la réponse histologique chez un patient donné. Après 72 semaines, les diminutions suivantes par rapport à l'inclusion plaident néanmoins pour une amélioration : ALAT de 17 U/L ou plus (ou 20 %), VCTE de 30 % ou plus, MRE de 20 % ou plus et ELF de 0,5 unité ou plus. Si l'ALAT ou les tests non invasifs augmentent au contraire, une absence d'effet doit être suspectée. Si la réponse est insuffisante, le bénéfice de la poursuite du traitement est incertain, et la décision exige une évaluation individuelle et un suivi plus rapproché [4]. Des tests hépatiques systématiques ne sont recommandés pour le sémaglutide qu'en cas d'indication clinique [4].

Tirzépatide

Le tirzépatide (double agoniste des récepteurs du GIP et du GLP-1) n'a pas d'indication dans la MASH. Dans SYNERGY-NASH (phase 2, 190 patients randomisés, 157 avec biopsie évaluable après 52 semaines), le tirzépatide 5, 10 et 15 mg par semaine a donné une proportion nettement plus élevée de patients avec résolution de la MASH sans aggravation de la fibrose que le placebo (critère principal atteint aux trois doses), et l'amélioration de la fibrose était numériquement plus fréquente à toutes les doses. L'amélioration de la fibrose était un critère secondaire et les données de biopsie manquantes ont été imputées selon le profil du placebo [9]. Le NEJM a publié en mars 2026 une correction de l'article [28]. La correction n'a pas pu être lue dans l'original, et les proportions exactes ne sont donc pas présentées ; les vérifier dans la version corrigée.

L'EASL indique que le tirzépatide et le sémaglutide doivent être utilisés pour leurs indications, le diabète de type 2 et l'obésité, et qu'un effet sur la MASH peut être attendu en cas de perte de poids importante, même si cela n'a pas été largement documenté [1]. Une émulation d'essai cible observationnelle (diabète de type 2, suivi de deux ans) a trouvé un risque plus faible d'événements hépatiques majeurs pour le tirzépatide (HR 0,53, IC à 95 % 0,40-0,71) et le sémaglutide (HR 0,81, 0,72-0,90) par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4, alors que le liraglutide ne différait pas (HR 1,04). Le résultat est générateur d'hypothèses en raison du risque de facteurs de confusion [26]. Les résultats de phase 3 du tirzépatide dans la MASH n'ont pas été identifiés dans la revue. Voir traitement pharmacologique de l'obésité.

Pioglitazone, vitamine E, inhibiteurs du SGLT2 et metformine

Les effets indésirables de la pioglitazone (prise de poids, œdème, perte osseuse chez les femmes ménopausées, aggravation de l'insuffisance cardiaque) limitent son utilisation [1, 3]. La prise de poids dans l'étude de Cusi était de 2,5 kg par rapport au placebo [15]. Selon le résumé des caractéristiques du produit, la pioglitazone est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque ou d'antécédent d'insuffisance cardiaque (NYHA I-IV), d'insuffisance hépatique, de cancer de la vessie en cours ou antérieur, d'hématurie macroscopique non explorée et d'acidocétose diabétique. Chez les personnes âgées, le bénéfice et le risque (en particulier cancer de la vessie, fractures et insuffisance cardiaque) doivent être soigneusement pesés avant et pendant le traitement [29]. La contre-indication en cas d'insuffisance hépatique est centrale dans la MASH, où les enzymes hépatiques sont souvent élevées. Vérifier la disponibilité nationale. En cas de diabète de type 2 avec MASH, un analogue du GLP-1 est donc le choix naturel pour le traitement glycémique (l'ADA préfère un analogue du GLP-1 précisément pour son effet sur la MASH), avec un inhibiteur du SGLT2 en cas d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale [1, 5], voir traitement médicamenteux de première ligne du diabète de type 2 et traitement médicamenteux de deuxième ligne.

Médicaments non recommandés comme traitement ciblant la MASH [1] : acide ursodésoxycholique (effet sur l'ALAT mais pas histologique), acides gras oméga-3 (aucun effet histologique), silymarine, fibrates et ézétimibe (pas de grandes études histologiques), ainsi que les médicaments de perte de poids non fondés sur les incrétines. L'acide obéticholique s'est vu refuser l'autorisation dans la MASH en raison du rapport bénéfice-risque, et le programme de développement a été arrêté [1]. D'autres substances (agonistes doubles et triples des incrétines, analogues du FGF21 et l'agoniste pan-PPAR lanifibranor) sont évaluées dans des études cliniques, avec pour le lanifibranor une étude de phase 3 selon l'EASL 2024 [1]. La situation en 2026 pour ces substances n'a pas été examinée dans cette revue.

Statines et prévention cardiovasculaire

Les statines sont sûres dans la MASLD sur l'ensemble du spectre et réduisent la morbidité et la mortalité cardiovasculaires [3]. L'EASL formule une recommandation forte (niveau de preuve 1) selon laquelle les statines peuvent être utilisées en cas de maladie hépatique chronique, y compris de cirrhose compensée, conformément aux recommandations cardiovasculaires. L'AASLD préconise une statine d'intensité modérée à élevée en première intention pour la dyslipidémie [1, 3]. Une élévation de l'ALAT survient chez jusqu'à 3 %, l'atteinte hépatique sévère est rare et aucune progression de la fibrose n'a été observée [1]. En cas de cirrhose décompensée, il existe un risque de rhabdomyolyse, et dans une étude européenne avec simvastatine 40 mg en Child-Pugh B-C, 19 % ont développé un effet indésirable hépatique ou une rhabdomyolyse [1]. Voir hypercholestérolémie et dyslipidémie diabétique.

Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique a parmi les plus grands effets documentés sur l'histologie. Dans l'étude randomisée ouverte BRAVES (288 patients, IMC 30-55 kg/m², NASH prouvée par biopsie), la proportion de résolution sans aggravation de la fibrose après un an était de 56 % après bypass gastrique, de 57 % après gastrectomie en manchette (sleeve) et de 16 % après intervention sur le mode de vie plus meilleur traitement médical (p < 0,0001). Des effets indésirables graves sont survenus chez 6 % après chirurgie [16]. La fibrose était légère chez la plupart, ce qui limite les conclusions pour la maladie avancée [1]. Dans une série prospective française (180 patients), la NASH était résolue chez 84 % après cinq ans, la fibrose diminuée chez 70,2 % et disparue chez 56 % [17]. Dans un autre suivi avec biopsies de contrôle, une fibrose avancée (fibrose en ponts ou cirrhose) persistait en revanche chez 47 %, parfois plus de cinq ans après l'opération et malgré une perte de poids importante [1].

Recommandations : envisager la chirurgie bariatrique en cas de MASLD non cirrhotique avec une indication reconnue (EASL, recommandation forte) et en cas de MASH selon l'ADA [1, 5]. En cas de maladie hépatique avancée compensée, la chirurgie peut être envisagée mais exige une équipe d'évaluation multidisciplinaire expérimentée et une évaluation de l'hypertension portale. En cas de cirrhose décompensée, elle n'est pas recommandée [5]. Voir chirurgie bariatrique : méthodes et indications et suivi après chirurgie bariatrique. Les méthodes endoscopiques ne peuvent pas encore être recommandées comme traitement de la MASH [1].

flowchart TD
A["MASH non cirrhotique<br>fibrose F2-F3<br>évaluée par tests<br>non invasifs<br>ou biopsie"] --> B["Tous les patients<br>perte de poids, alimentation,<br>exercice, alcool et<br>traitement des facteurs de risque<br>cardiométaboliques<br>statine si indication"]
B --> C["Obésité, diabète de type 2<br>ou risque cardiovasculaire<br>élevé ?"]
C -->|Oui| D["Sémaglutide 2,4 mg<br>une fois par semaine, titration<br>sur 16 semaines"]
C -->|Non| E["Resmetirom<br>80 mg si moins de 100 kg<br>100 mg si 100 kg<br>ou plus"]
D --> F["Analogue du GLP-1 inadapté<br>ou non toléré ?"]
F -->|Oui| E
F -->|Non| G["Suivre poids, ALAT, FIB-4<br>et élastographie ou ELF<br>sarcopénie et nutrition"]
E --> H["Contrôler les tests hépatiques<br>fonction thyroïdienne<br>interactions avec statine<br>et clopidogrel"]
H --> G
G --> I["Indication d'IMC pour<br>la chirurgie bariatrique ?"]
I -->|Oui| J["Évaluation<br>multidisciplinaire de<br>la chirurgie bariatrique"]
I -->|Non| K["Poursuivre le suivi<br>selon le niveau de risque"]

Figure : proposition d'ordre de traitement de la MASH non cirrhotique avec F2-F3. Synthèse d'EASL-EASD-EASO 2024 et 2026, d'AASLD 2023 et 2025 ainsi que des résumés des caractéristiques du produit. Aucune étude n'a comparé les stratégies.

Tableau posologique

Cirrhose dans la MASLD

Aucun traitement médicamenteux ciblant la MASH ne peut être recommandé en cas de cirrhose. Le resmetirom et le sémaglutide sont jugés sûrs mais ne doivent pas être utilisés comme traitement de la MASH tant qu'un bénéfice hépatique n'a pas été démontré [1, 2]. Voir cirrhose et complications de la cirrhose pour la prise en charge générale, et Child-Pugh et MELD-Na pour la classification.

L'obésité augmente le risque de décompensation indépendamment de la fonction hépatique et de la pression portale [1]. La posologie des médicaments en cas d'insuffisance hépatique est traitée dans posologie des médicaments en cas de maladie du foie.

Surveillance du carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) dans la MASLD survient plus souvent sans cirrhose que dans d'autres maladies du foie, mais le risque absolu sans cirrhose est très faible [1]. La surveillance repose donc sur le stade :

Chiffres suédois (MASLD prouvée par biopsie, CHC pour 1 000 années-personnes) : 0,8 en cas de stéatose simple, 1,2 en cas de MASH sans fibrose, 2,3 en cas de fibrose F1-F3 sans cirrhose et 6,2 en cas de cirrhose [1]. Le rapport coût-efficacité suppose un risque supérieur à environ 1,0-1,5 % par an [1]. La cirrhose dans la MASLD est sous-diagnostiquée, et moins d'un patient cirrhotique sur quatre bénéficie d'une surveillance [1]. L'AASLD indique de même que les personnes atteintes de cirrhose ont besoin d'un dépistage du CHC deux fois par an ainsi que d'un dépistage des varices et d'une surveillance des signes de décompensation [3].

Risque cardiovasculaire et comorbidité

Les causes de décès les plus fréquentes dans la MASLD sont la maladie cardiovasculaire et le cancer extrahépatique, suivis de la maladie hépatique [3, 19, 21]. Selon l'EASL, les personnes atteintes de MASLD ont un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire (HR non fatale 1,40), de maladie coronaire (OR 1,33), d'insuffisance cardiaque (OR 1,5), d'insuffisance rénale chronique (HR 1,43) et de diabète de type 2 (HR 2,19) [1]. Le risque augmente avec le nombre de facteurs cardiométaboliques et est le plus net en cas de diabète de type 2 ou de MASH prouvée par biopsie, alors que le lien en population générale est moins certain [1]. La MASLD double approximativement le risque de développer un diabète de type 2 et le risque augmente avec le stade [1].

Conséquences pour la prise en charge [1, 3, 5] :

• réaliser une évaluation du risque cardiovasculaire au diagnostic puis régulièrement, voir SCORE2-Diabetes et complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire dans le diabète
• traiter la pression artérielle (hypertension dans le diabète), les lipides (statine) et la glycémie
• évaluer la fonction rénale et l'albuminurie (néphropathie diabétique), car la MASLD avec fibrose est associée à la maladie rénale
• rechercher un syndrome d'apnées du sommeil et un SOPK en cas de suspicion
• encourager la participation au dépistage du cancer selon les programmes en vigueur (l'obésité et le diabète augmentent le risque de cancer extrahépatique)
• l'insulinorésistance peut être quantifiée par le HOMA-IR chez les personnes sans diabète, et le risque de diabète évalué par le FINDRISC. Voir aussi comorbidités de l'obésité et risque cardiovasculaire et diabète hépatogène en cas de cirrhose.

L'association du NT-proBNP et du FIB-4 a été proposée pour stratifier le risque, car tous deux sont indépendamment associés à la mortalité [1].

Suivi

Le FIB-4 et la LSM varient beaucoup d'une mesure à l'autre. Jusqu'à 50 % des personnes ayant eu des événements hépatiques peuvent avoir un FIB-4 durablement bas, et une modification isolée doit être interprétée avec prudence [1, 23].

Situations particulières

• Poids normal. La MASLD de poids normal est définie par un IMC inférieur à 25 kg/m² (inférieur à 23 chez les Asiatiques). Le groupe présente souvent une insulinorésistance, une obésité viscérale et une faible masse musculaire. L'alimentation et l'exercice diminuent la graisse hépatique, mais les données histologiques manquent. Le resmetirom est priorisé dans les recommandations, car l'expérience du sémaglutide est limitée si l'IMC est inférieur à 25 [1, 2, 12].
• Personnes âgées. Le seuil inférieur du FIB-4 est de 2,0 après 65 ans. Le resmetirom 100 mg a entraîné davantage d'arrêts chez les personnes âgées que 80 mg. L'expérience du sémaglutide est limitée au-delà de 75 ans [1, 11, 12].
• Femmes en âge de procréer, grossesse et allaitement. Une contraception est recommandée chez les femmes en âge de procréer traitées par sémaglutide. Le sémaglutide ne doit pas être utilisé pendant la grossesse ni l'allaitement, et un arrêt au moins deux mois avant une grossesse planifiée est requis. Pour le resmetirom, il n'existe pas de données sur la grossesse et il est préférable de l'éviter, et pendant l'allaitement le bénéfice de l'allaitement est mis en balance avec celui du traitement [11, 12].
• Insuffisance rénale. Voir le tableau ci-dessus. Le resmetirom n'exige aucun ajustement jusqu'à un DFGe de 15, le sémaglutide n'est pas recommandé en dessous d'un DFGe de 30 [11, 12]. Voir maladie rénale chronique pour la classification en stades.
• MetALD et alcool. Les recommandations sur la MASLD ne sont pas transposables. Le resmetirom doit être utilisé avec prudence en cas d'hépatopathie alcoolique [1, 11].
• Diabète de type 2 sous insuline ou sulfamide hypoglycémiant. Réduire la dose lors de l'initiation du sémaglutide [12].
• Enfants et adolescents. L'article concerne les adultes. Le resmetirom et Kayshild n'ont pas été étudiés ni autorisés avant 18 ans [11, 12].

Points controversés et lacunes des connaissances

• Dépistage. Aucune étude randomisée ne montre que le dépistage de la fibrose améliore les résultats. Les arguments sont que le stade de fibrose détermine le risque et qu'un traitement existe désormais. Les analyses coût-efficacité sont pour la plupart américaines [1].
• Critères de substitution. Les critères de jugement histologiques principaux ne sont pas validés par rapport à la mortalité. Les données d'évolution clinique pour le resmetirom (MAESTRO-NASH OUTCOMES) et le sémaglutide (ESSENCE partie 2, résultats finaux au plus tard le 31 décembre 2029) manquent toujours, ce qui est la condition des autorisations dans l'UE [11, 12].
• Sélection non invasive. Le traitement des patients F2-F3 selon l'élastographie ou l'ELF n'a pas été testé de manière prospective, et les seuils des sociétés diffèrent (VCTE 10-20 kPa contre 8-15 kPa comme zone de candidature) [2, 4].
• Durée du traitement. Il n'existe pas de données sur la durée pendant laquelle le resmetirom ou le sémaglutide doivent être administrés ni sur ce qui se passe après l'arrêt. La majorité n'a pas répondu sur le plan histologique au resmetirom [1].
• Tirzépatide. Les données de phase 2 sont prometteuses mais les résultats de phase 3 dans la MASH n'ont pas été identifiés [9].
• FIB-4 dans le diabète de type 2. Précision plus faible et besoin éventuel d'autres seuils [3, 5].
• Sémaglutide et masse musculaire. La sarcopénie dans la cirrhose est importante sur le plan pronostique et l'effet sur la masse musculaire dans la MASH est insuffisamment étudié [1, 2].
• Pioglitazone et vitamine E. Actives sur le plan histologique dans de petites études mais sans confirmation de phase 3. Les recommandations diffèrent légèrement dans la façon de peser le risque et le bénéfice [1, 3, 5].

Résumé des différences entre les sociétés :

Disponibilité en Suède

Ce qui est vérifié, c'est que les deux médicaments disposent d'une autorisation conditionnelle dans l'UE, ce qui inclut la Suède : Rezdiffra depuis le 18 août 2025 et Kayshild depuis le 26 mars 2026 [11, 12]. Il n'a pas été possible de vérifier dans une source lue s'ils sont commercialisés, quels conditionnements existent et s'ils entrent dans le plafond de remboursement des frais de santé (högkostnadsskydd) ou sont subventionnés. La disponibilité et la subvention changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de la TLV (Agence suédoise des prestations dentaires et pharmaceutiques) et de Läkemedelsverket (Agence suédoise des produits médicinaux) ainsi qu'auprès du comité du médicament de la région. Les critères d'adressage à l'hépatologue, les seuils de FIB-4 et l'accès à l'ELF et à l'élastographie relèvent des procédures régionales. Les décisions de la TLV ou du NT-rådet (Conseil suédois pour les nouvelles thérapies), les recommandations de Janusinfo et un document de connaissances national suédois de la profession gastro-entérologique n'ont pas pu être vérifiés et lus dans l'original, et les seuils suédois ou règles d'adressage suédoises ne sont donc pas présentés. Les études de registre suédoises (Simon et al., Hagström et al.) contribuent de façon essentielle à la base de connaissances internationale [19, 23].

Sources

1. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology 2024. PMID: 38851997
2. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO guidance on the use of resmetirom and semaglutide as MASH-targeted therapy. Journal of Hepatology 2026. PMID: 42805503
3. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023. PMID: 36727674
4. Bansal MB, Patton H, Morgan TR et al. Semaglutide therapy for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: November 2025 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2026. PMID: 41201884
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358897
6. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023. PMID: 37363821
7. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38324483
8. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40305708
9. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38856224
10. Harrison SA, Taub R, Neff GW et al. Resmetirom for nonalcoholic fatty liver disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine 2023. PMID: 37845512
11. Madrigal Pharmaceuticals. Rezdiffra (resmetirom) 60 mg, 80 mg et 100 mg comprimés pelliculés. Résumé des caractéristiques du produit, Agence européenne des médicaments (EMA), autorisation conditionnelle du 18 août 2025.
12. Novo Nordisk. Kayshild (sémaglutide) 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg et 2,4 mg solution injectable en stylo prérempli. Résumé des caractéristiques du produit, Agence européenne des médicaments (EMA), autorisation conditionnelle du 26 mars 2026.
13. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33185364
14. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20427778
15. Cusi K, Orsak B, Bril F et al. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 27322798
16. Verrastro O, Panunzi S, Castagneto-Gissey L et al. Bariatric-metabolic surgery versus lifestyle intervention plus best medical care in non-alcoholic steatohepatitis (BRAVES): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2023. PMID: 37088093
17. Lassailly G, Caiazzo R, Ntandja-Wandji LC et al. Bariatric Surgery Provides Long-term Resolution of Nonalcoholic Steatohepatitis and Regression of Fibrosis. Gastroenterology 2020. PMID: 32553765
18. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015. PMID: 25865049
19. Simon TG, Roelstraete B, Khalili H et al. Mortality in biopsy-confirmed nonalcoholic fatty liver disease: results from a nationwide cohort. Gut 2021. PMID: 33037056
20. Taylor RS, Taylor RJ, Bayliss S et al. Association Between Fibrosis Stage and Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2020. PMID: 32027911
21. Younossi ZM, Golabi P, Paik JM et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology 2023. PMID: 36626630
22. Srivastava A, Gailer R, Tanwar S et al. Prospective evaluation of a primary care referral pathway for patients with non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30965069
23. Hagström H, Talbäck M, Andreasson A et al. Repeated FIB-4 measurements can help identify individuals at risk of severe liver disease. Journal of Hepatology 2020. PMID: 32621944
24. Mantovani A, Morandin R, Fiorio V et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Improve MASH and Liver Fibrosis: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Liver International 2025. PMID: 40736113
25. Celsa C, Pennisi G, Tulone A et al. Risk of hepatic and extrahepatic outcomes associated with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and metabolic dysfunction and alcohol-associated steatotic liver disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40953570
26. Henney AE, Riley DR, Anson M et al. Target Trial Emulations of GLP-1 and Dual GLP-1/GIP Agonists to Reduce Major Adverse Liver Outcomes in Type 2 Diabetes. Liver International 2025. PMID: 40980971
27. European Medicines Agency. Wegovy (sémaglutide) : EPAR, information produit, section 4.1. 2026 (version avec autorisation renouvelée du 21 septembre 2026).
28. Correction à Loomba R et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41880634
29. Takeda. Actos (pioglitazone) comprimés de 15 mg, 30 mg et 45 mg. Résumé des caractéristiques du produit, Agence européenne des médicaments (EMA).