L'alimentation comme facteur de risque de diabète de type 2 et d'obésité

Résumé

L'alimentation et le risque de diabète de type 2 et d'obésité doivent se lire à deux niveaux. Les aliments pris isolément sont évalués dans des cohortes prospectives, tandis que les données d'intervention concernent des programmes qui associent alimentation, perte de poids et activité physique.

• Données observationnelles agrégées (53 méta-analyses, 7 associations sur 153 de qualité élevée) : les céréales complètes (rapport de risque 0,87 pour 30 g/jour) et les fibres céréalières (0,75 pour 10 g/jour) réduisent le risque, alors que la viande rouge (1,17 pour 100 g/jour), la viande transformée (1,37 pour 50 g/jour), le bacon (2,07 pour deux tranches/jour) et les boissons sucrées (1,26 par portion/jour) l'augmentent [1].
• Les boissons sucrées sont étayées à la fois pour le risque de diabète (incidence supérieure de 18 % par portion et par jour) et pour la prise de poids dans les études randomisées (+0,83 kg en cas d'ajout, -0,49 kg en cas de suppression) [2, 3].
• Les aliments ultra-transformés (UPF) ont entraîné, dans une étude en milieu hospitalier, un apport supérieur de 508 kcal/jour et une prise de poids de 0,9 kg en deux semaines [4]. Dans une étude de huit semaines suivant les recommandations alimentaires britanniques, la différence de perte de poids était de 1,0 point de pourcentage [5]. L'Agence suédoise de l'alimentation (Livsmedelsverket) estime que Nova (une classification des aliments selon leur degré de transformation industrielle) est trop grossière pour fonder des conseils par produit [6].
• Le régime méditerranéen est associé à une incidence plus faible (rapport de risque 0,92 pour 2 points ; certitude modérée) [7].
• Les programmes de mode de vie en cas d'intolérance au glucose ont réduit l'incidence d'environ la moitié (rapport de risque 0,53, sept études randomisées), avec un effet qui s'atténue mais persiste pendant 13-15 ans [8, 9, 10].
• La prise en charge nutritionnelle du diabète établi relève d'un autre champ de preuves : la SBU (Agence suédoise d'évaluation des technologies de santé et d'évaluation des services sociaux) juge la certitude très faible pour la plupart des régimes, et la prise en charge pondérale n'a pas réduit les événements cardiovasculaires dans Look AHEAD [11, 12].

Conseils les plus robustes : réduire les boissons sucrées, réduire la charcuterie et la viande rouge, augmenter les céréales complètes et les fibres, et proposer aux personnes en intolérance au glucose un programme associant perte de poids (l'objectif dans le Diabetes Prevention Program, DPP, était d'au moins 7 %) et activité physique. Les recommandations nationales de Socialstyrelsen (Office national suédois de la santé et des affaires sociales) préconisent un entretien de conseil ou un entretien de conseil qualifié en cas d'habitudes alimentaires défavorables à la santé [39].

Contexte : ce que l'alimentation peut et ne peut pas expliquer

Deux questions souvent confondues

La question « tel aliment X cause-t-il un diabète de type 2 ? » trouve sa réponse dans des cohortes prospectives, où l'apport est mesuré par questionnaire et le diabète suivi pendant des années. La question « une modification alimentaire prévient-elle le diabète ? » ne peut être tranchée que par des études randomisées, et les études disponibles ont, à peu d'exceptions près, randomisé un ensemble comprenant alimentation, activité physique et soutien, et non un aliment isolé. Un troisième champ est la prise en charge nutritionnelle de personnes qui ont déjà un diabète, où les critères de jugement sont l'HbA1c, le poids, les besoins en médicaments et la rémission plutôt que l'incidence (voir traitement nutritionnel du diabète de type 2).

La place de l'alimentation parmi les facteurs de risque

Le diabète de type 2 survient lorsque l'insulinorésistance rencontre une fonction bêta-cellulaire insuffisante. La contribution de l'alimentation passe en partie par le bilan énergétique et le tissu adipeux (voir obésité, physiopathologie et régulation du bilan énergétique et biologie du tissu adipeux), en partie par des effets non expliqués par le poids. Cela se voit dans le fait que l'association pour les boissons sucrées persistait après ajustement sur l'adiposité (augmentation du risque de 18 % par portion avant et de 13 % après ajustement), alors que l'association pour les boissons édulcorées artificiellement a presque disparu (25 % et 8 % respectivement) [2]. L'interprétation est qu'une partie de l'effet de l'alimentation passe par le poids et une partie non, mais que l'ajustement sur l'IMC est un moyen grossier de les distinguer, puisque l'IMC peut être à la fois un facteur médiateur et un facteur de confusion.

L'alimentation interagit en outre avec les autres habitudes de vie. Dans une méta-analyse de 30 comparaisons de cohortes (1 693 753 personnes, 75 669 cas de diabète), l'association de poids normal, d'alimentation saine, d'exercice régulier, d'absence de tabagisme et de consommation légère d'alcool était liée à un risque inférieur de 80 % (rapport de risque 0,20 ; IC à 95 % 0,17-0,23) entre l'adhésion la plus haute et la plus basse [21]. Cela montre le plafond de ce qu'une approche globale peut obtenir, mais ne dit rien de la part attribuable à l'alimentation.

Niveau de la population et niveau individuel

Dès 1981, Rose a décrit qu'une stratégie ciblant l'ensemble de la population peut prévenir plus de cas qu'une stratégie ciblant les individus à haut risque, même si le risque par personne est faible [22]. C'est la logique qui sous-tend les conseils alimentaires et la politique de taxation. L'analyse du Global Burden of Disease (GBD) pour 2017 a estimé que 11 millions de décès et 255 millions de DALY (années de vie ajustées sur l'incapacité) dans le monde étaient attribuables à des facteurs alimentaires, les principaux facteurs de risque étant un apport élevé en sodium, un faible apport en céréales complètes et un faible apport en fruits [19]. Ces chiffres concernent l'ensemble des maladies non transmissibles et non le diabète en particulier.

Facteurs alimentaires pris isolément et risque de diabète

Données agrégées

Neuenschwander et ses collègues ont rassemblé 53 méta-analyses d'études prospectives (153 rapports de risque ajustés) et gradé les preuves avec NutriGrade (un système de gradation des preuves en recherche nutritionnelle). Seuls 5 % (7 sur 153) ont été jugés de qualité de preuve élevée, 22 % modérée, 60 % faible et 14 % très faible [1]. La qualité méthodologique des méta-analyses était le plus souvent élevée, mais les études étaient peu nombreuses ou hétérogènes.

Source : [1]. Le tableau résume l'état des preuves tel qu'il était en 2018 ; des données plus récentes sur le régime méditerranéen et la viande sont présentées plus bas.

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Figure : Rapports de risque ajustés avec intervalles de confiance à 95 % pour les sept associations alimentaires qui ont obtenu une qualité de preuve élevée dans la revue parapluie [1]. Les unités diffèrent d'une ligne à l'autre, de sorte que l'ampleur des associations ne peut pas être comparée directement.

Boissons

Boissons sucrées. Dans une méta-analyse de 17 cohortes (38 253 cas), chaque portion par jour était associée à une incidence supérieure de 18 % (IC à 95 % 9-28 ; I2 89 %), et de 13 % (6-21) après ajustement sur l'adiposité. Les auteurs ont calculé que 8,7 % (3,9-12,9) des nouveaux cas de diabète sur dix ans aux États-Unis et 3,6 % (1,7-5,6) au Royaume-Uni pourraient être attribués aux boissons sucrées, en supposant un lien de causalité [2]. À titre d'illustration : pour un risque à dix ans de 5,8 %, le niveau britannique dans la même étude, une augmentation ajustée du risque de 13 % correspond à une augmentation absolue du risque d'environ 0,75 point de pourcentage par portion quotidienne (calcul personnel).

L'effet sur le poids est mieux établi que l'effet sur le diabète. Une méta-analyse actualisée (85 articles) a montré que chaque portion par jour était associée à un poids corporel supérieur de 0,42 kg (IC à 95 % 0,26-0,58) chez l'adulte dans les cohortes. Dans les études randomisées, l'ajout de boissons sucrées entraînait une prise de poids de 0,83 kg (0,47-1,19) et leur suppression une perte de 0,49 kg (0,32-0,66). Chez l'enfant, l'augmentation de l'IMC était plus faible avec les interventions réduisant l'apport (différence -0,21 kg/m², IC à 95 % -0,40 à -0,01) [3]. L'Agence suédoise de l'alimentation indique que les boissons rassasient moins que la même quantité d'énergie sous forme solide [6].

Boissons édulcorées artificiellement et jus de fruits. La même méta-analyse a trouvé une incidence supérieure de 25 % par portion de boisson édulcorée artificiellement avant ajustement et de 8 % (2-15) après, avec des signes de biais de publication et de facteurs de confusion résiduels. Pour le jus de fruits, l'estimation était de 5 % (-1 à 11) puis de 7 % (1-14), et non significative dans les études à diagnostic de diabète objectif [2]. La revue parapluie a jugé l'association modérée pour les boissons édulcorées artificiellement et faible pour le jus de fruits [1]. Les études randomisées vont dans le sens opposé : lorsqu'une boisson édulcorée artificiellement remplaçait une boisson sucrée, le poids corporel diminuait de 1,06 kg (IC à 95 % 0,41-1,71) dans une méta-analyse en réseau de 17 études portant sur 1 733 adultes, sans signe de préjudice, alors que le passage à l'eau n'avait pas d'effet significatif (certitude faible) [23].

La différence entre les données de cohortes et les données randomisées peut s'expliquer par une causalité inverse, les personnes à risque élevé ou en surpoids choisissant des boissons allégées et sans sucre. C'est une explication plausible, mais que les études ne peuvent pas démontrer. En pratique, l'eau est le point de départ, et la boisson édulcorée artificiellement peut être une étape intermédiaire temporaire pour celui qui continuerait sinon à boire des boissons sucrées. L'Agence suédoise de l'alimentation note que les édulcorants autorisés peuvent contribuer à un apport énergétique total plus faible et à un poids corporel un peu plus bas [6], tandis que la recommandation de l'OMS de 2023 formule une recommandation conditionnelle contre les édulcorants comme méthode de contrôle du poids et de réduction du risque de maladies non transmissibles chez les personnes sans diabète, en invoquant l'absence de bénéfice à long terme sur la masse grasse et des associations potentiellement délétères dans les données observationnelles [40]. Les recommandations pèsent donc différemment les preuves, et la formulation selon laquelle une boisson édulcorée artificiellement est une étape sur le chemin doit se lire comme un conseil pragmatique pour celui qui ne parvient pas à passer directement à l'eau, non comme une recommandation d'utiliser des édulcorants pour contrôler le poids.

Café. Dans une méta-analyse dose-réponse de 28 études prospectives (1 109 272 participants, 45 335 cas), le risque relatif était de 0,92 à 1 tasse par jour, 0,79 à 3 tasses et 0,67 à 6 tasses par rapport à aucune consommation ou une consommation rare, et l'association existait aussi bien pour le café caféiné (0,91 par tasse ; IC à 95 % 0,89-0,94) que pour le café décaféiné (0,94 ; 0,91-0,98) [24]. La revue parapluie a gradé l'association comme modérée [1]. Il n'existe pas de données randomisées sur l'incidence. Le café non sucré doit donc être considéré comme une habitude qui n'a pas à être limitée pour des raisons liées au diabète, et non comme une mesure préventive à prescrire. Les boissons au café riches en sucre comptent comme des boissons sucrées. Les femmes enceintes et les personnes souffrant d'hypertension, d'arythmie ou de troubles du sommeil suivent les conseils de l'Agence suédoise de l'alimentation sur la caféine, et le café filtré est préférable au café bouilli, qui contient des diterpènes élevant le cholestérol.

Alcool. Une consommation modérée (12-24 g d'alcool par jour, environ un à deux verres standard) présentait dans la revue parapluie un rapport de risque de 0,75 (0,67-0,83) par rapport à l'abstinence, avec une qualité de preuve élevée, mais aucune association claire en cas de consommation élevée [1]. L'Agence suédoise de l'alimentation constate que la recherche ne peut fixer aucune limite sûre, que l'alcool est cancérogène, que les anciennes recherches sur les bénéfices pour la santé sont désormais en partie remises en question et que l'alcool peut aussi conduire à une stéatose hépatique et à un diabète de type 2 [6]. L'interprétation clinique est que l'alcool ne doit pas être recommandé à visée de prévention du diabète, que l'association est probablement influencée par le profil des personnes qui s'abstiennent, et que le risque d'atteinte hépatique et de cancer détermine le conseil (voir hépatopathie alcoolique).

Viande

L'analyse de données individuelles issue de 31 cohortes dans 20 pays (1 966 444 adultes, 107 271 cas incidents, suivi médian de 10 ans) a harmonisé l'analyse et ajusté notamment sur l'IMC. Les rapports de risque étaient de 1,10 (IC à 95 % 1,06-1,15) pour 100 g/jour de viande rouge non transformée, 1,15 (1,11-1,20) pour 50 g/jour de viande transformée et 1,08 (1,02-1,14) pour 100 g/jour de volaille, le résultat pour la volaille étant plus faible sous d'autres hypothèses de modélisation. Le remplacement de la viande transformée par de la viande rouge non transformée ou de la volaille était associé à une incidence plus faible [13]. Les estimations sont inférieures à celles de la revue parapluie (1,17 et 1,37 respectivement) ; la différence peut tenir à l'analyse harmonisée et à l'ajustement sur l'IMC, et il n'est pas établi qu'elle traduise une surestimation dans les études plus anciennes. Les unités diffèrent en outre (100 g de viande rouge contre 50 g de viande transformée par jour), de sorte que l'ampleur ne peut pas être comparée directement. Un erratum de l'article a été publié en 2025.

La revue sur la viande réalisée pour les Recommandations nutritionnelles nordiques 2023 (NNR 2023) a conclu que les preuves étaient trop limitées pour tirer des conclusions sur la plupart des critères de maladies chroniques, à l'exception du cancer colorectal et, dans une certaine mesure, des maladies cardiovasculaires, et a jugé que la volaille n'influence probablement dans aucun sens le risque de maladie cardiovasculaire, d'AVC ou de diabète de type 2 [25]. Cette appréciation précède la plus grande analyse de données individuelles et montre que la volaille est le domaine controversé. Le conseil de ne pas manger plus de 350 g de viande rouge cuite et de charcuterie par semaine repose, selon l'Agence suédoise de l'alimentation, d'abord sur une évaluation conjointe de l'apport nutritionnel de la viande et du risque de cancer du côlon et du rectum [6, 26].

Céréales complètes, fibres et index glycémique

Reynolds et ses collègues ont analysé 185 études prospectives et 58 essais cliniques et ont trouvé une incidence inférieure de 15-30 %, notamment pour le diabète de type 2, en comparant l'apport en fibres le plus élevé au plus faible. La réduction du risque était la plus marquée pour un apport de 25-29 g de fibres par jour. La certitude a été jugée modérée pour les fibres et faible à modérée pour les céréales complètes ; pour l'index glycémique et la charge glycémique, elle était faible à très faible [27]. Jenkins et ses collègues, qui ont regroupé de grandes cohortes, ont trouvé qu'un index glycémique élevé était associé au diabète de type 2 (rapport de risque 1,27 ; IC à 95 % 1,21-1,34) et une charge glycémique élevée à 1,15 (1,09-1,21), mais seules cinq études portaient sur le diabète, et les effets ressemblaient à ceux des fibres et des céréales complètes [28]. Dans la revue parapluie, les fibres céréalières ont obtenu une qualité de preuve élevée et les fibres totales modérée [1].

L'interprétation est que les céréales complètes et les fibres céréalières constituent le signal positif le plus fort et le plus constant dans le domaine alimentaire, tandis que l'index glycémique est plus difficile à appliquer puisqu'il recoupe en partie la même chose. L'Agence suédoise de l'alimentation recommande au moins 90 g de céréales complètes par jour [6].

Fruits à coque, fruits, légumes et produits laitiers

Les fruits à coque illustrent le fait qu'un conseil de santé établi n'est pas automatiquement étayé pour le critère du diabète. La revue parapluie n'a trouvé aucune association claire entre les fruits à coque et l'incidence [1], et une méta-analyse de huit études n'a trouvé aucune association pour les fruits à coque au total, pour les cacahuètes ou pour les fruits à coque arboricoles, mais un risque relatif de 0,87 (0,77-0,98) pour le beurre de cacahuète, le tout avec une certitude très faible [29]. Cela n'empêche pas les fruits à coque de faire partie de modèles alimentaires sains comme dans PREDIMED, ni l'Agence suédoise de l'alimentation de recommander 20-30 g par jour en se référant aux maladies cardiovasculaires [6].

Pour les fruits et légumes au total, la revue parapluie n'a vu aucune association claire (qualité modérée), tandis que les baies ainsi que les pommes et les poires présentaient des associations inverses faiblement étayées [1]. Une autre méta-analyse portant sur douze groupes d'aliments a en revanche trouvé une association inverse pour les fruits et jugé de haute qualité les associations pour les céréales complètes, la viande rouge, la viande transformée et les boissons sucrées [30]. Le fait que les résultats diffèrent d'une synthèse à l'autre est typique des domaines où les effets sont faibles. Les produits laitiers constituent encore un groupe, avec un profil d'association inverse pour le yaourt et les produits laitiers au total (qualité modérée), mais pas pour les produits laitiers allégés ni pour le fromage [1].

Matières grasses et pommes de terre. La revue parapluie n'a trouvé aucune association claire pour les lipides totaux ou les graisses saturées (qualité de preuve faible à très faible), tandis que l'huile d'olive présentait une association inverse faiblement étayée et les pommes de terre (bouillies, cuites au four, en purée et au total) une association faiblement étayée avec une incidence plus élevée [1]. La réduction de l'apport en lipides et en graisses saturées figurait néanmoins parmi les objectifs de l'étude finlandaise de prévention DPS [37], de sorte que ces résultats ne doivent pas être interprétés comme signifiant que la composition des graisses est sans importance pour l'ensemble.

Modèles alimentaires et données randomisées

Régime méditerranéen

PREDIMED-Reus a randomisé 418 personnes sans diabète (55-80 ans, risque cardiovasculaire élevé) entre un régime pauvre en graisses et un régime méditerranéen avec huile d'olive extra vierge ou fruits à coque, ad libitum et sans conseil d'exercice. Après une médiane de 4,0 ans, l'incidence du diabète était de 17,9 % dans le groupe témoin contre 10,1 % et 11,0 % respectivement, et les rapports de risque ajustés étaient de 0,49 (0,25-0,97) et 0,48 (0,24-0,96). La réduction du risque est survenue sans modification significative du poids [17]. Après la republication en 2018 de l'étude principale PREDIMED en raison d'écarts au protocole, les données de Reus ont été réanalysées sans 29 participants (6,9 %) alloués par l'intermédiaire d'un proche. Le rapport de risque pour les bras méditerranéens regroupés était de 0,47 (0,26-0,87) et les conclusions n'ont pas changé [31]. L'étude principale a montré, pour les événements cardiovasculaires, un rapport de risque de 0,69 (0,53-0,91) pour le bras huile d'olive et de 0,72 (0,54-0,95) pour le bras fruits à coque, dans une révision qui ne repose pas uniquement sur la randomisation individuelle [32].

PREDIMED-Plus est d'une conception différente. Elle a randomisé 4 746 adultes (55-75 ans) atteints de syndrome métabolique et en surpoids ou obèses entre un régime méditerranéen hypocalorique avec une réduction prévue de 600 kcal/jour, une activité physique accrue et un soutien comportemental, et un régime méditerranéen ad libitum. Le risque de diabète à six ans était de 9,5 % contre 12,0 % (risques estimés par modèle), soit un risque relatif inférieur de 31 % (IC à 95 % 18-41), et le résumé indique une réduction absolue du risque de 2,6 cas de moins pour 1 000 personnes-années. Les deux mesures absolues ne se concilient pas directement : la différence de 2,5 points de pourcentage sur six ans est supérieure à ce que donnent 2,6 pour 1 000 personnes-années (à peine 1,6 point de pourcentage sur six ans), de sorte qu'aucun NNT ne doit en être déduit. L'analyse était secondaire et en simple aveugle, avec une adhésion autodéclarée. L'article a fait l'objet d'un erratum (Annals of Internal Medicine 2026;179:467-468), et le contenu de cet erratum n'a pas pu être comparé aux chiffres présentés ici [18]. Le résultat montre que la réduction énergétique et l'activité apportent un effet supplémentaire par rapport à un bon modèle alimentaire, et non que le modèle en lui-même soit sans effet.

Dans une méta-analyse dose-réponse actualisée (24 études de cohortes et une étude randomisée, 991 878 participants, 68 325 cas), le rapport de risque était de 0,92 (0,90-0,94) pour 2 points d'adhésion supplémentaires, avec une certitude modérée, et l'étude randomisée donnait 0,75 (0,56-1,01) avec une certitude faible [7]. La revue parapluie de 2019 avait jugé la même association faiblement étayée [1], ce qui reflète la maturation des preuves.

Le transfert aux patients suédois est compliqué par le profil d'âge et de risque des études, la culture alimentaire espagnole et le fait que l'huile d'olive et les fruits à coque étaient distribuées gratuitement dans l'étude. L'analyse économique de la santé de la SBU a montré que le régime méditerranéen et le régime pauvre en glucides étaient les plus coûteux des régimes comparés et que seul le régime lacto-végétarien n'était pas plus cher que l'alimentation normale de Konsumentverket (Agence suédoise des consommateurs) [11].

Modèles végétaux et autres régimes

La revue parapluie a jugé les preuves faibles à très faibles pour le régime végétarien, DASH et le régime pauvre en glucides comme facteur de risque de diabète incident [1]. Le régime pauvre en glucides et d'autres modèles ont été évalués comme traitement du diabète établi, mais c'est une autre question (voir traitement nutritionnel du diabète de type 2).

Aliments ultra-transformés

Données randomisées

Hall et ses collègues ont hospitalisé 20 adultes de poids stable (IMC moyen 27 kg/m²) au NIH Clinical Center pendant 28 jours. Les participants ont reçu un régime ultra-transformé puis un régime non transformé pendant deux semaines chacun, dans un ordre randomisé, avec des repas appariés pour les calories présentées, la densité énergétique, les macronutriments, le sucre, le sodium et les fibres, et la consigne de manger autant ou aussi peu qu'ils le souhaitaient. L'apport énergétique était supérieur de 508 ± 106 kcal/jour sous le régime ultra-transformé (glucides +280, lipides +230, protéines -2 kcal/jour) et le poids a augmenté de 0,9 kg contre une diminution de 0,9 kg. La vitesse d'ingestion était supérieure de 17 kcal/min. Les repas présentés avaient une densité énergétique similaire, mais seulement parce que les repas ultra-transformés comprenaient des boissons avec fibres ajoutées ; pour les aliments solides sans boissons, la densité énergétique était supérieure d'environ 85 % [4]. L'appariement était incomplet : la part de sucre ajouté dans les sucres totaux était d'environ 54 contre 1 %, et la part de protéines était de 14 contre 15,6 % de l'énergie, ce que les auteurs eux-mêmes discutent comme une explication possible par l'effet de levier protéique (protein leverage). L'étude est petite, courte et sans période de wash-out.

Dicken et ses collègues ont réalisé une étude plus longue (plan croisé avec 2 × 2 séquences, 55 adultes avec un IMC de 25 à moins de 40 kg/m² et un apport habituel d'aliments ultra-transformés d'au moins 50 % de l'énergie, 50 dans l'analyse en intention de traiter, c'est-à-dire l'analyse selon le régime attribué). Les deux régimes suivaient l'Eatwell Guide britannique et étaient servis ad libitum pendant huit semaines. Le poids a baissé de 2,06 % avec le régime minimalement transformé et de 1,05 % avec le régime ultra-transformé ; la différence était de 1,01 point de pourcentage (IC à 95 % 0,14-1,87 ; p = 0,024) [5]. Les résultats diffèrent par leur ampleur de ceux de Hall, ce qui est attendu lorsque les deux groupes reçoivent une alimentation conforme aux recommandations. Ils montrent que les aliments ultra-transformés peuvent faire partie d'une alimentation conforme aux conseils sans empêcher la perte de poids, mais que l'alimentation minimalement transformée donne un résultat un peu meilleur.

Données observationnelles

Une méta-analyse de 18 études longitudinales (environ 1,1 million de personnes) a trouvé qu'une consommation modérée d'aliments ultra-transformés donnait un risque relatif de 1,12 (1,06-1,17) et une consommation élevée de 1,31 (1,21-1,42) pour le diabète de type 2 par rapport à l'absence de consommation [33]. Dans une revue parapluie portant sur 45 analyses regroupées, l'association entre aliments ultra-transformés et diabète de type 2 a été jugée comme une preuve convaincante (classe I ; rapport de risque dose-réponse 1,12 ; IC à 95 % 1,11-1,13 ; GRADE modéré), tandis que l'association avec l'obésité a été jugée fortement suggérée (classe II ; odds ratio 1,55 ; 1,36-1,77 ; GRADE faible) [34].

Interprétation

La position de l'Agence suédoise de l'alimentation est que Nova classe comme ultra-transformés des produits très différents, par exemple les sodas, les céréales du petit-déjeuner, la charcuterie, le pain complet acheté en magasin, les confiseries et les sauces pour pâtes prêtes à l'emploi, qu'il n'existe aucun élément montrant que les plats faits maison seraient en soi plus sains et qu'il n'y a aucune raison d'éviter les additifs autorisés par l'Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA). En revanche, il est établi que les aliments à forte densité énergétique, pauvres en fibres et consommés rapidement augmentent l'apport énergétique, et le conseil devient donc en pratique le même : plus de céréales complètes, de légumes, de légumineuses et de fruits, moins de sodas, de confiseries, de snacks et de charcuterie [6]. Une interprétation utile est que les aliments ultra-transformés sont un marqueur d'un modèle alimentaire plutôt qu'une substance à risque distincte, et que les conseils ne doivent pas être formulés comme des interdictions de produits.

Alimentation et obésité : bilan énergétique et prise de poids à long terme

L'obésité a de nombreuses causes (voir causes de l'obésité et définition, classification et épidémiologie). L'alimentation agit par l'apport énergétique, et la question est de savoir quels facteurs alimentaires entraînent la prise de poids lente chez l'adulte.

Dans trois cohortes américaines (120 877 personnes sans obésité ni maladie chronique au début, périodes de suivi comprises entre 1986 et 2006), les participants ont pris en moyenne 3,35 livres (environ 1,5 kg) par période de quatre ans. Les modifications des aliments pris isolément étaient associées à la variation de poids [35] :

L'ensemble des modifications alimentaires représentait 3,93 livres (environ 1,8 kg) de différence entre les quintiles. D'autres facteurs ont contribué de façon indépendante : l'activité physique (-1,76 livre entre quintiles), l'alcool (+0,41 livre par verre et par jour), l'arrêt du tabac (+5,17 livres), un sommeil inférieur à six heures ou supérieur à huit heures et le temps passé devant la télévision (+0,31 livre par heure et par jour) [35]. Les résultats sont observationnels, mais ils montrent que de petites prises de poids annuelles peuvent s'expliquer par un petit nombre d'habitudes, et que des conseils tels que « mangez moins et bougez plus » sont trop grossiers pour être utiles.

Ces résultats de cohortes sont étayés par des données randomisées pour les boissons sucrées [3] et par les études d'alimentation pour les aliments ultra-transformés [4, 5]. L'Agence suédoise de l'alimentation indique que les sucreries, les glaces, les pâtisseries, les desserts et les boissons sucrées représentent environ 11 % de l'apport énergétique des adultes, probablement une sous-estimation due à la sous-déclaration, et que plus de la moitié de tous les adultes sont en surpoids ou obèses [6].

Modèles de repas

Le saut du petit-déjeuner était associé au diabète dans une méta-analyse de six études (96 175 participants, 4 935 cas) : risque relatif 1,33 (1,22-1,46) avant et 1,22 (1,12-1,34) après ajustement sur l'IMC, avec un plateau à 4-5 jours par semaine (1,55 ; 1,41-1,71) [20]. La revue parapluie a jugé les preuves faibles [1]. Pour le jeûne intermittent, une méta-analyse en réseau de 99 études randomisées (6 582 adultes) a montré que toutes les stratégies réduisaient le poids par rapport à l'ad libitum, mais que l'alimentation à horaires restreints ne se distinguait pas de la restriction énergétique continue, et que l'avantage du jeûne un jour sur deux (-1,29 kg ; IC à 95 % -1,99 à -0,59) n'apparaissait pas dans les études dont le suivi était d'au moins 24 semaines. L'HbA1c ne différait pas entre les stratégies [36]. Parmi les sources examinées, aucune donnée randomisée ne montre que les horaires de repas préviennent le diabète. Les modèles de repas peuvent donc être utilisés comme moyen pratique de réduire l'apport énergétique, mais non comme mesure préventive spécifique. Le jeûne et le saut de repas sont déconseillés en cas de traitement par insuline ou sulfamide hypoglycémiant sans adaptation de la dose (risque d'hypoglycémie), en cas de trouble du comportement alimentaire, de grossesse et d'allaitement, ainsi que chez l'enfant.

L'alimentation peut-elle prévenir le diabète ? Les études d'intervention

Toutes les grandes études de prévention ont inclus des personnes en intolérance au glucose et randomisé un ensemble de mesures.

Une agrégation de sept études randomisées (4 090 participants) a donné un rapport de risque de 0,53 (0,41-0,67) pour le diabète de type 2, et les auteurs ont jugé comme très fiable (niveau de preuve élevé) qu'il est possible de prévenir le diabète par des modifications du mode de vie et que la réduction du risque persiste longtemps après l'intervention. Les données montrant que la prévention réduit les complications cardiovasculaires et microvasculaires ont été jugées limitées ou insuffisantes [8]. Da Qing est l'exception qui montre un effet à long terme sur les complications, mais l'étude est petite, a débuté en 1986 en Chine et a regroupé trois bras actifs [16]. DPPOS a montré que l'incidence du diabète dans les groupes traités se rapprochait avec le temps de celle du groupe témoin (la différence diminuait) et que la maladie microvasculaire ne différait pas globalement [9].

Trois conclusions :

1. L'effet est réel mais ne peut pas être attribué à l'alimentation seule. Dans DPS, la réduction du risque était liée au degré d'atteinte des objectifs de perte de poids, de réduction de l'apport en lipides et en graisses saturées, d'augmentation de l'apport en fibres et d'augmentation de l'activité [37]. C'est la perte de poids qui est le facteur médiateur le mieux documenté.
2. L'effet s'atténue mais persiste. La réduction du risque était de 27 % sur 15 ans dans DPPOS contre 58 % pendant les presque trois premières années de DPP, et la différence entre les groupes diminuait avec le temps [9, 15].
3. Il faut des ensembles plus intensifs que les seuls conseils alimentaires. PREDIMED-Plus montre qu'un modèle alimentaire associé à une réduction énergétique et à de l'activité fait mieux que le même modèle sans ces ajouts [18].

Différence avec la prise en charge nutritionnelle du diabète établi

Le même facteur alimentaire peut avoir un rôle différent avant et après le diagnostic, et l'état des preuves est différent.

Dans Look AHEAD, 5 145 personnes en surpoids ou obèses atteintes de diabète de type 2 ont été randomisées entre une intervention intensive sur le mode de vie et un soutien diabétologique. La perte de poids était de 8,6 contre 0,7 % à un an et de 6,0 contre 3,5 % à la fin de l'étude, mais l'étude a été arrêtée après une médiane de 9,6 ans pour futilité, sans différence pour le critère composite cardiovasculaire [12]. La conclusion n'est pas que la perte de poids n'a pas de valeur dans le diabète, mais que la perte de poids moyenne à la fin de l'étude (6,0 %) n'a pas entraîné moins d'événements cardiovasculaires.

Dans DiRECT, une étude de soins primaires randomisée en grappes (306 participants atteints de diabète depuis six ans au plus, sans insuline), une intervention comportant un régime de remplacement total des repas (825-853 kcal/jour pendant 3-5 mois), une réintroduction progressive de l'alimentation et un soutien à long terme a permis une rémission chez 46 % contre 4 % à douze mois (odds ratio 19,7 ; IC à 95 % 7,8-49,8). La rémission a été obtenue chez 86 % de ceux qui avaient perdu au moins 15 kg et chez aucun de ceux qui avaient pris du poids. L'intervention supposait que les antidiabétiques et les antihypertenseurs soient arrêtés au début du régime de remplacement total selon le protocole [38]. Une restriction énergétique sévère exige donc une adaptation médicamenteuse planifiée à l'avance (en particulier inhibiteurs du SGLT2, sulfamides hypoglycémiants, insuline et diurétiques) et est déconseillée en cas de trouble du comportement alimentaire, de grossesse, d'allaitement, chez l'enfant et en cas d'insuffisance pondérale ou de sarcopénie chez le sujet âgé ; les aspects de sécurité sont traités dans l'article sur la prise en charge nutritionnelle. La synthèse de la SBU de 2022, portant sur 81 articles, a trouvé qu'une période initiale d'apport énergétique fortement réduit avec des préparations en poudre à faible apport énergétique a des effets favorables sur la qualité de vie, l'HbA1c et le poids jusqu'à douze mois (certitude modérée), mais que la certitude est très faible pour la plupart des régimes et que les effets sur la mortalité, la maladie cardiovasculaire et la rémission ne peuvent souvent pas être évalués [11]. La SBU note aussi des associations entre régime méditerranéen, fibres, légumineuses et café et une mortalité plus faible chez les personnes diabétiques (certitude modérée) [11].

En pratique, cela signifie que les conseils qui réduisent le risque en population, par exemple moins de boissons sucrées, ne doivent pas être confondus avec des conseils thérapeutiques pour un patient diagnostiqué. Le conseil thérapeutique, la rémission et l'adaptation des médicaments sont traités dans traitement nutritionnel du diabète de type 2, diabète de type 2 et diabète de type 2 en soins primaires.

Recommandations suédoises

Les recommandations nationales de Socialstyrelsen pour la prévention et le traitement des habitudes de vie défavorables à la santé, mises à jour en dernier lieu en novembre 2024, préconisent un entretien de conseil ou un entretien de conseil qualifié pour les patients dont les problèmes de santé peuvent être liés à des habitudes alimentaires défavorables. Les habitudes alimentaires défavorables sont comptées parmi les habitudes de vie ayant le plus d'effet négatif sur la santé, et les adultes présentant un risque particulier de maladie grave constituent l'un des groupes prioritaires ; le niveau de priorité par mesure et par groupe cible est indiqué dans les tableaux de la recommandation [39].

Les conseils alimentaires actualisés de l'Agence suédoise de l'alimentation pour les adultes ont été publiés en avril 2025 (rapport L 2025 nr 04), et les sous-pages sur chaque groupe d'aliments ont été revues en 2025-2026 [6]. Les conseils reposent sur les NNR 2023 [26]. Les éléments des conseils qui concernent le risque de diabète et d'obésité sont les suivants :

En parallèle international, les Standards of Care de l'American Diabetes Association recommandent d'adresser les adultes en surpoids ou obèses à haut risque de diabète de type 2 à un programme de prévention du diabète avec une perte de poids d'au moins 5-7 % et au moins 150 minutes d'activité physique modérée par semaine (recommandation 3.3, niveau de preuve A), et de proposer aux personnes en prédiabète un modèle alimentaire fondé sur les preuves, par exemple le régime méditerranéen ou le régime pauvre en glucides (3.4, niveau de preuve B) [41].

L'organisation et l'accès au conseil nutritionnel et à la prévention du diabète sont régis au niveau régional et évoluent dans le temps ; vérifier l'organisation locale en vigueur.

Prise en charge pratique du risque alimentaire dans la pratique clinique quotidienne

Qui et comment

Le conseil nutritionnel doit être priorisé pour les personnes en prédiabète, avec un score FINDRISC élevé (voir FINDRISC, qui ne comporte qu'une seule question alimentaire sur la consommation quotidienne de légumes, de fruits ou de baies), un tour de taille augmenté (rapport taille-hanches), un IMC supérieur à 25 (IMC), un antécédent de diabète gestationnel (diabète gestationnel) et un syndrome métabolique (syndrome métabolique). Cela est conforme à la recommandation de Socialstyrelsen d'un entretien de conseil ou d'un entretien de conseil qualifié en cas d'habitudes alimentaires défavorables, en particulier pour les adultes présentant un risque particulier de maladie grave [39]. Le prédiabète désigne ici une HbA1c de 42-47 mmol/mol (intervalle courant de haut risque ; l'ADA utilise 39-47), une glycémie à jeun de 6,1-6,9 mmol/L ou une glycémie à 2 heures de 7,8-11,0 mmol/L après HGPO (OMS). Les méthodes d'estimation du risque sont décrites dans facteurs de risque du diabète de type 2, le diagnostic du prédiabète dans prédiabète (avec HbA1c et HGPO), et le mécanisme sous-jacent dans insulinorésistance (avec HOMA-IR).

flowchart TD
A["Patient à risque accru<br>de diabète de type 2<br>ou de prise de poids"] --> B["Mesurer le risque<br>FINDRISC, IMC,<br>tour de taille, HbA1c"]
B --> C["Prédiabète, FINDRISC<br>élevé ou<br>IMC 30 ou plus ?"]
C -->|Oui| D["Programme structuré<br>perte de poids, objectif au moins<br>7 %, et<br>150 min d'activité<br>par semaine"]
C -->|Non| E["Anamnèse alimentaire<br>boissons, charcuterie, viande rouge,<br>céréales complètes, petit-déjeuner"]
D --> E
E --> F["Boissons sucrées<br>tous les jours ?"]
F -->|Oui| G["Passer à l'eau<br>ou à une boisson non sucrée,<br>édulcorée artificiellement<br>comme étape intermédiaire"]
F -->|Non| H["Charcuterie et viande rouge<br>plus de 350 g par semaine ?"]
G --> H
H -->|Oui| I["Réduire d'abord la charcuterie<br>remplacer par légumineuses,<br>poisson ou volaille"]
H -->|Non| J["Céréales complètes<br>moins de 90 g par jour ?"]
I --> J
J -->|Oui| K["Passer aux céréales complètes<br>et aux variantes<br>riches en fibres"]
J -->|Non| L["Suivre le poids,<br>le tour de taille et l'HbA1c<br>selon le risque"]
K --> L

Figure : Proposition d'ordre de priorité pour le conseil nutritionnel en cas de risque accru de diabète de type 2. L'ordre repose sur l'ampleur de l'effet et la solidité des preuves dans [1, 2, 3, 27], et non sur la recommandation d'une seule directive.

Priorité des conseils

Quelques conseils à la fois fonctionnent mieux qu'une longue liste, et l'anamnèse des boissons est souvent la question la plus rentable car elle fournit des substitutions concrètes et mesurables. Lorsque les conseils alimentaires ne suffisent pas, ou lorsque l'IMC est élevé, s'ajoutent les options médicamenteuses et chirurgicales décrites dans traitement pharmacologique de l'obésité (voir les monographies du sémaglutide et du tirzépatide) et chirurgie de l'obésité. Comme comparaison pertinente avec les programmes nutritionnels, les participants obèses et en prédiabète de SURMOUNT-1 ont reçu du tirzépatide pendant 176 semaines et avaient un diabète de type 2 dans 1,3 % des cas contre 13,3 % sous placebo (hazard ratio 0,07), avec une variation de poids de -12,3 à -19,7 % contre -1,3 % ; la comparaison avec les programmes nutritionnels est indirecte [42]. La metformine en cas de prédiabète a donné dans DPP une incidence inférieure de 31 % contre 58 % pour le mode de vie, et l'effet était le plus marqué chez les plus jeunes (25-44 ans) et pour un IMC d'au moins 35 [15] ; un antécédent de diabète gestationnel plaide également pour un traitement (voir prédiabète). La question de savoir si la metformine est autorisée pour réduire le risque de diabète de type 2 en cas de prédiabète varie selon les produits et les pays ; le résumé des caractéristiques du produit en vigueur dans FASS (répertoire suédois des médicaments) et la pratique régionale font foi. La fonction rénale (contre-indiquée si DFGe inférieur à 30 ml/min) et la vitamine B12 en cas de traitement prolongé doivent être prises en compte, voir la monographie de la metformine. Pour le maintien après la perte de poids, voir reprise de poids et traitement d'entretien, et pour la prise en charge détaillée du mode de vie prise en charge du mode de vie dans l'obésité.

Situations particulières

• Enfants et adolescents. Les études randomisées ont montré une augmentation plus faible de l'IMC lorsque l'apport en boissons sucrées était réduit [3]. Voir obésité chez l'enfant et l'adolescent.
• Prise de poids d'origine médicamenteuse. Certains médicaments font augmenter le poids indépendamment de l'alimentation ; voir prise de poids induite par les médicaments.
• Faible revenu. Le coût est un obstacle. Le régime méditerranéen et le régime pauvre en glucides ont été calculés comme plus chers que l'alimentation normale [11], et l'alimentation non transformée coûtait plus cher que l'alimentation ultra-transformée dans l'étude de Hall [4]. Les conseils doivent donc être testés au regard de la situation économique du patient.
• Origine ethnique. Le risque à un poids donné est plus élevé chez les personnes d'origine sud-asiatique et dans certains autres contextes à haut risque, de sorte que les seuils d'IMC sous-estiment le risque dans ces cas ; l'ADA utilise un IMC de 23 plutôt que 25 pour le dépistage chez les personnes d'origine asiatique. Voir facteurs de risque du diabète de type 2. La plupart des associations alimentaires ont été étudiées dans des populations européennes, nord-américaines, espagnoles et chinoises.
• Grossesse et allaitement. Les conseils nutritionnels en cas de diabète gestationnel sont donnés dans le cadre du traitement (diabète gestationnel) ; la restriction énergétique, le jeûne et le régime de remplacement total sont déconseillés pendant la grossesse et l'allaitement.
• Trouble du comportement alimentaire, sujet âgé et sarcopénie. La restriction énergétique et le jeûne sont déconseillés en cas de trouble du comportement alimentaire. Chez le sujet âgé, la perte de poids doit être précédée d'une évaluation de la masse musculaire et de l'apport en protéines, car une partie de la perte de poids est musculaire.
• Diabète établi. Suivre traitement nutritionnel du diabète de type 2 ; les preuves diffèrent de celles de la prévention.

Points controversés et lacunes de connaissances

• Lien de causalité. Sauf pour les boissons sucrées et les aliments ultra-transformés, il n'existe pas de données randomisées pour la plupart des associations alimentaires isolées. Les associations de cohortes peuvent être dues à des facteurs de confusion liés à l'ensemble du mode de vie, et l'ajustement sur l'IMC mêle médiation et confusion [1, 2].
• Volaille. La synthèse des NNR a jugé l'effet sur le risque de diabète improbable [25], tandis que la méta-analyse de données individuelles a trouvé un rapport de risque de 1,08 qui s'affaiblissait sous d'autres hypothèses [13].
• Alcool. Qualité de preuve élevée pour l'association inverse en cas de consommation modérée [1], mais l'Agence suédoise de l'alimentation estime que l'association peut en partie s'expliquer par le fait que les personnes malades s'abstiennent, et le risque de cancer et de maladie du foie détermine le conseil [6].
• Boissons édulcorées artificiellement. Les données de cohortes pointent vers un préjudice, les données pondérales randomisées vers un bénéfice ; les auteurs de l'analyse de cohortes soupçonnent un biais [2, 23]. L'OMS déconseille conditionnellement les édulcorants pour le contrôle du poids, alors que l'Agence suédoise de l'alimentation note qu'ils peuvent contribuer à un poids corporel un peu plus bas en cas de substitution [6, 40].
• Aliments ultra-transformés. Hall montre une surconsommation à court terme ; l'étude plus longue montre un effet faible ; les données observationnelles concordent mais reposent sur un système de classification que l'Agence suédoise de l'alimentation juge trop grossier [4, 5, 6, 34].
• Régime méditerranéen. Les données randomisées sur l'incidence sont peu nombreuses et l'une des études centrales a été republiée après des écarts au protocole [7, 31, 32]. PREDIMED-Plus indique l'effet absolu avec deux mesures qui ne peuvent pas se concilier et a fait l'objet d'un erratum après publication [18].
• Critères cliniques majeurs après la prévention. Seule Da Qing montre une réduction des complications ; la revue GRADE a trouvé des données limitées [8, 16].
• Transfert quantitatif aux conditions suédoises. La plupart des études ont été réalisées aux États-Unis, en Espagne, en Chine et au Royaume-Uni [6].

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