Bilan de l'obésité : anamnèse, examen clinique et mesures anthropométriques

Objectifs du bilan

L'obésité est une maladie chronique et hétérogène dans laquelle interagissent des facteurs biologiques, psychologiques, médicamenteux, sociaux et environnementaux. Le bilan ne doit donc pas se résumer au calcul de l'IMC ou à l'interrogatoire sur les habitudes alimentaires. Il doit décrire l'évolution pondérale, identifier les facteurs contributifs accessibles à un traitement, recenser les complications et le retentissement fonctionnel, et poser une base commune pour la prise en charge.

L'IMC est utile pour le dépistage et la classification épidémiologique, mais renseigne peu, chez un patient donné, sur la masse grasse, la répartition du tissu adipeux, l'atteinte d'organe et la fonction. Une commission internationale d'experts a proposé que l'obésité soit confirmée par des mesures anthropométriques complémentaires ou par une mesure directe de la masse grasse, et que l'obésité clinique soit évaluée en fonction de l'atteinte d'organe ou de limitations nettes dans les activités de la vie quotidienne [1]. Ce modèle n'est pas encore pleinement intégré à la pratique diagnostique en Suède et ne remplace pas les critères thérapeutiques suédois en vigueur, mais il souligne que le bilan doit aller au-delà de l'IMC.

Le bilan doit répondre aux questions suivantes :

1. Quand et dans quelles circonstances la prise de poids s'est-elle constituée ?
2. Des médicaments, des maladies ou des événements de vie y ont-ils contribué ?
3. Quelles tentatives thérapeutiques ont déjà été faites, et qu'est-ce qui a fonctionné ?
4. Existe-t-il des complications liées à l'obésité ou une altération fonctionnelle ?
5. Existe-t-il des signes de trouble des conduites alimentaires, de dépression, de traumatisme ou d'autre trouble psychique ?
6. Une cause monogénique, syndromique, hypothalamique ou endocrinienne est-elle suspectée ?
7. Quels sont les ressources, les obstacles et les objectifs du patient ?
8. Quel traitement est médicalement justifié, réalisable et acceptable ?

Une évaluation initiale complète comprend l'anamnèse, un examen clinique ciblé, des mesures anthropométriques standardisées et un bilan biologique pertinent. Ce dernier n'est pas détaillé ici. Les recommandations internationales insistent sur l'intégration de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'évaluation biologique, et sur des objectifs thérapeutiques qui englobent les complications, la qualité de vie, la stabilisation pondérale et la prévention de la reprise de poids, et pas uniquement la perte de poids [2].

Le bilan peut devoir être réparti sur plusieurs consultations. La première rencontre doit privilégier le motif de consultation du patient, l'histoire pondérale, les complications, les traitements, le comportement alimentaire et les souhaits thérapeutiques. L'enquête alimentaire approfondie, l'évaluation fonctionnelle et l'évaluation psychologique peuvent être réalisées ultérieurement. Une démarche structurée fournit une information clinique de meilleure qualité qu'un entretien exhaustif sur le mode de vie mené dans l'urgence [3].

Histoire pondérale et évolution du poids

L'histoire pondérale est essentielle, car un même IMC actuel peut correspondre à des évolutions de la maladie très différentes. Une personne dont le poids est stable depuis le début de l'âge adulte se distingue cliniquement d'une personne ayant pris 25 kg après un traitement antipsychotique, une grossesse, une lésion hypothalamique ou des régimes restrictifs répétés.

Interroger sur :

• l'évolution pondérale pendant l'enfance, la puberté et l'âge adulte
• le poids approximatif à l'âge de 18 à 20 ans
• le poids maximal et le poids minimal à l'âge adulte
• le moment d'une accélération nette de la prise de poids
• le poids avant et après les grossesses
• les variations pondérales à la ménopause, lors d'une maladie, d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale
• les variations pondérales après l'introduction ou l'arrêt d'un médicament
• les périodes d'immobilisation, de douleur, de privation de sommeil ou de trouble psychique
• les tentatives antérieures de perte de poids et leur durée
• la reprise de poids après une prise en charge diététique, un traitement médicamenteux ou une chirurgie
• les traitements antiobésité antérieurs, leur efficacité, leur tolérance et le motif d'arrêt
• une chirurgie métabolique ou bariatrique antérieure, ses complications et son suivi

Demander au patient de décrire l'évolution sous forme de frise chronologique. Les poids notés dans le dossier médical, les dossiers de grossesse, les courbes de croissance, les photographies et les listes de médicaments peuvent rendre cette chronologie plus fiable. Chercher à relier les variations à des expositions plausibles sur le plan temporel, sans présupposer une relation causale simple.

Documenter également les périodes de perte de poids volontaire et ce que le patient a fait pendant ces périodes. La question ne doit pas porter uniquement sur le nombre de kilogrammes perdus, mais aussi sur l'évolution de la faim, de la satiété, de la structure des repas, du sommeil, de la capacité physique et du bien-être psychique. Une méthode efficace mais médicalement risquée, extrêmement restrictive ou impossible à maintenir constitue rarement un projet adapté à long terme.

La reprise de poids après l'arrêt d'un traitement ne doit pas être interprétée comme un manque de volonté ou de motivation. Le poids corporel est régulé par des systèmes neuroendocriniens, et la perte de poids entraîne souvent une augmentation de la faim, une diminution de la satiété et une adaptation métabolique. Un traitement et un suivi au long cours peuvent donc être nécessaires, comme pour d'autres maladies chroniques [4].

Prise de poids rapide ou inattendue

Devant une prise de poids rapide, il faut distinguer l'augmentation de la masse grasse d'une rétention hydrosodée, d'une grossesse, d'une constipation et de la variabilité de mesure. Rechercher des œdèmes, une dyspnée, une oligurie, une ascite, un nouveau traitement et des modifications du cycle menstruel. Pour une prise de poids survenue en quelques jours à une semaine, la rétention hydrique est souvent une explication plus probable qu'un nouveau tissu adipeux.

Une prise de poids inattendue peut également coïncider avec :

• l'introduction de glucocorticoïdes, d'insuline, de sulfamides hypoglycémiants, d'antipsychotiques ou de certains antidépresseurs
• un sevrage tabagique
• un épisode dépressif ou maniaque
• une réduction de la mobilité après un traumatisme
• un travail de nuit ou une privation de sommeil marquée
• une hyperphagie boulimique
• une lésion hypothalamique après tumeur, chirurgie, radiothérapie ou traumatisme
• une grossesse ou le post-partum
• une maladie endocrinienne, en particulier en présence d'autres symptômes ou signes évocateurs

Anamnèse alimentaire, de l'activité physique et du sommeil

L'anamnèse des habitudes de vie a pour objectif d'identifier des schémas, des ressources et des obstacles accessibles à une intervention. Elle ne doit pas être un interrogatoire sur l'observance et ne doit pas présupposer un manque de connaissances du patient.

Anamnèse alimentaire

Commencer par des questions ouvertes :

• À quoi ressemble une journée habituelle sur le plan de l'alimentation et des boissons ?
• À quel moment de la journée la faim est-elle la plus forte ?
• Êtes-vous rassasié, et combien de temps dure la satiété ?
• Vous arrive-t-il d'avoir le sentiment de perdre le contrôle de votre alimentation ?
• Les week-ends, le travail de nuit ou les jours de repos diffèrent-ils des jours ordinaires ?
• Quels changements seraient réalistes pour vous ?

Recenser ensuite :

• le nombre et les horaires des repas
• les périodes de jeûne prolongé
• les collations fréquentes et le grignotage continu
• les prises alimentaires nocturnes
• la taille des portions
• les boissons énergétiques et l'alcool
• la restauration rapide, les plats préparés et les aliments ultratransformés
• les fruits, légumes, légumineuses, céréales complètes et sources de protéines
• le lieu des repas et les personnes avec qui ils sont pris
• l'usage des écrans pendant les repas
• les repas pris au travail ou en voiture
• les habitudes alimentaires culturelles et religieuses
• les allergies, intolérances et symptômes gastro-intestinaux
• les régimes restrictifs antérieurs
• la prise de compléments alimentaires, de produits à base de plantes ou de produits amaigrissants

Un questionnaire alimentaire ou un carnet alimentaire peut être utile, mais doit être utilisé de manière sélective. L'enregistrement peut renforcer la prise de conscience et fournir une base à l'évaluation diététique, mais il peut aussi entretenir un contrôle rigide, la honte ou des symptômes de trouble des conduites alimentaires. S'enquérir des expériences antérieures du patient avant de recommander un enregistrement détaillé.

Faim, satiété et envies alimentaires

Interroger séparément sur la faim physiologique, la satiété, les envies impérieuses et l'alimentation guidée par la récompense. Exemples :

• Quelle est l'intensité de la faim avant un repas ?
• Quelle quantité vous faut-il pour vous sentir rassasié ?
• La faim revient-elle peu de temps après le repas ?
• Pensez-vous à la nourriture une grande partie de la journée ?
• Avez-vous une forte envie de sucré ou d'aliments particuliers ?
• Mangez-vous pour faire face au stress, à l'anxiété, à la solitude ou à la tristesse ?

Une hyperphagie marquée et d'apparition précoce est un signal important d'obésité génétique ou hypothalamique. La faim et la satiété sont aussi des critères de jugement thérapeutique pertinents et doivent être documentées avant tout traitement médicamenteux.

Activité physique et sédentarité

Interroger à la fois sur l'exercice planifié et sur l'activité physique quotidienne. Une personne peut ne pratiquer aucun exercice structuré tout en ayant un travail physique, ou s'entraîner plusieurs fois par semaine tout en restant assise presque toute la journée par ailleurs.

Recenser :

• la capacité et le périmètre de marche
• la montée des escaliers
• les déplacements vers le travail et les activités
• la charge de travail
• les tâches ménagères et les responsabilités d'aidant
• l'entraînement structuré en endurance et en renforcement musculaire
• le temps passé en position assise
• la douleur, la dyspnée, l'incontinence ou les problèmes cutanés à l'effort
• la peur de chuter
• les expériences négatives dans le sport ou les lieux d'entraînement
• l'accès à des activités sûres et financièrement abordables

L'inactivité physique peut être une conséquence de l'obésité, de l'arthrose, de l'insuffisance cardiaque, de l'apnée du sommeil, de la dépression ou d'une vulnérabilité sociale. Rechercher la cause avant de donner des conseils. Se contenter d'inciter le patient à bouger davantage peut être à la fois inefficace et culpabilisant.

Anamnèse du sommeil

Le sommeil et l'obésité s'influencent mutuellement. Un sommeil court ou fragmenté peut perturber la régulation de l'appétit, les apports alimentaires et le niveau d'activité, tandis que l'obésité augmente notamment le risque d'apnée obstructive du sommeil [5].

Interroger sur :

• les heures de coucher et de lever en semaine et les jours de repos
• la durée de sommeil estimée
• le travail de nuit et le travail posté
• les difficultés d'endormissement et les réveils nocturnes
• le ronflement
• les pauses respiratoires constatées par l'entourage
• les sensations d'étouffement nocturnes
• les céphalées matinales et la sécheresse buccale
• la somnolence diurne et les endormissements involontaires
• les hypnotiques, opioïdes, l'alcool et les sédatifs
• le syndrome des jambes sans repos et les mouvements nocturnes des jambes

L'apnée obstructive du sommeil est fréquente et souvent non diagnostiquée. L'adiposité centrale et l'augmentation du tour de cou majorent le risque, mais l'apnée du sommeil peut aussi survenir à un IMC plus bas. Les symptômes typiques sont le ronflement, les apnées constatées par l'entourage, un sommeil non réparateur, les céphalées matinales, les troubles de la concentration et la somnolence diurne [6]. Utiliser si besoin un outil de dépistage validé tel que le STOP-Bang, en gardant à l'esprit que le dépistage ne remplace pas l'enregistrement du sommeil.

Revue des traitements médicamenteux

Une revue médicamenteuse complète doit inclure les médicaments actuels et récemment arrêtés, les formes retard, les injections, les traitements à la demande, les traitements hormonaux, les produits sans ordonnance et les compléments alimentaires. Demander quand le médicament a été introduit, si la variation pondérale lui a fait suite et si la posologie a été modifiée.

Les classes médicamenteuses courantes pouvant contribuer à une prise de poids sont :

La relation entre un médicament et le poids n'est pas toujours causale. La maladie sous-jacente peut influencer l'appétit, l'activité et le sommeil. Les psychotropes ne doivent jamais être arrêtés brutalement en raison d'une prise de poids. Il convient plutôt de discuter avec le prescripteur responsable de la possibilité d'une alternative plus neutre sur le plan pondéral et d'efficacité équivalente. Lorsqu'un médicament favorisant la prise de poids est indispensable, l'évolution du poids, le tour de taille et les facteurs de risque métabolique doivent être surveillés activement. Une revue clinique récente recommande de prendre en compte l'effet sur le poids dès le choix du traitement et d'envisager des alternatives lorsque l'efficacité et la sécurité le permettent [4].

Rechercher aussi les médicaments susceptibles d'influencer un futur traitement de l'obésité :

• les opioïdes, car ils conditionnent le choix d'un traitement contenant de la naltrexone
• les antiépileptiques et les psychotropes
• le traitement antidiabétique et le risque d'hypoglycémie
• les antihypertenseurs
• les anticoagulants
• les médicaments à marge thérapeutique étroite
• les traitements de l'infertilité
• un projet de grossesse
• les effets indésirables antérieurs des traitements antiobésité

Ne pas documenter un médicament comme cause unique si la prise de poids a précédé le traitement ou s'est poursuivie inchangée après son arrêt. Une chronologie est plus informative qu'une liste de molécules.

Antécédents familiaux et début précoce

La plupart des cas d'obésité sont polygéniques et influencés par l'environnement et les conditions de vie. Les antécédents familiaux restent néanmoins cliniquement importants, car ils peuvent révéler à la fois une vulnérabilité biologique et la charge familiale en maladies liées à l'obésité.

Interroger sur les parents biologiques, la fratrie et les enfants concernant :

• une obésité marquée ou d'apparition précoce
• un diabète de type 2 et un diabète gestationnel
• une hypertension artérielle et une dyslipidémie
• une maladie cardiovasculaire précoce
• une apnée du sommeil
• une chirurgie métabolique ou bariatrique
• une maladie hépatique
• un SOPK et une infertilité
• des troubles des conduites alimentaires
• un diagnostic génétique connu

Quand évoquer une obésité génétique

Suspecter une obésité monogénique ou syndromique en présence de :

• une obésité sévère débutant avant l'âge de cinq ans
• une hyperphagie marquée et persistante
• plusieurs apparentés proches présentant un phénotype extrême et précoce comparable
• un retard de développement ou une déficience intellectuelle
• une dysmorphie
• une baisse de l'acuité visuelle ou une héméralopie
• une polydactylie
• une malformation rénale ou une maladie rénale précoce
• un hypogonadisme
• une petite taille ou un profil de croissance anormal
• des anomalies endocriniennes non expliquées par une obésité commune

Les anomalies de la voie leptine-mélanocortine entraînent souvent une obésité précoce, une faim marquée, une satiété faible et une forte préoccupation pour la nourriture. Des traitements ciblés existent pour certaines affections génétiques rares, ce qui renforce l'importance d'identifier les patients à adresser pour une évaluation génétique [7].

Le syndrome de Bardet-Biedl peut associer une obésité précoce à une dégénérescence rétinienne, une polydactylie, des troubles neuropsychiatriques, un hypogonadisme et une atteinte rénale. Les manifestations apparaissent à des âges différents, si bien que le diagnostic peut être méconnu dans l'enfance et n'être évoqué qu'à l'âge adulte [8].

Obésité hypothalamique

Rechercher des antécédents de :

• craniopharyngiome ou autre tumeur à proximité de l'hypothalamus
• neurochirurgie
• radiothérapie cérébrale
• traumatisme ou maladie inflammatoire du SNC
• prise de poids rapide après la lésion
• fatigue marquée, troubles du sommeil et dysautonomie
• insuffisance hypophysaire

L'obésité hypothalamique peut se constituer malgré des apports énergétiques déclarés relativement limités et est souvent difficile à traiter. En cas de suspicion, le patient doit être évalué en milieu spécialisé.

Anamnèse psychosociale et comportement alimentaire

Le contexte psychosocial influence à la fois l'évolution de la maladie et la faisabilité du traitement. Interroger avec respect sur la situation financière, le logement, le travail, les relations et les responsabilités d'aidant. L'objectif n'est pas de juger les choix de vie, mais de comprendre quelles options thérapeutiques sont réalistes.

Recenser :

• dépression, anxiété, trouble bipolaire, psychose et troubles neurodéveloppementaux
• automutilation et idées suicidaires
• traumatismes, violences et abus sexuels
• deuil et changements de vie majeurs
• alcool, drogues et nicotine
• troubles cognitifs
• isolement social
• chômage, travail posté et charge de travail élevée
• instabilité du logement
• contraintes financières
• accès à la nourriture et possibilité de cuisiner
• prise en charge d'enfants ou de proches
• harcèlement et discrimination liés au poids

L'insécurité alimentaire peut signifier que le patient manque par périodes d'une alimentation suffisante ou nutritionnellement adaptée. Elle peut entraîner une alternance de restriction et d'hyperphagie et rendre impossible le suivi de conseils diététiques généraux. L'insécurité alimentaire est en outre associée à un risque cardiométabolique plus élevé [9]. Demander par exemple si, au cours de l'année écoulée, le patient s'est inquiété de manquer de nourriture ou si la nourriture est effectivement venue à manquer avant qu'il n'ait l'argent pour en racheter.

La dépression et l'obésité sont liées de manière bidirectionnelle. Dans une méta-analyse d'études longitudinales, l'obésité augmentait le risque de dépression ultérieure, tandis que la dépression augmentait le risque d'obésité future [10]. Évaluer donc l'humeur, l'énergie, la capacité d'initiative, le sommeil, le risque suicidaire et un éventuel traitement antidépresseur. Les troubles psychiques doivent être traités en parallèle et ne constituent pas en soi un motif de refus de prise en charge de l'obésité.

Comportements alimentaires à rechercher

Interroger, sans formulations stigmatisantes, sur :

• les épisodes d'hyperphagie objectifs et subjectifs
• la perte de contrôle sur l'alimentation
• l'alimentation émotionnelle
• les prises alimentaires nocturnes
• le grignotage
• la nourriture cachée ou consommée en secret
• les vomissements compensatoires
• les laxatifs ou diurétiques utilisés à visée de contrôle du poids
• l'activité physique excessive ou compulsive
• le jeûne prolongé
• le comptage rigide des calories
• la peur de certains aliments
• une préoccupation marquée pour le poids ou l'apparence corporelle
• une perte de poids importante malgré un IMC qui reste élevé

Un IMC élevé n'exclut pas une anorexie mentale, une boulimie ou un autre trouble des conduites alimentaires spécifié. L'anorexie mentale atypique, en particulier, peut être méconnue si les soignants se focalisent sur le poids actuel sans interroger sur la vitesse de la perte de poids, le caractère restrictif et les conséquences médicales.

Dépistage de l'hyperphagie boulimique

L'hyperphagie boulimique se caractérise par des épisodes récurrents d'ingestion de grandes quantités de nourriture avec sentiment de perte de contrôle, sans comportement compensatoire régulier du type observé dans la boulimie. Les épisodes s'accompagnent d'une détresse marquée. Le diagnostic ne doit pas être posé sur le seul fait que le patient mange de grandes portions ou présente une obésité.

Envisager un dépistage en cas de :

• sentiment de perte de contrôle
• prises alimentaires en secret récurrentes
• honte après les repas
• fortes fluctuations pondérales
• nombreux régimes restrictifs antérieurs
• alimentation émotionnelle
• faible efficacité des traitements antérieurs malgré des efforts importants
• évaluation préalable à une chirurgie métabolique ou bariatrique
• demande du patient

La validation des questionnaires chez les personnes en surpoids ou obèses est inégale. Les outils centrés sur l'hyperphagie boulimique sont globalement plus performants que les questionnaires généraux couvrant l'ensemble des troubles des conduites alimentaires, mais aucun questionnaire ne remplace l'entretien clinique [11].

Le BEDS-7 est un outil de dépistage bref développé pour identifier une hyperphagie boulimique probable. Dans l'étude princeps, il présentait une sensibilité très élevée mais une faible spécificité. Un résultat positif signifie donc qu'une évaluation diagnostique est nécessaire, et non que le diagnostic est établi [12].

L'entretien clinique doit préciser :

1. S'il existe une perte de contrôle.
2. La fréquence des épisodes.
3. Si la quantité de nourriture est inhabituellement importante compte tenu du contexte.
4. La rapidité de l'ingestion.
5. Si la prise alimentaire se poursuit malgré une sensation de plénitude désagréable.
6. Si l'épisode survient en l'absence de faim physique.
7. Si le patient mange seul par honte.
8. Si un dégoût, une culpabilité ou une humeur dépressive s'ensuivent.
9. Si des vomissements, des laxatifs, le jeûne ou une activité physique excessive sont utilisés.
10. Le retentissement fonctionnel et la souffrance qu'entraîne ce comportement.

En cas de suspicion de trouble des conduites alimentaires, le projet thérapeutique doit être coordonné avec des professionnels spécialisés dans ces troubles. Une restriction calorique stricte et des pesées très fréquentes peuvent être inadaptées chez certains patients. Pour autant, les symptômes de trouble des conduites alimentaires ne doivent pas exclure d'emblée la prise en charge de l'obésité. Les interventions doivent être adaptées et le suivi plus rapproché.

Technique de mesure : poids, taille, tour de taille

Les mesures doivent être réalisées avec respect, après information et, si possible, avec le consentement du patient. Demander au patient s'il souhaite voir et connaître son poids. Certains veulent suivre le chiffre, d'autres préfèrent une pesée à l'aveugle. Le résultat doit néanmoins être consigné lorsque la pesée est médicalement pertinente.

Poids

Utiliser une balance étalonnée, de capacité suffisante et à plateau stable. La balance doit être posée sur un sol dur et plan. Le patient est pesé :

• sans chaussures
• en vêtements légers
• sans objets lourds dans les poches
• de préférence à un moment comparable lors du suivi

Noter si la mesure est influencée par un plâtre, une orthèse, une prothèse, un fauteuil roulant, des œdèmes importants ou une ascite. Si le patient ne peut pas se tenir debout, une balance-chaise, une balance pour fauteuil roulant ou un autre équipement adapté est nécessaire. Un poids estimé doit être signalé comme tel et ne pas être confondu avec un poids mesuré.

Une pesée isolée est influencée par l'état d'hydratation, le contenu intestinal, le cycle menstruel, la tenue vestimentaire et l'heure de la journée. Les conclusions cliniquement pertinentes doivent donc reposer sur la tendance et les conditions de mesure, et non sur de petites variations entre deux mesures.

Taille

Mesurer la taille à l'aide d'une toise fixe :

• sans chaussures
• talons joints
• jambes tendues
• regard à l'horizontale
• en position la plus redressée possible

La taille déclarée est moins fiable et peut fausser l'IMC. Mesurer à nouveau la taille lorsque le résultat est inattendu, chez le sujet âgé, en cas de tassement vertébral, de cyphose marquée ou d'écart important avec une valeur antérieure. Si la taille en position debout ne peut pas être mesurée, des alternatives telles que la hauteur talon-genou ou l'envergure des bras peuvent être utilisées, mais la méthode doit être documentée.

L'IMC se calcule en divisant le poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres.

L'IMC ne distingue pas la masse grasse de la masse musculaire et ne décrit pas la répartition du tissu adipeux. Il peut surestimer l'adiposité chez les personnes très musclées et la sous-estimer chez les sujets âgés, en cas de perte musculaire ou d'excès important de graisse viscérale. Le besoin de traitement doit donc être évalué en tenant compte du tour de taille, des complications, de la fonction et de l'évolution de la maladie chez le patient.

Tour de taille

Le tour de taille renseigne sur l'obésité abdominale et complète l'IMC. Il est associé au risque cardiométabolique dans toutes les catégories d'IMC et doit être considéré comme un signe vital clinique [13].

Mesurer avec un mètre ruban non extensible, directement sur la peau ou par-dessus un tissu très fin. Le patient se tient debout, pieds écartés approximativement à la largeur des hanches, bras relâchés et abdomen détendu. Le ruban est maintenu à l'horizontale sans comprimer la peau. Mesurer en fin d'expiration normale.

Plusieurs repères anatomiques sont utilisés au niveau international, par exemple le point médian entre la dernière côte et la crête iliaque, ou le niveau de la crête iliaque. La différence entre protocoles peut influencer le résultat. Choisir la méthode établie par la structure de soins et utiliser la même méthode lors du suivi. Documenter le site de mesure si différents soignants sont susceptibles de suivre le patient.

Réaliser deux mesures. Si elles diffèrent nettement, une troisième doit être effectuée et les valeurs les plus concordantes retenues. En cas de tablier abdominal important, le ruban doit toujours être positionné selon le repère anatomique choisi, et non à l'endroit où la circonférence abdominale paraît la plus grande.

Les seuils traditionnels de 102 cm chez l'homme et de 88 cm chez la femme ont été utilisés pour signaler un risque élevé, mais les valeurs seuils optimales varient notamment selon le sexe, l'âge, l'IMC et l'origine ethnique [4,13]. Le tour de taille doit donc aussi être considéré comme une variable continue. Son évolution dans le temps peut être cliniquement utile même si un seuil donné n'est pas franchi.

La mesure peut être omise si elle n'est pas techniquement réalisable, si le résultat ne modifierait pas la prise en charge ou si le patient, après information, n'y consent pas.

Composition corporelle : bio-impédance et DXA

La composition corporelle n'a pas besoin d'être mesurée systématiquement chez tous les patients. Le poids, la taille, l'IMC, le tour de taille, l'évaluation fonctionnelle et le recensement clinique des complications suffisent dans de nombreux cas. La mesure peut être justifiée lorsque la question porte sur une perte musculaire, une obésité sarcopénique, une lipodystrophie ou des modifications importantes en cours de traitement.

Impédancemétrie bioélectrique

L'analyse par impédancemétrie bioélectrique estime l'eau corporelle et utilise des équations de prédiction pour calculer la masse maigre et la masse grasse. La méthode est rapide, non irradiante et relativement peu coûteuse, mais le résultat est influencé par :

• l'état d'hydratation et les œdèmes
• une prise alimentaire et hydrique récente
• l'activité physique précédant la mesure
• l'alcool
• la position du corps
• la température cutanée
• le positionnement des électrodes
• l'appareil et le logiciel
• l'équation de prédiction utilisée
• la ressemblance du patient avec la population dans laquelle l'équation a été validée

Lors du suivi, il convient d'utiliser le même appareil, le même protocole et un horaire approximativement identique. La mesure doit de préférence être réalisée dans des conditions standardisées. Les résultats obtenus avec des appareils différents ne sont pas directement interchangeables. Une revue critique souligne que la précision de la bio-impédance se dégrade en l'absence d'équations adaptées à la population et d'une technique de mesure standardisée [14].

En cas d'obésité de classe 2 ou 3, la bio-impédance peut surestimer la masse maigre, et l'erreur tend à augmenter avec l'IMC. La méthode ne doit donc pas servir de base unique au diagnostic d'une faible masse musculaire ni à l'appréciation de faibles variations sous traitement chez les personnes dont l'IMC est très élevé [15].

DXA

La DXA corps entier permet d'estimer la masse grasse, la masse maigre des tissus mous et le contenu minéral osseux, et fournit une information régionale. La méthode est plus standardisée que de nombreux systèmes de bio-impédance, mais ne constitue pas une analyse chimique directe des tissus de l'organisme. Le résultat dépend de l'appareil, du logiciel, du positionnement et du gabarit du patient.

Les limites pratiques sont :

• la limite de poids de la table
• la largeur et la longueur de la zone d'acquisition
• la difficulté à rester allongé à plat et immobile
• le coût et l'accessibilité
• une exposition aux rayonnements ionisants faible mais réelle
• la grossesse

La DXA peut être envisagée en cas de suspicion d'obésité sarcopénique, de perte musculaire importante, de question d'ostéoporose, de lipodystrophie ou pour le suivi après une perte de poids importante. Une DXA systématique dans le seul but de confirmer une obésité déjà évidente apporte rarement une information complémentaire décisive.

En cas de suspicion d'obésité sarcopénique, la fonction musculaire doit être évaluée avant ou conjointement avec la composition corporelle. Un consensus européen définit cette entité comme l'association d'une adiposité accrue et d'une faible masse ou fonction musculaire, et recommande une évaluation par étapes, avec mesure fonctionnelle suivie d'une analyse de la composition corporelle [16].

Examen clinique et signes évocateurs d'une cause secondaire

L'examen clinique doit recenser les complications, les diagnostics différentiels, les éléments de sécurité du traitement et les conditions pratiques. Il est adapté à l'anamnèse et au respect de l'intimité du patient.

Examen clinique de base

Envisager :

• la pression artérielle avec un brassard de taille adaptée
• la fréquence et le rythme cardiaques
• l'auscultation cardiaque et pulmonaire
• les signes d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance veineuse
• l'examen abdominal et la recherche d'une hépatomégalie
• la palpation thyroïdienne lorsque la question se pose
• les plis cutanés, l'intertrigo et les infections
• l'acanthosis nigricans
• les vergetures, la fragilité cutanée et les ecchymoses
• la pilosité, l'acné et les signes d'hyperandrogénie
• les œdèmes
• l'examen articulaire, la marche et la mobilité
• la répartition du tissu adipeux et une éventuelle perte de tissu adipeux
• les sites d'injection chez le patient traité par insuline

Utiliser une table d'examen, une chaise, un brassard tensionnel, une blouse et tout autre équipement adaptés au gabarit du patient. Un équipement inadapté est un problème de l'organisation des soins, non un problème du patient.

Causes endocriniennes

Une maladie endocrinienne est une explication rare d'une obésité marquée. Les examens biologiques doivent être orientés par l'anamnèse et l'examen clinique. Un bilan hormonal large chez tous les patients génère des faux positifs et expose à des explorations complémentaires inutiles.

Syndrome de Cushing

L'obésité, l'hypertension artérielle ou le diabète isolés ne justifient pas de rechercher un syndrome de Cushing chez tous les patients. La suspicion augmente en présence de plusieurs signes évolutifs et plus discriminants :

• vergetures larges et pourpres
• ecchymoses faciles
• peau fine
• faiblesse musculaire proximale
• érythrose faciale
• ostéoporose ou fractures à un âge jeune
• hypokaliémie marquée
• hypertension artérielle précoce ou difficile à contrôler
• diabète d'une sévérité inattendue
• ralentissement de la croissance chez l'enfant associé à une prise de poids persistante

Exclure d'abord une exposition aux glucocorticoïdes, y compris par comprimés, injections, préparations cutanées et parfois une exposition inhalée élevée. En cas de suspicion clinique, un test de première intention validé est recommandé, par exemple le cortisol salivaire de fin de soirée, le cortisol libre urinaire des 24 heures ou le test de freinage à la dexaméthasone. Une cortisolémie aléatoire n'est pas un test de dépistage approprié. Les résultats anormaux ou discordants doivent être évalués par un endocrinologue [17].

Hypothyroïdie

L'hypothyroïdie peut contribuer à une fatigue, une constipation, une frilosité et une prise de poids modérée, en partie par rétention hydrique. Elle explique rarement une obésité sévère. Une TSH légèrement élevée peut aussi être une conséquence de l'obésité et peut diminuer après la perte de poids. Les hormones thyroïdiennes ne doivent pas être utilisées pour faire perdre du poids à un patient euthyroïdien [18].

SOPK et hypogonadisme

En cas de troubles du cycle, d'infertilité, d'hirsutisme ou d'acné sévère, un SOPK doit être évoqué. Le diagnostic exige davantage que la seule présence d'une obésité et n'est posé qu'après exclusion des autres causes. Chez l'adulte, il repose généralement sur au moins deux des trois critères suivants : hyperandrogénie, trouble de l'ovulation et morphologie ovarienne polykystique [19].

Chez l'homme, l'obésité peut contribuer à un hypogonadisme fonctionnel. Interroger sur la libido, la fonction érectile, l'infertilité et la diminution de la pilosité corporelle. Le dosage de la testostérone doit être réalisé à l'heure appropriée et répété en cas de valeur basse avant de poser le diagnostic. Un dosage systématique en l'absence de symptômes est rarement pertinent.

La lipodystrophie comme diagnostic différentiel

La lipodystrophie correspond à une absence généralisée ou partielle de tissu adipeux sous-cutané et peut entraîner une insulinorésistance sévère, une hypertriglycéridémie et une stéatose hépatique alors que l'IMC n'est pas franchement élevé. Rechercher :

• un aspect musculaire disproportionné
• des veines saillantes
• une perte de tissu adipeux aux membres ou aux fesses
• une accumulation relative de graisse au visage, au cou ou à l'abdomen
• un acanthosis nigricans
• un diabète précoce
• une hypertriglycéridémie sévère
• une pancréatite
• une stéatose hépatique marquée

Le diagnostic est avant tout clinique et s'appuie sur les antécédents familiaux, des photographies successives, la composition corporelle, l'imagerie et parfois un test génétique [20].

Évaluation du niveau fonctionnel et objectifs thérapeutiques

Le retentissement fonctionnel peut avoir plus de portée clinique que l'IMC. Évaluer comment le poids, le tissu adipeux, la douleur, la dyspnée et les comorbidités affectent :

• la marche et la montée des escaliers
• l'habillage et le déshabillage
• l'hygiène personnelle
• le passage aux toilettes
• le sommeil
• le travail et les études
• la conduite automobile et les transports en commun
• la fonction sexuelle
• la participation sociale
• la parentalité et les responsabilités d'aidant

Demander ce que le patient a cessé de faire, et pas seulement ce qu'il parvient encore à faire. Les stratégies de compensation peuvent masquer des limitations importantes.

En cas de suspicion de faiblesse musculaire, des tests simples peuvent être utilisés, par exemple la force de préhension, le lever de chaise ou un test de marche standardisé. Le choix doit être adapté à l'âge, aux atteintes articulaires et à la sécurité.

L'IMC et le tour de taille doivent être complétés par une stadification clinique. L'Edmonton Obesity Staging System décrit le fardeau médical, psychique et fonctionnel de la maladie en cinq stades ; il a été conçu pour compléter l'anthropométrie par des informations susceptibles d'orienter la priorisation et le traitement [21]. Un tel système ne remplace pas le jugement clinique, mais il permet de montrer clairement pourquoi deux patients ayant le même IMC peuvent avoir des besoins thérapeutiques totalement différents.

Objectifs thérapeutiques partagés

Demander au patient ce qu'il souhaite améliorer. L'objectif peut être :

• moins de douleur
• une meilleure capacité de marche
• un meilleur sommeil
• une diminution de la faim ou moins d'épisodes d'hyperphagie boulimique
• un meilleur équilibre glycémique
• la fertilité ou une grossesse plus sûre
• la possibilité d'une intervention orthopédique
• une réduction des besoins médicamenteux
• une stabilisation pondérale
• une perte de poids modérée ou plus importante
• une meilleure qualité de vie

Les objectifs doivent être individualisés et liés à la santé ou à la fonction. Une perte de poids de 5 à 10 % peut améliorer plusieurs marqueurs de risque métabolique, mais certaines complications peuvent nécessiter une perte de poids plus importante [4]. Chez les patients présentant une prise de poids progressive de longue date, la stabilisation pondérale peut constituer un premier objectif cliniquement pertinent.

Définir dès le bilan les critères de suivi. Il peut s'agir du poids, du tour de taille, de la pression artérielle, de l'HbA1c, des symptômes d'apnée du sommeil, du bilan hépatique, du périmètre de marche, de la douleur, de l'hyperphagie boulimique, de la faim ou de la qualité de vie. La variation pondérale est importante mais ne doit pas être le seul critère d'efficacité.

Accueil et choix des mots

L'accueil conditionne le fait que le patient fournisse une information complète, accepte l'examen et revienne. La stigmatisation liée au poids existe aussi dans le système de soins et est associée à des dommages psychiques et physiques, à une moindre confiance, à un évitement des soins et à un accès plus difficile à un traitement adapté [22].

Demander la permission

Commencer par exemple ainsi :

Êtes-vous d'accord pour que nous parlions de votre poids et de la façon dont il affecte votre santé ?

Demander au patient quels termes il préfère. Beaucoup acceptent des expressions comme poids, poids élevé, IMC ou obésité, tandis que d'autres perçoivent certains mots comme stigmatisants. Un langage centré sur la personne, par exemple personne vivant avec une obésité, signifie que le diagnostic ne définit pas la personne tout entière.

Éviter les présupposés

Ne pas présupposer que le patient :

• mange de grandes quantités
• manque de connaissances
• est physiquement inactif
• n'est pas motivé
• souhaite perdre du poids
• est responsable de sa maladie par manque de discipline

Expliquer plutôt que le poids corporel est influencé notamment par la génétique, la régulation de l'appétit, les médicaments, le sommeil, les maladies, les conditions de vie et les pertes de poids antérieures. Un consensus international établit que l'idée selon laquelle l'obésité résulterait uniquement d'un choix volontaire de trop manger et de trop peu bouger est dépourvue de fondement scientifique et alimente la discrimination [22].

Rendre la pesée et l'examen dignes

• Demander la permission avant la pesée.
• Proposer une pesée dans un espace privé.
• Demander au patient s'il souhaite connaître le résultat.
• Disposer d'une balance de capacité suffisante.
• Utiliser un brassard tensionnel adapté.
• Mettre à disposition des chaises stables sans accoudoirs étroits.
• Utiliser une table d'examen sûre, de largeur et de capacité adaptées.
• Fournir des blouses et des vêtements de protection suffisamment grands.
• Ne pas commenter l'apparence du corps.
• N'exposer que la partie du corps à examiner.

Si la structure ne dispose pas de l'équipement adapté, le personnel doit s'excuser de cette carence et organiser une solution sûre. Le patient ne doit pas porter la honte d'un environnement de soins inaccessible.

Mener un entretien structuré

Des modèles tels que les 5A peuvent être utilisés :

1. Ask : demander la permission d'aborder le poids.
2. Assess : évaluer le fardeau de la maladie, les causes, la disposition au changement et les obstacles.
3. Advise : fournir une information médicale individualisée.
4. Agree : s'accorder sur les objectifs et les priorités.
5. Assist et arrange : proposer un traitement et organiser le suivi.

La formation à l'entretien motivationnel et aux 5A améliore les compétences de communication des médecins, même si l'effet sur l'évolution pondérale des patients est moins certain [23]. L'objectif n'est pas de convaincre le patient dès la première consultation, mais d'instaurer une collaboration permettant de discuter des options thérapeutiques pertinentes.

Les stratégies centrées sur la personne doivent aussi englober l'environnement de soins, l'équipement, la formation du personnel et la prise de conscience des biais liés au poids, tant explicites qu'implicites [24]. Les enfants et les adolescents sont particulièrement vulnérables au harcèlement lié au poids, aux comportements d'automutilation et au recours tardif aux soins. En cas de début précoce, l'entretien doit donc inclure la famille, le développement, la situation scolaire et les expériences de harcèlement, sans faire porter à l'enfant la responsabilité du traitement [25].

Une bonne consultation pour obésité se conclut par un plan concret. Le patient doit savoir ce qui est exploré, quels résultats sont importants, qui est responsable de l'étape suivante et quand le suivi aura lieu. La technique de mesure la plus sophistiquée ne peut compenser un accueil qui dissuade le patient de revenir.

Sources

1. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Yumuk V et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015. PMID: 26641646
3. Kushner RF, Ryan DH. Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews. JAMA 2014. PMID: 25182103
4. Elmaleh-Sachs A et al. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA 2023. PMID: 38015216
5. Figorilli M et al. Obesity and sleep disorders: A bidirectional relationship. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2025. PMID: 40180826
6. Platon AL et al. An Update on Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Literature Review. Medicina 2023. PMID: 37629749
7. Welling MS et al. Antiobesity Pharmacotherapy for Patients With Genetic Obesity Due to Defects in the Leptin-Melanocortin Pathway. Endocr Rev 2025. PMID: 39929239
8. Dollfus H et al. Bardet-Biedl syndrome improved diagnosis criteria and management: Inter European Reference Networks consensus statement and recommendations. Eur J Hum Genet 2024. PMID: 39085583
9. Salinas-Roca B et al. Impact of Health and Social Factors on the Cardiometabolic Risk in People with Food Insecurity: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2022. PMID: 36361326
10. Luppino FS et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
11. House ET et al. Identifying eating disorders in adolescents and adults with overweight or obesity: A systematic review of screening questionnaires. Int J Eat Disord 2022. PMID: 35809028
12. Herman BK et al. Development of the 7-Item Binge-Eating Disorder Screener. Prim Care Companion CNS Disord 2016. PMID: 27486542
13. Ross R et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol 2020. PMID: 32020062
14. Marra M et al. Assessment of Body Composition in Health and Disease Using Bioelectrical Impedance Analysis and Dual Energy X-Ray Absorptiometry: A Critical Overview. Contrast Media Mol Imaging 2019. PMID: 31275083
15. Johnson Stoklossa CA et al. Practical Considerations for Body Composition Assessment of Adults with Class II/III Obesity Using Bioelectrical Impedance Analysis or Dual-Energy X-Ray Absorptiometry. Curr Obes Rep 2016. PMID: 27591783
16. Donini LM et al. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obes Facts 2022. PMID: 35196654
17. Nieman LK et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
18. Sanyal D, Raychaudhuri M. Hypothyroidism and obesity: An intriguing link. Indian J Endocrinol Metab 2016. PMID: 27366725
19. Joham AE et al. Polycystic ovary syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2022. PMID: 35934017
20. Fourman LT et al. A rapid action plan to improve diagnosis and management of lipodystrophy syndromes. Front Endocrinol 2024. PMID: 38952397
21. Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes 2009. PMID: 19188927
22. Rubino F et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
23. Reading JM et al. A systematic review of weight-related communication trainings for physicians. Transl Behav Med 2020. PMID: 33044535
24. Crowley N. Person-First Treatment Strategies: Weight Bias and Impact on Mental Health of People Living with Obesity. Prim Care 2023. PMID: 36822731
25. Jebeile H et al. Obesity in children and adolescents: epidemiology, causes, assessment, and management. Lancet Diabetes Endocrinol 2022. PMID: 35248172