Prise en charge hygiéno-diététique de l'obésité : alimentation, activité physique et comportement

Objectifs thérapeutiques et attentes réalistes

La prise en charge hygiéno-diététique constitue le socle de tout traitement de l'obésité, mais elle doit être présentée comme un traitement actif et prolongé, et non comme un conseil général de manger moins et de bouger plus. Une intervention bien conduite associe une alimentation hypocalorique, l'activité physique, un accompagnement comportemental, un suivi et un plan de maintien du poids. Les programmes intensifs donnent de meilleurs résultats qu'un conseil ponctuel [1].

L'objectif thérapeutique doit être fondé sur la santé, la fonction et la qualité de vie. Le poids et le tour de taille sont des critères de jugement importants, mais pas les seuls. Les objectifs pertinents peuvent être :

• une amélioration de l'équilibre glycémique et une réduction des besoins en antidiabétiques
• une baisse de la pression artérielle et des triglycérides
• une réduction de la stéatose hépatique
• une amélioration du syndrome d'apnées obstructives du sommeil
• une diminution des douleurs mécaniques et une amélioration de la mobilité
• une amélioration de la capacité cardiorespiratoire, de la force musculaire et de la fonction physique
• une amélioration de la fertilité ou de la régularité des cycles menstruels
• une diminution des accès hyperphagiques ou de l'alimentation émotionnelle
• un meilleur sommeil et un meilleur bien-être psychique
• la prévention d'une prise de poids supplémentaire

Une perte de poids de 5 à 10 % constitue un premier objectif raisonnable pour de nombreux patients. Dès 3 à 5 %, la glycémie, les triglycérides et la graisse hépatique peuvent s'améliorer, tandis que la pression artérielle, les lipides sanguins, le syndrome d'apnées obstructives du sommeil et d'autres complications s'améliorent souvent davantage avec une perte de poids plus importante. Pour l'apnée du sommeil et la stéatohépatite, 10 à 15 % ou plus peuvent être nécessaires pour obtenir un effet clinique net [2].

L'objectif doit donc être individualisé en fonction de la complication traitée. Une personne présentant un prédiabète peut obtenir un bénéfice métabolique important avec une perte de poids relativement modeste. Une autre peut avoir besoin d'une perte de poids nettement plus importante pour soulager une apnée du sommeil, des douleurs mécaniques sévères ou une atteinte hépatique métabolique avancée. La normalisation de l'IMC est rarement nécessaire pour obtenir un bénéfice de santé.

Que permet habituellement la prise en charge hygiéno-diététique ?

Dans les études cliniques, une prise en charge hygiéno-diététique structurée entraîne souvent une perte de poids moyenne d'environ 5 à 10 % au cours de la première année, mais la variabilité est importante. Certains perdent nettement plus, tandis que d'autres ne présentent qu'une faible variation pondérale malgré des améliorations pertinentes de l'alimentation, de l'activité, de la capacité cardiorespiratoire et de la santé métabolique. Les résultats sont meilleurs lorsque le traitement est de forte intensité, avec des contacts répétés, une autosurveillance clairement définie et un plan d'accompagnement prolongé [1].

La perte de poids est habituellement maximale au cours des six premiers mois. Ensuite, le plateau pondéral et une certaine reprise de poids deviennent plus fréquents. Cela ne signifie pas que le traitement a échoué. Le plateau reflète à la fois la diminution des besoins énergétiques après la perte de poids et des mécanismes biologiques de défense qui augmentent la faim et réduisent la dépense énergétique. Le simple fait d'empêcher la poursuite de la prise de poids peut constituer un résultat thérapeutique pertinent, en particulier en cas d'obésité ancienne, de comorbidités importantes ou de traitement en cours par des médicaments favorisant la prise de poids.

Évaluer la situation initiale avant de débuter le traitement

L'évaluation doit comprendre :

• l'évolution pondérale, les tentatives thérapeutiques antérieures et les périodes de prise de poids
• le rythme des repas, les boissons, l'alcool, la taille des portions et les aliments à forte densité énergétique
• l'activité physique, la sédentarité, la capacité cardiorespiratoire, la douleur et le handicap
• le sommeil, le travail posté et les symptômes d'apnée du sommeil
• la dépression, l'anxiété, le stress, les troubles neurodéveloppementaux et les difficultés sociales
• l'hyperphagie boulimique, l'alimentation nocturne, les comportements compensatoires et les antécédents de trouble des conduites alimentaires
• les médicaments susceptibles de contribuer à la prise de poids
• le diabète, l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, l'atteinte hépatique et les autres comorbidités liées à l'obésité
• une grossesse ou un désir de grossesse
• les conditions économiques, culturelles et pratiques

Demander l'autorisation avant d'aborder le poids. Utiliser un langage neutre et centré sur la personne. La honte et la culpabilisation altèrent souvent la relation thérapeutique et ne favorisent pas un changement de comportement durable.

Restriction énergétique : ampleur et effet

La perte de poids exige que les apports énergétiques soient inférieurs à la dépense énergétique pendant une durée suffisamment longue. Cela vaut quel que soit le moyen d'obtenir le déficit : contrôle des portions, réduction des apports lipidiques, réduction des apports glucidiques, substituts de repas, diminution du nombre de prises alimentaires ou alimentation à horaires restreints.

En pratique, le déficit énergétique effectivement obtenu importe davantage que la répartition théoriquement prescrite entre lipides, glucides et protéines. Des méta-analyses en réseau montrent que les régimes pauvres en lipides comme les régimes pauvres en glucides peuvent entraîner une perte de poids modérée. Les différences entre les différents modèles alimentaires sont habituellement faibles et s'atténuent avec un suivi plus long [3]. Une revue Cochrane n'a de même trouvé que peu ou pas de différence cliniquement importante entre un régime pauvre en glucides et un régime hypocalorique équilibré jusqu'à deux ans [4].

Quel déficit énergétique faut-il viser ?

Une approche clinique courante consiste à viser un déficit d'environ 500 à 750 kcal par jour. Il s'agit d'un principe de planification, non d'une exigence physiologique exacte. La variation pondérale effective dépend notamment de la corpulence, de la masse musculaire, du niveau d'activité, de l'adhésion et de la diminution progressive des besoins énergétiques.

Les besoins énergétiques et les apports énergétiques enregistrés ne peuvent pas être calculés avec exactitude en pratique clinique courante. Le journal alimentaire et les capteurs d'activité doivent donc être utilisés comme des outils permettant de repérer des schémas, et non comme des instruments de mesure parfaits. Si le poids n'évolue pas comme prévu, il vaut mieux examiner ensemble la taille des portions, les boissons, l'alimentation du week-end, le grignotage et le niveau d'activité réel plutôt que de reprocher au patient un défaut d'adhésion.

Moyens pratiques de réduire les apports énergétiques

La restriction énergétique peut être obtenue par une combinaison des mesures suivantes :

• portions plus petites d'aliments à forte densité énergétique
• eau ou boisson non calorique à la place des boissons sucrées
• réduction de la consommation d'alcool
• davantage de légumes, de légumineuses et d'autres aliments riches en fibres
• une source de protéines bien identifiée aux repas principaux
• moins de collations spontanées
• planification des repas et des courses
• moindre disponibilité des en-cas et des sucreries au domicile
• substitution partielle des repas
• réduction de la consommation d'aliments ultra-transformés à forte densité énergétique

Le simple ajout de fruits ou de légumes, sans remplacer en même temps des aliments plus denses en énergie, n'entraîne pas nécessairement de perte de poids. L'accent doit être mis sur la substitution et sur la densité énergétique globale du repas.

Dans les études observationnelles, les aliments ultra-transformés sont associés à l'obésité et à la prise de poids. Dans une courte étude contrôlée, les participants ont consommé environ 500 kcal de plus par jour et ont pris du poids lorsqu'une grande partie de l'alimentation était ultra-transformée, par comparaison avec une alimentation peu transformée par ailleurs appariée sur plusieurs caractéristiques nutritionnelles [5]. Ces résultats ne doivent pas être interprétés comme signifiant que tout aliment transformé industriellement est nocif. Sur le plan clinique, il est plus utile d'identifier les aliments qui associent une forte densité énergétique, une vitesse d'ingestion rapide, des portions importantes et un faible pouvoir rassasiant.

La qualité de l'alimentation compte même lorsque le poids ne change pas

Une alimentation hypocalorique doit en même temps apporter suffisamment de protéines, de fibres, d'acides gras essentiels, de vitamines et de minéraux. La qualité de l'alimentation influence la pression artérielle, les lipides sanguins, l'équilibre glycémique, la fonction intestinale et le risque cardiovasculaire, même lorsque la différence de poids est faible.

En cas de restriction énergétique, une attention particulière doit être portée au risque de perte de masse maigre. Ce risque est plus élevé en cas d'âge avancé, de faible capacité fonctionnelle, de perte de poids rapide, d'apports énergétiques très bas et d'apports protéiques insuffisants. Des apports protéiques suffisants et un renforcement musculaire régulier constituent donc des éléments importants du traitement.

Stratégies alimentaires étayées par des données probantes

Il n'existe pas de modèle alimentaire idéal pour tous. Une stratégie appropriée doit :

1. créer un déficit énergétique durable
2. présenter une bonne qualité nutritionnelle
3. être adaptée aux comorbidités et aux traitements médicamenteux
4. être réalisable sur les plans économique et pratique
5. pouvoir être poursuivie après la perte de poids initiale

Dans les études portant sur des programmes alimentaires populaires, la plupart des stratégies entraînent une perte de poids modérée à six mois, mais les différences s'atténuent à douze mois. La faiblesse commune ne tient pas toujours à l'absence d'effet physiologique du régime, mais à la diminution progressive de l'adhésion [3].

Alimentation pauvre en glucides

Une alimentation pauvre en glucides peut être utilisée si le patient la préfère et peut maintenir une bonne qualité nutritionnelle. La revue Cochrane portant sur 61 essais randomisés a montré que la différence par rapport à une alimentation hypocalorique équilibrée était d'environ 1 kg ou moins, à court comme à plus long terme. Cela valait aussi bien pour les personnes avec que sans diabète de type 2 [4].

Une telle alimentation ne doit pas être assimilée à une consommation illimitée de charcuterie, de beurre et de fromage. Privilégier les légumes, le poisson, les œufs, les légumineuses selon la tolérance, les fruits à coque en quantité contrôlée et les graisses insaturées. Surveiller le LDL-cholestérol si l'alimentation est riche en graisses saturées ou si le patient présente une dyslipidémie connue.

En cas de traitement par insuline, sulfamides hypoglycémiants ou autres médicaments susceptibles de provoquer une hypoglycémie, une réduction marquée des apports glucidiques impose une surveillance glycémique planifiée et une adaptation du traitement.

Alimentation pauvre en lipides

Les lipides apportent plus de deux fois plus d'énergie par gramme que les protéines et les glucides. Une alimentation pauvre en lipides peut donc diminuer la densité énergétique, à condition que les lipides ne soient pas remplacés par de grandes quantités de sucre, de farine blanche ou de collations à forte densité énergétique. La satiété peut être améliorée par les légumes, les céréales complètes, les légumineuses et des apports protéiques suffisants.

Ni l'alimentation pauvre en lipides ni l'alimentation pauvre en glucides ne présente de supériorité générale à long terme. Choisir la stratégie que le patient peut suivre et qui améliore en même temps la qualité de son alimentation [3,4].

Alimentation de type méditerranéen

Une alimentation de type méditerranéen présente des avantages sur le risque cardiométabolique et est souvent plus facile à maintenir à long terme que des régimes extrêmes. Elle peut toutefois être neutre sur le poids si la taille des portions reste inchangée. L'huile d'olive, les fruits à coque, le fromage et l'alcool sont des exemples d'aliments qui peuvent en faire partie mais dont les portions doivent être adaptées pendant la phase active de perte de poids.

Protéines et fibres

Les repas riches en protéines peuvent contribuer à la satiété et à la préservation de la masse musculaire. Après une perte de poids rapide sous régime hypocalorique, une alimentation d'entretien plus riche en protéines a, dans des études anciennes, légèrement réduit la reprise de poids, même si la différence moyenne est restée limitée [6].

Les aliments riches en fibres ont une densité énergétique faible ou modérée, exigent souvent un temps de mastication plus long et peuvent améliorer la satiété et la fonction intestinale. Les sources pratiques sont les légumes, les légumineuses, les baies, les fruits, les céréales complètes et les graines. Les fibres doivent être augmentées progressivement en cas de troubles digestifs marqués.

Compléments alimentaires

Les compléments alimentaires, les extraits de thé et les produits commercialisés comme « brûle-graisses » n'ont pas de place établie dans le traitement de l'obésité. Ils peuvent être coûteux, avoir une composition variable et interagir avec des médicaments. Les vitamines et minéraux doivent être prescrits en cas de carence avérée, de risque particulier ou dans le cadre d'un programme hypocalorique médicalement encadré, et non comme traitement pondéral général.

Régimes hypocaloriques et substituts en poudre (LCD et VLCD)

Ces termes ne sont pas employés de manière totalement uniforme. Dans de nombreuses études, le VLCD désigne un apport énergétique total inférieur à 800 kcal par jour, tandis que le LCD peut désigner environ 800 à 1 200 kcal par jour. Les programmes et produits suédois peuvent utiliser d'autres dénominations. Il convient donc de suivre la prescription du produit et les protocoles médicaux locaux plutôt que de se fonder uniquement sur l'abréviation.

Substitution partielle et substitution totale des repas

La substitution de repas consiste à remplacer un ou plusieurs repas par un produit à portion définie, tandis que la substitution alimentaire totale consiste à remplacer temporairement toute l'alimentation habituelle par des produits nutritionnellement complets.

Une méta-analyse de 23 études a montré que les programmes comportant des substituts de repas entraînaient une perte de poids plus importante à un an que les programmes de comparaison. La perte de poids supplémentaire variait d'environ 1,4 kg à un peu plus de 6 kg selon l'intensité de l'accompagnement [7]. L'effet tient probablement à un contrôle clair des portions, à un moindre nombre de décisions, à des apports énergétiques plus faibles et à une meilleure capacité à respecter le niveau énergétique prescrit.

En cas d'obésité sévère, un programme structuré à faible apport énergétique peut entraîner une perte de poids initiale importante. Dans une revue des interventions de longue durée chez des personnes ayant un IMC d'au moins 35 kg/m², un programme fondé sur une alimentation à base de formules a entraîné une perte de poids d'environ 12 kg à un an parmi les personnes suivies, mais les perdus de vue étaient nombreux et la qualité des études variable [8].

Dans les études où les participants suivaient d'abord un LCD ou un VLCD, la perte de poids initiale moyenne était d'environ 12 kg sur environ huit semaines. La poursuite de la substitution de repas et une alimentation riche en protéines amélioraient ensuite légèrement le maintien du poids [6].

Quand envisager un LCD ou un VLCD ?

Un programme sous surveillance médicale peut être pertinent :

• lorsqu'une perte de poids relativement rapide est nécessaire avant un traitement ou une intervention chirurgicale programmés
• en cas d'obésité sévère avec complications marquées
• lorsqu'une alimentation hypocalorique classique n'a pas eu d'effet suffisant
• lorsque le patient préfère une méthode clairement structurée
• comme phase initiale d'un plan thérapeutique plus long associant médicaments, accompagnement comportemental ou évaluation chirurgicale

La méthode ne doit pas être considérée comme une cure isolée. Dès avant le début, un plan est nécessaire pour la réintroduction de l'alimentation habituelle, l'activité physique, l'adaptation des traitements médicamenteux et l'accompagnement à long terme.

Sécurité et suivi

La substitution alimentaire totale à très faible apport énergétique doit être réalisée sous suivi médical ou diététique. Évaluer en particulier :

• le traitement du diabète et le risque d'hypoglycémie
• le traitement antihypertenseur et le risque d'hypotension
• les maladies rénales, hépatiques et des voies biliaires
• la grossesse et l'allaitement
• un trouble des conduites alimentaires ou une autre pathologie psychiatrique sévère
• l'âge avancé, la fragilité et le risque de sarcopénie
• les traitements concomitants influencés par une modification des apports alimentaires ou une perte de poids rapide

Les effets indésirables fréquents sont la constipation, les céphalées, la fatigue, les vertiges, la frilosité et les nausées. Une perte de poids rapide peut augmenter le risque de lithiase biliaire et de perte de masse maigre. L'hydratation, les apports protéiques, le renforcement musculaire et un suivi individualisé sont donc importants.

Rythme des repas et jeûne intermittent

Rien n'impose à chacun de prendre un nombre déterminé de repas par jour. Chez certains, des repas réguliers réduisent le grignotage et une faim intense en soirée. Chez d'autres, un nombre réduit de repas convient mieux. Le rythme des repas doit être choisi en fonction du profil de faim, des horaires de travail, des médicaments et du risque de prise alimentaire incontrôlée.

Jeûne intermittent

Le jeûne intermittent regroupe plusieurs méthodes :

• l'alimentation à horaires restreints, par exemple une fenêtre alimentaire de huit à dix heures
• le schéma 5:2, avec une restriction énergétique marquée deux jours par semaine
• le jeûne ou un apport énergétique très faible un jour sur deux

Une méta-analyse en réseau de 99 essais randomisés a montré que le jeûne intermittent et la restriction énergétique continue avaient globalement des effets similaires sur le poids et les facteurs de risque cardiométabolique. Le jeûne un jour sur deux entraînait une perte de poids supérieure d'environ 1,3 kg à celle de la restriction énergétique continue, mais la différence était faible et principalement observée dans des études de courte durée [9].

Le jeûne intermittent doit donc être considéré comme une façon d'organiser le déficit énergétique, et non comme une méthode qui s'affranchit de la balance énergétique ou qui aurait un effet métabolique propre établi. Il peut être pratique pour les personnes qui préfèrent des règles horaires claires au comptage quotidien des calories.

Horaire et fréquence des repas

Une méta-analyse de 29 essais randomisés a montré de faibles bénéfices pondéraux de l'alimentation à horaires restreints, d'une fréquence réduite des repas et d'apports énergétiques plus importants en début de journée. Les différences étaient d'environ 1,4 à 1,9 kg, mais les données présentaient un risque de biais élevé et la portée clinique des effets restait incertaine [10].

Rien n'étaye la nécessité de prescrire un petit-déjeuner pour perdre du poids. Dans une méta-analyse d'essais randomisés de courte durée, la prise d'un petit-déjeuner n'a pas donné de meilleurs résultats pondéraux que son omission. L'omission du petit-déjeuner entraînait une perte de poids supplémentaire très faible, mais aussi une augmentation à court terme du LDL-cholestérol [11]. Le conseil doit donc être individualisé.

Situations où le jeûne intermittent peut être inapproprié

Une prudence particulière ou une autre méthode s'impose en cas de :

• grossesse ou allaitement
• trouble des conduites alimentaires antérieur ou actuel
• traitement par insuline ou sulfamides hypoglycémiants sans adaptation posologique planifiée
• fragilité, insuffisance pondérale ou risque élevé de dénutrition
• hypoglycémies récidivantes
• médicaments devant être pris au cours d'un repas
• accès hyperphagiques marqués après le jeûne

Interrompre ou modifier la stratégie si le jeûne entraîne des vertiges, des hypoglycémies, une prise alimentaire incontrôlée le soir, une dégradation du sommeil ou une forte préoccupation alimentaire.

Activité physique : effet sur le poids et sur la santé

L'activité physique a habituellement un effet moindre sur le poids corporel que la modification de l'alimentation, car des volumes d'activité relativement importants sont nécessaires pour créer un déficit énergétique significatif. En outre, une partie de la dépense énergétique peut être compensée par une augmentation de la faim ou une diminution de l'activité spontanée.

Cela ne signifie pas que l'activité physique est sans importance. Elle peut :

• améliorer la capacité cardiorespiratoire et la force musculaire
• réduire la graisse viscérale et le tour de taille
• améliorer la pression artérielle et la sensibilité à l'insuline
• réduire la graisse hépatique
• préserver la masse musculaire pendant la perte de poids
• améliorer le sommeil, la fonction et le bien-être psychique
• faciliter le maintien du poids après une perte de poids

Dans une méta-analyse de 25 essais randomisés, l'entraînement aérobie a réduit le tour de taille de 3,2 cm en moyenne par rapport au groupe témoin. Cette variation était liée à une diminution de la graisse viscérale et pouvait survenir même lorsque la variation pondérale était faible [12].

Une méta-analyse en réseau de 81 essais randomisés a montré que l'association de l'entraînement aérobie et du renforcement musculaire avait le meilleur effet global sur la santé cardiométabolique. L'entraînement en endurance seul, l'entraînement fractionné et le renforcement musculaire étaient également bénéfiques, mais l'entraînement multicomposante avait l'effet le plus large [13].

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, l'ajout d'exercice à une alimentation hypocalorique n'a pas entraîné de perte de poids supplémentaire certaine dans une méta-analyse, mais la capacité cardiorespiratoire s'est améliorée [14]. L'activité physique ne doit donc pas être évaluée uniquement à l'aune de la balance.

Prescription pratique

Partir des capacités actuelles. Chez une personne inactive, la première prescription peut être une marche de dix minutes par jour, des levers de chaise ou des pauses actives au cours de la journée de travail. La charge est augmentée progressivement.

Un objectif à long terme pour la plupart des adultes est :

• au moins 150 minutes d'activité aérobie d'intensité modérée par semaine, ou un volume équivalent d'activité plus intense
• un renforcement des grands groupes musculaires au moins deux fois par semaine
• une réduction de la sédentarité avec des interruptions régulières

Pour obtenir un effet plus important sur le poids et le maintien du poids, il faut souvent dépasser la recommandation minimale, parfois 200 à 300 minutes par semaine ou plus. L'objectif doit toutefois être adapté à la fonction, aux comorbidités, à la douleur et à ce qui peut être maintenu dans la durée.

Intensité et type d'activité

Une intensité modérée correspond à une accélération de la respiration tout en permettant encore de converser. Une intensité plus élevée peut améliorer davantage la capacité cardiorespiratoire et éventuellement le tour de taille, mais elle n'est pas nécessaire pour tous et doit être introduite progressivement [12].

Les activités appropriées peuvent être :

• la marche rapide
• le vélo
• la natation ou l'aquagym
• la danse
• les appareils de cardio-training
• l'entraînement en circuit
• le renforcement musculaire sur machines, avec poids libres ou au poids du corps

En cas de douleur du genou ou de la hanche, le vélo, l'aquagym et un renforcement musculaire adapté peuvent être plus faciles à pratiquer que la course à pied. Une évaluation par un kinésithérapeute est précieuse en cas de douleur marquée, de troubles de l'équilibre ou de limitation fonctionnelle.

Activité physique et maintien du poids

Après une perte de poids, les besoins énergétiques diminuent, car le corps est plus léger et souvent plus économe en énergie. L'appétit tend parallèlement à augmenter. L'activité physique devient donc particulièrement importante pour dégager une marge dans la balance énergétique et contrecarrer une reprise de poids progressive.

Les essais randomisés montrent toutefois que l'activité physique n'empêche pas automatiquement la reprise de poids. Après une période de LCD ou de VLCD, l'exercice utilisé isolément comme stratégie de maintien n'a pas eu d'effet moyen certain dans une méta-analyse ancienne [6]. Le problème tenait probablement, entre autres, à la diminution du niveau d'activité réel à la fin de l'intervention structurée.

De meilleurs résultats sont observés lorsque l'activité physique est associée à des stratégies alimentaires, à l'autosurveillance et à la poursuite de l'accompagnement comportemental. Dans une méta-analyse de 45 études, les interventions comportementales combinées portant à la fois sur l'alimentation et l'activité ont réduit la reprise de poids de 1,56 kg en moyenne à un an par rapport au groupe témoin [15].

En pratique, la phase de maintien du poids doit comporter :

• la poursuite d'une pesée régulière
• l'enregistrement de l'activité pendant les périodes à risque
• un niveau d'activité minimal convenu
• une réaction rapide en cas de reprise de poids récidivante
• un renforcement musculaire pour préserver la masse musculaire
• un plan pour les périodes de maladie, de vacances, de voyage et de forte charge de travail
• un contact maintenu avec le soignant ou le groupe

Une reprise de quelques kilogrammes après une perte de poids initiale rapide ne justifie pas l'arrêt du traitement. C'est le signal d'activer le plan défini à l'avance.

Thérapie comportementale et entretien motivationnel

La prise en charge comportementale rend les conseils alimentaires et d'activité applicables au quotidien. Elle ne doit pas se réduire à exhorter le patient à faire davantage d'efforts. L'objectif est d'identifier les situations, les pensées et les facteurs environnementaux qui déterminent le comportement et d'élaborer des alternatives concrètes.

Les composantes habituelles sont :

• l'autosurveillance de l'alimentation, de l'activité, du sommeil ou du poids
• des objectifs spécifiques et mesurables
• la planification de l'action
• la résolution de problèmes
• le contrôle du stimulus
• la planification des courses et des repas
• le ralentissement du rythme de prise alimentaire et l'alimentation en pleine conscience
• la restructuration cognitive
• la prévention de la rechute
• le soutien social
• un retour d'information régulier

Les stratégies comportementales améliorent l'assiduité au traitement et le volume d'activité physique. Dans une méta-analyse, l'assiduité aux séances et le volume d'activité enregistré augmentaient nettement lorsque des techniques comportementales structurées étaient utilisées [16].

Autosurveillance

L'autosurveillance est une technique centrale. Elle peut comprendre :

• une pesée une ou plusieurs fois par semaine
• l'enregistrement de l'alimentation ou de certains aliments à risque
• les pas, la durée d'activité ou les séances d'entraînement
• la faim avant et après le repas
• les situations de grignotage ou d'accès hyperphagiques
• la durée du sommeil

L'enregistrement doit être suffisamment simple pour pouvoir être poursuivi. Chez une personne présentant une forte focalisation sur le poids, des symptômes de trouble des conduites alimentaires ou une anxiété marquée, des pesées fréquentes peuvent être inappropriées. L'accent peut alors être mis sur les comportements, le tour de taille, la fonction ou des marqueurs cliniques.

Formulation des objectifs

L'objectif « perdre 20 kg » indique un résultat mais pas la manière de l'atteindre. Un objectif d'action peut consister à :

• faire une promenade planifiée de 20 minutes après le dîner quatre jours par semaine
• remplacer les boissons sucrées par de l'eau en semaine
• planifier trois dîners avant les courses de la semaine
• manger assis à table sans écran
• noter son poids chaque lundi matin

Les objectifs doivent être réévalués régulièrement. Un objectif non atteint doit être analysé, et non faire l'objet d'un jugement moral.

Entretien motivationnel

L'entretien motivationnel peut améliorer la communication, explorer l'ambivalence et renforcer l'autonomie du patient. Il est particulièrement utile lorsque le soignant doit comprendre les priorités du patient ou lorsque la disposition au changement est incertaine.

En revanche, rien n'indique que l'ajout de l'entretien motivationnel entraîne en soi une perte de poids plus importante qu'un programme comportemental d'intensité équivalente sans cette méthode. Une méta-analyse de 46 études a montré un faible avantage par rapport à une intervention minimale à six mois, mais aucun avantage certain par rapport à d'autres programmes d'intensité similaire ou lors d'un suivi plus long [17]. L'entretien motivationnel est donc une méthode de communication, et non un traitement autonome de l'obésité.

Santé mentale et troubles des conduites alimentaires

La dépression et l'anxiété doivent être traitées en parallèle et ne justifient pas, de manière générale, de différer le traitement de l'obésité. Une revue systématique a montré que les programmes pondéraux à orientation comportementale amélioraient en moyenne les symptômes dépressifs, la qualité de vie psychique et le sentiment d'auto-efficacité, sans preuve d'une dégradation générale de la santé mentale [18].

Une hyperphagie boulimique active, des comportements compensatoires, une focalisation marquée sur le corps ou des antécédents d'anorexie mentale nécessitent une évaluation spécifique. En cas de suspicion de trouble des conduites alimentaires, le traitement doit être coordonné avec des professionnels spécialisés dans ce domaine. Un jeûne strict et des règles alimentaires très restrictives peuvent être inappropriés.

Outils numériques et prise en charge en groupe

Les outils numériques peuvent faciliter l'enregistrement, le retour d'information et le contact entre les consultations. Ils peuvent être particulièrement utiles pour les personnes qui habitent loin du lieu de consultation, ont des horaires de travail irréguliers ou préfèrent le suivi à distance.

L'outil numérique doit avoir une fonction clairement définie, par exemple :

• l'enregistrement du poids
• le journal alimentaire
• le comptage des pas ou la mesure de l'activité
• les rappels automatiques
• le retour d'information du soignant
• la téléconsultation
• la prise en charge en groupe à distance

Applications utilisées seules

Les applications produisent en moyenne des effets faibles à court terme. Une revue Cochrane de 18 études n'a pas trouvé d'effet à long terme cliniquement important et clairement établi des applications mobiles intégrées. À douze mois, l'effet sur le poids était incertain ou faible, et à 24 mois aucun bénéfice n'était observé [19].

Une méta-analyse plus récente d'applications utilisées sans équipement complémentaire ni accompagnement individuel a montré une faible diminution du poids et de l'IMC à quatre à six mois, mais un effet limité au-delà et une tendance à la reprise de poids [20]. Les applications doivent donc être considérées avant tout comme un soutien à l'autosurveillance et au contact, et non comme un substitut à une prise en charge complète.

Prise en charge en ligne

Les programmes en ligne peuvent entraîner une perte de poids à court terme légèrement supérieure à celle du groupe témoin, mais la différence disparaît souvent lors d'un suivi plus long. Un taux d'abandon élevé et une utilisation décroissante sont des problèmes récurrents [21]. La technologie est la plus utile lorsqu'elle est intégrée à un retour d'information individuel, à des objectifs clairs et à un suivi planifié.

La prise en charge numérique semble également moins efficace que la prise en charge en présentiel pour maintenir la perte de poids obtenue. Dans une méta-analyse, les programmes de maintien fondés sur la technologie ont donné des résultats similaires à ceux d'une intervention minimale, mais une reprise de poids plus importante que la prise en charge avec consultations en présentiel [22].

Prise en charge en groupe

La prise en charge en groupe peut apporter une structure, un soutien social, une normalisation et une fréquence de contacts d'un bon rapport coût-efficacité. Les programmes évalués en pratique courante ou dans un cadre commercial ont entraîné une perte de poids supplémentaire moyenne d'environ 2 kg à un an par rapport au groupe témoin, tandis que les programmes associant substituts de repas et accompagnement ont eu un effet plus important [23].

La qualité des programmes commerciaux varie considérablement. Certains programmes structurés ont montré un effet modéré à un an, tandis que beaucoup manquent d'une évaluation à long terme suffisante [24]. Évaluer le contenu des programmes, la compétence des intervenants, le coût, la prise en compte des comorbidités et le plan de maintien du poids.

Le format de groupe ne convient pas à tous. Une prise en charge individuelle peut être préférable en cas de comorbidités complexes, de traumatisme, d'anxiété sociale marquée, de troubles des conduites alimentaires ou de besoin d'adaptations médicamenteuses importantes.

Prise en charge du sommeil et du stress

Le manque de sommeil, le travail posté, le stress et la charge psychique peuvent compliquer la prise en charge pondérale en augmentant la faim et la fatigue, en diminuant le contrôle des impulsions et en réduisant l'activité physique. Ils doivent être recherchés et traités, mais il ne faut pas promettre qu'une réduction du stress ou un meilleur sommeil entraîneront à eux seuls une perte de poids importante.

Sommeil

Interroger sur :

• la durée et la régularité du sommeil
• le ronflement et les apnées constatées par l'entourage
• les céphalées matinales
• la somnolence diurne
• le travail de nuit et le travail posté
• les hypnotiques et l'alcool

Une suspicion de syndrome d'apnées obstructives du sommeil doit être explorée et traitée. Le traitement de l'apnée du sommeil améliore les symptômes et la fonction, mais ne remplace pas le traitement de l'obésité. À l'inverse, une perte de poids d'environ 10 % ou plus est souvent nécessaire pour obtenir une amélioration nette de l'index d'apnées [2].

Les mesures pratiques concernant le sommeil sont des horaires réguliers, un temps passé au lit suffisant, une réduction de la caféine en fin de journée, une consommation d'alcool limitée et le traitement d'une douleur ou d'une pathologie psychiatrique perturbant le sommeil. En cas d'insomnie marquée, une prise en charge structurée de l'insomnie est plus appropriée que de simples conseils généraux d'hygiène du sommeil.

Stress

Le stress peut favoriser une prise alimentaire non planifiée, la consommation d'alcool et une diminution de l'activité. La prise en charge peut comprendre :

• l'identification des situations à risque
• d'autres stratégies de récupération
• la résolution de problèmes liés au travail et aux responsabilités d'aidant
• des repas planifiés pendant les périodes chargées
• la relaxation ou la pleine conscience
• une prise en charge psychologique en cas d'indication clinique

La gestion du stress ne doit pas servir à présenter l'obésité comme un problème principalement émotionnel. L'obésité est influencée par des facteurs biologiques, médicamenteux, sociaux, économiques et environnementaux.

Suivi et maintien du poids

L'obésité est une maladie chronique. Le suivi doit se poursuivre même après la fin de la phase active de perte de poids. Les contacts peuvent être espacés, mais la prise en charge doit prévoir une voie de retour claire en cas de reprise de poids.

Que faut-il surveiller ?

Surveiller les critères pertinents en fonction de l'objectif thérapeutique :

• le poids et le tour de taille
• la pression artérielle
• l'HbA1c ou la glycémie
• les lipides sanguins
• les enzymes hépatiques lorsque c'est indiqué
• les besoins médicamenteux
• l'activité physique, la capacité cardiorespiratoire et la force
• le sommeil et les symptômes d'apnée du sommeil
• la douleur et la fonction
• le bien-être psychique
• les effets indésirables, le risque de dénutrition et les symptômes de trouble des conduites alimentaires

Après une modification médicamenteuse, une perte de poids rapide ou des apports énergétiques très faibles, un suivi médical plus rapproché est nécessaire.

Anticiper la reprise de poids avant qu'elle ne survienne

Un plan de prévention de la rechute peut être activé, par exemple, en cas de reprise de 2 à 3 kg par rapport au poids stable le plus bas ou lorsque plusieurs comportements convenus ont été abandonnés. Le plan peut comprendre :

1. la reprise de l'enregistrement de l'alimentation et de l'activité
2. des pesées plus fréquentes
3. un nouveau contact avec le soignant
4. le retour à la structure de repas antérieure ou à une substitution partielle des repas
5. une augmentation de l'activité quotidienne
6. une révision des traitements médicamenteux
7. une discussion d'un traitement pharmacologique ou chirurgical

La reprise de poids après une perte de poids est attendue et doit être prise en charge précocement. Elle ne constitue pas un échec moral.

Pourquoi la prise en charge hygiéno-diététique seule suffit rarement en cas d'obésité sévère

Après une perte de poids, la leptine et plusieurs signaux de satiété diminuent, tandis que la faim et la préoccupation alimentaire peuvent augmenter. Parallèlement, la dépense énergétique totale diminue, à la fois parce que le corps est plus léger et parce que l'adaptation métabolique peut rendre la dépense énergétique plus faible que prévu. Ces modifications peuvent persister longtemps et favorisent la reprise de poids [25].

La prise en charge hygiéno-diététique entraîne donc souvent une perte de poids moindre et moins durable que les médicaments anti-obésité ou la chirurgie métabolique. Cela vaut en particulier en cas de :

• obésité sévère
• début précoce et longue durée d'évolution
• faim marquée ou satiété faible
• diabète de type 2 et autres comorbidités importantes
• médicaments favorisant la prise de poids
• mobilité réduite ou douleur
• reprise de poids récidivante après des programmes bien conduits

Le fait que la prise en charge hygiéno-diététique ne suffise pas à elle seule ne signifie pas qu'elle soit sans valeur. L'alimentation, l'activité et l'accompagnement comportemental restent nécessaires pour :

• la qualité nutritionnelle
• la masse musculaire et la fonction physique
• la tolérance des médicaments
• le maintien du poids
• la santé cardiométabolique
• la récupération après une chirurgie
• l'autogestion à long terme

Lorsqu'un programme structuré et suffisamment intensif n'entraîne pas la perte de poids nécessaire au traitement des complications, le traitement doit être intensifié. Cela peut impliquer des médicaments anti-obésité, une évaluation spécialisée ou une chirurgie métabolique. La décision doit reposer sur la sévérité de la maladie et ses complications, et non sur l'idée que le patient devrait d'abord se montrer méritant par des tentatives hygiéno-diététiques répétées et infructueuses.

Les conditions suédoises de prescription des médicaments, de remboursement, d'orientation vers un spécialiste et d'accès à la chirurgie peuvent différer des recommandations internationales et évoluer au fil du temps. Les règles nationales et régionales en vigueur en Suède doivent donc être vérifiées séparément.

Sources

1. Kushner RF, Ryan DH. Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews. JAMA 2014. PMID: 25182103
2. Ryan DH, Yockey SR. Weight Loss and Improvement in Comorbidity: Differences at 5%, 10%, 15%, and Over. Current Obesity Reports 2017. PMID: 28455679
3. Ge L et al. Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ 2020. PMID: 32238384
4. Naude CE et al. Low-carbohydrate versus balanced-carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35088407
5. Harb AA et al. Ultra-processed foods and the development of obesity in adults. European Journal of Clinical Nutrition 2023. PMID: 36280730
6. Johansson K, Neovius M, Hemmingsson E. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297
7. Astbury NM et al. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of meal replacements for weight loss. Obesity Reviews 2019. PMID: 30675990
8. Aceves-Martins M et al. A systematic review of UK-based long-term nonsurgical interventions for people with severe obesity. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2020. PMID: 32027072
9. Semnani-Azad Z et al. Intermittent fasting strategies and their effects on body weight and other cardiometabolic risk factors: systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2025. PMID: 40533200
10. Liu HY et al. Meal Timing and Anthropometric and Metabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39485353
11. Bonnet JP et al. Breakfast Skipping, Body Composition, and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Obesity 2020. PMID: 32304359
12. Armstrong A et al. Effect of aerobic exercise on waist circumference in adults with overweight or obesity: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2022. PMID: 35383401
13. Batrakoulis A et al. Comparative Efficacy of 5 Exercise Types on Cardiometabolic Health in Overweight and Obese Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of 81 Randomized Controlled Trials. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2022. PMID: 35477256
14. Memelink RG et al. Additional effects of exercise to hypocaloric diet on body weight, body composition, glycaemic control and cardio-respiratory fitness in adults with overweight or obesity and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetic Medicine 2023. PMID: 36997475
15. Dombrowski SU et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014. PMID: 25134100
16. Burgess E et al. Behavioural treatment strategies improve adherence to lifestyle intervention programmes in adults with obesity: a systematic review and meta-analysis. Clinical Obesity 2017. PMID: 28199047
17. Michalopoulou M et al. Effectiveness of Motivational Interviewing in Managing Overweight and Obesity: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35344379
18. Jones RA et al. The impact of adult behavioural weight management interventions on mental health: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2021. PMID: 33103340
19. Metzendorf MI, Wieland LS, Richter B. Mobile health smartphone interventions for adolescents and adults with overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38375882
20. Pujia C et al. The Role of Mobile Apps in Obesity Management: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Medical Internet Research 2025. PMID: 40327853
21. Beleigoli AM et al. Web-Based Digital Health Interventions for Weight Loss and Lifestyle Habit Changes in Overweight and Obese Adults: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Medical Internet Research 2019. PMID: 30622090
22. Mamalaki E et al. The effectiveness of technology-based interventions for weight loss maintenance: A systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis. Obesity Reviews 2022. PMID: 35686875
23. Hartmann-Boyce J et al. Behavioural weight management programmes for adults assessed by trials conducted in everyday contexts: systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2014. PMID: 25112559
24. Gudzune KA et al. Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review. Annals of Internal Medicine 2015. PMID: 25844997
25. Greenway FL. Physiological adaptations to weight loss and factors favouring weight regain. International Journal of Obesity 2015. PMID: 25896063