Examen cardiaque (examen cardiovasculaire) : examen physique et anamnèse

Résumé

L'examen cardiaque comprend une anamnèse ciblée, la mesure des paramètres vitaux et l'examen cardiovasculaire, afin d'identifier une maladie cardiovasculaire, une hémodynamique anormale, une congestion et une perfusion d'organe insuffisante. Les symptômes particulièrement importants sont la douleur thoracique ou les équivalents angineux, la dyspnée, la diminution de la capacité physique, les palpitations, la syncope et l'œdème des membres inférieurs, qui sont évalués conjointement avec les facteurs de risque, les comorbidités et le traitement médicamenteux. L'instabilité clinique se reconnaît notamment à l'hypotension, à la tachycardie, à l'altération de la vigilance, aux extrémités froides ou marbrées, aux pouls faibles, à l'allongement du temps de recoloration capillaire et à la diminution de la diurèse, et impose une évaluation complémentaire immédiate. Le diagnostic suspecté est confirmé de manière sélective par l'ECG, les examens biologiques, l'échocardiographie, l'épreuve d'effort, l'échographie au lit du patient ou d'autres examens d'imagerie et explorations vasculaires, selon la question clinique posée. La prise en charge est adaptée à la pathologie sous-jacente et à sa gravité, avec surveillance et bilan rapides en cas de retentissement circulatoire, ainsi qu'un traitement individualisé de la maladie cardiovasculaire, des facteurs de risque et des comorbidités.

Objectif et intérêt clinique

L'examen cardiaque comme base de décision clinique

L'anamnèse et l'examen cardiaques font partie des évaluations cliniques les plus courantes en médecine d'urgence, en consultation ambulatoire et en hospitalisation. Une évaluation sommaire de la fonction cardiovasculaire est réalisée de façon systématique chez la plupart des patients, parfois même en l'absence de question clinique clairement cardiologique. Cela se justifie par le fait que les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité en Suède et dans le monde, et que l'anamnèse, les paramètres vitaux et les données de l'examen physique peuvent fournir des informations diagnostiques et pronostiques importantes dès la rencontre avec le patient.

L'évaluation doit être ciblée et adaptée à la situation. Lors d'une consultation programmée, il est possible de passer en revue de manière exhaustive les symptômes, les facteurs de risque, les médicaments et le niveau fonctionnel. En cas de pathologie aiguë, l'examen doit se concentrer sur les situations nécessitant un traitement immédiat et sur les signes de retentissement circulatoire. L'examen cardiaque doit toujours être interprété en tenant compte de l'état général du patient et d'une éventuelle atteinte neurologique ou cognitive, ou d'un retentissement sur la fonction pulmonaire, hépatique ou rénale.

Les objectifs sont les suivants :

• identifier une maladie cardiovasculaire probable et en évaluer la gravité
• détecter des signes d'hémodynamique anormale, de congestion pulmonaire ou de perfusion d'organe insuffisante
• évaluer le rythme, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la pression veineuse, les pouls artériels et les bruits du cœur
• estimer la probabilité, entre autres, d'un syndrome coronarien aigu, d'une insuffisance cardiaque, d'une valvulopathie, d'une arythmie et d'une maladie péricardique
• identifier les facteurs de risque cardiovasculaire, les comorbidités pertinentes et une éventuelle hypertension artérielle secondaire
• recueillir le traitement médicamenteux en cours, les substances susceptibles d'influencer la pression artérielle ainsi que l'observance
• déterminer quels examens complémentaires sont nécessaires et leur degré d'urgence
• établir un point de référence clinique pour le suivi et l'évaluation de l'évolution dans le temps.

En cas d'hypertension artérielle suspectée ou confirmée, l'évaluation clinique doit également préciser les facteurs contributifs, les autres facteurs de risque et les signes d'atteinte des organes cibles liée à l'hypertension ou d'une maladie cardiaque, cérébrovasculaire ou rénale constituée.

Fonction clinique de l'anamnèse

L'anamnèse doit établir la présence de symptômes cardiovasculaires et leur évolution. Pour chaque symptôme, le médecin doit rechercher le mode de début, les facteurs déclenchants, la localisation, le type, l'intensité, la durée, les symptômes associés, les facteurs soulageants et l'évolution dans le temps. Il ne suffit pas, par exemple, de noter « douleur thoracique ». La relation de la douleur avec l'effort, sa durée, ses irradiations, sa sévérité et les symptômes concomitants influencent l'estimation de la probabilité clinique et le choix des explorations ultérieures.

L'anamnèse doit être recueillie au contact direct du patient et non simplement déduite d'une lecture sommaire du dossier. L'entretien renseigne également sur le niveau fonctionnel du patient, son anxiété, sa compréhension, sa motivation et son attitude vis-à-vis de la maladie et du traitement. Les antécédents familiaux, les antécédents cardiovasculaires, les autres pathologies et les valeurs du patient sont essentiels pour l'évaluation du risque et la décision médicale partagée. Une grande partie du risque d'infarctus du myocarde aigu est attribuable à un nombre limité de facteurs de risque courants et, dans une large mesure, modifiables. Ceux-ci doivent donc être recherchés systématiquement et intégrés à l'évaluation globale.

Les données de l'examen orientent la suite du bilan

L'inspection, la palpation et l'auscultation peuvent mettre en évidence des signes qui influencent la prise en charge avant même que l'ECG ou les marqueurs cardiaques soient disponibles. Dans le syndrome coronarien aigu, par exemple, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la congestion pulmonaire et les signes compatibles avec une insuffisance mitrale contribuent à la stratification du risque. Dans l'insuffisance cardiaque, les symptômes et les signes cliniques de congestion ou d'hypoperfusion d'organe sont fondamentaux. La pression veineuse jugulaire, le rythme du pouls et les bruits du cœur peuvent apporter des informations à la fois diagnostiques et pronostiques. L'auscultation peut en outre orienter vers une valvulopathie ou une cardiopathie congénitale, tandis que l'examen des pulsations veineuses et des signes hémodynamiques est particulièrement important dans la tamponnade et la péricardite constrictive.

L'examen clinique ne permet cependant pas une caractérisation structurelle ou fonctionnelle complète du cœur. Il ne remplace pas l'ECG, les examens biologiques, l'échocardiographie, l'épreuve d'effort ni les autres examens d'imagerie. L'anamnèse et l'examen physique doivent plutôt établir la probabilité clinique, hiérarchiser les diagnostics différentiels et orienter les explorations ultérieures. Certains signes d'examen peuvent être vérifiés par échographie au lit du patient.

Le niveau fonctionnel est une donnée pronostique particulièrement importante. La capacité cardiorespiratoire, mesurée objectivement par une épreuve d'effort clinique, est un facteur pronostique très puissant de mortalité. La capacité d'activité actuelle et son évolution dans le temps doivent donc toujours faire partie de l'évaluation cardiaque globale.

Symptômes cardiovasculaires actuels

L'anamnèse doit préciser quels symptômes cardiovasculaires sont présents et comment ils ont évolué dans le temps. Les informations doivent être recueillies directement auprès du patient et non seulement extraites du dossier ou déléguées à d'autres soignants. L'étendue de l'interrogatoire est adaptée à la situation. En cas d'état aigu instable, la priorité va au mode de début, aux symptômes en cours, à leur gravité et aux signes de retentissement circulatoire ou respiratoire. Lors d'une évaluation programmée, on recherche une description complète des symptômes.

Pour chaque symptôme, les éléments suivants doivent être recherchés :

• Début : brutal ou progressif, ainsi que la date et l'heure lorsque cela est pertinent.
• Durée : secondes, minutes, heures ou continue.
• Fréquence : épisode isolé, crises récurrentes ou symptômes quotidiens.
• Localisation et extension : point de départ du symptôme et éventuelle irradiation ou diffusion.
• Type : par exemple constrictif, sourd, tranchant ou à type de brûlure.
• Sévérité : dans quelle mesure le symptôme limite l'activité et la fonction.
• Facteurs déclenchants : effort physique, stress émotionnel, position ou autre situation provoquant régulièrement le symptôme.
• Facteurs soulageants : repos, arrêt de l'activité, changement de position ou médicaments.
• Variation nycthémérale : survenue des symptômes à un moment particulier de la journée.
• Symptômes associés : par exemple dyspnée, sensations vertigineuses ou fatigue marquée.
• Évolution : symptômes nouveaux, inchangés, en aggravation ou déclenchés plus facilement.

Douleur thoracique et équivalents angineux suspectés

En cas de douleur thoracique, il ne suffit pas de noter la présence d'une douleur. Il faut préciser la localisation exacte, le type, l'intensité, la durée, les irradiations, les facteurs déclenchants et soulageants ainsi que l'évolution dans le temps. Il faut demander en particulier si le symptôme survient à l'effort physique ou lors d'un stress émotionnel et s'il cède à l'arrêt de l'effort.

L'ischémie myocardique ne se traduit pas nécessairement par une douleur thoracique centrale. Les symptômes suivants peuvent être des équivalents angineux et doivent être évalués avec la même rigueur :

Une sensibilité localisée de la paroi thoracique, une douleur que le patient peut désigner du bout du doigt ou une douleur reproduite par la palpation rendent l'ischémie myocardique moins probable. Ces signes n'excluent toutefois pas une autre maladie cardiovasculaire concomitante et doivent être interprétés dans l'ensemble du contexte clinique.

Dyspnée et diminution de la capacité physique

Préciser si la dyspnée survient au repos ou à l'effort et indiquer quelle activité la déclenche, par exemple la marche sur terrain plat ou la montée des escaliers. Comparer avec la capacité antérieure du patient. Un abaissement net du seuil d'effort est cliniquement significatif, même si le patient ne décrit pas de douleur thoracique.

Rechercher une fatigue, des sensations vertigineuses, une douleur ou un œdème des membres inférieurs associés. Les symptômes compatibles avec une congestion ou une perfusion d'organe insuffisante doivent être évalués conjointement avec d'éventuels signes d'atteinte neurologique et de retentissement sur la fonction pulmonaire, hépatique et rénale.

Œdèmes et rétention hydrosodée

Rechercher un œdème des membres inférieurs nouveau ou croissant, et préciser s'il est unilatéral ou bilatéral. Noter l'évolution dans le temps et la présence concomitante d'une dyspnée ou d'une dégradation de la capacité fonctionnelle. Les informations du patient sur l'œdème doivent être suivies d'un examen ciblé, notamment la recherche d'un œdème prenant le godet et d'autres signes de stase veineuse.

Un examen normal entre les épisodes symptomatiques n'exclut pas une cardiopathie. Les patients atteints d'angor stable peuvent avoir un examen cardiaque normal lorsqu'ils sont asymptomatiques. Les données d'examen recueillies pendant l'épisode lui-même sont donc particulièrement précieuses lorsque cela est possible.

Antécédents, médicaments et antécédents familiaux

Antécédents et pathologies associées

Recenser systématiquement les antécédents cardiovasculaires. Ne pas se contenter de demander si le patient a des « problèmes cardiaques », mais rechercher des diagnostics, des interventions et des complications précis :

• Maladie coronarienne connue, antécédent d'infarctus du myocarde ou d'angor.
• Revascularisation antérieure par ICP ou pontage aortocoronarien.
• Insuffisance cardiaque ou cardiomyopathie.
• Valvulopathie ou cardiopathie congénitale.
• Arythmie, y compris antécédent d'arythmie ventriculaire.
• Antécédent de syncope ou de lipothymie, en particulier de cause indéterminée.
• Myocardite ou péricardite.
• Antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'autre maladie cérébrovasculaire.
• Artériopathie périphérique ou maladie aortique.
• Antécédent d'embolie pulmonaire.

Pour chaque pathologie, il convient de préciser la date, le degré de certitude du diagnostic, le traitement reçu et l'évolution ultérieure. Demander s'il y a eu des épisodes récurrents et si le patient a déjà été hospitalisé pour des symptômes similaires. Les données antérieures du dossier peuvent nécessiter une vérification, mais ne remplacent pas la description du patient lui-même.

Les comorbidités influencent à la fois le diagnostic probable et l'interprétation des symptômes cardiaques. Rechercher en particulier une hypertension artérielle, un diabète, une dyslipidémie, une obésité et une maladie rénale. Demander également s'il existe une maladie pulmonaire telle qu'un asthme, un emphysème ou une bronchite, car ces affections peuvent contribuer à la diminution de la capacité physique et à la dyspnée. Les pathologies de l'appareil locomoteur, les affections neuromusculaires et les maladies articulaires peuvent limiter la capacité d'effort et doivent être prises en compte dans l'évaluation du niveau fonctionnel du patient.

Une grossesse en cours doit être documentée. Demander également s'il y a eu récemment une infection, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale. En cas de suspicion de cardiopathie ou de maladie péricardique inflammatoire, une infection virale récente des voies respiratoires ou du tube digestif, une exposition à des substances toxiques, une consommation de drogues ainsi qu'une maladie inflammatoire systémique ou auto-immune sont particulièrement pertinentes.

Médicaments et autres substances

Réaliser une conciliation médicamenteuse complète. Documenter pour chaque produit :

• Le nom de la substance.
• La dose et l'horaire de prise.
• L'indication.
• La durée du traitement.
• Une introduction, un arrêt ou une modification de dose récents.
• La prise effective et l'observance.

Inclure si besoin les médicaments en vente libre, les produits de phytothérapie, les substances dopantes et les drogues. Demander spécifiquement si le patient a utilisé des dérivés nitrés et quel lien leur utilisation a eu avec les symptômes. Les informations sur les médicaments et les substances sont importantes, car ceux-ci peuvent provoquer ou favoriser une atteinte cardiaque, une arythmie ou une élévation de la pression artérielle. En cas d'hypertension artérielle, l'anamnèse doit donc également porter sur les médicaments ou autres substances susceptibles d'augmenter la pression artérielle.

Antécédents familiaux

Rechercher des maladies cardiovasculaires dans la famille et préciser la nature de la maladie. Une mention générale de « problèmes cardiaques dans la famille » est insuffisante. Demander en particulier :

• Maladie coronarienne et infarctus du myocarde.
• Cardiomyopathie, y compris hypertrophique, dilatée ou arythmogène.
• Insuffisance cardiaque de cause non élucidée.
• Arythmies graves.
• Syncope inexpliquée.
• Mort subite cardiaque ou autre mort subite de cause indéterminée.
• Accident vasculaire cérébral, artériopathie périphérique ou maladie aortique.

Documenter quel apparenté a été atteint et à quel âge. Plusieurs membres de la famille atteints, ou la présence d'une cardiomyopathie et d'une mort subite cardiaque, doivent faire l'objet d'une attention particulière.

Facteurs de risque cardiovasculaire

Les facteurs suivants doivent être activement recherchés :

Une grande part du risque d'infarctus du myocarde aigu, environ 90 %, peut être expliquée par un nombre limité de facteurs de risque simples et modifiables. L'anamnèse des facteurs de risque est donc un élément central de l'évaluation cardiaque, même lorsque le motif de consultation actuel du patient n'est pas principalement cardiaque.

Mode de vie, facteurs de risque et comorbidités

Anamnèse systématique des facteurs de risque

Recenser les facteurs de risque cardiovasculaire même lorsque le motif de consultation n'est pas principalement cardiovasculaire. Une grande partie du risque d'infarctus du myocarde aigu, environ 90 % dans l'étude INTERHEART, peut être expliquée par un nombre limité de facteurs de risque principalement modifiables. Les facteurs de risque influencent à la fois la probabilité d'une maladie athéroscléreuse sous-jacente et le risque ultérieur d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et d'autres événements cardiovasculaires.

Rechercher spécifiquement :

Les facteurs de risque ne doivent pas seulement être notés comme présents ou absents. Documenter leur intensité, leur durée, leur traitement et leur contrôle. Demander également si le patient a reçu des conseils hygiéno-diététiques et si quelque chose entrave l'observance, par exemple des comorbidités, une capacité physique réduite, de l'anxiété ou un soutien social insuffisant.

En cas de maladie coronarienne chronique établie, il est recommandé de pratiquer au moins 150 à 300 minutes par semaine d'activité physique aérobie d'intensité modérée ou 75 à 150 minutes par semaine d'intensité élevée, tout en réduisant la sédentarité. Lors de l'anamnèse, il convient donc de préciser ce que le patient est réellement capable de faire, et pas seulement s'il « fait de l'exercice ». Une limitation d'activité nouvelle peut en outre traduire une maladie cardiovasculaire et ne doit pas être automatiquement attribuée à un déconditionnement.

Évaluation du risque

Le risque cardiovasculaire global doit, si besoin, être estimé selon les recommandations européennes à l'aide d'un outil validé d'estimation du risque, par exemple SCORE2. L'évaluation du risque comprend l'identification des facteurs de risque et des comorbidités ainsi que l'examen et le dosage complémentaires de marqueurs de risque pertinents. Lorsque les données nécessaires sont disponibles, le patient peut être classé approximativement dans l'une des quatre catégories de risque.

En cas de suspicion de syndrome coronarien chronique, les facteurs de risque doivent être mis en balance avec les symptômes, l'examen physique et les autres données cliniques. Le diabète, la maladie rénale chronique, l'âge, les anomalies de l'ECG, le seuil angineux et la fonction ventriculaire gauche sont des exemples d'éléments qui influencent l'évaluation du risque. Des calcifications vasculaires déjà mises en évidence en imagerie et les données de l'examen des artères périphériques peuvent également modifier la probabilité clinique de maladie coronarienne.

Éviter l'utilisation mécanique des scores de risque. En cas de comorbidités importantes ou d'espérance de vie limitée, la poursuite du bilan et le traitement préventif doivent être individualisés en fonction du bénéfice attendu, du risque et des souhaits du patient.

Comorbidités et autres atteintes vasculaires

Recenser les pathologies qui augmentent le risque cardiovasculaire et influencent le choix des explorations ou du traitement ultérieurs :

• Maladie rénale chronique ou insuffisance rénale.
• Insuffisance hépatique.
• Maladie pulmonaire ou insuffisance respiratoire.
• Cancer évolutif.
• Anémie ou autres anomalies biologiques marquées.
• Diabète sucré et hypertension artérielle.
• Détresse psychologique, anxiété liée à la maladie et mauvaise observance.

Rechercher également des signes d'artériopathie périphérique. La claudication intermittente se manifeste typiquement par une douleur ou une crampe à l'effort au niveau du mollet, de la cuisse, de la hanche ou de la fesse, qui cède rapidement après quelques minutes de repos. Une douleur de décubitus, en particulier une douleur des orteils en position allongée soulagée par la position jambe pendante, ainsi que des plaies à cicatrisation difficile témoignent d'une ischémie plus sévère. En cas de lésions proximales des artères iliaques, une dysfonction érectile peut être présente.

Les comorbidités doivent être prises en compte dans toutes les décisions ultérieures. En cas, par exemple, de maladie rénale, hépatique ou pulmonaire avancée ou de cancer évolutif, les risques des explorations invasives et de la revascularisation peuvent dépasser le bénéfice attendu. L'évaluation doit alors être explicitement individualisée et centrée sur le patient.

État général, pression artérielle et autres paramètres vitaux

Évaluation immédiate de l'état général

Commencer par déterminer si le patient est cliniquement stable. Noter le niveau de vigilance, la capacité à communiquer, la position, la coloration cutanée, la température périphérique et si le patient paraît épuisé, anxieux ou altéré sur le plan général. Rechercher en même temps une douleur thoracique en cours, une dyspnée, des palpitations, une lipothymie ou une syncope ainsi qu'une faiblesse et une fatigue générales.

Observer le mode respiratoire, le recrutement des muscles respiratoires accessoires et une éventuelle amélioration de la respiration en position assise. Des extrémités froides, marbrées ou cyanosées, des pouls périphériques faibles, un allongement du temps de recoloration capillaire, une hypotension, une tachycardie, une altération de la vigilance et une diminution de la diurèse témoignent d'un retentissement circulatoire. Rechercher également des signes cliniques d'insuffisance cardiaque. Les paramètres vitaux doivent toujours être interprétés ensemble et suivis dans le temps. Une valeur isolée normale n'exclut pas une maladie cardiovasculaire grave.

Pression artérielle

La pression artérielle doit être mesurée chez tous les patients adultes et, lors de la première évaluation, de préférence aux deux bras. Les mesures ultérieures sont réalisées au bras où la pression est la plus élevée. Une différence de pression systolique entre les bras de plus de 15 mmHg a une valeur pronostique et justifie une évaluation clinique. Un seuil local d'alerte de plus de 20 mmHg est également utilisé comme critère d'appel au médecin.

Le patient doit être au repos depuis au moins 5 minutes avant la mesure. La mesure peut être réalisée en décubitus ou en position assise, mais le bras et le brassard doivent se trouver à hauteur du cœur. Si le brassard est situé plus bas, c'est surtout la pression diastolique qui risque d'être surestimée. Une taille de brassard inadaptée peut entraîner des erreurs de mesure importantes.

Lors de la mesure auscultatoire manuelle :

1. Placer le stéthoscope sur l'artère brachiale.
2. Gonfler le brassard jusqu'à ce que le pouls ne soit plus palpable.
3. Dégonfler lentement.
4. La pression à laquelle les bruits de Korotkoff apparaissent correspond à la pression artérielle systolique.
5. La pression à laquelle les bruits disparaissent correspond à la pression artérielle diastolique.

La pression artérielle peut également être déterminée par palpation ou par Doppler. Documenter le bras, la position ainsi que les pressions systolique et diastolique. En surveillance, la pression artérielle moyenne peut également être indiquée.

Une pression artérielle de repos très élevée, >230 mmHg en systolique ou >120 mmHg en diastolique, constitue une contre-indication relative à l'épreuve d'effort clinique. L'hypotension ne doit pas être évaluée isolément, mais en fonction des symptômes, du pouls, de la circulation périphérique, du niveau de vigilance et de la diurèse.

Pouls, respiration, température et autre surveillance

Palper l'artère radiale et documenter la fréquence cardiaque, la régularité et l'amplitude du pouls. Être attentif aux extrasystoles qui ne génèrent pas de pouls périphérique palpable. En cas de suspicion d'arythmie ou de retentissement circulatoire, des contrôles répétés et, si besoin, une télémétrie sont nécessaires.

Mesurer la fréquence respiratoire et la saturation pulsée en oxygène à l'arrivée et répéter en cas de modification clinique. Noter une baisse de la saturation en oxygène, une tachypnée, un mode respiratoire anormal et le recours aux muscles respiratoires accessoires. La température corporelle est mesurée à l'arrivée et en cas de suspicion d'infection. Une fièvre supérieure à 37,9 °C associée à une altération de l'état général constitue une contre-indication relative à l'épreuve d'effort.

Le poids est particulièrement important en cas d'insuffisance cardiaque suspectée ou connue. Lors d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le patient doit être pesé chaque jour avant le petit-déjeuner. Suivre les apports hydriques et la diurèse lorsque la circulation ou l'équilibre hydrique sont perturbés. En cas de retentissement hémodynamique grave, une surveillance plus rapprochée par score NEWS, télémétrie, diurèse horaire, gaz du sang et mesure invasive de la pression artérielle peut être justifiée.

Inspection, palpation et évaluation de la circulation périphérique

Inspection

Inspecter le patient de manière systématique, bras, jambes et pieds découverts. Évaluer la coloration cutanée, la température périphérique, les œdèmes et les signes d'hypoperfusion tissulaire. Toujours comparer les côtés droit et gauche. Les signes asymétriques sont particulièrement importants, car ils peuvent évoquer une atteinte vasculaire locale même lorsque les paramètres circulatoires centraux sont normaux.

Noter en particulier :

• Pâleur, cyanose ou autre coloration cutanée anormale.
• Marbrures, y compris leur étendue et leur évolution dans le temps.
• Mains ou pieds froids.
• Œdème des membres inférieurs unilatéral ou bilatéral.
• Œdème prenant le godet et son étendue.
• Lésions cutanées visibles ou plaies des jambes et des pieds.
• Anomalie de la motricité ou de la sensibilité d'un membre.
• Douleur au repos ou à l'examen.

Les marbrures et les autres signes d'hypoperfusion périphérique peuvent être présents alors que la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont dans les limites de la normale. Chez le patient en état critique, ces signes sont associés à une hypoperfusion tissulaire, à une insuffisance rénale aiguë, à une durée de séjour en réanimation plus longue et à une mortalité plus élevée. Un signe périphérique nouveau ou évolutif ne doit donc pas être négligé au seul motif que les paramètres vitaux semblent stables.

Palpation des pouls

Palper les pouls artériels dans le cadre de l'examen cardiovasculaire. Évaluer la fréquence, la régularité et l'amplitude du pouls et comparer les deux côtés. La palpation doit porter sur les pouls périphériques et, lorsque cela est cliniquement justifié, sur les pouls carotidiens et fémoraux. Documenter les pouls difficilement perçus ou abolis et préciser si l'anomalie est unilatérale ou bilatérale.

Un pouls irrégulièrement irrégulier est une donnée cardiaque pertinente et doit être interprété avec le reste de l'examen. Une différence d'amplitude du pouls entre les membres peut justifier une exploration vasculaire ciblée. En cas de suspicion d'artériopathie périphérique, l'examen doit être complété par l'inspection des jambes et des pieds ainsi que par l'auscultation des artères fémorales. Les carotides et l'abdomen sont auscultés en cas de suspicion de maladie vasculaire.

Une différence de pression systolique entre les bras de plus de 15 mmHg est associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire (hazard ratio 1,7, IC à 95 % 1,1–2,5) et de la mortalité totale (hazard ratio 1,6, IC à 95 % 1,1–2,3). Si la pression artérielle n'a pas déjà été mesurée aux deux bras, elle doit l'être en cas de pouls asymétriques ou de suspicion de maladie aortique ou artérielle périphérique.

Perfusion périphérique

Évaluer la circulation périphérique en confrontant plusieurs signes. Un paramètre isolé suffit rarement.

En cas de pathologie aiguë ou critique, les signes doivent être suivis dans le temps. Documenter le côté, la localisation et l'évolution. Une douleur, une froideur, une modification de la coloration, un trouble sensitif, un déficit moteur ou une anomalie du pouls d'apparition récente au niveau d'un membre imposent une évaluation médicale rapide. Après une intervention vasculaire, toute modification de la chaleur, de la coloration, de la sensibilité, de la motricité ou de la douleur doit conduire à contacter immédiatement le chirurgien vasculaire responsable.

Auscultation cardiaque

Réalisation systématique

Ausculter le cœur dans un environnement calme et confronter les données au pouls et au rythme cardiaque. Évaluer d'abord les bruits du cœur, puis d'éventuels bruits surajoutés, souffles et frottement péricardique. L'auscultation doit être systématique afin que tous les foyers valvulaires soient examinés et que les données puissent être comparées entre les différentes positions.

Le décubitus latéral gauche peut rendre les signes apexiens plus nets, en particulier le troisième et le quatrième bruit ainsi qu'un souffle systolique d'insuffisance mitrale. En cas de douleur thoracique en cours, une auscultation répétée est utile, car l'ischémie myocardique peut entraîner une dysfonction ventriculaire gauche transitoire avec apparition d'un troisième ou d'un quatrième bruit et d'une insuffisance mitrale. L'auscultation pulmonaire concomitante peut mettre en évidence des signes d'œdème pulmonaire.

Bruits du cœur et bruits surajoutés

Évaluer la régularité et l'intensité des bruits du cœur ainsi que leur relation avec le pouls. Noter la présence d'un troisième ou d'un quatrième bruit. Ces signes doivent être interprétés avec les autres signes d'hémodynamique modifiée, par exemple une turgescence jugulaire, une congestion pulmonaire ou une hypoperfusion périphérique.

Un troisième bruit peut être un signe important en cas d'insuffisance cardiaque et contribuer à l'évaluation pronostique. Un troisième ou un quatrième bruit peut également apparaître de manière transitoire au cours d'une crise angineuse. L'absence d'anomalie auscultatoire n'exclut en revanche pas une maladie coronarienne. Chez un patient asymptomatique atteint d'angor stable, l'examen clinique est souvent normal.

Description d'un souffle

Un souffle doit être décrit de manière structurée. Documenter les éléments suivants :

• Temps dans le cycle cardiaque : systolique ou diastolique.
• Profil : crescendo, c'est-à-dire croissant, decrescendo, c'est-à-dire décroissant, ou d'amplitude à peu près constante.
• Tonalité : aiguë ou grave.
• Punctum maximum : l'endroit où le souffle est perçu avec la plus forte intensité.
• Irradiation : par exemple vers l'aisselle gauche ou les carotides.
• Signes associés : bruits du cœur surajoutés, rythme irrégulier ou signes cliniques d'insuffisance cardiaque.

Un souffle systolique apexien peut évoquer une insuffisance mitrale. En cas d'ischémie aiguë ou après un infarctus du myocarde, une dysfonction des muscles papillaires peut provoquer ou aggraver une insuffisance mitrale. L'apparition d'un tel souffle, en particulier associée à une douleur thoracique ou à des signes d'insuffisance cardiaque, impose une évaluation complémentaire rapide.

En cas d'angor ou de symptômes déclenchés par l'effort, l'auscultation doit également rechercher des signes évocateurs de rétrécissement aortique, d'insuffisance aortique, d'hypertension pulmonaire ou de cardiomyopathie hypertrophique. Ces affections peuvent provoquer un angor même en l'absence de maladie coronarienne athéroscléreuse. L'auscultation peut faire suspecter ces affections, mais ne permet pas d'établir la sévérité de la valvulopathie ou de l'obstruction.

Frottement péricardique

Un frottement péricardique peut être présent en cas de péricardite ou de myopéricardite. Il peut comporter des composantes à la fois systoliques et diastoliques et doit être distingué d'un souffle valvulaire habituel. Ce signe doit être interprété en tenant compte des symptômes, de la stabilité clinique et des autres signes d'atteinte péricardique.

Interprétation et suite du bilan

Documenter également une auscultation normale. Un signe pathologique ou difficile à interpréter doit être confronté à l'anamnèse, aux paramètres vitaux et au reste de l'examen cardiaque. En cas de suspicion de cardiopathie structurelle, de valvulopathie, de cardiomyopathie, d'hypertension pulmonaire ou d'insuffisance cardiaque, un bilan complémentaire doit être envisagé, en premier lieu une échocardiographie. L'ECG, les examens biologiques pertinents et les autres examens d'imagerie sont choisis en fonction de la question clinique.

Synthèse et choix des examens complémentaires

Intégrer l'anamnèse et l'examen physique

Confronter le type et l'évolution des symptômes au niveau fonctionnel, à l'observance thérapeutique, aux facteurs de risque, aux comorbidités, aux paramètres vitaux et aux données de l'examen. Évaluer les signes au regard de l'évolution globale de la maladie du patient et d'éventuels signes d'atteinte neurologique ou de retentissement pulmonaire, hépatique ou rénal. Ausculter également les poumons en cas de suspicion de maladie cardiovasculaire, car les signes pulmonaires peuvent conforter une suspicion de congestion ou orienter vers une autre explication, par exemple d'une dyspnée.

Se prononcer sur :

• La stabilité clinique du patient ou la nécessité d'une évaluation complémentaire immédiate.
• Le diagnostic ou le mécanisme physiopathologique le plus probable.
• L'orientation des signes vers une ischémie, une arythmie, une insuffisance cardiaque, une valvulopathie, une maladie péricardique ou une artériopathie périphérique.
• Le retentissement des symptômes et des signes sur la capacité fonctionnelle et le pronostic.
• La concordance ou la discordance des données cliniques.
• L'examen complémentaire susceptible de répondre à une question clairement formulée.

L'examen clinique ne peut à lui seul fournir une évaluation structurelle et fonctionnelle complète du cœur. L'ECG, l'échocardiographie, l'épreuve d'effort, les examens biologiques et les autres examens d'imagerie sont donc utilisés de manière sélective. Un signe isolé ne doit pas être interprété hors contexte. Par exemple, un souffle prend davantage d'importance s'il s'accompagne de symptômes d'effort ou de signes d'insuffisance cardiaque. Certains signes d'examen peuvent être vérifiés par échographie au lit du patient.

Choix de l'examen complémentaire

En cas de suspicion d'insuffisance cardiaque ou de suivi après une intervention valvulaire, le bilan biologique de routine peut comprendre le NT-proBNP. La question posée à l'échocardiographie doit être précise, par exemple fonction ventriculaire gauche ou droite, insuffisance valvulaire, gradient valvulaire, obstruction à l'éjection, pression artérielle pulmonaire ou épanchement péricardique.

Probabilité pré-test et épreuve d'effort

En cas de douleur thoracique stable, la probabilité pré-test de maladie coronarienne obstructive doit être estimée en fonction de l'âge, du sexe et du type de symptômes, les facteurs de risque tels que le diabète, l'hypertension artérielle, le tabagisme, la dyslipidémie et les antécédents familiaux étant intégrés à l'évaluation globale.

Une épreuve d'effort à visée de diagnostic d'ischémie doit atteindre au moins 85 % de la fréquence cardiaque maximale théorique, 220 moins l'âge. Un effort insuffisant peut conduire à un sous-diagnostic. Le traitement bêtabloquant diminue la sensibilité, et un ECG de repos anormal affecte à la fois la sensibilité et la spécificité.

L'épreuve d'effort ne doit pas être réalisée de manière systématique en cas de suspicion de processus myocardique évolutif, d'arythmie avec retentissement hémodynamique, de dissection aortique aiguë, d'embolie pulmonaire aiguë, de rétrécissement aortique serré symptomatique ou d'insuffisance cardiaque manifeste avec retentissement hémodynamique au repos. Un infarctus du myocarde ou une myocardite récents datant de moins de 4 semaines, une fièvre supérieure à 37,9 °C et une pression artérielle de repos supérieure à 230/120 mmHg imposent une décision au cas par cas.

Documentation et suite de la prise en charge

Documenter une évaluation intégrée et non uniquement des données d'examen séparées. Indiquer le diagnostic probable, la gravité, le niveau fonctionnel, les facteurs de risque pertinents et la justification de l'examen choisi. La demande d'examen doit mentionner les antécédents pertinents, la situation clinique actuelle, une question clairement formulée, la dernière échocardiographie, le besoin d'un interprète et la capacité du patient à pédaler sur ergocycle.

En cas de maladie cardiovasculaire sévère avant une intervention chirurgicale, le dossier du patient doit être discuté avec l'anesthésiste responsable. Prendre en compte le risque périopératoire, la nécessité éventuelle d'une extubation différée et d'une prise en charge en réanimation après l'intervention.