Reprise de poids et traitement d'entretien dans l'obésité

Ampleur de la reprise de poids après les différents traitements

La reprise de poids après une perte de poids volontaire est fréquente, mais son évolution varie considérablement selon les individus et les modalités thérapeutiques. Elle ne doit pas être interprétée d'emblée comme un manque de motivation ou un échec thérapeutique. L'obésité est une maladie chronique, récidivante et multifactorielle, dont l'évolution à long terme dépend des mécanismes biologiques de défense pondérale, des effets médicamenteux, des conditions de vie, de la santé mentale et de l'accès à une prise en charge prolongée [1].

Plusieurs notions doivent être distinguées :

• La stabilité pondérale désigne un poids qui fluctue dans un intervalle restreint, sans tendance ascendante durable.
• La reprise de poids partielle signifie qu'une partie de la perte de poids obtenue est perdue, mais que le poids reste inférieur au poids initial.
• La reprise de poids complète signifie que le poids revient au poids initial ou le dépasse.
• La réponse thérapeutique insuffisante signifie que la perte de poids initiale a été inférieure à celle attendue ou n'a pas amélioré les problèmes de santé visés par le traitement.
• Les termes rechute pondérale ou reprise pondérale soulignent le caractère chronique de la maladie et sont souvent moins stigmatisants que l'expression « échec de la perte de poids ».

Il n'existe pas de seuil universellement admis définissant une reprise de poids cliniquement significative. L'évaluation doit donc porter à la fois sur les kilogrammes, la variation en pourcentage par rapport au poids le plus bas atteint, le tour de taille, la réapparition des complications liées à l'obésité et les objectifs thérapeutiques propres du patient.

Après une intervention structurée sur le mode de vie, la perte de poids moyenne maximale est généralement observée au cours des six premiers mois. Survient ensuite souvent un plateau, puis une reprise de poids progressive. Dans des études anciennes avec au moins un an de suivi, un régime hypocalorique, associé ou non à un traitement médicamenteux, entraînait en moyenne une perte de poids de 5 à 9 % au cours du premier semestre. Après un suivi allant jusqu'à quatre ans, une perte de poids moyenne de 3 à 6 % persistait, ce qui montre qu'une certaine reprise est fréquente mais qu'un bénéfice net cliniquement significatif peut souvent se maintenir [2].

L'évolution pondérale n'est pas linéaire. Des périodes de stabilité, de légère augmentation et de nouvelle perte de poids peuvent alterner. Les valeurs moyennes issues des essais cliniques masquent en outre une grande variabilité interindividuelle. Certains patients reprennent rapidement du poids à l'arrêt du traitement actif, tandis que d'autres conservent la majeure partie de leur perte de poids pendant de nombreuses années.

Comparaison des modalités thérapeutiques

La question cliniquement pertinente n'est donc pas de savoir si le poids augmente parfois, mais si le traitement améliore dans la durée la santé, le fonctionnement et la qualité de vie. Même une perte de poids partiellement maintenue peut apporter un bénéfice durable.

Mécanismes métaboliques et hormonaux de la reprise de poids

La perte de poids déclenche une réponse biologique coordonnée qui tend à restaurer les réserves énergétiques de l'organisme. Cette réponse n'est pas propre aux personnes atteintes d'obésité, mais elle peut être particulièrement marquée lorsqu'une quantité importante de masse grasse a été perdue.

Faim accrue et satiété diminuée

Lorsque la masse grasse diminue, la leptinémie baisse. La leptine agit notamment comme un signal informant le système nerveux central de l'importance des réserves énergétiques. Des concentrations plus basses de leptine contribuent à une faim accrue, à une attention plus grande portée à la nourriture et à une diminution de la dépense énergétique. D'autres signaux périphériques de satiété et de faim sont également modifiés.

Dans une étude où les participants avaient perdu en moyenne 13,5 kg, on observait après la perte de poids, entre autres, des concentrations plus basses de leptine, de peptide YY, de cholécystokinine, d'insuline et d'amyline, ainsi que des concentrations plus élevées de ghréline. La faim subjective augmentait. Plusieurs de ces modifications persistaient au bout d'un an, malgré une reprise de poids partielle [3]. Ces résultats confirment que la faim qui réapparaît après une perte de poids est d'origine biologique et ne relève pas uniquement d'un problème comportemental.

Les médicaments agissant sur le GLP-1, le GIP ou les voies centrales de l'appétit contrecarrent une partie de cette réponse pendant le traitement. À l'arrêt du médicament, l'effet anorexigène pharmacologique disparaît, alors que les signaux de défense du poids peuvent persister.

Diminution de la dépense énergétique

La dépense énergétique diminue pour plusieurs raisons :

1. Un corps plus petit nécessite moins d'énergie pour le métabolisme de base et le mouvement.
2. La dépense énergétique peut diminuer un peu plus que ne l'explique la seule variation de la masse corporelle. C'est ce que l'on appelle l'adaptation métabolique ou thermogenèse adaptative.
3. L'activité physique spontanée et les autres mouvements involontaires peuvent diminuer.
4. Le mouvement devient mécaniquement plus économe en énergie lorsque le poids corporel diminue.

Il en résulte que l'alimentation et le niveau d'activité qui assuraient la stabilité pondérale avant la perte de poids peuvent ultérieurement entraîner un excédent énergétique. Il ne faut pas pour autant exagérer en affirmant que le métabolisme est définitivement altéré. La principale conséquence clinique est que, après une perte de poids, les besoins énergétiques sont plus faibles alors que la faim et l'appétit hédonique sont souvent plus importants.

Tissu adipeux, tissus maigres et composition corporelle

La perte de poids porte à la fois sur la masse grasse et sur la masse maigre. La perte de masse maigre peut contribuer à une baisse du métabolisme de repos et revêt une importance particulière chez les personnes âgées, les personnes ayant une faible capacité physique et les patients qui perdent du poids rapidement.

Dans une revue systématique portant sur le traitement par agonistes des récepteurs du GLP-1 et par co-agonistes des incrétines, la diminution de la masse maigre représentait environ un quart de la perte de poids totale. En revanche, la proportion relative de masse maigre ne se modifiait pas nettement [4]. Ces résultats ne doivent pas être interprétés comme indiquant que ces médicaments détruisent spécifiquement la masse musculaire, puisqu'une certaine diminution de la masse maigre est attendue lors de toute perte de poids importante. Ils soulignent néanmoins la nécessité d'apports nutritionnels suffisants, d'une activité physique et d'un renforcement musculaire.

Récompense, stress et environnement

Les signaux homéostatiques interagissent avec le système cérébral de la récompense. Après une perte de poids, les aliments à forte densité énergétique peuvent paraître plus attrayants, et résister aux stimuli alimentaires peut exiger un effort cognitif plus important. La privation de sommeil, le stress, la dépression, la douleur, le travail posté et les médicaments favorisant la prise de poids peuvent renforcer cet effet.

La reprise de poids résulte donc de l'interaction entre une vulnérabilité biologique et un environnement où les aliments à forte densité énergétique sont facilement accessibles. Un modèle reposant uniquement sur la volonté est cliniquement insuffisant et risque d'accroître la culpabilité et les abandons de traitement.

Reprise de poids après l'arrêt du traitement médicamenteux

Les essais randomisés d'arrêt montrent de façon constante que le poids augmente souvent à l'arrêt d'une pharmacothérapie efficace de l'obésité, même lorsque le patient poursuit les conseils diététiques et l'activité physique.

Sémaglutide

Dans STEP 1, des adultes non diabétiques ont reçu du sémaglutide 2,4 mg une fois par semaine ou un placebo, associé à un accompagnement hygiéno-diététique, pendant 68 semaines. Dans l'étude d'extension, le groupe sémaglutide avait perdu 17,3 %. Un an après l'arrêt du traitement, les participants avaient repris en moyenne 11,6 points de pourcentage, soit environ les deux tiers de la perte de poids antérieure. Le poids net restait toutefois inférieur de 5,6 % au poids initial. La pression artérielle, l'équilibre glycémique, les lipides sanguins et les marqueurs inflammatoires se détérioraient en direction des valeurs initiales [5].

STEP 4 reposait sur un schéma randomisé d'arrêt. Après 20 semaines de traitement par sémaglutide, les participants avaient perdu en moyenne 10,6 %. Au cours des 48 semaines suivantes, ceux qui poursuivaient le sémaglutide perdaient 7,9 % supplémentaires, tandis que ceux qui passaient au placebo reprenaient 6,9 %. La différence entre les groupes était de 14,8 points de pourcentage [6].

Tirzépatide

Dans SURMOUNT-4, les participants ont reçu du tirzépatide pendant une phase initiale de 36 semaines et ont alors obtenu une perte de poids moyenne de 20,9 %. Ils ont ensuite été randomisés entre la poursuite du tirzépatide et un placebo. Au cours des 52 semaines suivantes, le groupe poursuivant le traitement a perdu 5,5 % supplémentaires, tandis que le groupe placebo reprenait 14,0 %. En fin d'étude, 89,5 % des patients ayant poursuivi le traitement avaient maintenu au moins 80 % de la perte de poids initiale, contre 16,6 % après l'arrêt [7].

Une méta-analyse ultérieure de 18 essais randomisés a montré que les personnes atteintes d'obésité reprenaient en moyenne 5,63 kg après l'arrêt d'un agoniste des récepteurs du GLP-1. Une durée de suivi plus longue était associée à une reprise plus importante. Le tour de taille, la pression artérielle, la glycémie à jeun et l'HbA1c se détérioraient également [8]. L'hétérogénéité était importante, de sorte que la reprise exacte chez un patient donné ne peut pas être prédite à partir de la valeur moyenne.

Interprétation clinique

Les essais d'arrêt ne montrent pas que ces médicaments causent l'obésité ni qu'ils aggravent la maladie. Ils montrent que l'effet thérapeutique dépend largement de la poursuite du traitement, comme dans plusieurs autres maladies chroniques.

L'arrêt peut néanmoins être justifié en cas de :

• désir de grossesse ou grossesse
• contre-indication ou effet indésirable grave
• efficacité insuffisante
• retentissement inacceptable sur l'état nutritionnel ou la qualité de vie
• souhait du patient
• difficultés d'accès ou obstacles financiers.

Les données sont encore insuffisantes pour affirmer qu'une décroissance progressive des doses prévient de façon fiable la reprise de poids. Si le traitement doit être arrêté, il convient donc de prévoir une alternative pharmacologique, un soutien comportemental renforcé, un suivi plus rapproché et des critères clairs de reprise du traitement.

Un arrêt administratif brutal au motif de l'IMC atteint est inapproprié si le médicament est efficace, bien toléré et toujours nécessaire au maintien des bénéfices sanitaires. La recommandation canadienne sur l'obésité de 2025 préconise de considérer les médicaments anti-obésité comme un traitement potentiellement au long cours, choisi en fonction des comorbidités, de l'efficacité, de la sécurité, du coût et des préférences du patient [9].

Reprise de poids après chirurgie

La chirurgie bariatrique et métabolique entraîne en moyenne une perte de poids plus importante et plus durable que les traitements non chirurgicaux, mais elle ne supprime pas la tendance de la maladie à récidiver. La chirurgie modifie l'anatomie gastrique, la signalisation gastro-intestinale, la satiété, les préférences alimentaires et le métabolisme glucidique. Ses effets varient selon la technique opératoire et selon les individus.

Les sociétés savantes de chirurgie métabolique et bariatrique ASMBS et IFSO soulignent, dans leurs indications de 2022, que la chirurgie peut entraîner une perte de poids durable et une amélioration des comorbidités sur au moins 5 à 20 ans de suivi. Un suivi médical et nutritionnel à vie reste néanmoins indispensable [10].

Après un bypass gastrique ou une gastrectomie longitudinale (sleeve), le nadir pondéral est généralement atteint après environ un à deux ans. Une reprise modérée est ensuite fréquente. La prévalence rapportée dépend fortement de la définition retenue. Dans une revue systématique portant sur plus de 13 000 patients opérés, 17,6 % avaient repris au moins 10 % du poids [11].

Causes de la reprise de poids postopératoire

La reprise de poids après chirurgie est souvent multifactorielle :

• augmentation progressive de la taille des portions
• grignotage ou consommation continue de petites quantités d'aliments à forte densité énergétique
• boissons sucrées, alcool ou autres apports énergétiques sous forme liquide
• faible activité physique et sédentarité prolongée
• dépression, anxiété, alimentation émotionnelle ou hyperphagie boulimique
• diminution de la satiété postprandiale
• médicaments favorisant la prise de poids
• modifications anatomiques, par exemple dilatation de l'anastomose gastro-jéjunale ou de la poche gastrique après bypass gastrique
• dilatation de l'estomac restant après gastrectomie longitudinale
• absence de suivi à long terme ou suivi insuffisant.

Une revue systématique des facteurs comportementaux après chirurgie a mis en évidence une association entre reprise de poids et alimentation à forte densité énergétique, consommation élevée de sucreries et de boissons sucrées, faible apport protéique, inactivité physique, dépression, anxiété, alimentation émotionnelle et hyperphagie boulimique. La plupart des études incluses étaient transversales, de sorte que ces associations ne démontrent pas avec certitude une relation de causalité [12].

Bilan après chirurgie

En cas de tendance pondérale ascendante persistante, il convient d'évaluer :

1. L'évolution pondérale avant et après l'intervention, y compris le poids stable le plus bas.
2. La technique opératoire et les éventuelles complications.
3. Le rythme des repas, la taille des portions, l'apport protéique, les boissons, l'alcool et le grignotage.
4. La faim, la satiété, la perte de contrôle alimentaire et l'hyperphagie boulimique.
5. L'activité physique, le sommeil, la douleur et la santé mentale.
6. Les médicaments susceptibles de favoriser la prise de poids.
7. La réapparition d'un diabète, d'une apnée du sommeil, d'une hypertension artérielle, d'un reflux ou d'autres complications.
8. Les signes d'anémie, de carence vitaminique, de dénutrition protéique ou d'autres problèmes nutritionnels postopératoires.
9. La suspicion d'une modification anatomique, pouvant justifier une endoscopie ou une imagerie en milieu spécialisé.

Traitement après chirurgie

Le traitement doit être intensifié par paliers et peut comprendre un accompagnement diététique, une prise en charge psychologique, une activité physique structurée et des médicaments anti-obésité. Une revue systématique avec méta-analyse suggère que les agonistes des récepteurs du GLP-1 peuvent permettre une perte de poids supplémentaire chez les patients présentant une reprise de poids ou une réponse insuffisante après chirurgie. Les données reposent toutefois sur des études de petite taille et hétérogènes, et les données à long terme sont limitées [13].

Une révision endoscopique peut être envisagée, par exemple en cas de dilatation de l'anastomose gastro-jéjunale après bypass gastrique. Son efficacité est généralement modérée. Une révision chirurgicale peut entraîner une perte de poids plus importante et plus durable, mais elle est techniquement plus complexe et associée à un risque de complications plus élevé que la chirurgie primaire [14]. Ces décisions doivent être prises au sein d'un centre pluridisciplinaire expérimenté.

L'obésité, une maladie chronique

L'obésité doit être prise en charge comme une maladie chronique et récidivante, influencée par la génétique, la régulation neuroendocrine, les médicaments, l'environnement, le sommeil, la santé mentale et les conditions sociales. Cette conception ne signifie pas que tout poids élevé constitue automatiquement une maladie. Elle signifie qu'une adiposité excessive pathologique ou invalidante nécessite une évaluation et une prise en charge au long cours [1,15].

Conséquences pour les objectifs thérapeutiques

L'objectif ne doit pas se limiter à un chiffre donné sur la balance. Les critères de jugement pertinents comprennent notamment :

• stabilisation ou diminution du tour de taille
• amélioration de l'équilibre glycémique
• baisse de la pression artérielle et amélioration du bilan lipidique
• diminution de l'apnée du sommeil
• amélioration de la santé hépatique
• diminution de la douleur et meilleure fonction physique
• amélioration de la fertilité le cas échéant
• meilleure qualité de vie et diminution de la faim
• préservation de la masse musculaire et des capacités fonctionnelles
• moindre besoin d'autres médicaments.

La reprise de poids doit être prise en charge selon les mêmes principes que l'aggravation de toute autre maladie chronique : confirmer l'évolution, identifier les facteurs déclenchants, évaluer l'observance et la tolérance, contrôler les comorbidités et intensifier le traitement sans culpabilisation.

Conséquences de la reprise de poids sur la santé

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2 de l'étude Look AHEAD, le maintien de la perte de poids était associé à de meilleurs résultats pour l'HbA1c, la pression artérielle, les triglycérides et le HDL-cholestérol que la reprise de poids. Une perte de poids initiale plus importante entraînait en règle générale une amélioration plus marquée [16]. Une analyse ultérieure a montré que les personnes ayant conservé au moins 75 % de leur perte de poids initiale présentaient des facteurs de risque cardiométabolique particulièrement favorables [17].

Les soignants doivent néanmoins éviter de laisser entendre qu'une reprise de poids rend inutile le traitement antérieur. Dans Look AHEAD, perdre du poids puis le reprendre n'avait pas d'effet délétère par rapport à l'absence de perte de poids. Les personnes ayant une perte de poids initiale importante pouvaient encore avoir une meilleure HbA1c au bout de quatre ans malgré une reprise complète [16]. Les tentatives thérapeutiques ne doivent donc pas être évitées par seule crainte d'une prise de poids future.

Le poids atteint est un résultat thérapeutique

Un patient dont l'IMC est de 28 sous traitement médicamenteux mais qui avait auparavant un IMC de 38 n'est pas nécessairement guéri de son obésité nécessitant un traitement. Le poids plus bas peut être la conséquence directe du traitement. Interrompre un traitement efficace au seul motif que l'IMC est désormais inférieur à un seuil administratif équivaut à arrêter un traitement antihypertenseur parce que la pression artérielle s'est normalisée.

Traitement médicamenteux d'entretien

Les médicaments anti-obésité doivent en règle générale être associés à une prise en charge nutritionnelle médicale, à une activité physique et à un soutien comportemental. La durée du traitement est déterminée par l'efficacité, la tolérance, la sécurité, les objectifs du patient et la possibilité de maintenir les bénéfices sanitaires.

La recommandation canadienne sur l'obésité de 2025 préconise un traitement au long cours lorsque le médicament apporte une amélioration cliniquement pertinente du poids ou des complications liées à l'obésité [9]. La disponibilité, le remboursement et les indications approuvées varient selon les pays. Les pratiques de prescription en Suède et la prise en charge par le système suédois de remboursement des médicaments peuvent donc différer des recommandations internationales et doivent être vérifiées au regard du résumé des caractéristiques du produit en vigueur et des décisions nationales.

Choix du traitement

Le choix du médicament ne doit pas reposer uniquement sur la perte de poids attendue en pourcentage. Il faut tenir compte d'un diabète de type 2, d'une maladie cardiovasculaire avérée, d'une insuffisance cardiaque, d'une apnée du sommeil, d'une arthrose, d'une hépatopathie, d'une maladie psychiatrique, de la fonction rénale, des interactions médicamenteuses et des préférences du patient [9].

Lorsque le traitement est efficace

Le traitement d'entretien peut consister en :

• la poursuite de la même dose
• la poursuite d'une dose tolérée plus faible si les objectifs thérapeutiques restent atteints
• le passage à une autre spécialité en cas d'effets indésirables ou d'efficacité insuffisante
• l'association à une prise en charge comportementale renforcée
• l'association à un traitement chirurgical ou endoscopique dans des cas sélectionnés.

Il n'existe pas de données probantes solides indiquant que tous les patients doivent recevoir la dose maximale autorisée pendant la phase d'entretien. La dose doit être individualisée. En revanche, il est clairement établi que l'arrêt complet de médicaments régulateurs de l'appétit efficaces entraîne souvent une reprise de poids [5-9].

Réponse insuffisante en cours de traitement

Une nouvelle augmentation du poids sous traitement peut être due à :

• une administration irrégulière ou des problèmes d'approvisionnement
• des effets indésirables persistants compromettant une alimentation adéquate
• une dose mal tolérée ou insuffisamment efficace
• de nouveaux médicaments favorisant la prise de poids
• une dépression, un stress, un manque de sommeil ou une douleur
• une consommation accrue d'alcool ou de boissons caloriques
• un grignotage compensatoire malgré une réduction de la taille des portions
• une diminution de l'activité physique
• une maladie endocrinienne ou une autre maladie somatique
• une variation biologique normale et un plateau thérapeutique.

La conduite à tenir n'est pas automatiquement une augmentation de dose. Il faut d'abord procéder à une revue structurée de la courbe pondérale, de la faim, des apports alimentaires, des effets indésirables, des comorbidités, de la force musculaire et des objectifs du patient.

Nutrition et santé musculaire

En cas de perte de poids importante ou rapide, les soignants doivent être particulièrement attentifs à :

• un apport suffisant en protéines et en énergie totale
• les nausées, les vomissements et une satiété précoce marquée
• les apports en vitamines et en minéraux
• le renforcement musculaire
• la fonction physique et le risque de chute
• les signes de sarcopénie chez le sujet âgé.

Le renforcement musculaire pendant la perte de poids limite la perte de masse maigre. Une synthèse de revues systématiques a montré que le renforcement musculaire préservait environ 0,8 kg de masse maigre de plus que le traitement témoin [18].

Stratégies comportementales efficaces pour la stabilité pondérale

La prise en charge comportementale a en moyenne un effet moindre sur la stabilité pondérale que la poursuite d'une pharmacothérapie puissante, mais elle reste un élément central du traitement. Une méta-analyse de 56 essais randomisés a montré un bénéfice faible mais statistiquement significatif des interventions comportementales et sur le mode de vie pendant la phase d'entretien. Les interventions médicamenteuses avaient un effet moyen plus important, mais les études étaient hétérogènes [19].

Une autre revue systématique a montré que les programmes comportementaux agissant à la fois sur les habitudes alimentaires et l'activité physique réduisaient la reprise de poids de 1,56 kg en moyenne à un an par rapport au groupe témoin [20].

Autosurveillance régulière

L'autopesée permet de détecter une tendance ascendante avant que la reprise ne devienne importante. La fréquence doit être individualisée. Chez certains, une pesée quotidienne ou hebdomadaire convient bien. Chez les personnes présentant des troubles du comportement alimentaire, une forte focalisation sur le poids ou une anxiété, des pesées fréquentes peuvent être inappropriées.

L'autosurveillance peut également porter sur :

• le tour de taille
• la structure des repas
• la faim et la satiété
• l'activité physique
• le sommeil
• l'alcool et les boissons caloriques
• les épisodes de perte de contrôle ou d'alimentation émotionnelle.

Les données à long terme du National Weight Control Registry montrent que les personnes ayant maintenu une perte de poids importante rapportent souvent une activité physique régulière, des habitudes alimentaires constantes et des autopesées répétées. Ces données sont essentiellement observationnelles et montrent donc des associations plutôt que des effets causaux établis [21].

Structure des repas et qualité de l'alimentation

Il n'existe pas de modèle alimentaire optimal pour tous. L'alimentation d'entretien doit être équilibrée sur le plan nutritionnel, réalisable en pratique et tenable sur le long terme.

Après un régime hypocalorique initial, les substituts de repas et un apport protéique plus élevé ont amélioré la stabilité pondérale dans les études. Dans une méta-analyse, la différence par rapport au groupe témoin était d'environ 3,9 kg pour les substituts de repas et de 1,5 kg pour un apport protéique plus élevé. Les anciens médicaments anti-obésité entraînaient une différence d'environ 3,5 kg [22]. Une autre méta-analyse a mis en évidence un bénéfice faible mais significatif d'un apport protéique plus élevé, tandis que les effets d'un index glycémique plus bas, du thé vert, de l'acide linoléique conjugué et d'un apport supplémentaire en fibres n'étaient pas nets [23].

Les principes pratiques sont les suivants :

• repas principaux planifiés et, si nécessaire, collations planifiées
• composante riche en protéines dans les repas
• légumes, légumineuses, céréales complètes et autres aliments riches en fibres selon la tolérance
• limitation des boissons caloriques et de l'alcool
• attention portée à la taille des portions
• un plan pour les week-ends, les voyages et les situations sociales
• retour rapide aux habitudes quotidiennes après des écarts ponctuels.

Activité physique

L'activité physique a des effets importants sur la capacité cardiorespiratoire, l'insulinorésistance, la pression artérielle, le bien-être psychique, les capacités fonctionnelles et la masse grasse viscérale, même lorsque le poids varie peu. L'exercice seul n'entraîne généralement qu'une perte de poids limitée. Les études contrôlées n'ont pas non plus démontré de façon univoque que l'exercice seul prévient la reprise de poids, mais il améliore la composition corporelle et contribue à préserver la masse musculaire [18].

Le programme doit associer une activité d'endurance et un renforcement musculaire. Le mouvement au quotidien et la réduction de la sédentarité sont particulièrement importants pour les personnes qui ont des difficultés à réaliser des séances d'entraînement prolongées.

Autorégulation et prévention de la rechute

Une prise en charge comportementale efficace comprend souvent :

1. des objectifs concrets et mesurables
2. une autosurveillance
3. la résolution de problèmes
4. une rétroaction
5. un soutien social
6. l'anticipation des situations à risque
7. des stratégies pour reprendre le traitement après un écart.

Une revue systématique de revues a montré que les interventions étaient plus efficaces lorsqu'elles agissaient simultanément sur l'alimentation et l'activité physique, utilisaient des techniques reconnues de changement de comportement, comportaient des contacts plus fréquents et incluaient la fixation d'objectifs et l'autosurveillance [24].

Un écart isolé ne doit pas être qualifié de rechute. La compétence la plus importante consiste à limiter la durée de l'écart et à reprendre le traitement sans autocritique ni compensation extrême.

Sommeil et santé mentale

Un sommeil court et une mauvaise qualité de sommeil sont associés à une moins bonne stabilité pondérale. Dans une étude portant sur des personnes ayant perdu 13,1 kg, les participants dormant moins de six heures reprenaient en moyenne 5,3 kg de plus au cours de l'année suivante que ceux dormant plus longtemps. Une mauvaise qualité de sommeil était également associée à une reprise plus importante [25]. Cette association peut être influencée par d'autres facteurs, mais elle justifie l'évaluation de l'apnée du sommeil, de la durée du sommeil, du travail posté et de l'insomnie.

La dépression, l'anxiété, l'hyperphagie boulimique, la perte de contrôle alimentaire et l'alimentation émotionnelle doivent être traitées parallèlement à l'obésité. En cas de suspicion de trouble du comportement alimentaire, le traitement doit être adapté et l'autosurveillance centrée sur le poids utilisée avec prudence.

Cyclage pondéral et sa signification

Le cyclage pondéral désigne des périodes répétées de perte et de reprise de poids. Les définitions varient, ce qui rend la littérature difficile à interpréter. Les études observationnelles ne permettent pas toujours de distinguer une perte de poids volontaire d'une perte de poids liée à une maladie, au vieillissement, au tabagisme ou à des modifications thérapeutiques.

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, une variabilité pondérale importante a été associée, dans les études observationnelles, à un risque accru de décès et d'événements cardiovasculaires. Une méta-analyse a rapporté une association entre variabilité pondérale et augmentation de la mortalité toutes causes, mais une confusion résiduelle et une causalité inverse ne peuvent être exclues [26]. Ces résultats ne prouvent donc pas que des tentatives volontaires et médicalement encadrées de perte de poids soient délétères.

Les données randomisées de Look AHEAD apportent un message plus nuancé. Les personnes ayant perdu beaucoup de poids puis l'ayant repris n'avaient pas de facteurs de risque cardiovasculaire moins favorables que celles n'ayant jamais perdu de poids. Pour l'HbA1c, un bénéfice persistant pouvait être observé malgré la reprise [16].

Les conclusions cliniques sont les suivantes :

• Le patient ne doit pas être dissuadé de recourir à un traitement de l'obésité fondé sur les preuves par crainte du cyclage pondéral.
• Des mesures d'entretien planifiées réduisent le risque de fluctuations importantes.
• Les régimes restrictifs de courte durée répétés sans suivi doivent être remplacés par une prise en charge au long cours.
• Une perte de poids involontaire ou inexpliquée doit toujours faire l'objet d'un bilan en tant que signe possible de maladie.
• La stabilisation peut constituer un objectif thérapeutique réussi lorsqu'une perte de poids supplémentaire n'est ni sûre ni réaliste.

Suivi en soins primaires et en soins spécialisés

Le traitement d'entretien doit être planifié dès le début de la perte de poids. Le patient doit être informé à l'avance que la faim, les besoins énergétiques et le poids peuvent évoluer, et qu'un traitement prolongé est souvent nécessaire. Cela réduit le risque qu'une augmentation ultérieure soit vécue comme un échec personnel.

Contenu du suivi

Lors des consultations de suivi, les éléments suivants doivent être surveillés :

Une mesure pondérale isolée ne doit pas guider des décisions thérapeutiques majeures. La rétention hydrique, la constipation, le cycle menstruel et les conditions de mesure peuvent influencer le poids. Une tendance persistante sur plusieurs mesures est plus informative.

Prise en charge pratique de la reprise de poids

1. Confirmer la tendance. Comparer au poids stable le plus bas et à la courbe pondérale antérieure.
2. Employer un langage non stigmatisant. Présenter la reprise comme un problème thérapeutique attendu.
3. Évaluer les interruptions de traitement et les obstacles. Interroger sur les effets indésirables, la situation financière, les ruptures d'approvisionnement, la charge psychique et la situation sociale.
4. Caractériser la faim et le comportement alimentaire. Repérer le grignotage, les apports énergétiques liquides, l'alcool et la perte de contrôle.
5. Revoir la liste des médicaments. Envisager des alternatives neutres sur le plan pondéral lorsque cela est médicalement possible.
6. Contrôler les comorbidités. La réapparition d'une hyperglycémie, d'une hypertension artérielle ou d'une apnée du sommeil peut justifier une intensification du traitement même en cas de prise de poids modérée.
7. Préserver la masse musculaire et l'état nutritionnel. Ceci est particulièrement important chez le sujet âgé et après chirurgie.
8. Intensifier le traitement par paliers. Des contacts plus fréquents, un diététicien, un soutien psychologique, un ajustement médicamenteux ou un avis spécialisé peuvent être nécessaires.
9. Fixer une nouvelle date de suivi. Un vague conseil de reconsulter en cas de besoin conduit facilement à une perte de suivi.

Missions des soins primaires

Les soins primaires peuvent assurer l'essentiel du suivi à long terme lorsque le traitement est stable. Leurs missions principales sont de :

• surveiller le poids, le tour de taille et les comorbidités liées à l'obésité
• renouveler et réévaluer les médicaments
• identifier les médicaments favorisant la prise de poids
• soutenir l'activité physique et la nutrition
• dépister les troubles psychiques et les troubles du comportement alimentaire
• réadresser le patient en cas d'efficacité insuffisante ou d'évolution compliquée.

Même après la fin d'une prise en charge comportementale intensive, le patient peut continuer à appliquer les stratégies acquises. Dans Look AHEAD, après près de douze ans, les participants du groupe intensif présentaient toujours une perte de poids moyenne supérieure à celle du groupe témoin, bien que la différence entre les groupes se soit réduite au fil du temps [27].

Indications d'un avis spécialisé

Un avis spécialisé doit être envisagé en cas de :

• reprise de poids rapide ou marquée malgré un traitement en cours
• nécessité d'un traitement combiné ou d'un changement entre traitements médicamenteux avancés
• effets indésirables sévères ou problèmes nutritionnels
• suspicion d'obésité endocrinienne ou génétique
• comorbidité psychiatrique sévère ou trouble du comportement alimentaire
• reprise de poids après chirurgie bariatrique et métabolique
• suspicion de complication anatomique
• réapparition d'un diabète grave, d'une apnée du sommeil, d'une insuffisance cardiaque ou d'une hépatopathie
• nécessité d'une évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique et métabolique ou d'une révision.

Après chirurgie bariatrique et métabolique, le suivi doit être poursuivi à vie. Il doit porter sur le poids et les comorbidités, mais aussi sur la numération formule sanguine, le fer, la vitamine B12, les folates, le calcium, la vitamine D et d'autres analyses selon la technique opératoire et les symptômes cliniques. L'effet métabolique persistant de la chirurgie ne doit pas être évalué uniquement sur la base de l'IMC.

Principe thérapeutique en synthèse

Un traitement d'entretien réussi ne signifie pas que le poids doive rester totalement inchangé. L'objectif est de détecter précocement une augmentation persistante, de préserver autant que possible le bénéfice sanitaire et d'intensifier le traitement avant la réapparition des complications. Chez de nombreux patients, cela nécessite un traitement médicamenteux continu, un accompagnement professionnel régulier, ou les deux. Un traitement au long cours est une conséquence de la biologie de la maladie, et non le signe d'une faiblesse de caractère.

Sources

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