Traitement diététique du diabète de type 2 : principes et données probantes

Résumé

Le traitement diététique fait partie intégrante de la prise en charge du diabète de type 2 et doit être individualisé en fonction de l'objectif pondéral, de l'équilibre glycémique, du risque cardiovasculaire et rénal, des comorbidités, des traitements médicamenteux, des préférences alimentaires, de la culture et de la situation économique. Il n'existe pas de répartition des glucides, des lipides et des protéines qui soit optimale pour tous. Les facteurs de succès communs sont un apport énergétique compatible avec l'objectif pondéral, une consommation abondante de légumes, de légumineuses, de céréales complètes, de fruits à coque et d'autres aliments riches en fibres, la préférence pour les graisses insaturées plutôt que saturées, ainsi que la limitation des boissons sucrées, des produits céréaliers raffinés, de la charcuterie et des autres aliments ultra-transformés de faible densité nutritionnelle [1,2].

En cas de surpoids ou d'obésité, la perte de poids est le principal mécanisme lié à l'alimentation par lequel l'équilibre glycémique s'améliore. Une perte de poids de 5 à 10 % peut déjà réduire l'HbA1c et les besoins médicamenteux. Dans le diabète de type 2 de découverte relativement récente, une perte de poids d'au moins 10 à 15 % peut induire une rémission chez une proportion importante de patients. Les données les plus solides en faveur de la rémission concernent les programmes structurés comportant une substitution alimentaire totale initiale d'environ 800 à 850 kcal par jour, suivie d'une réintroduction progressive des aliments et d'un accompagnement prolongé visant la stabilité pondérale. La rémission n'est toutefois pas une guérison et la rechute est fréquente.

Le régime méditerranéen, une alimentation modérément pauvre en glucides, une alimentation à faible index glycémique, une alimentation végétarienne ou végétalienne et le régime DASH sont autant d'options possibles. Les différences entre modèles alimentaires sont généralement plus faibles que les différences d'observance et de perte de poids obtenue. Une alimentation très pauvre en glucides ou cétogène peut améliorer rapidement la glycémie et les triglycérides, mais elle nécessite une révision du traitement médicamenteux et ne doit pas être associée aux inhibiteurs du SGLT2 en raison du risque d'acidocétose. Le jeûne intermittent n'a pas démontré de meilleur équilibre glycémique que la restriction énergétique continue.

Tous les patients devraient se voir proposer un traitement diététique qualifié, de préférence par un diététicien ayant une compétence en diabétologie. L'effet doit être suivi par le poids, le tour de taille, l'HbA1c, la pression artérielle, les lipides, la fonction rénale, les hypoglycémies, les besoins médicamenteux et la faisabilité. Le traitement doit être réévalué s'il ne produit pas d'effet mesurable dans un délai de 3 à 6 mois.

Objectifs cliniques et principes de départ

Le traitement diététique du diabète de type 2 poursuit plusieurs objectifs parallèles :

• améliorer l'équilibre glycémique sans hypoglycémie inacceptable
• obtenir une perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité, ou à défaut prévenir une prise de poids supplémentaire
• réduire le risque cardiovasculaire et rénal
• garantir un apport suffisant en protéines, en acides gras essentiels, en vitamines, en minéraux et en fibres alimentaires
• alléger la charge thérapeutique et, lorsque c'est possible, réduire les besoins médicamenteux
• préserver la masse musculaire, la fonction physique, le plaisir de manger et la qualité de vie
• construire un modèle alimentaire que le patient puisse maintenir

Un traitement diététique individuel qualifié donne de meilleurs résultats que de simples conseils alimentaires généraux. Dans une méta-analyse de cinq essais randomisés portant sur 912 participants, la prise en charge par un diététicien a permis, après 6 à 12 mois, une HbA1c inférieure en moyenne de 0,45 point de pourcentage, un poids inférieur de 2,1 kg et un LDL-cholestérol inférieur de 0,17 mmol/l par rapport aux conseils alimentaires dispensés par d'autres professionnels de santé [3]. L'effet varie selon la situation initiale, l'intensité et l'observance. La baisse d'HbA1c la plus marquée s'observe généralement en cas d'HbA1c initiale élevée et de diabète de découverte récente.

Rien ne justifie de prescrire à tous les patients la même proportion de glucides, de lipides et de protéines. Dans une méta-analyse en réseau de 73 essais randomisés, plusieurs modèles alimentaires amélioraient le poids et l'HbA1c à six mois par rapport à l'alimentation habituelle, mais il n'a pas été possible d'établir un modèle alimentaire optimal de manière générale. Les effets étaient moins nets à douze mois [4]. Le choix doit donc être guidé par les objectifs du patient, ses expériences antérieures, la faim et la satiété, son profil métabolique, ses comorbidités et sa capacité à suivre le programme.

Évaluation initiale

Le traitement diététique doit débuter par une évaluation structurée, et non par un menu standardisé. Les éléments suivants doivent être explorés :

Chez les patients âgés ou fragiles et chez les personnes présentant une perte de poids involontaire, une restriction énergétique supplémentaire peut être inappropriée. Il convient alors de privilégier un apport énergétique suffisant, les protéines, la fonction physique et la réduction au minimum des hypoglycémies. Un IMC bas n'exclut pas un diabète de type 2, mais doit conduire à reconsidérer le type de diabète et à rechercher une autre maladie si la perte de poids est inexpliquée.

Prise en charge pondérale et déficit énergétique

La perte de poids comme objectif thérapeutique

En cas de surpoids ou d'obésité, un déficit énergétique durable améliore la sensibilité à l'insuline hépatique et musculaire et réduit la graisse ectopique. L'amélioration de l'HbA1c est étroitement liée à la perte de poids obtenue, que le déficit énergétique résulte d'une réduction de l'apport lipidique, d'une réduction de l'apport glucidique, du contrôle des portions, de la substitution de repas ou d'une autre stratégie.

Les objectifs pratiques sont :

• une perte de poids d'au moins 5 % pour une amélioration cliniquement significative de la glycémie, de la pression artérielle et des triglycérides
• 7 à 10 % si l'objectif est une nette amélioration métabolique et une réduction des besoins médicamenteux
• au moins 10 à 15 % lors d'une tentative de rémission chez des patients sélectionnés de manière appropriée, dont la durée d'évolution du diabète est relativement courte

Un déficit énergétique d'environ 500 à 750 kcal par jour est souvent utilisé pour une perte de poids conventionnelle, mais le besoin réel varie. Le comptage des calories est une aide, pas une obligation. Le contrôle des portions, le modèle de l'assiette, la limitation des boissons et des en-cas énergétiques ainsi que la substitution de repas peuvent produire un déficit équivalent.

Dans l'essai Look AHEAD, 5 145 personnes atteintes de diabète de type 2 et en surpoids ou obèses ont été randomisées entre une intervention intensive sur le mode de vie et une éducation diabétologique. L'intervention a entraîné une perte de poids de 8,6 % à un an et de 6,0 % en fin d'étude, contre respectivement 0,7 et 3,5 % dans le groupe témoin. L'HbA1c, la capacité physique et plusieurs facteurs de risque se sont améliorés, mais le critère principal composite cardiovasculaire n'a pas diminué après un suivi médian de 9,6 ans (hazard ratio 0,95 ; intervalle de confiance à 95 % 0,83 à 1,09) [5]. Le traitement diététique ne doit donc pas être présenté comme un substitut au traitement fondé sur les preuves de la pression artérielle, des lipides, de la maladie rénale ou d'une maladie cardiovasculaire avérée.

Régime hypocalorique et substitution alimentaire totale

Une revue systématique a montré qu'un apport énergétique très bas, d'environ 400 à 500 kcal par jour pendant 8 à 12 semaines, entraînait une perte de poids supérieure d'environ 6,6 kg à celle d'un régime de 1 000 à 1 500 kcal par jour. La substitution partielle des repas entraînait une perte de poids supérieure d'environ 2,4 kg à celle d'un régime hypocalorique conventionnel sur 12 à 52 semaines [6]. Les effets sur la rémission les plus importants et les mieux documentés ont été obtenus avec des formules nutritionnellement complètes d'environ 800 à 850 kcal par jour.

L'essai DiRECT a inclus des personnes de 20 à 65 ans atteintes d'un diabète de type 2 évoluant depuis six ans au plus, avec un IMC de 27 à 45 kg/m² et sans insulinothérapie. L'intervention comprenait l'arrêt des médicaments hypoglycémiants et antihypertenseurs selon le protocole de l'étude, une substitution alimentaire totale de 825 à 853 kcal par jour pendant 3 à 5 mois, la réintroduction des aliments et un accompagnement structuré. À un an, 46 % étaient en rémission contre 4 % dans le groupe témoin. La rémission était obtenue chez 7 % des patients ayant perdu moins de 5 kg, 34 % pour une perte de 5 à 10 kg, 57 % pour une perte de 10 à 15 kg et 86 % pour une perte d'au moins 15 kg [7].

À deux ans, 36 % du groupe intervention étaient toujours en rémission contre 3 % du groupe témoin. Parmi ceux qui avaient maintenu une perte de poids d'au moins 10 kg, 64 % étaient en rémission [8]. À cinq ans, 13 % des participants du programme d'extension étaient en rémission au moment de l'évaluation. Seuls 26 % de ceux qui étaient en rémission à deux ans l'étaient encore à cinq ans, ce qui souligne l'importance de la stabilité pondérale et d'un accompagnement prolongé [9].

Des résultats similaires ont été rapportés dans l'essai DIADEM-I chez des personnes plus jeunes originaires du Moyen-Orient et d'Afrique du Nord, dont le diabète évoluait depuis trois ans au plus. À un an, la perte de poids était d'environ 12 kg dans le groupe intervention et de 4 kg dans le groupe témoin. La rémission était obtenue chez respectivement 61 et 12 % [10].

Un apport énergétique très bas doit être considéré comme un traitement médical. Il nécessite un plan concernant les médicaments, la pression artérielle, les électrolytes, l'hydratation, la constipation, les symptômes de lithiase biliaire, l'activité physique visant à préserver la masse musculaire et la transition vers une alimentation normale. Dans la pratique suédoise, l'accès à des programmes de rémission organisés et à des formules subventionnées peut varier.

Rémission

La rémission est définie par une HbA1c inférieure à 48 mmol/mol, soit 6,5 %, pendant au moins trois mois en l'absence de médicaments hypoglycémiants. Si l'HbA1c n'est pas fiable, une glycémie à jeun inférieure à 7,0 mmol/l ou une mesure équivalente par surveillance continue du glucose peut être utilisée [11].

La rémission ne doit pas être qualifiée de guérison. La prédisposition sous-jacente à l'insulinorésistance et au dysfonctionnement des cellules bêta persiste, et l'hyperglycémie récidive souvent en cas de reprise de poids, de maladie intercurrente ou de perte continue de la fonction des cellules bêta. Les médicaments ayant une indication de cardioprotection ou de néphroprotection peuvent devoir être poursuivis même lorsque l'HbA1c est normale. Si un médicament hypoglycémiant est poursuivi pour une telle raison, une rémission sans traitement médicamenteux ne peut pas être formellement établie.

Les patients en rémission doivent être suivis au moins une fois par an par une HbA1c. Le dépistage de la rétinopathie, de la maladie rénale, de la neuropathie, des atteintes podologiques et des facteurs de risque cardiovasculaire doit se poursuivre, car l'hyperglycémie antérieure peut encore influer sur le risque de complications [11].

Glucides

Quantité et qualité

Les glucides sont le macronutriment ayant l'influence directe la plus importante sur l'élévation glycémique postprandiale, mais cela ne signifie pas que tous les aliments riches en glucides ont le même effet. Les légumineuses, les grains céréaliers entiers, le pain complet, les légumes, les baies et les fruits entiers diffèrent sensiblement des sodas, des jus, du pain blanc, des confiseries et des produits de petit-déjeuner raffinés.

Il n'existe pas de proportion minimale obligatoire de glucides pour les personnes atteintes de diabète de type 2, ni de niveau optimal unique. En pratique, une réduction de l'apport peut être utile lorsque le patient consomme de grandes quantités de sucre, d'amidon raffiné ou de très grandes portions de riz, de pâtes, de pain ou de pommes de terre. La restriction doit viser en priorité les sources les plus raffinées, et non les aliments riches en fibres aux bénéfices démontrés pour la santé.

Fibres alimentaires

Un objectif thérapeutique raisonnable est d'environ 35 g de fibres alimentaires par jour, ou une augmentation d'au moins 15 g par jour à partir d'un apport initial faible. Dans une revue systématique de 42 études d'intervention, un apport plus élevé en fibres a entraîné en moyenne une HbA1c inférieure de 2 mmol/mol, une glycémie à jeun inférieure de 0,56 mmol/l, un LDL-cholestérol inférieur de 0,17 mmol/l et un poids corporel inférieur de 0,56 kg. Les données de cohorte suggéraient une mortalité plus faible pour un apport d'environ 35 g de fibres par jour par rapport à 19 g, mais ce résultat sur la mortalité repose sur des données observationnelles [12].

Les bonnes sources de fibres sont :

• les légumineuses, par exemple haricots, lentilles, pois et pois chiches
• le pain complet, l'avoine, l'orge, le seigle et les grains céréaliers entiers
• les légumes, les légumes-racines, les baies et les fruits entiers
• les fruits à coque et les graines

Augmenter l'apport en fibres progressivement et veiller à un apport hydrique suffisant. Une augmentation rapide peut provoquer des flatulences, des ballonnements et une diarrhée. En cas de gastroparésie, de sténose digestive ou de symptômes gastro-intestinaux marqués, les conseils doivent être adaptés.

Index glycémique et charge glycémique

L'index glycémique (IG) décrit l'élévation glycémique après ingestion d'une quantité standardisée de glucides disponibles. Un IG bas est inférieur ou égal à 55, un IG moyen est de 56 à 69 et un IG élevé est d'au moins 70. La charge glycémique tient également compte de la quantité de glucides contenue dans la portion.

Une méta-analyse de 29 comparaisons randomisées portant sur 1 617 participants a montré qu'une alimentation à IG ou à charge glycémique plus bas réduisait l'HbA1c de 0,31 point de pourcentage, la glycémie à jeun de 0,36 mmol/l et le LDL-cholestérol de 0,17 mmol/l par rapport à une alimentation à IG ou à charge plus élevés [13]. L'effet est modéré et l'IG ne doit pas être utilisé isolément. La taille des portions, les fibres, le degré de cuisson, la teneur du repas en lipides et en protéines ainsi que la réponse glycémique individuelle influencent le résultat.

Exemples de substitutions pratiques :

Sucre, fruits et boissons

Les boissons sucrées apportent des glucides rapidement absorbés, une faible satiété et favorisent facilement un excès énergétique. Elles doivent normalement être remplacées par de l'eau, de l'eau minérale, du café ou du thé sans sucre. Une méta-analyse a montré que les sucres contenant du fructose ne détérioraient pas l'équilibre glycémique lorsqu'ils remplaçaient une autre source d'énergie, alors que les boissons sucrées et les jus de fruits apportant une énergie supplémentaire détérioraient certains critères liés à la glycémie. Les fruits entiers n'étaient pas délétères et contribuaient dans certaines analyses à une meilleure HbA1c [14].

Le patient n'a donc pas besoin d'éviter les fruits de manière générale. Une portion normale de fruit entier peut être incluse, tandis que de grandes quantités de jus, de smoothies et de fruits secs apportent des glucides plus concentrés et moins de satiété. Les boissons sans sucre peuvent servir d'alternative de transition aux boissons sucrées, mais l'eau reste le premier choix.

Lipides et protéines

Qualité des lipides

La proportion de lipides peut varier, mais la qualité des lipides doit être prioritaire. Les graisses insaturées provenant de l'huile d'olive, de l'huile de colza, des fruits à coque, des graines, de l'avocat et du poisson doivent remplacer une partie des graisses saturées issues du beurre, des viandes grasses, de la charcuterie, de la graisse de coco et des pâtisseries à forte densité énergétique. Les acides gras trans d'origine industrielle doivent être réduits au minimum.

En cas de restriction glucidique marquée, les glucides risquent d'être remplacés par de grandes quantités de beurre, de crème, de fromage et de viande transformée. Il convient alors de surveiller le LDL-cholestérol et l'apolipoprotéine B (apoB). Une amélioration de l'HbA1c ou des triglycérides ne compense pas automatiquement une forte augmentation des lipoprotéines athérogènes.

Protéines

Chez les patients sans maladie rénale avancée, rien ne justifie une proportion protéique particulière de manière générale. Les protéines peuvent améliorer la satiété et aider à préserver la masse musculaire pendant la perte de poids. Il est souhaitable de répartir les protéines sur les repas de la journée et d'associer le traitement diététique à un entraînement en résistance.

Privilégier le poisson, les légumineuses, les fruits à coque, les graines, les œufs, les produits laitiers non sucrés maigres ou modérément gras et la viande non transformée. Limiter la charcuterie et les grandes quantités de viande rouge. En cas de maladie rénale chronique, l'apport protéique doit être individualisé en fonction de la fonction rénale, de l'albuminurie, de l'état nutritionnel et d'une éventuelle dialyse. Une restriction protéique marquée ne doit pas être prescrite de manière systématique, en particulier chez les patients âgés ou fragiles.

Choix du modèle alimentaire

Régime méditerranéen

Le régime méditerranéen met l'accent sur les légumes, les légumineuses, les céréales complètes, les fruits à coque, les fruits, le poisson et l'huile d'olive, avec de plus petites quantités de viande rouge et transformée, de sucreries et de céréales raffinées. Il constitue une option de première intention bien étayée en cas de risque cardiovasculaire élevé.

Dans une analyse de 3 230 participants atteints de diabète de type 2 de l'essai PREDIMED, le régime méditerranéen complété par de l'huile d'olive vierge extra était associé à un moindre besoin d'instaurer des médicaments hypoglycémiants par rapport à un régime témoin pauvre en graisses (hazard ratio 0,78 ; intervalle de confiance à 95 % 0,62 à 0,98). L'instauration de l'insuline n'était pas significativement modifiée [15].

Alimentation végétarienne et végétalienne

Une alimentation végétarienne ou végétalienne bien planifiée peut fournir un apport élevé en fibres et en graisses insaturées ainsi qu'un faible apport en graisses saturées. Dans une méta-analyse de sept essais randomisés, l'alimentation végétarienne ou végétalienne réduisait l'HbA1c de 0,40 point de pourcentage et l'IMC de 0,96 kg/m² par rapport à une alimentation non végétarienne [16].

La qualité est déterminante. Une alimentation composée de légumineuses, de céréales complètes, de légumes, de fruits à coque et de graines est métaboliquement différente d'une alimentation végétalienne dominée par les frites, le pain blanc, les sucreries et les boissons sucrées. En cas d'alimentation végétalienne, l'apport en vitamine B12 doit être garanti. Le fer, le calcium, l'iode, la vitamine D, les acides gras oméga-3 et les protéines peuvent également nécessiter une attention particulière.

Régime DASH

Le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) met l'accent sur les fruits, les légumes, les céréales complètes, les légumineuses, les fruits à coque et les produits laitiers plus maigres, et limite le sel, les sucreries, les boissons sucrées ainsi que la viande rouge ou transformée. Il est particulièrement indiqué en cas d'hypertension artérielle associée.

Une revue parapluie a montré une baisse moyenne de la pression artérielle systolique de 5,2 mmHg, de la pression artérielle diastolique de 2,6 mmHg et du poids corporel de 1,42 kg. Le résultat concernant l'HbA1c était en faveur d'une baisse, mais ne reposait que sur deux petites études et présentait un faible niveau de certitude [17].

Jeûne intermittent

Le jeûne intermittent comprend notamment l'alimentation limitée dans le temps, le jeûne un jour sur deux et la restriction énergétique sévère un ou deux jours par semaine. Une méta-analyse de sept études a montré une perte de poids supérieure d'environ 1,9 kg à celle obtenue avec un régime témoin, mais aucune baisse supplémentaire de l'HbA1c, avec une différence de 0,11 point de pourcentage [18]. Une autre méta-analyse n'a pas non plus montré de différence significative de l'HbA1c ou de la glycémie à jeun par rapport à un traitement diététique continu.

Le jeûne intermittent peut être proposé s'il convient au quotidien du patient et conduit à un déficit énergétique durable, mais il n'a pas d'effet hypoglycémiant spécifique. Il est inapproprié pendant la grossesse, en cas de trouble du comportement alimentaire actif, de fragilité marquée ou lorsqu'une adaptation médicamenteuse sûre ne peut pas être organisée.

Alimentation pauvre en glucides et cétogène

Les définitions varient. Les niveaux suivants sont fréquemment utilisés dans les études :

L'alimentation pauvre en glucides peut améliorer l'HbA1c et réduire les besoins médicamenteux au cours des 3 à 6 premiers mois, mais la différence par rapport aux autres modèles alimentaires s'atténue souvent à 12 mois. Elle n'entraîne pas avec certitude une perte de poids à long terme plus importante qu'une alimentation pauvre en graisses ou plus riche en glucides [6]. Une méta-analyse en réseau a mis en évidence des effets glycémiques prometteurs de l'alimentation cétogène, mais le niveau de certitude de la plupart des comparaisons était faible à modéré et les résultats étaient étroitement liés à la perte de poids [19].

L'alimentation très pauvre en glucides doit être évitée en association avec les inhibiteurs du SGLT2. La réduction de l'apport énergétique et l'alimentation cétogène ont été identifiées comme des facteurs déclenchants d'acidocétose prolongée ou récidivante sous inhibiteurs du SGLT2 [20]. La prudence s'impose également en cas de carence insulinique, d'antécédent d'acidocétose, de déshydratation, de maladie aiguë, de consommation élevée d'alcool, de grossesse, de maladie rénale ou hépatique avancée et de suspicion d'un autre type de diabète.

Comparaison globale

Prise en charge pratique

Un message de base simple peut être :

1. Remplir environ la moitié de l'assiette de légumes.
2. Choisir une source de protéines bien identifiée à chaque repas principal.
3. Adapter la quantité de pommes de terre, de riz, de pâtes, de pain ou d'autres sources de glucides à la réponse glycémique, à l'activité et à l'objectif pondéral.
4. Choisir principalement des céréales complètes et des légumineuses.
5. Remplacer les boissons sucrées par de l'eau.
6. Limiter les confiseries, les pâtisseries, les en-cas, la charcuterie et les autres aliments à forte densité énergétique.
7. Utiliser des graisses insaturées en quantités modérées.
8. Planifier le suivi avant de commencer le traitement.

flowchart TD
A["Évaluer poids, HbA1c,<br>habitudes alimentaires et médicaments"] --> B["Formuler un objectif mesurable"]
B --> C["Surpoids ou obésité<br>avec objectif de perte de poids"]
B --> D["Perte de poids non souhaitée<br>ou non appropriée"]
C --> E["Choisir un déficit énergétique durable<br>et un modèle alimentaire"]
C --> F["Diabète précoce et<br>objectif de rémission"]
F --> G["Envisager une substitution<br>alimentaire totale structurée"]
D --> H["Privilégier la qualité des glucides,<br>les fibres et la qualité des lipides"]
E --> I["Réviser insuline, sulfamide<br>et inhibiteur du SGLT2"]
G --> I
H --> I
I --> J["Suivre poids, HbA1c, pression artérielle,<br>lipides et hypoglycémies"]
J -->|"Objectif atteint"| K["Planifier un accompagnement au long cours<br>et la stabilité pondérale"]
J -->|"Objectif non atteint"| L["Évaluer observance, obstacles,<br>médicaments et alternatives"]

Médicaments et sécurité

Les modifications alimentaires peuvent abaisser la glycémie en quelques jours, bien avant que l'HbA1c n'ait eu le temps de se modifier. Cela concerne en particulier la substitution alimentaire totale, le jeûne et la restriction glucidique sévère.

• L'insuline et les sulfamides hypoglycémiants peuvent devoir être réduits dès le début du traitement. Le patient doit recevoir des instructions sur l'autosurveillance glycémique et le traitement de l'hypoglycémie.
• La metformine, les inhibiteurs de la DPP-4 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 n'entraînent généralement pas d'hypoglycémie en monothérapie, mais les symptômes gastro-intestinaux et la diminution de l'appétit peuvent limiter les apports énergétiques et protéiques.
• Les inhibiteurs du SGLT2 ne doivent pas être associés à une alimentation cétogène et nécessitent une gestion particulière en cas de jeûne, de maladie aiguë, de déshydratation ou d'apport énergétique très bas.
• Les antihypertenseurs et les diurétiques peuvent devoir être réduits en cas de perte de poids rapide, notamment en cas d'hypotension orthostatique.
• En cas de baisse rapide de la glycémie et de rétinopathie modérée ou sévère préexistante, l'état ophtalmologique doit être surveillé, car une amélioration métabolique rapide peut, dans certaines situations, entraîner une aggravation transitoire de la rétinopathie [11].

Les modifications de doses individuelles doivent reposer sur le profil glycémique actuel, la fonction rénale, la durée d'action du médicament et le protocole thérapeutique local. Des pourcentages généraux de réduction de dose ne doivent pas être appliqués sans évaluation clinique.

Alcool, compléments alimentaires et produits spéciaux

L'alcool apporte de l'énergie et peut compromettre la perte de poids. Sous insuline ou sulfamide hypoglycémiant, l'alcool peut provoquer une hypoglycémie retardée, en particulier en l'absence de prise alimentaire concomitante. Une consommation élevée peut également aggraver l'hypertriglycéridémie, la pression artérielle, la stéatose hépatique et la neuropathie. L'alcool ne doit pas être recommandé dans le but d'améliorer la santé cardiovasculaire.

Les compléments en vitamines, en minéraux ou à base de plantes n'ont pas de rôle général établi dans l'équilibre glycémique. Il convient de traiter une carence documentée ou probable, par exemple une carence en vitamine B12 lors d'un traitement prolongé par metformine ou d'une alimentation végétalienne, une carence en vitamine D, une carence martiale ou une autre carence spécifique. La cannelle, le chrome et les autres préparations commercialisées pour le diabète ne doivent pas remplacer l'alimentation, les médicaments ou le traitement des facteurs de risque.

Les produits étiquetés pour diabétiques sont rarement nécessaires. Ils peuvent être riches en énergie, et les polyols peuvent provoquer des symptômes gastro-intestinaux. La quantité totale de glucides, de fibres, d'énergie et de graisses saturées indiquée dans la déclaration nutritionnelle est plus pertinente que la mention « sans sucre ».

Suivi

Le traitement diététique est un processus fondé sur la rétroaction, et non un conseil ponctuel. Une série initiale d'au moins 3 à 6 consultations au cours des six premiers mois, suivie d'un accompagnement adapté à chaque patient, a été utilisée dans les programmes efficaces. Les interventions menées par des diététiciens ont rapporté des baisses d'HbA1c de 0,3 à 2,0 points de pourcentage à trois mois, avec un effet maximal en cas d'HbA1c initiale élevée et de diabète de découverte récente [21].

Éléments à surveiller

• le poids, idéalement toutes les semaines ou toutes les deux semaines pendant la phase active de perte de poids
• le tour de taille, à intervalles plus espacés
• l'HbA1c après environ trois mois, puis en fonction du traitement et de la stabilité
• les glycémies capillaires ou la mesure continue du glucose lorsqu'elles orientent les décisions
• les hypoglycémies, les sensations vertigineuses, les symptômes gastro-intestinaux et les signes de déshydratation
• la pression artérielle et la réponse orthostatique en cas de perte de poids rapide
• les lipides, en particulier après une modification importante de l'apport lipidique
• la créatinine, le DFGe, l'albuminurie et les électrolytes en cas de maladie rénale ou de traitement intensif
• les besoins médicamenteux
• les apports en fibres et en protéines
• la fonction physique et la force musculaire chez les patients âgés ou en cas de perte de poids importante
• la faim ressentie par le patient, sa qualité de vie, le coût et sa capacité à maintenir l'alimentation

Si l'HbA1c, le poids ou un autre objectif thérapeutique ne s'améliore pas dans un délai de 3 à 6 mois, la cause doit être analysée. Les explications fréquentes sont un déficit énergétique insuffisant, les calories liquides, une augmentation des apports le week-end, l'alcool, une faible observance, des médicaments favorisant la prise de poids, un manque de sommeil, une dépression, une hyperphagie boulimique ou une carence insulinique progressive. Il faut changer ou simplifier la stratégie plutôt que de se contenter de répéter les mêmes conseils.

Après la perte de poids, l'accent doit passer de la restriction à la stabilité pondérale. La pesée régulière, une intervention précoce en cas de reprise de poids, l'activité physique, un apport protéique suffisant, des repas planifiés et un contact continu avec le système de soins sont essentiels. Les données observationnelles suggèrent également que le remplacement de la viande transformée par des fruits à coque, des légumineuses ou des céréales complètes, et du beurre par l'huile d'olive, est associé à un risque cardiovasculaire et à une mortalité plus faibles, même si ces résultats de substitution ne prouvent pas la causalité [22].

Limites des données probantes

Les études nutritionnelles sont difficiles à interpréter. Les participants ne peuvent pas être mis en aveugle, les modèles alimentaires se recoupent, les groupes témoins reçoivent souvent des conseils actifs et l'observance diminue avec le temps. L'apport alimentaire déclaré est incertain et une intervention diététique modifie généralement plusieurs facteurs simultanément, par exemple l'apport énergétique, le poids, les fibres, la qualité des lipides et l'activité physique.

De nombreuses études durent moins d'un an et utilisent l'HbA1c, le poids ou les lipides plutôt que les complications et la mortalité. Les différences entre modèles alimentaires désignés peuvent donc être surestimées. Dans une revue systématique, l'apport énergétique très bas et la substitution de repas étaient les plus efficaces pour la perte de poids, tandis que les différences entre l'alimentation pauvre en glucides, l'alimentation pauvre en graisses, le régime méditerranéen, l'alimentation végétarienne et les autres modèles alimentaires étaient faibles ou incertaines [6]. Les méta-analyses des régimes à très faible apport énergétique montrent une amélioration de l'équilibre glycémique, mais l'hétérogénéité et le risque de biais sont importants [23].

La conclusion clinique la plus robuste n'est donc pas qu'un modèle alimentaire désigné serait le meilleur, mais qu'un traitement diététique structuré, adapté à chaque patient et suivi sur le long terme est efficace, en particulier lorsqu'il permet un déficit énergétique durable en cas de surpoids, préserve la qualité nutritionnelle et est associé à un traitement médicamenteux sûr.

Sources

1. Evert AB et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019. PMID: 31000505
2. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
3. Møller G et al. A systematic review and meta-analysis of nutrition therapy compared with dietary advice in patients with type 2 diabetes. American Journal of Clinical Nutrition 2017. PMID: 29092883
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