Épreuve d'effort sur cycloergomètre

La valeur de l'épreuve d'effort ne tient pas au sous-décalage ST seul, mais à la vue d'ensemble : capacité d'effort, symptômes, réponse tensionnelle, réponse chronotrope, arythmies et récupération. Un patient qui s'arrête à une charge basse avec une chute tensionnelle est un patient à haut risque même si les segments ST sont normaux, tandis qu'un sous-décalage ST isolé chez une femme ayant une probabilité prétest faible est le plus souvent un faux positif.

Indications

• Exploration d'une douleur thoracique à probabilité prétest intermédiaire de maladie coronarienne.
• Évaluation de la capacité d'effort et des symptômes en cas de cardiopathie connue.
• Évaluation du risque après un infarctus du myocarde ou avant une revascularisation.
• Évaluation de l'effet du traitement dans l'angor stable.
• Arythmies déclenchées par l'effort ou syncope d'effort.
• Évaluation de la fonction chronotrope et du réglage d'un stimulateur cardiaque.
• Évaluation fonctionnelle préopératoire avant une chirurgie lourde.

En cas de probabilité prétest faible, la plupart des résultats positifs sont des faux positifs ; en cas de probabilité élevée, un examen négatif apporte peu. L'imagerie (coroscanner, scintigraphie myocardique, échocardiographie de stress) a une meilleure performance diagnostique.

Contre-indications

Absolues :

• Syndrome coronarien aigu dans les 48 heures, ou angor instable évolutif.
• Arythmie symptomatique non contrôlée.
• Rétrécissement aortique serré symptomatique.
• Insuffisance cardiaque décompensée.
• Embolie pulmonaire aiguë ou thrombose veineuse profonde.
• Myocardite, péricardite ou endocardite aiguë.
• Dissection aortique aiguë.
• Incapacité physique à réaliser l'examen en toute sécurité.

Relatives :

Un ECG de repos rendant l'interprétation du segment ST impossible (bloc de branche gauche, rythme électro-entraîné, préexcitation, imprégnation digitalique, hypertrophie ventriculaire gauche marquée avec troubles de la repolarisation) justifie une imagerie plutôt qu'une épreuve d'effort classique.

Préparation et matériel

• Cycloergomètre à frein asservi permettant de piloter la charge ; ECG 12 dérivations avec enregistrement continu ; mesure automatique ou manuelle de la pression artérielle.
• Chariot d'urgence avec défibrillateur, oxygène, aspiration et médicaments d'urgence dans la salle.
• Personnel à jour de sa formation en réanimation cardio-pulmonaire ; médecin disponible.

Préparation du patient :

• Repas léger autorisé ; pas de repas copieux, pas de café ni de nicotine dans les 2 à 3 heures précédentes.
• Vêtements et chaussures confortables.
• Bêtabloquants : arrêtés 2 à 3 jours avant l'examen uniquement lorsque la question posée est purement diagnostique et que la fréquence cible est nécessaire pour que l'examen soit concluant. En cas d'évaluation fonctionnelle et pronostique, de bilan d'arythmie, de maladie coronarienne connue et d'évaluation de l'effet du traitement, le traitement est maintenu : un arrêt brutal expose à un effet rebond. Le médecin demandeur doit avoir tranché ; documentez ce qui s'applique.
• La trinitrine est maintenue ; à mentionner dans le compte rendu.
• Rasage et préparation soigneuse de la peau au niveau des électrodes : les artefacts de mouvement gâchent une épreuve d'effort plus souvent que toute autre cause.

Enregistrez un ECG de repos en décubitus et en position assise, ainsi que la pression artérielle de repos aux deux bras.

Réalisation

1. Protocole de charge : débutez à 25–50 W et augmentez de 10–25 W chaque minute, ou de 25–50 W toutes les trois minutes. Adaptez de façon à ce que la durée totale d'effort soit de 8 à 12 minutes : plus court, l'information est insuffisante ; plus long, l'examen est limité par la fatigue musculaire locale et non par le cœur.
2. Fréquence de pédalage de 50 à 70 tours par minute, maintenue régulière.
3. ECG en continu, tracé imprimé chaque minute et lors des symptômes.
4. Pression artérielle toutes les deux minutes et lors des symptômes.
5. Recherchez activement une douleur thoracique, une dyspnée et une fatigue des jambes ; faites coter l'effort par le patient selon l'échelle de Borg RPE 6–20.
6. Encouragez un effort maximal. La fréquence cible peut être estimée par 220 − âge, mais l'examen doit être poussé jusqu'à la limitation par les symptômes, et non jusqu'à un chiffre.
7. Récupération : poursuivez l'enregistrement de l'ECG et de la pression artérielle pendant au moins 6 minutes après l'arrêt de l'effort, patient assis. C'est là qu'apparaissent ou persistent la majorité des sous-décalages ST.

Critères d'arrêt

flowchart TD
  A[Effort en cours, ECG continu et pression artérielle toutes les deux minutes] --> B[Sus-décalage ST ≥ 1 mm dans une dérivation sans onde Q, hors aVR, aVL et V1 ?]
  B -- Oui --> Z[Arrêter immédiatement]
  B -- Non --> C[Chute de la pression artérielle systolique > 10 mmHg alors que la charge augmente ?]
  C -- Oui, avec d'autres signes d'ischémie --> Z
  C -- Oui, sans autre signe d'ischémie --> Y[Critère relatif - mettre en balance avec l'indication]
  C -- Non --> D[Tachycardie ventriculaire soutenue, bloc auriculoventriculaire du deuxième ou du troisième degré avec retentissement hémodynamique, ou angor moyen à sévère ?]
  D -- Oui --> Z
  D -- Non --> E[Cyanose, pâleur, sueurs froides, ataxie, vertiges ou présyncope ?]
  E -- Oui --> Z
  E -- Non --> F[Sous-décalage ST marqué, réponse hypertensive, autre arythmie, bloc de branche nouveau, dyspnée sévère ou claudication ?]
  F -- Oui --> Y
  F -- Non --> G[Le patient veut arrêter ou est limité par les symptômes ?]
  G -- Oui --> H[Terminer comme prévu et poursuivre l'enregistrement en récupération]
  G -- Non --> A
  Z --> H
  Y --> H

Absolus :

• Sus-décalage ST ≥ 1 mm dans une dérivation sans onde Q (hors aVR, aVL et V1).
• Chute de la pression artérielle systolique > 10 mmHg alors que la charge augmente, avec d'autres signes d'ischémie.
• Angor moyen à sévère.
• Tachycardie ventriculaire soutenue.
• Bloc auriculoventriculaire du deuxième ou du troisième degré apparaissant à l'effort et retentissant sur l'hémodynamique.
• Signes d'hypoperfusion : cyanose, pâleur, sueurs froides.
• Symptômes neurologiques, ataxie, vertiges, présyncope.
• Surveillance techniquement impossible.
• Le patient veut arrêter.

Relatifs : sous-décalage ST marqué (> 2 mm horizontal ou descendant), chute tensionnelle sans autre signe d'ischémie, douleur thoracique croissante, arythmie autre qu'une TV soutenue, bloc de branche apparaissant à l'effort et impossible à distinguer d'une TV, réponse hypertensive (systolique > 250 mmHg et/ou diastolique > 115 mmHg), dyspnée marquée ou claudication.

Cette liste suit les Exercise Standards de l'AHA. De nombreux laboratoires appliquent leurs propres protocoles, dont les seuils peuvent différer de ceux de l'AHA. Certains arrêtent l'épreuve pour une pression systolique ≥ 280 mmHg, pour une chute systolique ≥ 15 mmHg sur une mesure ou ≥ 10 mmHg sur des mesures répétées, et pour un sous-décalage ST ≥ 3–4 mm. Suivez le protocole local et ne mélangez pas les chiffres.

Interprétation

Sont en faveur d'un haut risque : un sous-décalage ST à charge basse, un sous-décalage ST dans de nombreuses dérivations, un sous-décalage ST persistant plus de cinq minutes en récupération, une chute tensionnelle, un sus-décalage ST, une capacité d'effort basse et une TV.

Indiquez dans le compte rendu à quel moment de l'épreuve les anomalies sont apparues, à quelle charge et à quelle fréquence, ainsi que les symptômes présents. « Épreuve d'effort positive » sans éléments de contexte n'est pas un compte rendu exploitable.

La sensibilité est d'environ 60 à 70 % et la spécificité de 70 à 80 %, mais la sensibilité varie fortement avec l'étendue de la maladie : moins de 50 % en cas d'atteinte monotronculaire et environ 85 % en cas d'atteinte tritronculaire ou du tronc commun. Les faux positifs sont plus fréquents chez la femme, en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche, de traitement digitalique, d'hypokaliémie et de troubles du segment ST au repos.

Complications

Des événements graves surviennent dans environ 1 examen sur 10 000 : infarctus du myocarde, arythmie ventriculaire soutenue, arrêt cardiaque et décès. Plus fréquentes mais plus bénignes sont la réaction vasovagale, la douleur musculosquelettique, les vertiges et la réaction hypertensive importante. C'est la préparation dans la salle, et non les statistiques, qui détermine l'issue le jour où cela survient.

Suites et suivi

Laissez le patient assis sous surveillance jusqu'à normalisation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de l'ECG, au moins 6 minutes, plus longtemps en cas de symptômes ou d'anomalies persistantes. Les bêtabloquants arrêtés sont repris le jour même.

Pièges fréquents

• L'épreuve est arrêtée trop tôt à une charge sous-maximale et rapportée comme négative : elle est non concluante, pas négative.
• Une augmentation trop rapide de la charge fait céder les jambes avant que le cœur n'ait été sollicité.
• Le maintien des bêtabloquants lors d'une épreuve diagnostique rend la fréquence cible inatteignable.
• La phase de récupération est écourtée. Une grande partie des sous-décalages ST n'y apparaissent qu'à ce moment-là.
• Interpréter le segment ST sur un ECG ininterprétable : bloc de branche gauche, rythme électro-entraîné ou préexcitation.
• Une épreuve d'effort chez un patient à probabilité prétest faible génère des faux positifs et des explorations inutiles.
• Un compte rendu sans contexte. La charge, la fréquence, les symptômes et la chronologie font partie de l'anomalie.