Duke Activity Status Index (DASI)

Contexte clinique

La capacité fonctionnelle est une variable centrale de l'évaluation préopératoire du risque avant chirurgie non cardiaque. Les recommandations de l'ESC comme de l'ACC/AHA utilisent un seuil d'environ 4 MET pour distinguer les patients à faible capacité d'effort, susceptibles de nécessiter des explorations cardiaques complémentaires, de ceux qui ont une réserve suffisante [5]. Le problème clinique est que l'estimation subjective de la capacité fonctionnelle par le médecin n'est pas fiable : dans l'étude METS, l'appréciation des anesthésistes n'avait qu'une sensibilité de 19,2 pour cent pour identifier les patients n'atteignant pas 4 MET lors d'une épreuve d'effort formelle [3]. Le Duke Activity Status Index (DASI) comble cette lacune en proposant un questionnaire structuré et auto-administré qui estime la capacité fonctionnelle à partir d'activités quotidiennes et fournit une estimation de la consommation maximale d'oxygène.

Calcul du Duke Activity Status Index

Le DASI comporte 12 questions oui/non sur la capacité à réaliser des activités de coût énergétique croissant. Chaque question reçoit un poids fondé sur le coût métabolique de l'activité correspondante. Le score total se calcule comme :

$$\text{DASI} = \sum_{i=1}^{12} w_i \cdot x_i$$

où $w_i$ est le poids de l'activité $i$ et $x_i$ vaut 1 si le patient répond « oui » et 0 s'il répond « non ». Le score va de 0 à 58,2, une valeur plus élevée indiquant une meilleure capacité fonctionnelle.

À partir du score DASI, la consommation maximale d'oxygène estimée et les MET peuvent être déduits :

$$\text{VO}_{2\text{max}} = 0{,}43 \times \text{DASI} + 9{,}6 \quad (\text{mL/kg/min})$$

$$\text{MET} = \frac{\text{VO}_{2\text{max}}}{3{,}5}$$

La cohorte de dérivation comprenait 50 adultes ayant bénéficié d'une épreuve d'effort avec mesure de la consommation maximale d'oxygène au Duke University Medical Center [1]. Tous les participants ont été interrogés sur leur capacité à réaliser un ensemble d'activités quotidiennes, et une échelle à 12 items a été construite, corrélée à la consommation maximale d'oxygène mesurée avec un r de Spearman de 0,80. Dans une cohorte de validation indépendante de 50 personnes remplissant elles-mêmes le questionnaire et bénéficiant d'une épreuve d'effort, la corrélation tombait à r = 0,58 (p < 0,0001) [1]. La cohorte d'origine était de petite taille et composée de patients adressés pour une épreuve d'effort, et non d'une population chirurgicale non sélectionnée.

Interprétation en pratique

Le score DASI se traduit en VO₂max estimée et en MET par les formules ci-dessus. Le seuil le plus important en clinique dans les référentiels périopératoires est de 4 MET, ce qui correspond à une VO₂max de 14 mL/kg/min et à un score DASI d'environ 10. Voici des repères pratiques selon la capacité d'effort estimée :

Le DASI doit être interprété comme une mesure continue plutôt que comme un test de dépistage dichotomique. Dans une cohorte internationale groupée, le risque prédit pour un score DASI donné variait considérablement selon l'âge, le Revised Cardiac Risk Index et le peptide natriurétique, ce qui plaide pour intégrer le score à d'autres marqueurs de risque et ne pas l'utiliser seul pour décider [4].

Validation et performance

Après l'étude initiale, le DASI a été validé dans plusieurs cohortes indépendantes. Dans une validation chinoise portant sur 107 patients de cardiologie ayant bénéficié d'une épreuve d'effort cardiorespiratoire (CPET), une corrélation de Spearman de r = 0,67 (p < 0,001) a été mesurée entre le score DASI et la consommation maximale d'oxygène, avec une AUC de 0,788 pour identifier les patients dont la VO₂max dépassait 16 mL/kg/min [2]. L'alpha de Cronbach était de 0,706, ce qui indique une cohérence interne acceptable.

Dans l'étude METS, cohorte prospective internationale de 1 401 patients de ≥40 ans opérés d'une chirurgie non cardiaque majeure programmée, le DASI était la seule méthode d'évaluation de la capacité fonctionnelle associée au critère principal de décès ou d'infarctus du myocarde dans les 30 jours (OR ajusté 0,96, IC 95 % 0,83–0,99, p = 0,03) [3]. L'estimation subjective des MET par l'anesthésiste traitant n'était pas associée au critère.

Une étude de cohorte rétrospective de Duke portant sur 4 199 patients présentant des facteurs de risque coronarien a trouvé que le DASI original prédisait le critère composite de décès ou de lésion myocardique dans les 30 jours avec une AUC de 0,82 (IC 95 % 0,73–0,91) [6]. Une version modifiée à quatre questions avait une performance équivalente. Le DASI prédisait également la survie à un an (hazard ratio 0,88, p < 0,001) mais pas les complications graves à 30 jours.

L'analyse la plus vaste à ce jour, une cohorte groupée de 3 485 patients des études METS et FIT After Surgery, a montré que le DASI apportait une information pronostique incrémentale au-delà de l'âge, du RCRI et du peptide natriurétique (test du rapport de vraisemblance p = 0,009) [4]. La discrimination restait toutefois modeste, avec un indice c de 0,70–0,71, et l'utilité clinique en analyse décisionnelle était limitée. Les auteurs concluent que le DASI fonctionne le mieux comme complément aux facteurs de risque établis, et non comme outil autonome fondé sur un seuil.

Limites

Le DASI est un instrument d'auto-évaluation et ne remplace pas une capacité d'effort mesurée. Sa corrélation avec la CPET varie de 0,46 à 0,80 selon la population et est globalement plus basse que dans la cohorte d'origine [1, 2]. Plusieurs facteurs en affectent la fiabilité :

Adaptation culturelle. Le questionnaire comporte des activités comme le bowling, le baseball et le tennis en double, qui peuvent être inconnues des patients hors du contexte nord-américain. Dans la validation chinoise, des patients ont exprimé leur méconnaissance de plusieurs de ces activités, ce qui a contribué à une corrélation plus faible dans une étude antérieure (r = 0,467) avant l'adaptation culturelle [2].

Biais socio-économique. Dans la cohorte de Duke, l'Area Deprivation Index était inversement lié au score DASI, avec une baisse de 0,8 point par augmentation de 10 points de l'indice de défavorisation [6]. Les patients de statut socio-économique inférieur s'attribuaient donc une capacité fonctionnelle moindre indépendamment de leur réserve cardiaque réelle, ce qui peut refléter des différences de cadre de vie et d'accès aux activités de loisir plutôt que de capacité physiologique.

Discrimination limitée en usage préopératoire. Bien que le DASI fasse mieux que l'appréciation subjective, sa discrimination pronostique est modérée (indice c de 0,70–0,71) et son utilité clinique comme test autonome est limitée [4]. Un score DASI correspondant à une bonne capacité fonctionnelle n'exclut pas un risque cardiaque significatif, en particulier chez les patients à RCRI élevé ou à biomarqueurs élevés.

Ne vaut pas pour toutes les populations. La cohorte de dérivation était composée de patients adressés pour une épreuve d'effort dans un hôpital universitaire américain. L'instrument n'a pas été validé chez les patients présentant un handicap neurologique ou musculosquelettique limitant la mobilité indépendamment du statut cardiaque, et son interprétation devient trompeuse lorsque la limitation d'activité n'est pas d'origine cardiaque.

Sources

1. Hlatky MA et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989. PMID: 2782256
2. Liao Y et al. A Comprehensive Assessment of the Chinese Version of the Duke Activity Status Index in Patients with Cardiovascular Diseases. Rev Cardiovasc Med 2024. PMID: 39077360
3. Wijeysundera DN et al. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018. PMID: 30070222
4. Wijeysundera DN et al. Prognostic value of the Duke Activity Status Index for preoperative cardiac risk stratification: an international pooled cohort study. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42326382
5. Zehner C et al. Preoperative cardiovascular evaluation in patients with cancer. Front Cardiovasc Med 2026. PMID: 42368860
6. Li MH et al. A Retrospective Cohort Study Examining the Validation of the Modified Duke Activity Status Index in the Non-cardiac Surgical Population. J Perianesth Nurs 2025. PMID: 39387780