Hémorragie digestive haute : aide-mémoire

Orientation immédiate

Deux questions gouvernent la prise en charge initiale :

1. Le patient a-t-il un retentissement hémodynamique, ou existe-t-il des signes d'hémorragie abondante en cours ?
2. Existe-t-il une cirrhose ou une autre forte suspicion d'hypertension portale ?

L'hémorragie par rupture de varices et l'hémorragie ulcéreuse se prennent en charge différemment dès la première minute. L'ulcère reste la cause la plus fréquente d'hémorragie digestive haute, mais les diagnostics différentiels comprennent notamment l'œsophagite, la gastrite, le syndrome de Mallory-Weiss, la lésion de Dieulafoy, l'angiodysplasie, le cancer et la fistule aorto-entérique. L'hémorragie par rupture de varices a globalement une mortalité précoce plus élevée que l'hémorragie non variqueuse [1,2].

Une hémorragie digestive haute peut se manifester par une hématémèse, des vomissements « marc de café » ou un méléna. Une rectorragie peut survenir en cas d'hémorragie haute massive à transit accéléré. Les vomissements « marc de café » sont moins spécifiques qu'une hématémèse fraîche et peuvent aussi s'observer dans une hémorragie lente ou tarie.

Les premières mesures

Évaluez cliniquement la gravité de l'hémorragie

Les signes d'hémorragie abondante ou en cours sont :

• hypotension ou réaction orthostatique
• tachycardie
• extrémités froides et temps de recoloration allongé
• confusion, somnolence ou syncope
• oligurie
• lactate en ascension ou acidose métabolique
• hématémèses fraîches répétées
• rectorragie associée à un retentissement hémodynamique
• baisse rapide de l'hémoglobine après le début du remplissage
• besoin transfusionnel persistant.

Une hémoglobine normale au début n'exclut pas une hémorragie importante. Lors d'une perte sanguine aiguë, le plasma et les hématies sont perdus simultanément, de sorte que l'hémoglobine peut être normale avant la redistribution ou l'apport de liquide. En cas d'hémorragie massive, la décision transfusionnelle ne doit donc pas reposer sur la seule hémoglobine [3].

Voies aériennes

N'intubez pas systématiquement tous les patients avant l'endoscopie. Les données observationnelles ne montrent pas qu'une intubation prophylactique réduise l'inhalation ou la mortalité. Elle a au contraire été associée à davantage de pneumopathies et à une hospitalisation plus longue, même si ces résultats sont influencés par le fait que les patients les plus graves sont plus souvent intubés [4].

L'intubation est justifiée en cas de :

• trouble de la conscience avec réflexes de protection insuffisants
• hématémèse abondante active
• agitation majeure
• insuffisance respiratoire
• geste endoscopique prévu difficile ou prolongé
• besoin d'anesthésie générale pour d'autres raisons.

Extubez dès que cela est sûr après l'endoscopie.

Remplissage et surveillance

Utilisez en première intention un cristalloïde balancé. Donnez de petits bolus, par exemple 250 à 500 mL, avec réévaluation immédiate de la pression artérielle, du pouls, de la perfusion périphérique, de l'état mental et de l'auscultation pulmonaire. Évitez les grands volumes de cristalloïdes administrés sans discernement, sources d'hémodilution, d'hypothermie et d'œdème tissulaire. L'objectif est une perfusion d'organe suffisante en attendant le contrôle de l'hémorragie, et non de normaliser rapidement chaque chiffre tensionnel par le remplissage [5].

Un patient instable, une hémorragie abondante en cours, des comorbidités importantes, un rythme transfusionnel élevé ou le besoin de médicaments vasoactifs plaident pour la réanimation ou un niveau de surveillance équivalent.

Plaquettes et bilan d'hémostase

En cas d'hémorragie importante en cours et de plaquettes autour ou en dessous de 50 × 10⁹/L, une transfusion de plaquettes peut être envisagée, en particulier avant une endoscopie thérapeutique. Le niveau de preuve d'un seuil précis dans l'hémorragie digestive est cependant faible [1].

En cas de cirrhose, l'INR ne reflète pas de façon fiable le risque hémorragique global. N'administrez donc pas de plasma de façon systématique dans le seul but de normaliser l'INR. Le plasma peut augmenter le volume intravasculaire et la pression portale sans améliorer l'hémostase de façon certaine. Discutez d'un traitement individualisé en cas d'hémorragie massive, d'hypofibrinogénémie marquée, de coagulation intravasculaire disséminée ou de déficit documenté après transfusion massive.

Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

Anticoagulants

En cas d'hémorragie grave ou menaçant le pronostic vital, l'anticoagulant doit être suspendu et une antagonisation rapide envisagée. Renseignez-vous sur :

• le produit
• l'indication
• la dernière prise
• la fonction rénale et hépatique
• un antiagrégant associé
• un antécédent de thrombose
• une prothèse mécanique ou une maladie thromboembolique veineuse récente.

En cas d'hémorragie grave sous warfarine, on utilise la vitamine K intraveineuse et un concentré de complexe prothrombinique à quatre facteurs, selon le protocole local. Le concentré de complexe prothrombinique corrige plus vite et apporte moins de volume que le plasma [6].

Pour le dabigatran, l'idarucizumab peut être utilisé en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital avec un effet médicamenteux vraisemblablement persistant. Pour l'apixaban ou le rivaroxaban, l'andexanet alfa ou un concentré de complexe prothrombinique non spécifique peuvent être envisagés selon la disponibilité et les recommandations locales. L'antagonisation comporte un risque thrombotique et doit être réservée aux patients présentant une hémorragie grave avec une anticoagulation vraisemblablement pertinente sur le plan clinique [6].

Un INR ou un TCA normaux n'excluent pas un effet cliniquement significatif d'un inhibiteur du facteur Xa. Pour les anticoagulants oraux directs, le délai depuis la dernière prise et la fonction rénale importent souvent plus que les tests d'hémostase courants.

Une coagulopathie ne doit pas conduire à différer inutilement l'endoscopie. Antagonisation, réanimation et planification de l'endoscopie se font en parallèle [5].

Antiagrégants plaquettaires

L'aspirine prescrite en prévention secondaire, par exemple après un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une angioplastie coronaire, doit si possible être poursuivie. Si elle doit être suspendue devant une hémorragie menaçant le pronostic vital, elle doit être reprise dès l'hémostase obtenue, habituellement dans les 3 à 5 jours [5].

L'aspirine utilisée uniquement en prévention primaire peut en règle être arrêtée après une hémorragie digestive significative.

En cas de double antiagrégation plaquettaire, en particulier après la pose récente d'un stent coronaire, le cardiologue doit être contacté en urgence. Si un produit doit être suspendu en cas d'hémorragie importante, l'aspirine doit en règle être conservée et l'inhibiteur du P2Y12 suspendu le moins longtemps possible [1].

Planifiez la reprise dès le premier jour

Le risque thrombotique ne disparaît pas parce que le patient saigne. Consignez :

• quel produit a été suspendu
• l'indication du traitement
• la date ou les critères de reprise prévus
• le médecin ou le service responsable.

Après une hémorragie non variqueuse contrôlée, l'anticoagulation doit souvent être reprise dans les 7 jours ou peu après, mais la date est individualisée. Une prothèse valvulaire mécanique, un accident thromboembolique récent et un risque embolique très élevé peuvent justifier une reprise plus précoce. Les anticoagulants oraux directs atteignent rapidement leur plein effet après la reprise [5,6].

Transfusion

Une stratégie transfusionnelle restrictive réduit le nombre d'unités transfusées et a été associée, dans les méta-analyses portant sur l'hémorragie digestive haute, à une mortalité et à un taux de récidive hémorragique plus faibles qu'une stratégie libérale [7]. Des analyses plus récentes confirment qu'une stratégie restrictive n'augmente ni la mortalité ni la récidive, mais le seuil optimal exact chez les patients atteints d'ischémie myocardique reste incertain [8]. Dans la littérature transfusionnelle plus large, des seuils restrictifs réduisent l'exposition transfusionnelle sans augmentation certaine de la mortalité à 30 jours, mais le niveau de preuve est moins solide dans l'infarctus du myocarde et certaines cardiopathies [9].

Dans l'hémorragie par rupture de varices, la surtransfusion est particulièrement délétère, car une augmentation du volume intravasculaire peut élever la pression portale et favoriser la poursuite ou la récidive de l'hémorragie.

En règle, administrez une unité érythrocytaire à la fois chez un patient stable et contrôlez la réponse clinique et l'hémoglobine avant toute transfusion supplémentaire. Cela ne vaut pas en cas d'hémorragie massive en cours.

Évaluation du risque

Score de Glasgow-Blatchford

Le score de Glasgow-Blatchford (GBS) se calcule avant l'endoscopie et comprend :

• l'urée
• l'hémoglobine
• la pression artérielle systolique
• le pouls
• le méléna
• la syncope
• l'hépatopathie
• l'insuffisance cardiaque.

Un GBS de 0 à 1 identifie les patients à très faible risque de nécessiter une transfusion, un traitement endoscopique, une chirurgie ou de décéder. Ces patients peuvent souvent être pris en charge en ambulatoire avec une endoscopie programmée, à condition d'être asymptomatiques, d'avoir un suivi fiable et de pouvoir revenir rapidement en cas d'aggravation [5,10].

Une méta-analyse de 38 études portant sur plus de 36 000 patients a retrouvé qu'un GBS ne dépassant pas 1 identifiait le mieux les patients à faible risque. Un seuil de 2 permet d'identifier davantage de patients relevant d'une prise en charge ambulatoire, mais il est moins établi dans les recommandations et ne doit pas être utilisé sans procédure locale [10].

Limites

Le GBS identifie mieux le faible risque qu'il ne permet de déterminer quel patient à haut risque a besoin d'une endoscopie immédiate. Les scores AIMS65 et de Rockall pré-endoscopique peuvent apporter une information pronostique, notamment sur la mortalité, mais ne doivent pas remplacer le GBS lorsque la question est celle d'un retour sûr à domicile [11].

Le GBS ne prime pas sur le jugement clinique. Hospitalisez malgré un score bas, par exemple en cas de :

• hématémèse en cours
• méléna croissant
• suspicion d'hémorragie par rupture de varices
• hémorragie liée à une anticoagulation nécessitant une antagonisation
• comorbidités importantes
• situation sociale ou géographique rendant difficile un retour rapide
• diagnostic incertain.

Délai jusqu'à l'endoscopie

Réanimez avant d'endoscoper. Un patient instable n'est pas plus en sécurité d'être conduit immédiatement en endoscopie sans que les voies aériennes, l'hémodynamique, les produits sanguins et la disponibilité anesthésique aient été organisés.

Dans l'hémorragie non variqueuse, une endoscopie dans les 24 heures améliore les possibilités de diagnostic, de traitement et de sortie précoce. En revanche, une endoscopie très précoce, par exemple dans les 6 heures, n'a pas montré de meilleure mortalité ni de moindre récidive hémorragique qu'une endoscopie plus tardive au cours des premières 24 heures chez des patients réanimés [5,12].

En cas de suspicion d'hémorragie par rupture de varices, une endoscopie dans les 12 heures est recommandée, mais seulement après le début du traitement vasoactif, de l'antibiothérapie et de la réanimation [13].

Médicaments avant l'endoscopie

Inhibiteurs de la pompe à protons avant l'endoscopie

Un inhibiteur de la pompe à protons administré avant l'endoscopie réduit probablement le besoin d'hémostase endoscopique, mais n'a pas démontré de réduction de la mortalité, de la récidive hémorragique ou du recours à la chirurgie. Ce traitement est donc raisonnable en cas de suspicion d'hémorragie non variqueuse, en particulier si l'endoscopie est différée, mais ne doit pas être priorisé au point de retarder celle-ci [14].

La perfusion continue à forte dose est avant tout un traitement postérieur à l'hémostase endoscopique d'un ulcère à haut risque. Avant l'endoscopie, un bolus intraveineux ou des doses répétées peuvent être administrés selon le protocole local.

Traitement vasoactif en cas de suspicion d'hémorragie par rupture de varices

Débutez le traitement vasoactif dès qu'une hémorragie par rupture de varices est suspectée, donc avant l'endoscopie. La terlipressine, la somatostatine et l'octréotide réduisent le débit splanchnique et la pression portale. Poursuivez le traitement 2 à 5 jours après confirmation de l'hémorragie variqueuse, selon le contrôle du saignement et la procédure locale [13].

Restez attentif aux contre-indications et aux effets indésirables. La terlipressine peut notamment provoquer des complications ischémiques, une hyponatrémie et des complications respiratoires. Le choix du produit et la posologie suivent le protocole local.

Antibiotiques en cas de cirrhose

Tout patient cirrhotique présentant une hémorragie digestive haute doit en principe recevoir précocement une antibioprophylaxie, que la source finale soit variqueuse ou, par exemple, ulcéreuse. La ceftriaxone 1 g par voie intraveineuse une fois par jour pendant 7 jours au maximum est une option recommandée à l'international, mais l'écologie locale, les allergies, la fonction rénale et les prélèvements antérieurs doivent guider le choix [13].

Des essais randomisés anciens ont montré une réduction des infections, des récidives hémorragiques et de la mortalité sous antibioprophylaxie [15]. Une méta-analyse ultérieure incluant des études randomisées et observationnelles a également retrouvé une mortalité, une infection et une récidive plus faibles [16]. Une analyse plus récente a toutefois remis en question l'ampleur du bénéfice sur la mortalité dans la médecine actuelle et souligné la qualité faible à modérée des études. Le risque infectieux diminue plus nettement que la mortalité, et la durée optimale de traitement n'est pas établie avec certitude [17]. En attendant de meilleures données, il convient de suivre les recommandations internationales et les procédures locales.

Érythromycine

L'érythromycine intraveineuse avant l'endoscopie peut améliorer la visibilité en vidant l'estomac du sang et des caillots. Envisagez-la surtout en cas d'hématémèse abondante, d'hémorragie active ou de suspicion d'un estomac rempli de sang. Une dose usuelle dans les recommandations est de 250 mg par voie intraveineuse, 30 à 120 minutes avant l'endoscopie [13].

Une revue Cochrane a retrouvé une meilleure visualisation mais un effet incertain sur la mortalité et la récidive hémorragique [18]. Une méta-analyse en réseau a également retrouvé une réduction du recours à une seconde endoscopie par rapport au placebo [19].

Tenez compte de l'allongement du QT, des interactions et de l'allergie aux macrolides. La sonde nasogastrique et le lavage gastrique ne doivent pas être utilisés de façon systématique à visée seulement diagnostique.

Acide tranexamique

L'acide tranexamique n'est pas recommandé de façon systématique dans l'hémorragie digestive. Le grand essai HALT-IT n'a montré aucune réduction des décès liés à l'hémorragie, mais une augmentation des accidents thromboemboliques veineux avec le schéma à forte dose étudié [1]. Une méta-analyse ultérieure regroupant plusieurs populations hémorragiques n'a pas pu exclure totalement un bénéfice d'un acide tranexamique administré précocement, mais cela ne modifie pas la recommandation dans l'hémorragie digestive [20].

Traitement endoscopique

Hémorragie ulcéreuse selon Forrest

En cas d'hémorragie ulcéreuse active, l'injection d'adrénaline ne doit pas être utilisée comme traitement isolé. L'adrénaline peut ralentir le saignement et améliorer la visibilité, mais doit être associée à une hémostase mécanique ou thermique. Clips, méthodes thermiques de contact et autres techniques établies se choisissent selon le siège de la lésion, le vaisseau et la compétence locale [5].

En cas de saignement persistant malgré les méthodes standard, un clip monté sur capuchon ou une poudre hémostatique peuvent être utilisés. La poudre est souvent un relais, le risque de récidive pouvant être important.

Varices œsophagiennes

L'hémorragie aiguë par rupture de varices œsophagiennes se traite par ligature endoscopique, en association au traitement vasoactif déjà débuté. La ligature offre un meilleur contrôle initial du saignement que la sclérothérapie et l'a largement remplacée [21].

Varices gastriques

Les varices gastriques ne doivent pas être traitées automatiquement comme des varices œsophagiennes. Le traitement dépend de l'anatomie :

• les varices GOV1 peuvent dans certains cas être traitées par ligature ou par colle biologique ;
• les varices fundiques, avant tout GOV2 et IGV1, se traitent habituellement par cyanoacrylate ou par une autre méthode d'oblitération établie localement ;
• en cas d'échec, on envisage un TIPS ou une oblitération transveineuse rétrograde par ballonnet là où la méthode existe [13].

Après l'endoscopie

Inhibiteurs de la pompe à protons après hémostase endoscopique

Après une hémostase réussie sur un ulcère à haut risque, un inhibiteur de la pompe à protons à forte dose est administré pendant 72 heures. Un schéma établi est un bolus intraveineux de 80 mg suivi de 8 mg par heure en perfusion continue. Un traitement à forte dose par bolus intraveineux répétés ou par voie orale à forte dose deux fois par jour sont des alternatives acceptables selon les recommandations actuelles [5].

Passées les 72 premières heures, un ulcère à haut risque justifie habituellement un inhibiteur de la pompe à protons deux fois par jour jusqu'au 14e jour, puis une fois par jour pour une durée dépendant de la cause de l'ulcère, de son siège et de la poursuite d'un AINS ou d'un traitement antithrombotique [3].

Helicobacter pylori

Testez tous les patients ayant présenté une hémorragie ulcéreuse. Les tests sur biopsie peuvent être faussement négatifs en cas d'hémorragie aiguë et de traitement concomitant par inhibiteur de la pompe à protons. Un examen négatif en phase aiguë n'exclut donc pas l'infection. Les stratégies combinant plusieurs tests ont une meilleure sensibilité que les tests isolés dans cette situation [22].

En pratique :

1. Réalisez une biopsie pour test rapide à l'uréase ou histologie lors de l'endoscopie initiale, si cela est faisable.
2. Éradiquez en cas de résultat positif.
3. Répétez le test si le résultat en phase aiguë est négatif, habituellement par test respiratoire à l'urée ou antigène fécal, lorsqu'une interruption de l'inhibiteur de la pompe à protons est possible.
4. Confirmez l'éradication après la fin du traitement.

La sérologie ne permet pas de distinguer une infection actuelle d'une infection ancienne et ne convient donc pas au contrôle après traitement.

Nutrition et mobilisation

Une fois l'hémostase obtenue et en l'absence de nouveau geste immédiat prévu, l'alimentation orale peut être reprise tôt. Les patients porteurs d'un ulcère à faible risque n'ont que rarement besoin de rester à jeun après l'endoscopie. Mobilisation, prophylaxie thromboembolique et reprise des traitements habituels s'évaluent au cas par cas.

Hémorragie variqueuse après l'hémostase initiale

Évaluez le risque en vue d'un TIPS précoce

Après confirmation d'une hémorragie par rupture de varices, les scores de Child-Pugh et de MELD doivent être calculés. Les patients suivants sont à haut risque d'échec thérapeutique et doivent être discutés tôt pour un TIPS préemptif :

• Child-Pugh C jusqu'à 13 points
• Child-Pugh B supérieur à 7 points avec saignement actif à l'endoscopie malgré le traitement vasoactif
• dans certains cas, une pression portale documentée très élevée.

Le TIPS préemptif doit être réalisé dans les 72 heures, et de préférence dans les 24 heures, lorsque les critères sont remplis [13]. Les méta-analyses montrent une réduction de l'échec thérapeutique, de la récidive hémorragique et de la mortalité à six semaines chez des patients à haut risque sélectionnés [23]. La sélection des patients est déterminante, le TIPS pouvant déclencher une encéphalopathie et une surcharge cardiaque, et une insuffisance hépatique sévère pouvant rendre le geste vain [24].

Prévention secondaire

Après une hémorragie par rupture de varices œsophagiennes, l'association suivante est nécessaire :

• un bêtabloquant non sélectif, habituellement le propranolol ou le carvédilol, lorsque le patient est stable sur le plan hémodynamique ;
• des ligatures répétées à environ 1 à 4 semaines d'intervalle jusqu'à éradication des varices [13].

Ne débutez pas de bêtabloquant pendant un état de choc, une hypotension marquée ou une insuffisance rénale aiguë. Le traitement vasoactif d'urgence et le bêtabloquage au long cours sont deux phases distinctes du traitement.

Échec thérapeutique et récidive hémorragique

Hémorragie non variqueuse

Évoquez une récidive devant :

• une nouvelle hématémèse ou rectorragie
• une hypotension ou une tachycardie d'apparition récente
• une baisse de l'hémoglobine après la stabilisation initiale
• un nouveau besoin transfusionnel
• une élévation du lactate.

La première mesure est habituellement une nouvelle endoscopie avec une nouvelle hémostase. En cas d'échec du traitement endoscopique, la radiologie interventionnelle doit être contactée pour une embolisation artérielle par voie endovasculaire. La chirurgie s'envisage si l'embolisation n'est pas disponible, n'est pas réalisable ou échoue [5].

Comparée à la chirurgie, l'embolisation donne davantage de récidives mais moins de complications, sans différence certaine de mortalité. Les données proviennent essentiellement d'études rétrospectives avec un biais de sélection important [25].

Hémorragie variqueuse réfractaire

En cas de poursuite de l'hémorragie par rupture de varices œsophagiennes malgré le traitement vasoactif et l'hémostase endoscopique :

1. Poursuivez la réanimation et sécurisez les voies aériennes.
2. Contactez le radiologue interventionnel et l'équipe d'hépatologie pour un TIPS de sauvetage en urgence.
3. Utilisez une prothèse œsophagienne auto-expansible ou un tamponnement par ballonnet comme relais temporaire vers le traitement définitif.

Dans une méta-analyse, les prothèses œsophagiennes auto-expansibles ont permis un contrôle immédiat du saignement chez environ 91 % des patients, mais des récidives et des migrations de prothèse surviennent. Cette méthode est un relais, non un traitement définitif [26].

Le tamponnement par ballonnet peut contrôler rapidement l'hémorragie, mais expose à l'inhalation, à la nécrose de pression et à la rupture œsophagienne. Il doit être posé par un opérateur expérimenté et pour la durée la plus brève possible, habituellement 24 heures au maximum. Le plan de TIPS ou d'autre traitement définitif doit être arrêté au moment où le tamponnement est mis en place.

Si l'endoscopie ne retrouve aucune source de saignement

En cas d'hémorragie persistante ou récidivante :

• demandez-vous si la première endoscopie avait une mauvaise visibilité ;
• répétez l'endoscopie après érythromycine si l'estomac contenait beaucoup de sang ou de caillots ;
• réalisez un angioscanner en cas d'hémorragie cliniquement significative en cours ;
• passez à l'artériographie avec possibilité d'embolisation en cas de résultat positif ou de forte suspicion clinique ;
• envisagez une origine colique en cas de rectorragie ;
• explorez l'intestin grêle par vidéocapsule ou entéroscopie lorsque le patient est stable et que le saignement est occulte ou intermittent.

En cas d'hémorragie avec retentissement hémodynamique sans lésion retrouvée, les causes rares doivent être activement envisagées, notamment la fistule aorto-entérique, l'hémobilie, l'hémosuccus pancreaticus et la lésion de Dieulafoy.

Signaux d'alarme et pièges

• Fistule aorto-entérique : pensez-y chez un patient ayant un antécédent de chirurgie aortique, une prothèse aortique ou un anévrisme aortique connu. Un saignement sentinelle de faible abondance peut précéder une hémorragie cataclysmique. Une endoscopie négative n'exclut pas le diagnostic. Contactez le chirurgien vasculaire et réalisez un angioscanner en urgence.
• Méléna sans hématémèse : il s'agit toujours d'une hémorragie digestive haute jusqu'à preuve du contraire.
• Rectorragie avec état de choc : cela peut être une hémorragie haute massive.
• Hémoglobine initiale normale : cela n'exclut pas une perte sanguine aiguë importante.
• Urée élevée par rapport à la créatinine : cela plaide pour une origine haute, mais n'est pas diagnostique.
• Attendre l'hémoglobine avant de transfuser en cas d'hémorragie massive : traitez la clinique.
• Surtransfuser en cas d'hémorragie variqueuse : visez une hémoglobine de 70 à 90 g/L après stabilisation.
• Oublier le traitement vasoactif : administrez-le dès la suspicion d'hémorragie variqueuse.
• Oublier l'antibioprophylaxie en cas de cirrhose : administrez-la même avant que la source du saignement ne soit établie.
• Administrer systématiquement du plasma en cas de cirrhose avec INR élevé : l'INR est un mauvais reflet de l'hémostase globale dans la cirrhose.
• Utiliser l'adrénaline comme seul traitement endoscopique d'un ulcère : associez-la à un clip ou à une méthode thermique.
• Intuber systématiquement tout le monde : l'intubation doit avoir une indication clinique nette.
• Administrer systématiquement de l'acide tranexamique : aucun bénéfice net démontré dans l'hémorragie digestive.
• Arrêter l'aspirine de prévention secondaire sans plan : cela peut augmenter le risque d'infarctus du myocarde, de thrombose de stent et d'accident vasculaire cérébral.
• Ne pas planifier la reprise de l'anticoagulant : consignez la date, les critères et le responsable.
• Passer à côté d'une encéphalopathie hépatique : l'hémorragie digestive en est un facteur déclenchant fréquent. Traitez simultanément l'hémorragie déclenchante, l'infection, la constipation, l'insuffisance rénale et les troubles ioniques.
• Appeler « varices œsophagiennes » toutes les varices gastriques : les varices fundiques exigent souvent une colle biologique ou un traitement radiologique, et non une simple ligature.
• Différer la discussion d'un TIPS : les patients à haut risque doivent être identifiés dès la fin de l'endoscopie, la fenêtre thérapeutique étant brève.

Algorithme de garde en bref

1. ABCDE, deux voies de gros calibre, recherche d'agglutinines irrégulières, lactate et contact endoscopique précoce.
2. Évaluez l'hémodynamique et déclenchez le protocole d'hémorragie massive au besoin.
3. Transfusez de façon restrictive une fois le patient stable, habituellement en dessous de 70 g/L d'hémoglobine.
4. Calculez le score de Glasgow-Blatchford. Un GBS de 0 à 1 permet souvent une prise en charge ambulatoire.
5. Suspicion d'hémorragie variqueuse : médicament vasoactif et antibiotique immédiatement.
6. Suspicion d'hémorragie non variqueuse : un inhibiteur de la pompe à protons peut être débuté, mais ne doit pas retarder l'endoscopie.
7. Endoscopie dans les 12 heures en cas de suspicion d'hémorragie variqueuse, sinon dans les 24 heures après réanimation.
8. Après hémostase d'un ulcère : inhibiteur de la pompe à protons à forte dose pendant 72 heures.
9. Après hémostase variqueuse : poursuivez le traitement vasoactif et l'antibiotique, évaluez la nécessité d'un TIPS préemptif.
10. En cas de récidive : nouvelle endoscopie. Puis embolisation ou chirurgie dans l'hémorragie non variqueuse, TIPS de sauvetage dans l'hémorragie variqueuse.
11. Recherchez Helicobacter pylori chez tous les patients ulcéreux et répétez le test si le résultat en phase aiguë est négatif.
12. Consignez la reprise des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires.

Sources

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