Asthme aigu grave de l'adulte : aide-mémoire

Prise en charge immédiate

La crise d'asthme la plus dangereuse est la crise silencieuse. Un patient devenu calme, dont les poumons sont silencieux et qui a cessé de lutter, peut être sur le point de s'arrêter de respirer. La diminution des sibilants ne signifie une amélioration que si le débit aérien, la capacité à parler, le travail respiratoire, l'état de conscience et le DEP s'améliorent simultanément.

L'asthme aigu grave associe bronchospasme, œdème muqueux et bouchons muqueux. La limitation du débit expiratoire entraîne une rétention d'air et une hyperinflation dynamique. Il en résulte une augmentation du travail respiratoire, un épuisement et, dans les cas les plus graves, une hypotension, un pneumothorax et un arrêt respiratoire [1].

Les premières minutes

1. Asseyez le patient et limitez tout effort physique.
2. Branchez une oxymétrie de pouls continue et un ECG.
3. Administrez de l'oxygène en cas d'hypoxémie.
4. Débutez immédiatement un β2-agoniste de courte durée d'action inhalé.
5. Ajoutez l'ipratropium en cas de crise grave ou menaçant le pronostic vital.
6. Administrez précocement un corticoïde systémique.
7. Posez une voie veineuse, mais ne laissez ni les prélèvements ni la pose de voie retarder le traitement inhalé.
8. Évaluez de façon répétée la capacité à parler, le travail respiratoire, l'état de conscience et le débit aérien.
9. Mesurez le DEP ou le VEMS si le patient en est capable sans que le traitement soit retardé.
10. Appelez précocement l'anesthésie et la réanimation en cas de signes menaçant le pronostic vital ou de réponse insuffisante.

Le traitement de première intention comprend l'oxygène en cas d'hypoxémie, des doses répétées de β2-agoniste de courte durée d'action inhalé, l'ipratropium dans les crises plus sévères et un corticoïde systémique administré précocement [2,3].

Gradation

Évaluez la gravité d'après l'élément le plus grave. Le patient n'a pas besoin de remplir tous les critères d'une colonne. Une aggravation clinique ou une faible réponse au traitement pèsent davantage qu'une mesure isolée en apparence rassurante.

Cette classification repose sur la combinaison de signes cliniques, de l'oxygénation et d'une mesure objective du débit aérien. Les seuils internationaux varient légèrement, mais un DEP au maximum à 50 pour cent associé à des symptômes marqués oriente vers une crise grave, tandis qu'un DEP inférieur à 33 pour cent ou des signes d'insuffisance ventilatoire signent une atteinte menaçant le pronostic vital [1,2].

Interprétation essentielle des gaz du sang

Une pCO₂ normale ou en augmentation au cours d'une crise d'asthme grave évolutive est un signal d'alarme.

Au début d'une crise grave, le patient hyperventile habituellement et la pCO₂ est basse. Une pCO₂ normale peut donc signifier que la ventilation alvéolaire est déjà défaillante. Une pCO₂ élevée, une acidose respiratoire, un pH en baisse ou une tendance à l'augmentation témoignent d'un épuisement et d'un arrêt respiratoire imminent.

Les gaz du sang veineux peuvent apporter une information utile sur le pH et l'évolution du dioxyde de carbone, mais en cas de maladie critique, d'hypoxémie marquée ou lorsqu'une PaCO₂ exacte est nécessaire, il faut envisager des gaz du sang artériels. N'attendez pas le résultat des gaz du sang pour débuter le traitement.

Évaluation clinique

Anamnèse influençant le niveau de risque

Posez des questions brèves et ciblées :

• Quand l'aggravation a-t-elle commencé, brutalement ou sur plusieurs jours ?
• Quels médicaments et combien de doses le patient a-t-il pris ?
• Le patient prend-il un corticoïde inhalé ou un autre traitement anti-inflammatoire ?
• Antécédent de réanimation, d'intubation ou de crise ayant failli être mortelle ?
• Hospitalisation ou cure de corticoïdes au cours de l'année écoulée ?
• Facteurs déclenchants tels qu'infection, allergène, fumée, AINS ou bêtabloquants ?
• Anaphylaxie possible ?
• Douleur thoracique, diminution unilatérale des bruits respiratoires ou risque thromboembolique ?
• Observance, technique d'inhalation et accès aux médicaments ?
• Grossesse et comorbidités ?

Même des personnes ayant un asthme jusque-là léger ou modéré peuvent faire une crise menaçant le pronostic vital. Une exacerbation sévère récente est un marqueur de risque fort de nouvelles exacerbations [1].

Examen clinique

Évaluez en particulier :

• l'état de conscience et la capacité à coopérer
• la capacité à parler
• la fréquence et le mode respiratoires
• la mise en jeu des muscles accessoires
• le débit aérien, sa symétrie et la présence d'un poumon silencieux
• le pouls, la pression artérielle et les signes de pouls paradoxal
• la saturation en air ambiant et sous oxygénothérapie
• l'urticaire, l'angio-œdème ou le retentissement circulatoire
• les signes de pneumothorax, de pneumonie ou d'insuffisance cardiaque

L'hyperinflation dynamique augmente la pression intrathoracique, retentit sur le retour veineux et la charge du ventricule droit, et peut réduire le débit cardiaque. Un pouls paradoxal et une hypotension peuvent donc témoigner d'une obstruction très marquée [4].

DEP ou VEMS

La mesure objective du débit aérien améliore l'évaluation de la gravité et de la réponse au traitement [3].

• Mesurez le DEP avant traitement si cela peut se faire sans retard.
• Répétez la mesure après le traitement intensif initial et avant toute décision d'orientation ou de retour à domicile.
• Utilisez la meilleure valeur personnelle lorsqu'elle est connue, sinon la valeur théorique.
• Ne forcez pas un patient épuisé, confus ou en état pré-arrêt à réaliser un DEP.
• Un DEP normal ou relativement bon n'exclut pas un autre diagnostic grave.

Une mesure isolée du DEP ne doit pas peser plus lourd qu'une aggravation clinique. L'incapacité à souffler peut en elle-même être un signe de gravité.

Traitement de la crise grave

Les doses exactes et le choix des spécialités doivent suivre le protocole d'urgence local en vigueur et les recommandations médicamenteuses suédoises. Les recommandations internationales peuvent utiliser d'autres corticoïdes et d'autres conversions de doses que la pratique suédoise.

Oxygène

Administrez de l'oxygène en cas d'hypoxémie et titrez le traitement. L'objectif est habituellement une saturation de 94 à 98 pour cent. La saturation doit être surveillée en continu dans la crise grave.

L'hypoxémie est avant tout liée à un trouble du rapport ventilation-perfusion. L'oxygène traite l'hypoxémie mais ni le bronchospasme, ni l'inflammation, ni l'hyperinflation dynamique. Une amélioration de la saturation ne suffit donc pas à conclure que la crise est jugulée.

β2-agoniste de courte durée d'action

Le β2-agoniste de courte durée d'action inhalé est le principal traitement bronchodilatateur immédiat. La dose est titrée selon la réponse clinique, le DEP lorsque sa mesure est réalisable, et les effets indésirables.

L'aérosol-doseur avec grande chambre d'inhalation est une alternative efficace à la nébulisation chez un patient capable de coopérer. Dans des études menées chez l'adulte, les deux modes d'administration ont donné une fonction pulmonaire et un taux d'hospitalisation comparables, mais les patients ayant un asthme menaçant le pronostic vital y étaient mal représentés [5]. La nébulisation est donc pratique en cas de dyspnée très marquée, de mauvaise capacité de coopération, d'oxygénothérapie concomitante ou lorsque des doses élevées répétées sont nécessaires.

Surveillez :

• la tachycardie et les palpitations
• le tremblement et l'agitation
• l'hypokaliémie
• l'hyperglycémie
• l'élévation des lactates
• la douleur thoracique et les arythmies

Des doses élevées de β2-agoniste peuvent provoquer une acidose lactique de type B. Le patient peut alors continuer à hyperventiler malgré l'amélioration du débit aérien. N'interprétez pas automatiquement une tachypnée persistante comme la persistance du bronchospasme et n'escaladez pas le β2-agoniste sans discernement. Éliminez d'abord une hypoperfusion tissulaire, un sepsis et toute autre cause dangereuse d'élévation des lactates [6].

Ipratropium

Dans la crise grave, l'ipratropium doit être administré en complément du β2-agoniste de courte durée d'action. L'association réduit le risque d'hospitalisation par rapport au β2-agoniste seul, en particulier dans les exacerbations sévères. Dans une revue Cochrane, le risque relatif d'hospitalisation était de 0,72, avec un intervalle de confiance à 95 pour cent de 0,59 à 0,87 [7].

Le bénéfice le plus important se situe durant le traitement initial en urgence. La poursuite systématique de l'ipratropium après stabilisation ou pendant tout le séjour repose sur des données moins solides.

Corticoïde systémique

L'effet clinique du corticoïde n'apparaît qu'après plusieurs heures. Administrez-le donc précocement, et non en dernier recours.

Le corticoïde oral est en règle générale aussi efficace que le traitement intraveineux. L'administration intraveineuse est réservée avant tout au patient qui vomit, ne peut pas avaler, présente une altération de la conscience ou doit être intubé. Des doses de corticoïdes supérieures à la dose standard n'ont pas montré de meilleure efficacité chez les patients non ventilés mécaniquement [8].

Une cure orale courte après le passage aux urgences réduit les rechutes, les nouvelles hospitalisations et le besoin de β2-agoniste supplémentaire. Dans une revue Cochrane, les rechutes durant la première semaine étaient réduites avec un risque relatif de 0,38, intervalle de confiance à 95 pour cent de 0,20 à 0,74 [9]. Une décroissance progressive n'est normalement pas nécessaire après une cure courte, sauf si le patient reçoit déjà une corticothérapie systémique au long cours.

Sulfate de magnésium intraveineux

Le sulfate de magnésium n'est pas un traitement de routine des exacerbations légères ou modérées. Envisagez-le en cas de :

• crise menaçant le pronostic vital ou proche de le menacer
• DEP inférieur à environ 50 pour cent avec mauvaise réponse initiale
• travail respiratoire encore très marqué après des inhalations répétées
• réanimation prévue ou imminente

Les études plaident pour une meilleure fonction pulmonaire et une réduction des hospitalisations, avant tout dans le sous-groupe des asthmes aigus graves. Dans une revue systématique, le DEP s'est amélioré dans ce groupe de 52 litres par minute en moyenne, et le risque d'hospitalisation a diminué [10]. Une dose fréquemment étudiée chez l'adulte est de 2 g par voie intraveineuse, mais la posologie, la durée de perfusion, les contre-indications et la surveillance doivent suivre le protocole local.

Tenez compte de l'hypotension, de la diminution des réflexes ostéotendineux et de l'accumulation en cas d'insuffisance rénale marquée.

Le magnésium nébulisé ne doit pas remplacer le magnésium intraveineux. Les données concernant un bénéfice cliniquement significatif du magnésium nébulisé sont incertaines [11].

β2-agoniste intraveineux, aminophylline et autres traitements de sauvetage

Le β2-agoniste intraveineux ne doit pas être utilisé en routine en complément d'un traitement inhalé adéquat. Les données chez l'adulte sont très limitées et n'ont pas montré de réduction certaine des hospitalisations, alors que le risque d'hypokaliémie, d'arythmie et d'ischémie myocardique augmente [12].

L'aminophylline a une marge thérapeutique étroite et peut provoquer nausées, vomissements, tachycardie, arythmies et convulsions. Elle ne doit pas être administrée en routine durant le traitement initial. Si un traitement bronchodilatateur intraveineux de sauvetage est envisagé, il doit l'être conjointement avec l'anesthésie, la réanimation ou la pneumologie [2,13].

L'héliox, la kétamine, les anesthésiques inhalés, la bronchoscopie et l'assistance extracorporelle sont des traitements spécialisés réservés à des cas réfractaires sélectionnés. Ils ne doivent pas retarder le traitement médicamenteux établi ni une intubation nécessaire.

Antibiotiques

Les virus sont un facteur déclenchant fréquent des exacerbations d'asthme, mais cela ne constitue pas une indication d'antibiotique. N'administrez des antibiotiques qu'en présence d'arguments nets pour une infection bactérienne, avant tout une pneumonie suspectée cliniquement ou radiologiquement.

Les études sur l'antibiothérapie systématique dans l'exacerbation d'asthme sont de petite taille et hétérogènes et n'apportent aucun argument solide en faveur d'une réduction des hospitalisations ou des rechutes [14]. Une expectoration purulente à elle seule ne suffit pas à justifier un antibiotique.

Remplissage

De nombreux patients sont déshydratés en raison de l'hyperventilation, de la sudation et de la diminution des apports. Corrigez une hypovolémie clinique, en particulier en cas d'hypotension ou avant une intubation.

Évitez dans le même temps un apport liquidien massif non réfléchi. Une hypotension peut être due à l'hyperinflation dynamique et à la diminution du retour veineux, et non seulement à un déficit hydrique [4].

Surveillance et examens biologiques

Surveillance continue

Dans la crise grave :

• saturation en continu
• ECG en continu
• contrôles rapprochés de la pression artérielle
• évaluation répétée de l'état de conscience
• contrôle répété de la capacité à parler, de la fréquence respiratoire et du travail respiratoire
• auscultation répétée
• DEP ou VEMS lorsque le patient peut réaliser la mesure

Documentez l'heure de chaque traitement et la réponse du patient. Une crise grave peut s'aggraver rapidement, même après une amélioration transitoire.

Examens

À envisager :

• gaz du sang en cas de crise grave ou menaçant le pronostic vital, de saturation inférieure à 92 pour cent, d'épuisement ou d'aggravation
• kaliémie en cas de doses élevées répétées de β2-agoniste
• glycémie
• lactates en cas de tachypnée persistante, d'acidose ou de retentissement circulatoire
• créatinine avant ou après le magnésium en cas d'altération de la fonction rénale
• numération formule sanguine et marqueurs inflammatoires uniquement si une infection ou un autre diagnostic différentiel est suspecté
• troponine en cas de douleur thoracique, de modifications ischémiques de l'ECG ou de risque cardiovasculaire important

Une élévation des lactates après une stimulation β2 intensive peut survenir en l'absence de choc. Interprétez toujours la valeur avec la perfusion, la pression artérielle, le débit aérien clinique et le reste de l'équilibre acido-basique [6].

Imagerie

La radiographie thoracique n'est pas nécessaire en routine dans une exacerbation d'asthme typique non compliquée. Prescrivez-la en cas de suspicion de :

• pneumothorax ou pneumomédiastin
• pneumonie
• insuffisance cardiaque
• corps étranger
• anomalies unilatérales
• hypoxémie inexpliquée
• mauvaise réponse à un traitement correct
• besoin de réanimation ou d'intubation

L'échographie pulmonaire peut appuyer rapidement le diagnostic de pneumothorax ou d'œdème pulmonaire, mais ne remplace pas l'évaluation clinique.

Signes d'arrêt respiratoire imminent

Appelez immédiatement l'anesthésie et la réanimation devant l'un des éléments suivants :

• poumon silencieux ou quasi silencieux
• baisse de l'état de conscience ou confusion
• épuisement ou diminution du travail respiratoire malgré une obstruction persistante
• bradypnée, respiration irrégulière ou apnée
• cyanose ou hypoxémie malgré l'oxygène
• pCO₂ normale ou en augmentation
• acidose respiratoire
• bradycardie ou arythmie grave
• hypotension ou collapsus circulatoire
• DEP inférieur à 33 pour cent ou non mesurable
• réponse insuffisante au traitement médicamenteux initial intensif
• aggravation clinique alors même que les sibilants diminuent

Un antécédent de ventilation mécanique pour asthme est un marqueur de risque fort. Dans une revue systématique, un antécédent de réanimation était associé à un odds environ cinq fois plus élevé d'asthme quasi mortel ou mortel, et un antécédent de ventilation mécanique à un risque encore plus élevé [15].

VNI et intubation

VNI

La VNI a un rôle moins bien établi dans l'asthme aigu que dans l'exacerbation de BPCO. Les anciennes études randomisées étaient de petite taille et n'ont pas apporté de réponse certaine sur l'intubation ou la mortalité [16]. Une revue systématique plus récente a trouvé de possibles réductions de l'intubation et des hospitalisations, mais le niveau de preuve a été jugé faible ou très faible [17].

Un essai bref de VNI peut être envisagé si le patient :

• est éveillé et pleinement coopérant
• peut protéger ses voies aériennes
• a un travail respiratoire très marqué mais n'est pas épuisé
• est hémodynamiquement stable
• peut être surveillé dans un lieu où une intubation immédiate est possible

La VNI ne doit pas servir à différer l'intubation en cas d'altération de la conscience, de vomissements ou de risque d'inhalation, d'instabilité hémodynamique, d'hypercapnie croissante, d'épuisement marqué ou de situation pré-arrêt.

L'oxygénothérapie nasale à haut débit peut améliorer le confort et l'oxygénation, mais n'a pas de niveau de preuve établi comme traitement ventilatoire de sauvetage dans l'asthme menaçant le pronostic vital.

Intubation

Les indications sont avant tout :

• l'arrêt respiratoire
• l'épuisement majeur
• l'altération de la conscience ou l'incapacité à protéger les voies aériennes
• l'acidose respiratoire progressive
• l'hypoxémie réfractaire
• le collapsus circulatoire
• l'échec de la VNI chez un patient soigneusement sélectionné

L'intubation d'un patient très obstructif est à risque. Préparez une compétence expérimentée en gestion des voies aériennes, un soutien hémodynamique et un plan de traitement immédiat d'un pneumothorax. Un collapsus péri-intubation peut être lié à l'hypovolémie, à l'effet des médicaments et à une aggravation brutale de l'hyperinflation dynamique.

Principes de la ventilation invasive

La ventilation doit limiter l'hyperinflation dynamique :

• fréquence respiratoire basse
• ventilation minute suffisamment basse
• temps expiratoire long
• débit inspiratoire élevé et temps inspiratoire court
• volume courant modéré
• contrôle de l'auto-PEP et de la pression de plateau
• acceptation d'une hypercapnie permissive lorsqu'elle est tolérable sur le plan hémodynamique et neurologique

Tenter de normaliser rapidement la pCO₂ par une ventilation minute élevée peut majorer la rétention d'air, provoquer une hypotension et déclencher un barotraumatisme. Un pneumothorax survient chez environ 3 à 6 pour cent des patients ventilés mécaniquement pour asthme grave [6].

Devant une hypotension brutale après l'intubation, il faut envisager immédiatement une hyperinflation dynamique et un choc obstructif lié à la ventilation, tout en évaluant un pneumothorax, un effet médicamenteux et les autres causes. Une déconnexion du respirateur pendant une période brève et contrôlée peut être nécessaire pour permettre l'expiration, mais doit être conduite par l'anesthésie ou la réanimation [6].

Diagnostics différentiels

L'absence de sibilants n'exclut pas l'asthme. Elle peut signifier soit un débit aérien normal, soit un débit aérien quasi nul.

Signaux d'alerte

• Antécédent de réanimation ou d'intubation pour asthme.
• Hospitalisation, passage aux urgences ou cure de corticoïdes systémiques récents.
• Aggravation rapide en quelques minutes à quelques heures.
• Mauvaise perception de l'obstruction bronchique.
• Surconsommation de β2-agoniste de courte durée d'action.
• Absence de corticoïde inhalé ou mauvaise observance de celui-ci.
• Difficultés psychosociales, usage de substances ou difficultés d'accès aux soins et aux médicaments.
• AINS chez un patient ayant une maladie respiratoire exacerbée par les AINS.
• Bêtabloquant non sélectif, y compris en collyre.
• Tabagisme et exposition à des substances irritantes.
• Renvoyer le patient à domicile avant que l'amélioration ne soit stable.

Dans une méta-analyse récente, la surconsommation était définie comme au moins trois flacons de β2-agoniste de courte durée d'action par an. Elle était associée à une mortalité plus élevée, risque relatif 2,04, et à davantage d'exacerbations, risque relatif 1,93. Ces résultats reposent en grande partie sur des études observationnelles et sont probablement influencés par le fait qu'une consommation élevée marque aussi un mauvais contrôle de l'asthme et un traitement anti-inflammatoire insuffisant [18].

Aucun patient asthmatique ne devrait quitter les urgences avec, pour seule stratégie de traitement au long cours, un bronchodilatateur de courte durée d'action.

Orientation et surveillance

Envisager l'hospitalisation

Hospitalisez ou discutez avec la pneumologie ou l'interniste de garde en cas de :

• symptômes persistants après le traitement initial
• DEP ou VEMS inférieur à 50 pour cent après traitement
• saturation inférieure à 92 pour cent en air ambiant
• besoin d'inhalations rapprochées
• antécédent d'asthme quasi mortel
• présentation nocturne avec exacerbation sévère
• grossesse, comorbidités importantes ou incertitude diagnostique
• pneumonie, pneumothorax ou autre complication
• impossibilité de suivre le traitement ou de reconsulter
• risque de rechute important malgré une fonction pulmonaire améliorée

La réanimation est indiquée en cas de signes menaçant le pronostic vital, de pCO₂ croissante, d'acidose respiratoire, d'épuisement, d'altération de la conscience, d'instabilité hémodynamique ou de réponse insuffisante au traitement initial maximal.

Conditions d'un retour à domicile

Le retour à domicile peut être envisagé lorsque :

• les symptômes et le travail respiratoire se sont nettement améliorés
• le patient peut parler et marcher sans dyspnée marquée
• la saturation est stable en air ambiant
• le DEP s'est amélioré et reste stable après surveillance
• l'effet persiste après la dernière série d'inhalations intensives
• le patient dispose d'inhalateurs fonctionnels et sait les utiliser correctement
• un traitement anti-inflammatoire de fond est prescrit
• le patient comprend quand il doit recourir à une aide urgente

La décision doit reposer à la fois sur la fonction pulmonaire objective et sur les facteurs de risque individuels, et non uniquement sur le fait que le patient se sente mieux [19].

Avant le retour à domicile

• Prescrivez une cure de corticoïde oral selon le protocole local en vigueur.
• Assurez-vous qu'un corticoïde inhalé fait partie du traitement de fond.
• Ne prescrivez pas un β2-agoniste de courte durée d'action seul.
• Vérifiez concrètement la technique d'inhalation.
• Vérifiez que le patient a réellement accès aux médicaments.
• Remettez un plan d'action écrit avec des seuils clairs pour majorer le traitement et consulter en urgence.
• Passez en revue le facteur déclenchant probable et corrigez les facteurs de risque modifiables.
• Expliquez qu'il faut consulter immédiatement en cas d'altération de la parole, d'aggravation nocturne, de mauvaise réponse à la bronchodilatation, de besoin croissant de médicaments ou de baisse du DEP.
• Planifiez un suivi dans un délai de 1 à 2 semaines, plus tôt après une crise menaçant le pronostic vital ou en cas de symptômes persistants.
• Après un séjour en réanimation ou des exacerbations répétées, le patient doit être évalué par un spécialiste compétent en asthme.

Une cure courte de corticoïde réduit le risque de rechute. Le corticoïde intramusculaire et le corticoïde oral semblent offrir une protection équivalente contre les rechutes, mais le traitement oral est normalement plus simple et plus souple. Le traitement intramusculaire peut être envisagé si l'observance des comprimés risque d'être très faible [20].

Le corticoïde inhalé doit être poursuivi ou instauré comme traitement anti-inflammatoire de fond. Il ne remplace pas de façon fiable la cure de corticoïde systémique après une crise grave. Les études n'ont pas montré de bénéfice supplémentaire certain à court terme à ajouter un corticoïde inhalé à forte dose au corticoïde systémique dans le seul but de traiter l'exacerbation en cours, mais le corticoïde inhalé habituel ne doit pas être interrompu [21].

Sources

1. Kostakou E et al. Acute Severe Asthma in Adolescent and Adult Patients: Current Perspectives on Assessment and Management. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31443563
2. Lalloo UG et al. Guideline for the Management of Acute Asthma in Adults: 2013 Update. South African Medical Journal 2012. PMID: 23656743
3. Adams JY et al. The Patient with Asthma in the Emergency Department. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2012. PMID: 21597902
4. Caplan M, Hamzaoui O. Cardio-respiratory Interactions in Acute Asthma. Frontiers in Physiology 2023. PMID: 37781226
5. Cates CJ et al. Holding Chambers Versus Nebulisers for Beta-Agonist Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24037768
6. Gayen S et al. Critical Care Management of Severe Asthma Exacerbations. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38337552
7. Kirkland SW et al. Combined Inhaled Beta-Agonist and Anticholinergic Agents for Emergency Management in Adults with Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28076656
8. Krishnan JA et al. An Umbrella Review: Corticosteroid Therapy for Adults with Acute Asthma. American Journal of Medicine 2009. PMID: 19854321
9. Rowe BH et al. Corticosteroids for Preventing Relapse Following Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636617
10. Rowe BH et al. Intravenous Magnesium Sulfate Treatment for Acute Asthma in the Emergency Department: A Systematic Review of the Literature. Annals of Emergency Medicine 2000. PMID: 10969218
11. Knightly R et al. Inhaled Magnesium Sulfate in the Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29182799
12. Travers AH et al. Addition of Intravenous Beta2-Agonists to Inhaled Beta2-Agonists for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235685
13. Travers AH et al. Intravenous Beta2-Agonists Versus Intravenous Aminophylline for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235686
14. Normansell R et al. Antibiotics for Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29938789
15. Alvarez GG et al. A Systematic Review of Risk Factors Associated with Near-Fatal and Fatal Asthma. Canadian Respiratory Journal 2005. PMID: 16107915
16. Lim WJ et al. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation for Treatment of Respiratory Failure Due to Severe Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235608
17. Homer-Bouthiette C, Wilson KC. Noninvasive Ventilation in Acute Asthma Exacerbations: A Systematic Review. Annals of the American Thoracic Society 2025. PMID: 39642363
18. Tsao CL et al. Adverse Outcomes Associated With Short-Acting Beta-Agonist Overuse in Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Allergy 2025. PMID: 40491263
19. Beveridge RC et al. Guidelines for the Emergency Management of Asthma in Adults. CMAJ 1996. PMID: 8673983
20. Kirkland SW et al. Intramuscular Versus Oral Corticosteroids to Reduce Relapses Following Discharge from the Emergency Department for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29859017
21. Edmonds ML et al. Inhaled Steroids for Acute Asthma Following Emergency Department Discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235590