AVC aigu et thrombolyse : aide-mémoire

À propos de cet aide-mémoire

Il s'agit d'un aide-mémoire pratique destiné à l'urgentiste devant une suspicion d'AVC ischémique aigu. Il couvre les fenêtres thérapeutiques, les indications et contre-indications de la thrombolyse intraveineuse, la dose de ténectéplase selon le poids, les seuils tensionnels, la surveillance, les complications et les situations où la thrombectomie doit être envisagée.

Les doses et les valeurs seuils suédoises ci-dessous reposent sur la recommandation nationale suédoise de prise en charge du traitement de reperfusion de l'AVC ischémique (Nationell arbetsgrupp Stroke, groupe de travail national suédois sur l'AVC), version 4 du 27/02/2024. En cas de divergence ou d'incertitude, ce sont le protocole local d'AVC et le contact immédiat avec le neurologue vasculaire d'astreinte ou le centre de thrombectomie qui prévalent.

La thrombolyse intraveineuse dans les 4,5 heures améliore le pronostic fonctionnel des patients correctement sélectionnés. La ténectéplase 0,25 mg/kg est une alternative sûre et efficace à l'altéplase, et d'administration plus simple puisque la dose totale est donnée en bolus [1,2]. Dans une méta-analyse de trois études de phase 3, la ténectéplase n'était pas inférieure à l'altéplase quant au pronostic fonctionnel excellent, sans augmentation du risque d'hémorragie intracérébrale symptomatique ni de décès [3].

Vue d'ensemble en urgence

1. Déclencher l'alerte AVC.
2. Établir l'heure de début des symptômes ou la dernière heure connue sans symptômes.
3. Évaluer les voies aériennes, la ventilation et la circulation.
4. Mesurer immédiatement la glycémie plasmatique.
5. Réaliser le NIHSS et documenter quels symptômes sont invalidants.
6. Mesurer la pression artérielle, initialement aux deux bras si cela n'entraîne pas de perte de temps.
7. Réaliser en urgence un scanner cérébral et un angioscanner de la crosse aortique au vertex.
8. Contacter immédiatement le centre de thrombectomie en cas d'occlusion possible d'un gros vaisseau. Ne pas attendre la relecture radiologique définitive si la clinique et l'image préliminaire évoquent une occlusion.
9. Administrer la thrombolyse dès que l'hémorragie et les contre-indications ont été écartées. L'angioscanner ou l'organisation du transfert ne doivent pas retarder inutilement le traitement.
10. En cas de début inconnu, d'AVC du réveil ou de fenêtre tardive : réaliser une imagerie avancée selon le protocole local.
11. Documenter le poids, le produit, la dose, l'heure du bolus et la pression artérielle avant administration.
12. Préparer la surveillance et la prise en charge d'une hémorragie intracrânienne et d'un angio-œdème.

Avant tout

La glycémie plasmatique est normalement le seul résultat biologique qui doive toujours être connu avant de débuter la thrombolyse. Numération, ionogramme, créatinine, bilan de coagulation et troponine sont prélevés en parallèle mais ne doivent pas retarder le traitement chez un patient sans suspicion de coagulopathie ni traitement anticoagulant. Un ECG doit être réalisé mais n'a pas à précéder la thrombolyse [4].

Les résultats biologiques doivent en revanche être attendus lorsque l'anamnèse fait raisonnablement suspecter :

• un traitement par warfarine
• une prise récente d'anticoagulant oral direct
• un traitement par héparine
• une thrombopénie marquée
• une insuffisance hépatique avec coagulopathie
• un autre trouble hémorragique connu ou suspecté

L'AVC est un diagnostic clinique. Un scanner précoce normal n'exclut pas un AVC ischémique. La suspicion d'un diagnostic mimant l'AVC doit être mise en balance avec le risque de retarder le traitement d'un AVC véritable. Dans des méta-analyses, la thrombolyse de tableaux mimant l'AVC s'est accompagnée d'un faible risque d'hémorragie intracérébrale symptomatique, de l'ordre de 0,5 pour cent, mais le traitement ne doit évidemment pas être administré lorsqu'un diagnostic alternatif est devenu évident [5].

Fenêtres thérapeutiques

Début des symptômes connu

La thrombolyse intraveineuse peut être administrée lorsque le traitement peut débuter au plus tard 4,5 heures après le début des symptômes. Le délai jusqu'au traitement est déterminant. Un patient ne doit donc pas attendre la fin de la fenêtre thérapeutique pour des examens complémentaires qui ne modifient pas la décision thérapeutique [1].

En cas d'amélioration transitoire, les symptômes persistants doivent être évalués. Une amélioration rapide n'est pas en soi un motif d'abstention si un déficit neurologique invalidant persiste.

AVC du réveil ou début inconnu

Un réveil avec des symptômes d'AVC n'exclut pas un traitement de reperfusion. Le patient peut relever :

• d'une thrombolyse intraveineuse après sélection par scanner de perfusion ou IRM
• d'une thrombectomie en cas d'occlusion vasculaire accessible au traitement
• des deux traitements, si les critères sont remplis

Dans une méta-analyse sur données individuelles de quatre études randomisées, 47 pour cent des patients sélectionnés par l'imagerie ont eu un pronostic fonctionnel excellent après altéplase, contre 39 pour cent dans le groupe témoin. Une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez 3 pour cent contre moins de 1 pour cent [6]. Une revue Cochrane a également retrouvé un meilleur pronostic fonctionnel après traitement de reperfusion d'un AVC du réveil sélectionné [7].

Le scanner de perfusion n'est donc pas la seule méthode possible. L'IRM avec mismatch DWI-FLAIR est une alternative établie. Le choix dépend des ressources locales et ne doit pas entraîner de retard inutile.

Indication de la thrombolyse intraveineuse

Tous les critères suivants doivent normalement être réunis :

• Diagnostic clinique d'AVC ischémique.
• Déficit neurologique mesurable.
• Déficit jugé invalidant ou potentiellement invalidant.
• Âge d'au moins 16 ans selon le protocole suédois.
• Pour les patients de moins de 18 ans, une décision individuelle est requise, en concertation avec la pédiatrie d'urgence spécialisée et une compétence en pathologie vasculaire cérébrale.
• La thrombolyse peut être débutée dans la fenêtre autorisée, ou le patient est sélectionné par imagerie avancée en cas de début inconnu.
• Une hémorragie intracrânienne a été écartée.
• La pression artérielle peut être maintenue sous le seuil thérapeutique.
• Aucune contre-indication ne pèse plus lourd que le bénéfice attendu.

NIHSS bas

Le NIHSS est une mesure de sévérité, non un critère thérapeutique autonome. Un NIHSS bas peut masquer un déficit fonctionnel marqué. Par exemple :

• aphasie isolée
• hémianopsie
• dysarthrie marquée
• parésie de la main
• impossibilité de marcher
• trouble de la déglutition
• négligence
• trouble oculomoteur ou ataxie dans un AVC de la circulation postérieure

En cas d'AVC mineur, clairement non invalidant, le bénéfice de la thrombolyse est incertain et le risque hémorragique persiste. L'évaluation doit donc décrire le déficit réel, et pas uniquement le NIHSS.

AVC lacunaire

Une suspicion d'AVC lacunaire n'est pas une contre-indication. Les recommandations européennes préconisent de prendre en charge l'AVC ischémique lacunaire aigu selon les principes habituels de la thrombolyse, même si les preuves directes dans ce sous-groupe sont limitées [8].

Contre-indications et situations à risque

Les contre-indications doivent être évaluées avec le neurologue vasculaire d'astreinte. Plusieurs critères d'exclusion classiques reposent sur des preuves limitées et peuvent devoir être individualisés. En cas d'occlusion de gros vaisseau, une contre-indication à la thrombolyse ne doit pas conduire automatiquement à écarter la thrombectomie.

Contre-indications absolues selon le protocole d'urgence suédois

• Pression artérielle d'au moins 185/110 mmHg malgré un traitement antihypertenseur intraveineux en urgence.
• Hémorragie intracrânienne à l'imagerie en urgence.
• Suspicion clinique ou radiologique d'hémorragie sous-arachnoïdienne.
• Forte suspicion de dissection aortique.
• Hémorragie active non compressible ou cliniquement significative.
• Forte suspicion d'embolisation septique, par exemple dans une endocardite infectieuse.
• Tumeur intracérébrale maligne ou métastase avec risque hémorragique important.
• Infarctus déjà largement constitué selon les critères radiologiques en vigueur.
• Anticoagulation en cours avec effet anticoagulant résiduel significatif.
• Coagulopathie sévère non corrigée.

L'ancienne formulation concernant un infarctus dépassant le tiers du territoire vasculaire ne doit pas être appliquée mécaniquement à la décision de thrombectomie. Les études modernes montrent que des patients sélectionnés avec un noyau infarci étendu peuvent tirer un bénéfice substantiel de la thrombectomie, même si le pronostic reste souvent sévère.

Antécédent d'hémorragie intracérébrale

Un antécédent d'hémorragie intracérébrale spontanée est considéré comme une contre-indication dans le protocole d'urgence suédois. Les recommandations internationales sont plus individualisées, car le risque dépend notamment :

• de la cause de l'hémorragie
• du délai depuis l'hémorragie
• d'une lésion structurelle persistante
• de l'IRM actuelle, avec microsaignements ou suspicion d'angiopathie amyloïde cérébrale
• de la sévérité de l'AVC actuel
• de la possibilité d'une thrombectomie

La décision revient au neurologue vasculaire spécialisé.

Anévrisme intracrânien ou malformation vasculaire non traités

Une malformation artérioveineuse connue et non traitée est une situation à risque importante. En revanche, un petit anévrisme non rompu n'est pas nécessairement une contre-indication absolue. Une méta-analyse n'a retrouvé aucune hémorragie intracérébrale documentée liée à l'anévrisme après thrombolyse parmi les patients inclus, mais les données étaient observationnelles et limitées [9]. La taille, la forme, la localisation de l'anévrisme et les symptômes antérieurs doivent être pris en compte.

Contre-indications relatives importantes

• Forte suspicion d'un autre diagnostic, par exemple hypoglycémie, migraine, symptômes fonctionnels ou paralysie postcritique.
• Absence de symptômes résiduels.
• Trouble de la vigilance avec GCS inférieur à 12 ou RLS supérieur à 2 non expliqué par une occlusion du tronc basilaire.
• AVC ischémique, intervention intracrânienne ou traumatisme crânien grave au cours des 6 dernières semaines.
• Malformation artérioveineuse intracrânienne connue et non traitée.
• Hémorragie digestive ou urinaire au cours des 3 dernières semaines.
• Cancer digestif évolutif.
• Ponction lombaire au cours des 7 derniers jours.
• Réanimation cardiopulmonaire au cours des 10 derniers jours.
• Chirurgie majeure au cours des 2 dernières semaines.
• Biopsie récente ou ponction d'un vaisseau non compressible.
• Trouble hémorragique connu et non corrigé.
• Numération plaquettaire inférieure à 100 x 10⁹/l.
• Grossesse ou accouchement récent.
• Signes ischémiques précoces très étendus.
• Suspicion de péricardite ou de thrombus intracardiaque à haut risque embolique.
• Autre risque hémorragique élevé apprécié au cas par cas.

Crise convulsive inaugurale

Une crise convulsive au début des symptômes n'est pas une contre-indication automatique. La question est de savoir si le déficit résiduel est probablement dû à un AVC ischémique ou à un état postcritique. L'angioscanner, l'imagerie de perfusion et l'évolution clinique peuvent orienter. Traiter si l'AVC ischémique reste l'explication la plus probable et si les autres critères sont remplis.

Anticoagulants

Toujours établir :

• le produit
• la dose
• l'heure de la dernière prise
• la fonction rénale
• l'indication du traitement
• d'éventuelles doses oubliées
• les dosages spécifiques disponibles

Pour l'apixaban, le rivaroxaban et le dabigatran, la fonction rénale, la dose et le délai depuis la dernière prise déterminent la durée de persistance de l'effet. Un INR ou un TCA normal n'exclut pas un effet cliniquement significatif d'un inhibiteur du facteur Xa. Utiliser un dosage spécifique lorsqu'il est disponible, selon le protocole local du laboratoire.

Des données observationnelles récentes suggèrent que la thrombolyse après une prise récente d'anticoagulant oral direct pourrait être plus sûre qu'on ne le supposait, mais les données randomisées manquent. Dans une petite modélisation d'essai cible portant sur 98 patients, aucune hémorragie intracrânienne symptomatique n'est survenue parmi les 49 patients thrombolysés [10]. Cela ne suffit pas à s'écarter en routine de la recommandation suédoise.

Dabigatran et idarucizumab

L'idarucizumab neutralise rapidement le dabigatran. L'expérience internationale et les données observationnelles sont plus étoffées que ne le laissaient paraître d'anciennes recommandations, mais il n'existe pas d'étude randomisée d'idarucizumab suivi de thrombolyse [11]. La première revue systématique ne portait que sur 21 patients et rapportait une hémorragie intracérébrale symptomatique fatale [12].

La neutralisation avant thrombolyse doit donc :

• être décidée par un neurologue vasculaire spécialisé
• suivre le protocole national et local en vigueur
• ne pas retarder la thrombectomie en cas d'occlusion vasculaire accessible au traitement
• être suivie d'une évaluation rigoureuse de la coagulation et d'une surveillance

L'andexanet alfa n'est pas recommandé en routine pour permettre une thrombolyse après inhibiteur du facteur Xa.

Avant la thrombolyse

Pression artérielle

La pression artérielle doit être inférieure à 185/110 mmHg avant le début de la thrombolyse, puis maintenue sous 180/105 mmHg selon de nombreux protocoles internationaux. Le protocole de surveillance suédois peut fixer un objectif inférieur à 185/110 mmHg pendant les 24 premières heures. Suivre le seuil local le plus strict.

Éviter la trinitrine devant une élévation tensionnelle isolée à la phase aiguë d'un AVC ischémique. Une baisse tensionnelle brutale ou trop marquée peut dégrader la perfusion de la pénombre [4].

Autres mesures

Choix du thrombolytique

La ténectéplase 0,25 mg/kg peut être utilisée en alternative à l'altéplase dans les 4,5 heures. Les recommandations européennes privilégient la ténectéplase par rapport à l'altéplase en cas d'occlusion de gros vaisseau chez un patient qui doit également bénéficier d'une thrombectomie [2]. Une méta-analyse récente de 13 études randomisées conforte la dose de 0,25 mg/kg comme la dose de ténectéplase la mieux documentée [13].

La ténectéplase 0,40 mg/kg ne doit pas être utilisée dans l'AVC ischémique. Le traitement à forte dose a été associé à une moindre sécurité, en particulier dans les AVC modérés ou sévères [2,3].

En cas de début inconnu ou d'AVC du réveil, le choix du produit doit suivre le protocole d'imagerie local. Le niveau de preuve de l'altéplase après sélection par imagerie avancée est mieux établi que celui de la ténectéplase [1,6].

Dose de thrombolytique

Ténectéplase

La ténectéplase (Metalyse) s'administre en injection intraveineuse en bolus à la dose de 0,25 mg/kg, sans dépasser 25 mg, soit au maximum 5000 unités. Le bolus est administré en 5 à 10 secondes environ.

La solution reconstituée contient 5 mg/ml.

Vérifier en particulier :

• le poids mesuré ou une estimation fiable du poids
• la concentration de la préparation
• que la prescription pour l'AVC est bien de 0,25 mg/kg
• que la dose maximale de 25 mg n'est pas dépassée
• que la posologie de l'infarctus du myocarde n'est pas utilisée par erreur

Altéplase

L'altéplase (Actilyse) s'administre à la dose de 0,9 mg/kg, sans dépasser 90 mg.

• 10 pour cent de la dose totale sont administrés en bolus intraveineux sur 1 à 2 minutes.
• Les 90 pour cent restants sont administrés en perfusion sur 60 minutes.

En cas de complication grave pendant la perfusion, celle-ci doit être immédiatement interrompue. Un bolus de ténectéplase déjà administré ne peut pas être interrompu, ce qui rend la préparation aux complications particulièrement importante.

Thrombectomie

Indication de base

La thrombectomie doit être envisagée en présence de :

• un AVC ischémique aigu
• un déficit neurologique cliniquement significatif
• une occlusion vasculaire intracrânienne accessible au traitement
• l'absence d'hémorragie intracrânienne
• une possibilité radiologiquement et cliniquement plausible d'améliorer le pronostic
• la possibilité de débuter le geste dans une fenêtre thérapeutique pertinente

Dans les AVC de la circulation antérieure, cela concerne avant tout les occlusions :

• de la carotide interne intracrânienne
• de l'artère cérébrale moyenne, segment M1
• de certaines occlusions M2 sélectionnées
• des occlusions en tandem, après évaluation individuelle

Le NIHSS est habituellement d'au moins 6, mais des patients avec un NIHSS de 2 à 5 peuvent présenter une occlusion accessible au traitement et un déficit très invalidant. Un NIHSS bas ne doit donc pas empêcher la réalisation d'un angioscanner ni le contact avec le centre de thrombectomie.

Des études randomisées ont montré un effet thérapeutique important en cas d'occlusion proximale de gros vaisseau, avec un nombre de sujets à traiter estimé entre 3 et 10 selon la sélection et le critère de jugement [14].

Fenêtres thérapeutiques

• Dans les 6 heures, le scanner cérébral et l'angioscanner servent de base.
• Entre 6 et 24 heures, une sélection radiologique élargie est habituellement requise, selon le protocole local.
• Un début inconnu ou un AVC du réveil n'exclut pas la thrombectomie.
• Le temps est normalement compté à partir de la dernière heure connue sans symptômes lorsque l'heure réelle de début est inconnue.

Administrer la thrombolyse avant la thrombectomie chez le patient éligible

La thrombolyse intraveineuse ne doit pas retarder le transfert ni la thrombectomie. Parallèlement, un patient éligible à la thrombolyse doit normalement recevoir la thrombolyse intraveineuse même lorsqu'une thrombectomie est prévue.

Une revue Cochrane de six études randomisées n'a pas retrouvé de différence nette de pronostic fonctionnel ni de mortalité entre thrombectomie d'emblée et thrombectomie après thrombolyse intraveineuse, mais la thrombolyse augmentait la proportion de reperfusions réussies et complètes [15]. Les recommandations européennes préconisent donc de poursuivre la thrombolyse dite « de pontage » en l'absence de contre-indication [2].

La ténectéplase peut être particulièrement pratique avant un transfert puisqu'elle s'administre en un bolus unique. Une méta-analyse a retrouvé une recanalisation précoce plus fréquente avec la ténectéplase qu'avec l'altéplase avant thrombectomie, sans augmentation des hémorragies intracérébrales symptomatiques [16].

Noyau infarci étendu

Un noyau infarci étendu n'est plus une contre-indication automatique à la thrombectomie. Dans une méta-analyse de six études randomisées portant sur 1870 patients, la thrombectomie a fait passer l'indépendance fonctionnelle de 7,4 à 19,5 pour cent. Le nombre de sujets à traiter pour un cas supplémentaire d'indépendance fonctionnelle était de 9. La thrombectomie réduisait également le risque d'être totalement dépendant ou décédé [17].

Le bénéfice est toutefois en moyenne moindre qu'en cas de petit noyau infarci, et la décision doit prendre en compte :

• le niveau fonctionnel avant l'AVC
• l'âge et la réserve biologique
• la taille et la localisation de l'infarctus
• le niveau de l'occlusion vasculaire
• le délai avant une reperfusion possible
• la circulation collatérale
• les comorbidités
• les souhaits antérieurement exprimés par le patient

Occlusion du tronc basilaire

Une occlusion du tronc basilaire peut se traduire par :

• des symptômes fluctuants
• une dysarthrie et une dysphagie
• une diplopie et un trouble oculomoteur
• une ataxie
• une tétraparésie
• un trouble brutal de la vigilance
• un coma

Un trouble de la vigilance n'est pas une contre-indication relative lorsqu'une occlusion du tronc basilaire est suspectée. L'angioscanner doit être réalisé en urgence.

Les recommandations européennes soutiennent la thrombectomie associée au meilleur traitement médical chez des patients sélectionnés présentant une occlusion du tronc basilaire et un déficit neurologique significatif, en particulier un NIHSS d'au moins 10, dans les fenêtres précoce comme tardive. Le niveau de preuve est plus faible en cas de symptômes mineurs et en cas de lésions ischémiques bilatérales étendues ou à prédominance tronculaire [18].

Occlusion distale ou de vaisseau de calibre moyen

La thrombectomie systématique en cas d'occlusion distale d'un vaisseau de calibre moyen n'est pas recommandée au vu des données randomisées actuelles. Une méta-analyse de trois études portant sur 1246 patients n'a retrouvé aucune amélioration du pronostic fonctionnel mais un risque accru d'hémorragie intracrânienne symptomatique, 6,4 pour cent après thrombectomie contre 3,0 pour cent après traitement médical [19]. Des exceptions individuelles peuvent se justifier après évaluation en centre de thrombectomie.

Transport

• Transporter vers le centre de thrombectomie en priorité 1.
• Ne pas attendre l'effet clinique de la thrombolyse.
• Administrer le bolus de ténectéplase avant le départ si la décision est prise et que le transport n'en est pas retardé.
• La perfusion d'altéplase peut se poursuivre pendant le transport en ambulance si la surveillance, la sécurité des voies veineuses et la préparation aux complications sont suffisantes.
• Transmettre les heures exactes, le NIHSS, les images, la liste des médicaments, le poids, la pression artérielle, le produit et la dose administrée.

Surveillance après thrombolyse

Le patient doit être pris en charge en unité neurovasculaire ou dans une unité équivalente disposant de la compétence pour détecter et traiter une hémorragie intracrânienne, un angio-œdème et une aggravation neurologique aiguë.

Après thrombolyse, les gestes suivants doivent si possible être évités pendant les 24 premières heures :

• ponction artérielle
• cathéter veineux central
• injections intramusculaires
• sondage urinaire
• sonde nasogastrique
• autre geste traumatique ou invasif

Si un tel geste est médicalement nécessaire, il ne doit pas être refusé, mais le risque hémorragique doit être pris en compte.

Les anticoagulants, les antiagrégants plaquettaires et la thromboprophylaxie médicamenteuse ne doivent normalement pas être administrés pendant les 24 premières heures et ne peuvent être débutés qu'après une imagerie de contrôle ayant écarté une hémorragie cliniquement significative. Les exceptions précises après thrombectomie, pose de stent ou autre geste endovasculaire sont décidées par l'équipe neurovasculaire.

Aggravation neurologique aiguë

Une aggravation neurologique après traitement de reperfusion peut être due à :

• une hémorragie intracrânienne
• une extension de l'infarctus
• une réocclusion
• un nouvel AVC embolique
• un œdème cérébral
• une crise convulsive
• une hypoglycémie ou une hyperglycémie
• une hypotension
• une hypoxie
• une inhalation
• une infection
• une dissection ou une autre complication vasculaire

Faire immédiatement :

1. Arrêter la perfusion d'altéplase en cours.
2. Contrôler les voies aériennes, la ventilation et la circulation.
3. Mesurer la glycémie plasmatique et la pression artérielle.
4. Réaliser un scanner cérébral en urgence, souvent complété par un angioscanner.
5. Prélever numération, INR, TCA, fibrinogène, groupage sanguin et épreuve de compatibilité.
6. Contacter le neurologue vasculaire d'astreinte, l'hémostase d'astreinte, le neurochirurgien et la neuroradiologie interventionnelle selon les constatations.

Complications

Suspicion d'hémorragie intracrânienne

Les signes d'alerte sont :

• une céphalée d'apparition récente ou qui s'aggrave
• des nausées et des vomissements
• une élévation tensionnelle aiguë
• un trouble de la vigilance
• un signe neurologique focal nouveau ou qui s'aggrave
• une crise convulsive

L'hémorragie intracérébrale symptomatique est fortement associée à un mauvais pronostic. Le niveau de preuve des traitements de neutralisation spécifiques est limité, mais l'apport de fibrinogène et le traitement antifibrinolytique sont utilisés puisque l'altéplase et la ténectéplase agissent sur la fibrinolyse [20].

Angio-œdème orolingual

Inspecter la cavité buccale et la langue vers la fin de la perfusion d'altéplase et après le bolus de ténectéplase, en particulier chez les patients traités par IEC. L'œdème est souvent asymétrique et peut progresser rapidement.

L'angio-œdème lié à la thrombolyse est souvent médié par la bradykinine. Les antihistaminiques, les corticoïdes et l'adrénaline ont alors un effet incertain ou limité [21]. Le traitement par IEC est un facteur de risque important [22]. Un angio-œdème peut également survenir après ténectéplase, et aucun traitement isolé n'a d'efficacité solidement documentée [23].

L'essentiel est la réévaluation répétée des voies aériennes. Ne pas attendre l'obstruction complète avant de contacter l'anesthésiste et l'ORL.

Documentation

Toujours documenter :

• le début des symptômes ou la dernière heure connue sans symptômes
• l'heure d'arrivée
• l'heure de la première évaluation médicale
• l'heure du scanner et de l'angioscanner
• le NIHSS avant traitement
• la pression artérielle avant traitement
• la glycémie plasmatique
• le poids corporel et la façon dont il a été établi
• les anticoagulants et la dernière dose
• le thrombolytique et la dose totale
• l'heure exacte du bolus
• l'heure de début et de fin de la perfusion d'altéplase
• les contacts avec le neurologue vasculaire d'astreinte et le centre de thrombectomie
• la décision de transfert
• la réponse clinique et les éventuelles complications

Des parcours de soins structurés sont importants car la variabilité de mise en œuvre des recommandations reste considérable, alors même que la thrombolyse, l'imagerie vasculaire et la prise en charge en unité neurovasculaire sont des mesures bien établies [24]. Des protocoles intégrant diagnostic, traitement et surveillance peuvent faciliter une prise en charge rapide et reproductible [25].

Signaux d'alerte et pièges

• Ne pas mesurer la glycémie plasmatique.
• Utiliser le NIHSS comme seule mesure du besoin de traitement. Une aphasie, une hémianopsie ou une parésie de la main peuvent être gravement invalidantes malgré un NIHSS bas.
• Renoncer au seul motif que les symptômes s'améliorent. Toujours évaluer le déficit fonctionnel résiduel.
• Méconnaître une occlusion du tronc basilaire. Des symptômes fluctuants ou un trouble de la vigilance peuvent en être le seul signe net.
• Supposer qu'un AVC du réveil ne peut pas être traité. L'imagerie avancée peut identifier des candidats à la thrombolyse ou à la thrombectomie.
• Retarder la thrombolyse pour un ECG ou des examens biologiques de routine.
• Retarder le contact avec le centre de thrombectomie jusqu'à la fin de la thrombolyse.
• Ne pas réaliser d'angioscanner devant des symptômes mineurs. Un NIHSS bas n'exclut pas une occlusion de gros vaisseau.
• Utiliser la ténectéplase à 0,40 mg/kg. La dose dans l'AVC est de 0,25 mg/kg, sans dépasser 25 mg.
• Confondre la dose de ténectéplase de l'AVC avec celle de l'infarctus du myocarde.
• Administrer un antiagrégant plaquettaire ou un anticoagulant avant l'imagerie de contrôle après thrombolyse.
• Considérer un noyau infarci étendu comme une contre-indication automatique à la thrombectomie.
• Réaliser en routine une thrombectomie des occlusions vasculaires distales sans évaluation spécialisée.
• Interpréter un INR ou un TCA normal comme la preuve de l'absence d'effet d'un inhibiteur du facteur Xa.
• Méconnaître un angio-œdème après ténectéplase au motif qu'aucune perfusion n'est en cours.
• Traiter médicalement un angio-œdème progressif sans sécuriser en parallèle les voies aériennes.
• Abaisser la pression artérielle rapidement et fortement. La pénombre ischémique peut être dépendante de la pression.
• Administrer de l'oxygène de façon systématique à un patient normoxique.
• Oublier la dissection aortique devant une différence tensionnelle importante, une douleur thoracique, une douleur dorsale ou l'abolition d'un pouls.

Sources

1. Berge et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2021. PMID: 33817340
2. Alamowitch et al. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2023. PMID: 37021186
3. Xiong et al. Tenecteplase versus alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of phase III randomised trials. Stroke and Vascular Neurology 2024. PMID: 37640500
4. Ganti. Management of acute ischemic stroke in the emergency department: optimizing the brain. International Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 39773368
5. Tsivgoulis et al. Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 2015. PMID: 25791717
6. Thomalla et al. Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2020. PMID: 33176180
7. Roaldsen et al. Intravenous thrombolytic treatment and endovascular thrombectomy for ischaemic wake-up stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34850380
8. Wardlaw et al. European stroke organisation (ESO) guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. European Stroke Journal 2024. PMID: 38380638
9. Wen et al. Cerebral hemorrhage after thrombolysis in stroke patients with unruptured intracranial aneurysms: a systemic review and meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 36547715
10. Bücke et al. Intravenous thrombolysis in patients with recent intake of direct oral anticoagulants: A target trial analysis after the liberalization of institutional guidelines. European Stroke Journal 2024. PMID: 38738861
11. Frol et al. Idarucizumab in dabigatran-treated patients with acute stroke: a review and clinical update. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 38817549
12. Pikija et al. Idarucizumab in Dabigatran-Treated Patients with Acute Ischemic Stroke Receiving Alteplase: A Systematic Review of the Available Evidence. CNS Drugs 2017. PMID: 28808918
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