Sonde nasogastrique

La pose elle-même est rarement le point difficile — c'est le contrôle de la position qui détermine si la sonde est sûre. Une sonde mal placée dans les voies aériennes ne donne aucun symptôme fiable chez un patient dont le réflexe de toux est diminué, et la première administration devient alors une instillation directe dans le poumon. Aucune sonde ne doit être utilisée avant que sa position n'ait été vérifiée par une méthode validée, et l'auscultation n'en est pas une.

Indications

• Décompression en cas d'occlusion intestinale, de subocclusion ou de stase gastrique — l'indication la plus fréquente en service de chirurgie.
• Décompression en cas de vomissements importants lorsque l'estomac ne se vide pas.
• En peropératoire et en postopératoire après une chirurgie abdominale lourde, selon la procédure locale.
• Nutrition entérale et administration de médicaments lorsque le patient ne peut pas déglutir sans risque, par exemple après un accident vasculaire cérébral.
• Prélèvement du contenu gastrique et évacuation en cas d'intoxication (voir le texte distinct sur le lavage gastrique).

La sonde n'est en revanche pas indiquée de façon systématique après une chirurgie abdominale non compliquée — elle allonge le délai de reprise du transit sans réduire le risque de complications.

Contre-indications

Signes devant faire suspecter une fracture de la base du crâne : hématomes périorbitaires, hématome rétro-auriculaire, hémotympan, rhinorrhée ou otorrhée cérébrospinale. Devant une telle suspicion, la sonde se pose par la bouche (voie orogastrique), jamais par le nez.

Préparation et matériel

• Sonde de taille adaptée. Sonde de gros calibre (Ch 14–18) en polychlorure de vinyle pour la décompression et l'évacuation ; sonde fine et souple (Ch 8–12) en polyuréthane ou en silicone pour la nutrition, car elle irrite moins la muqueuse lors d'un usage prolongé.
• Lubrifiant hydrosoluble, de préférence avec un anesthésique local, et spray nasal vasoconstricteur en cas de fosse nasale étroite.
• Seringue à gavage de 50–60 mL, poche de recueil ou aspiration, clamp.
• Papier indicateur de pH avec une graduation distinguant les valeurs acides — un simple papier de tournesol ne montrant que l'acidité ou l'alcalinité ne suffit pas.
• Dispositif de fixation nasale, haricot, serviettes, verre d'eau et paille si le patient est conscient et peut déglutir.
• Gants, tablier, visière. L'aspiration doit être en place et fonctionnelle avant de commencer.

Informez le patient et convenez d'un signe de la main pour demander une pause. Installez-le en position demi-assise, menton légèrement fléchi sur la poitrine — un cou en extension dirige la sonde vers le larynx.

Réalisation

1. Inspectez les deux fosses nasales et choisissez la plus perméable. Demandez au patient s'il a eu une fracture du nez ou une obstruction nasale unilatérale.
2. Mesurez la profondeur d'insertion en portant la sonde de la pointe du nez au lobe de l'oreille, puis de là à l'appendice xiphoïde. Repérez cette distance sur la sonde. Chez l'adulte, ce repère se situe typiquement entre 50 et 60 cm.
3. Lubrifiez les 10 à 15 derniers centimètres de la sonde.
4. Introduisez la sonde perpendiculairement au visage, parallèlement au plancher nasal — donc droit vers l'arrière, et non vers le haut en direction du dos du nez. La résistance rencontrée contre la paroi pharyngée postérieure après 10 à 15 cm est attendue.
5. Demandez au patient de fléchir la tête en avant et de déglutir de façon répétée, volontiers avec des gorgées d'eau si la déglutition est sûre. Faites progresser la sonde au rythme des déglutitions.
6. Interrompez immédiatement en cas de toux, de stridor, de cyanose ou de dyspnée marquée — retirez la sonde jusqu'au pharynx et recommencez. Une sonde qui ressort par la bouche s'est enroulée dans le pharynx ; retirez-la et faites une nouvelle tentative.
7. Faites progresser la sonde jusqu'au repère et fixez-la provisoirement.
8. Aspirez du contenu gastrique et contrôlez la position (voir ci-dessous) avant d'utiliser la sonde et avant de la fixer définitivement.
9. Fixez la sonde à l'aile du nez sans traction, de sorte qu'elle n'appuie pas sur le bord de la narine. Consignez le type et la taille de la sonde, la fosse nasale utilisée, la profondeur en centimètres à l'orifice narinaire et la méthode de contrôle de la position.

Contrôle de la position

La méthode de première intention est la mesure du pH de l'aspirat. Aspirez à la seringue à gavage et déposez l'aspirat sur le papier indicateur.

• Un aspirat acide plaide pour une position gastrique. Le seuil diffère selon les sources et les protocoles : plusieurs référentiels internationaux acceptent un pH ≤ 5,5, tandis que d'autres retiennent un seuil plus strict de pH ≤ 4. Suivez le seuil fixé dans votre établissement.
• Si vous n'obtenez pas d'aspirat : tournez le patient en décubitus latéral gauche, insufflez 10 à 20 mL d'air et attendez 15 à 20 minutes, ou avancez ou retirez la sonde de quelques centimètres et réessayez.
• Les inhibiteurs de la pompe à protons, les anti-H2 et une nutrition entérale en cours élèvent le pH et peuvent donner une valeur faussement élevée malgré une position correcte. Un pH élevé n'exclut donc pas une position gastrique — mais il ne suffit pas à la confirmer.

Une radiographie est nécessaire lorsque le pH ne peut pas être interprété, lorsque le patient a un trouble de la conscience, une déglutition altérée ou un réflexe de toux diminué, lorsque la sonde doit être placée dans l'intestin grêle, et avant toute utilisation de la sonde pour la nutrition ou les médicaments si la position n'a pas été confirmée sans ambiguïté par le pH. Le cliché doit être analysé et consigné par un médecin qui se prononce spécifiquement sur la position de l'extrémité de la sonde — et non comme constatation accessoire sur une image réalisée pour un autre motif.

L'auscultation épigastrique après insufflation d'air n'est pas un contrôle de position valide. Le bruit se transmet à l'épigastre même lorsque l'extrémité est dans l'œsophage, dans l'arbre bronchique ou dans la plèvre, et cette méthode a précédé à plusieurs reprises des administrations mortelles. Elle figure encore dans d'anciens documents de procédure et reste employée en pratique dans de nombreux services — mais elle ne doit pas fonder à elle seule la décision d'utiliser la sonde.

flowchart TD
  A[Sonde descendue jusqu au repere] --> B{Obtient-on un aspirat ?}
  B -- Non --> C[Decubitus lateral gauche, 10-20 mL d air, attendre 15-20 min, ajuster la profondeur]
  C --> B
  B -- Oui --> D{pH dans l intervalle acide retenu ?}
  D -- Oui --> E{Trouble de la conscience, deglutition alteree ou position jejunale ?}
  E -- Non --> F[La sonde peut etre utilisee. Consigner le pH et la profondeur en cm]
  E -- Oui --> G[Controle radiographique avant utilisation]
  D -- Non --> H{Traitement par IPP, anti-H2 ou nutrition enterale en cours ?}
  H -- Oui --> G
  H -- Non --> G
  G --> I{Extremite de la sonde sous le diaphragme, dans l estomac ?}
  I -- Oui --> F
  I -- Non --> J[Retirer la sonde et la reposer. Ne jamais utiliser la sonde]

Complications

• Mauvaise position dans la trachée ou une bronche avec instillation consécutive de nutrition — la complication la plus grave et potentiellement mortelle.
• Pneumothorax en cas de perforation par une sonde fine et rigide à mandrin.
• Positionnement intracrânien en cas de fracture de la base du crâne méconnue.
• Épistaxis, sinusite et nécrose de pression de l'aile du nez en cas de fixation incorrecte.
• Œsophagite, sténose œsophagienne et ulcération muqueuse en cas d'usage prolongé.
• Inhalation pendant la pose ou l'alimentation.
• Troubles ioniques et alcalose hypochlorémique en cas de pertes importantes par l'aspirat non compensées.
• Sonde qui s'enroule dans le pharynx ou remonte spontanément, souvent chez un patient agité ou confus.

Suites et suivi

• Contrôlez la fixation et le repère centimétrique externe au moins une fois par poste. Un repère modifié impose un nouveau contrôle de la position.
• En cas de nutrition : contrôlez la position avant chaque nouvelle administration et après tout épisode de vomissement, de toux importante ou d'aspiration pharyngée.
• Rincez la sonde à l'eau avant et après chaque administration alimentaire ou médicamenteuse afin d'éviter l'obstruction. N'écrasez pas les formes à libération prolongée.
• Soins de bouche au moins deux fois par jour ; le patient est souvent à jeun et respire par la bouche.
• Consignez le volume et l'aspect de l'aspirat dans la balance hydrique en cas de décompression. Compensez les pertes importantes selon la prescription.
• La sonde est retirée lorsque le problème initial est résolu. En cas d'occlusion : lorsque le volume aspiré a diminué, que le patient a des bruits hydro-aériques et des gaz, et que les vomissements ont cessé. Envisagez de clamper la sonde à l'essai avant de la retirer.

Pièges fréquents

• Poser une sonde nasale en cas de suspicion de fracture de la base du crâne. Cherchez les hématomes périorbitaires et rétro-auriculaires et une fuite de liquide cérébrospinal avant de commencer — choisissez la bouche au moindre doute.
• L'auscultation comme seul contrôle de position. Un gargouillement épigastrique ne prouve rien.
• Diriger la sonde vers le haut, le long du dos du nez, au lieu d'aller vers l'arrière le long du plancher nasal — très douloureux et sans résultat.
• Cou en extension pendant la pose, ce qui ouvre la voie vers le larynx.
• Ne pas mesurer la profondeur avant la pose et laisser ainsi l'extrémité dans l'œsophage, avec reflux et inhalation à la clé.
• Interpréter un pH élevé comme une mauvaise position sans tenir compte d'un traitement par IPP — et inversement, le juger acceptable sans radiographie.
• Ne pas consigner le repère centimétrique à l'orifice narinaire. Sans valeur de départ, il est impossible de repérer un déplacement de la sonde.
• Continuer à pousser malgré une toux ou une baisse de la saturation. Retirez et recommencez.