Dabigatran
Pradaxa
Seul anticoagulant oral direct à inhiber directement la thrombine, et le seul à disposer d'un antidote spécifique d'action rapide — l'idarucizumab assure une neutralisation complète en quelques minutes, argument de poids chez les patients susceptibles de nécessiter une chirurgie en urgence. La contrepartie est qu'environ 80 % du médicament absorbé est éliminé par voie rénale : la fonction rénale commande donc entièrement le traitement. La dyspepsie touche un patient sur dix et constitue en pratique la première cause d'arrêt.
Une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min est une contre-indication absolue — l'accumulation est rénale et aucune autre voie d'élimination ne prend le relais. Une ponction rachidienne ou péridurale sous traitement peut provoquer un hématome spinal avec paralysie définitive.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Fibrillation auriculaire | 150 mg × 2 per os | dose standard si la clairance est ≥ 50 ml/min et l'âge inférieur à 75 ans |
| Fibrillation auriculaire, dose réduite | 110 mg × 2 per os | obligatoire à partir de 80 ans et en cas de vérapamil associé |
| Fibrillation auriculaire, appréciation individuelle | 110 mg × 2 per os possible | âge de 75 à 80 ans, clairance de 30 à 50 ml/min, gastrite ou œsophagite, autre risque hémorragique |
| Maladie thromboembolique veineuse | 150 mg × 2 per os après au moins 5 jours d'anticoagulation parentérale | contrairement à l'apixaban et au rivaroxaban, une HBPM initiale est indispensable |
| Prophylaxie thrombotique après prothèse de hanche ou de genou | 110 mg 1 à 4 h après l'intervention, puis 220 mg × 1 | 10 jours après prothèse de genou, 28 à 35 jours après prothèse de hanche |
Clairance ≥ 50 ml/min : dose pleine. Clairance de 30 à 50 ml/min : 150 mg × 2 est possible mais 110 mg × 2 doit être envisagé en cas de risque hémorragique ; en cas de vérapamil associé, 110 mg × 2. Clairance < 30 ml/min : contre-indiqué. La clairance de la créatinine doit être calculée selon Cockcroft-Gault avant l'instauration, au moins une fois par an, et systématiquement lors de toute affection intercurrente susceptible d'altérer la fonction rénale.
Contre-indiqué en cas d'hépatopathie avec coagulopathie et risque hémorragique cliniquement significatif, ainsi qu'en cas de transaminases supérieures au double de la limite supérieure de la normale. En cas de score de Child-Pugh B, aucune augmentation notable de l'exposition n'est observée, mais la documentation est limitée.
Autorisé dès la naissance dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse, avec une posologie adaptée au poids et des formes adaptées à l'âge (granulés enrobés en sachet-dose, solution buvable, gélules à 75/110/150 mg). Un DFG inférieur à 50 ml/min/1,73 m² constitue une contre-indication. Instauration par une unité d'hémostase pédiatrique.
La gélule ne doit jamais être ouverte, coupée ni croquée — elle contient des granules d'acide tartrique qui, si l'enveloppe est rompue, augmentent fortement l'absorption et le risque hémorragique, ce qui rend le dabigatran inadapté aux patients porteurs d'une sonde ou présentant des troubles de la déglutition. Ne pas choisir le dabigatran chez un patient présentant une gastrite, un reflux ou un antécédent d'hémorragie digestive : la dyspepsie conduit souvent à l'arrêt du traitement, et le risque d'hémorragie digestive à 150 mg × 2 est supérieur à celui de la warfarine. En cas de prothèse valvulaire mécanique, le dabigatran est formellement contre-indiqué.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- 6,5 % (promédicament dabigatran étexilate)
- Vd
- 60–70 l
- t½
- 12–14 h (allongée à 28 h si la clairance est < 30)
- LIAISON PROTÉIQUE
- 35 %
- MÉTABOLISME
- Estérases vers la forme active, pas de métabolisme par les CYP
- ÉLIMINATION
- ~80 % rénale sous forme inchangée
- SUBSTRAT
- Glycoprotéine P
- DÉLAI D'ACTION
- 0,5–2 h