Un cathéter artériel est simple à poser et facile à croire sur parole. Deux erreurs rendent la mesure inutilisable sans que personne ne s'en aperçoive : le capteur de pression est à la mauvaise hauteur, et le système est mal amorti. Les deux se vérifient en moins d'une minute, et les deux sont manquées de façon routinière. Le troisième point à avoir dans la moelle épinière est qu'un cathéter artériel ne doit jamais être confondu avec une voie veineuse.

Indications

Mesure continue de la pression artérielle en cas d'instabilité hémodynamique ou de traitement vasoactif en cours.
Situations où la pression artérielle doit être maintenue dans des limites étroites : dissection aortique, hémorragie intracérébrale, après un arrêt cardiaque.
Gaz du sang répétés, par exemple sous ventilation mécanique ou en cas de trouble métabolique sévère.
Chirurgie lourde avec hémorragie attendue ou variations volémiques importantes.
Patients chez qui la mesure non invasive n'est pas fiable : obésité marquée, vasoconstriction importante, trouble du rythme, ballon de contre-pulsion intra-aortique.
Évaluation de la variation du volume d'éjection systolique dans le cadre du pilotage du remplissage.

Contre-indications

Infection, brûlure ou traumatisme en regard du point de ponction.
Circulation collatérale insuffisante vers la main.
Artériopathie du membre : artériopathie périphérique marquée, phénomène de Raynaud, thromboangéite oblitérante.
Bras porteur d'une fistule artérioveineuse ou d'un abord vasculaire prévu pour la dialyse.
Antécédent de chirurgie vasculaire dans la région.
La coagulopathie et un traitement thrombolytique sont des contre-indications relatives et incitent à choisir un vaisseau superficiel et compressible.

Le test d'Allen est encore utilisé dans de nombreux services pour évaluer la circulation collatérale, mais il ne prédit pas de façon fiable la survenue d'une complication ischémique et ne doit pas décider à lui seul. Les pratiques diffèrent selon les régions et les services ; un pouls ulnaire palpable et une main chaude et bien perfusée pèsent davantage.

Choix du vaisseau

L'artère radiale est le premier choix : superficielle, facile à comprimer, double vascularisation collatérale de la main par les arcades palmaires, et la plus faible fréquence de complications. L'artère fémorale est le deuxième choix et souvent le meilleur en cas de choc marqué ou de traitement vasopresseur important, la courbe radiale pouvant alors sous-estimer la pression centrale. L'artère dorsale du pied convient mais donne souvent une amplification plus marquée de la pression pulsée. L'artère brachiale doit être évitée — les collatérales y sont mauvaises et le nerf médian est immédiatement adjacent.

Préparation et matériel

Cathéter artériel, habituellement 20 G chez l'adulte ; calibre plus fin chez l'enfant. Un set à guide intégré (technique de Seldinger) facilite la pose sur un vaisseau difficile à ponctionner.
Antisepsie avec chlorhexidine alcoolique 5 mg/mL, champ stérile, gants stériles, masque et calot.
Lidocaïne 10 mg/mL pour l'anesthésie locale chez le patient éveillé — l'anesthésie augmente aussi les chances de succès en limitant le spasme artériel.
Set de mesure de pression : tubulure rigide et courte, capteur de pression, système de rinçage au sérum physiologique dans une poche à pression gonflée à 300 mmHg, assurant un rinçage lent et continu.
Échographe avec sonde linéaire haute fréquence en cas de pouls faible, d'échecs antérieurs ou chez l'enfant.
Serviette roulée à placer sous le poignet, et ruban adhésif pour fixer la main.

Installation : poignet en extension d'environ 30 à 45 degrés sur la serviette roulée, main fixée par du ruban adhésif. Une extension plus marquée rend l'artère plus difficile à palper.

Poignet vu du côté palmaire avec l'artère radiale et un cathéter artériel introduit selon un angle faible — Figure 1. Poignet gauche vu du côté palmaire, avec une serviette roulée sous l'articulation. L'artère radiale chemine le long du bord radial de l'avant-bras et devient superficielle dans la gouttière située entre le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe et l'extrémité distale du radius. Le cathéter est introduit 1 à 2 cm en amont du pli du poignet, selon un angle d'environ 30 degrés, dirigé vers le haut dans l'axe du vaisseau, l'extrémité dans la lumière artérielle.

Réalisation

Cathéter sur aiguille (technique directe)

Palpez le trajet de l'artère avec deux pulpes digitales et repérez sa direction. Désinfectez et laissez sécher.
Anesthésiez la peau avec une petite quantité de lidocaïne sans adrénaline.
Ponctionnez 1 à 2 cm en amont du pli du poignet, selon un angle de 30 à 45 degrés, en direction proximale dans l'axe de l'artère.
Dès l'apparition d'un sang pulsatile dans l'embase : abaissez l'angle jusqu'à être presque au ras de la peau et avancez de 1 à 2 mm supplémentaires afin que l'extrémité du cathéter soit elle aussi dans la lumière.
Maintenez l'aiguille immobile et faites glisser le cathéter sur l'aiguille. Il doit progresser sans résistance.
Retirez l'aiguille, comprimez en amont de l'extrémité du cathéter, branchez la tubulure de pression et rincez.

Technique transfixiante

Une alternative lorsque le vaisseau est petit ou se dérobe : l'aiguille est volontairement passée à travers les deux parois de l'artère, l'aiguille est retirée, puis le cathéter est retiré lentement jusqu'à l'apparition d'un sang pulsatile dans l'embase — l'extrémité est alors dans la lumière et le cathéter peut être avancé. La technique est efficace mais crée davantage d'orifices de ponction dans le vaisseau.

Technique de Seldinger et échoguidage

En cas d'échecs répétés : introduisez un guide fin par l'aiguille lorsque le sang est pulsatile, retirez l'aiguille et enfilez le cathéter sur le guide. En coupe transversale échographique, l'artère est identifiée comme un vaisseau pulsatile et non compressible ; suivez l'extrémité de l'aiguille sur tout son trajet. Après deux à trois tentatives infructueuses au même endroit — changez de vaisseau ou passez la main, chaque tentative supplémentaire augmentant le risque de spasme et d'hématome.

Mise à zéro et contrôle de l'amortissement

Fixez le capteur de pression au niveau de l'oreillette : au croisement du quatrième espace intercostal et de la ligne axillaire moyenne (axe phlébostatique). Une erreur de hauteur se répercute directement — environ 7 mmHg par 10 cm d'erreur de position du capteur. Si le capteur est trop bas, la pression est surestimée ; s'il est trop haut, elle est sous-estimée.
Ouvrez le robinet à l'air, faites le zéro par rapport à la pression atmosphérique, puis refermez vers le patient.
Contrôlez l'amortissement par un test de rinçage rapide : tirez sur la valve de rinçage afin d'exposer le système à 300 mmHg, puis relâchez. Analysez la courbe lors du retour de la pression.
Refaites le zéro à chaque changement de position ou de réglage du lit, devant des valeurs invraisemblables et, selon la procédure locale, à chaque relève.

Trois courbes de pression artérielle montrant un amortissement normal, un système suramorti et un système sous-amorti lors du test de rinçage rapide — Figure 2. Test de rinçage rapide. En cas d'amortissement normal, la courbe revient abruptement avec une à deux oscillations et l'incisure dicrote est visible. Un système suramorti revient lentement sans oscillation et donne une courbe arrondie sans incisure — la pression systolique est sous-estimée et la diastolique surestimée. Un système sous-amorti oscille plusieurs fois et donne un pic systolique exagéré et pointu. La pression artérielle moyenne est la moins affectée par ces deux erreurs et c'est la valeur sur laquelle il faut se régler tant que le défaut n'est pas corrigé.

Le suramortissement est dû à des bulles d'air, à un caillot, à une plicature de la tubulure, à une tubulure trop longue ou trop souple, ou à un robinet entrouvert. Le sous-amortissement s'observe en cas de tachycardie, de rigidité artérielle marquée et de systèmes de tubulures longs. Corrigez le défaut avant d'utiliser la pression pour piloter un traitement vasoactif.

Complications

Complication	Commentaire
Occlusion artérielle temporaire	Fréquente, le plus souvent réversible après retrait du cathéter
Ischémie distale permanente	Rare mais grave ; le risque augmente avec le calibre du cathéter, la durée de maintien, le traitement vasopresseur et les ponctions répétées
Hématome et hémorragie	Comprimez 5 à 10 minutes après le retrait, plus longtemps en cas de coagulopathie
Pseudo-anévrisme et fistule artérioveineuse	Surtout en fémoral
Infection	Fréquence plus faible qu'avec un cathéter veineux central, mais augmente avec la durée de maintien
Lésion nerveuse	Surtout lors des ponctions brachiale et fémorale
Embolie gazeuse rétrograde	Lors d'un rinçage énergique avec de l'air dans le système — ne rincez jamais avec plus de volume que nécessaire
Injection intra-artérielle accidentelle	Peut entraîner une ischémie sévère et une nécrose tissulaire

Identifiez clairement la ligne artérielle et supprimez toute possibilité d'y injecter. Aucun médicament n'est jamais administré dans un cathéter artériel.

Suites et suivi

Contrôlez la couleur, la température et le temps de recoloration capillaire de la main au moins une fois par poste et documentez-le. Une main pâle, froide ou douloureuse impose le retrait immédiat du cathéter.
Maintenez le système de rinçage sous pression à 300 mmHg ; une poche vide ou non pressurisée entraîne la thrombose du cathéter et peut provoquer un reflux sanguin.
Pansement transparent, inspection quotidienne, changement en cas d'humidité ou de souillure.
Réévaluez quotidiennement la nécessité du cathéter et retirez-le dès que la pression ne guide plus le traitement. Les changements systématiques à échéance fixe ne sont pas recommandés.
Au retrait : comprimez 5 à 10 minutes sans interrompre complètement la circulation, contrôlez ensuite la circulation périphérique et posez un pansement compressif.
Recalez sur la pression au brassard en cas d'écart important — mais faites confiance à la courbe invasive lorsque l'amortissement et le niveau du zéro ont été vérifiés.

Pièges fréquents

Le capteur de pression resté sur la table de lit ou fixé au bras du patient lorsque le lit est monté ou descendu ; toute la mesure est décalée.
Ne pas faire de test de rinçage rapide lorsque la pression ne concorde pas avec le tableau clinique.
Piloter un vasopresseur sur une pression systolique issue d'un système mal amorti — utilisez la pression artérielle moyenne.
Un angle de ponction trop marqué, qui fait traverser la paroi postérieure avant que le sang n'ait le temps d'apparaître.
Cesser de maintenir l'aiguille immobile pendant l'avancée du cathéter.
Les tentatives répétées sur le même vaisseau malgré un hématome et un spasme.
Oublier de contrôler la main d'un patient sédaté, incapable de signaler une douleur.
Confondre la ligne artérielle avec une voie veineuse. Étiquetez, documentez et transmettez l'information.