Anaphylaxie : aide-mémoire de prise en charge en urgence

Principe fondamental

L'anaphylaxie est une réaction d'hypersensibilité systémique d'installation rapide pouvant entraîner une atteinte des voies aériennes, de la ventilation ou de la circulation menaçant le pronostic vital. Les signes cutanés peuvent manquer et un choc circulatoire n'est pas nécessaire pour que la situation soit grave [1].

L'adrénaline par voie intramusculaire est le traitement de première intention et doit être administrée précocement devant toute suspicion d'anaphylaxie. N'attendez ni un diagnostic complet ni une gradation. Les antihistaminiques, les corticoïdes, les bronchodilatateurs inhalés et l'adrénaline nébulisée ne remplacent jamais l'adrénaline intramusculaire [1,2].

Un retard d'administration de l'adrénaline est associé à des réactions plus sévères et plus prolongées, à des évolutions biphasiques et à une issue fatale. Dans le même temps, les effets indésirables graves sont rares lorsque la dose correcte est administrée par voie intramusculaire [2,3].

Quand suspecter une anaphylaxie ?

L'anaphylaxie est un diagnostic clinique. Traitez comme une anaphylaxie devant l'une des situations suivantes :

1. Apparition aiguë de signes cutanés ou muqueux, par exemple urticaire généralisée, prurit, érythème ou angio-œdème, associée à au moins un des éléments suivants :

   • atteinte des voies aériennes
   • atteinte respiratoire
   • atteinte circulatoire
   • signes digestifs sévères, en particulier après exposition à un médicament, à un venin d'insecte ou à un autre allergène non alimentaire

2. Atteinte aiguë des voies aériennes, de la ventilation ou de la circulation après exposition à un allergène connu ou probable, même en l'absence de signes cutanés [1,4].

Les signes d'alerte typiques sont :

• dysphonie, stridor, œdème de la langue ou du pharynx
• dyspnée, hypoxie, bronchospasme ou toux sévère
• hypotension, collapsus, troubles de la vigilance ou faiblesse marquée d'apparition récente
• symptômes rapidement progressifs touchant plusieurs systèmes
• douleurs abdominales intenses ou vomissements répétés après une exposition allergénique probable
• hypotension brutale ou bronchospasme sévère au cours d'une anesthésie, d'une perfusion médicamenteuse ou de l'injection d'un produit de contraste

Les signes cutanés manquent dans environ 10 à 20 % des réactions anaphylactiques. L'absence d'urticaire ne doit donc pas servir à écarter le diagnostic [1].

Une urticaire isolée, un angio-œdème localisé ou un prurit sans atteinte des voies aériennes, de la ventilation ou de la circulation constituent habituellement une réaction allergique mais non une anaphylaxie en soi. Le patient doit malgré tout être surveillé, car la réaction peut progresser.

Gradation pratique

Il existe plusieurs systèmes de gradation et aucune gradation ne remplace l'évaluation clinique immédiate. La gradation internationale actualisée comporte cinq niveaux, les réactions cutanéo-muqueuses légères se situant aux grades les plus bas et les atteintes marquées des voies aériennes, de la ventilation ou de la circulation aux grades les plus élevés [5].

Pour l'usage clinique en urgence, la simplification suivante peut être utilisée :

Le grade peut changer en quelques minutes. Traitez la menace physiologique actuelle, non l'étiquette de gradation.

La première minute

1. Interrompez l'exposition si cela peut être fait immédiatement.

   • Arrêtez la perfusion médicamenteuse ou le produit de contraste suspect.
   • Retirez un dard d'abeille visible.
   • Ne retardez jamais l'adrénaline pour tenter d'identifier ou de retirer l'allergène.

2. Administrez de l'adrénaline 1 mg/ml par voie intramusculaire dans le tiers moyen de la face antérolatérale de la cuisse.

   • Dose de 0,01 mg/kg, ce qui correspond à 0,01 ml/kg.
   • La dose unitaire maximale est de 0,5 mg, soit 0,5 ml.
   • L'adulte reçoit habituellement 0,5 mg. Chez un adulte de petit gabarit ou devant un tableau initial plus modéré, 0,3 mg peut être utilisé.
   • Notez l'heure et la dose.

3. Donnez l'alerte et appelez de l'aide.

   • À l'hôpital : déclenchez l'alerte d'urgence et contactez précocement l'anesthésie ou la réanimation en cas de réaction sévère.
   • En dehors de l'hôpital : appelez le 15 (SAMU ; le 112, numéro d'urgence européen, aboutit également). Le patient ne doit ni conduire lui-même ni être transporté en véhicule personnel.

4. Installez correctement le patient.

   • Patient avec atteinte circulatoire : décubitus dorsal à plat, de préférence jambes surélevées.
   • Atteinte respiratoire marquée : le patient peut avoir besoin d'une position demi-assise, mais les jambes doivent si possible rester surélevées.
   • Patient inconscient en ventilation spontanée : position latérale de sécurité.
   • Patiente enceinte : décubitus latéral gauche ou refoulement manuel de l'utérus vers la gauche.
   • Ne laissez pas le patient s'asseoir, se lever ou marcher brusquement.

5. Évaluez et traitez selon la démarche A à E.

   • Assurez la liberté des voies aériennes.
   • Administrez de l'oxygène à haut débit en cas d'atteinte respiratoire, d'hypoxie, d'hypotension ou de besoin de doses répétées d'adrénaline.
   • Mettez en place l'oxymétrie de pouls, la mesure de la pression artérielle et l'ECG dès que cela est possible sans retarder l'adrénaline.
   • Posez une ou plusieurs voies veineuses périphériques de gros calibre en cas de réaction sévère.
   • Préparez le matériel de gestion des voies aériennes et de réanimation cardiopulmonaire.

6. Répétez l'adrénaline intramusculaire après 5 minutes si l'atteinte des voies aériennes, de la ventilation ou de la circulation persiste ou récidive. Si la réaction est encore insuffisamment traitée après deux doses, elle doit être considérée comme potentiellement réfractaire [2].

Environ 8 % des réactions anaphylactiques sont traitées par plus d'une dose d'adrénaline. Parmi les réactions déclenchées par un aliment ou un venin ayant reçu de l'adrénaline, la proportion est plus élevée. Seule une petite minorité persiste malgré deux doses, ce qui fait de l'absence de réponse un signal de gravité important [6].

Posologie de l'adrénaline par voie intramusculaire

Utilisez de l'adrénaline 1 mg/ml. Ne confondez pas cette concentration avec les préparations plus diluées destinées à la voie intraveineuse.

Les seuils pondéraux des stylos auto-injecteurs varient légèrement selon les produits et les résumés des caractéristiques du produit. En milieu de soins, le prélèvement d'une dose calculée sur le poids permet une posologie plus précise. Chez les grands adolescents et les adultes, un stylo à 0,3 mg peut délivrer une dose inférieure à la dose maximale recommandée de 0,5 mg [2,7].

Chez le jeune enfant, le bénéfice d'un traitement immédiat doit être mis en balance avec le fait qu'un stylo à 0,15 mg peut délivrer plus de 0,01 mg/kg. Ce surdosage potentiel est en règle générale moins dangereux qu'une anaphylaxie non traitée ou que le retard lié au prélèvement du médicament. Maintenez fermement la jambe de l'enfant pendant l'injection afin de réduire le risque de lésion par l'aiguille [8].

Technique d'administration

• Faites l'injection dans le tiers moyen de la face antérolatérale de la cuisse, et non dans le bras.
• L'injection peut au besoin être faite à travers un vêtement fin, mais évitez les poches, les coutures et les objets.
• La voie sous-cutanée ne doit pas être utilisée, l'absorption y étant plus lente et plus imprévisible.
• Ne massez pas une zone d'injection fortement œdématiée.
• Notez clairement chaque dose et son heure.
• Ne passez pas à des bolus intraveineux au motif qu'une dose intramusculaire n'a pas produit d'effet immédiat.

Il n'existe aucune contre-indication absolue à l'adrénaline intramusculaire dans l'anaphylaxie. Cela vaut également en cas d'âge élevé, de grossesse, de cardiopathie ischémique et de tachycardie. Les effets indésirables cardiovasculaires graves sont surtout liés aux bolus intraveineux, aux erreurs de dose et à une concentration trop élevée [9].

Installation du patient

Une mauvaise installation peut contribuer à un collapsus circulatoire. Un patient hypotendu ou présentant une sensation de malaise ne doit ni s'asseoir ni se tenir debout. La position verticale a été décrite à plusieurs reprises en lien avec des anaphylaxies mortelles [3].

• Hypotension ou lipothymie : décubitus dorsal à plat, jambes surélevées.
• Dyspnée sévère sans hypotension : position prudemment demi-assise, jambes surélevées.
• Vomissements ou perte de connaissance avec ventilation conservée : position latérale de sécurité.
• Grossesse : décubitus latéral gauche, ou décubitus dorsal avec refoulement manuel de l'utérus vers la gauche.
• Nourrisson : à plat ou en position semi-allongée dans les bras de l'accompagnant. Évitez de tenir l'enfant complètement vertical.

Le patient ne doit pas être autorisé à se rendre aux toilettes, à la douche ou vers un moyen de transport tant que la réaction n'est pas stabilisée et que le risque circulatoire n'a pas été jugé faible.

Voies aériennes et ventilation

Atteinte des voies aériennes supérieures

Une dysphonie, un stridor, un œdème de la langue ou du pharynx, un bavage et une modification rapidement croissante de la voix témoignent d'une menace sur les voies aériennes supérieures.

• Administrez immédiatement de l'adrénaline intramusculaire.
• Alertez précocement l'anesthésie et l'ORL.
• Administrez de l'oxygène à haut débit.
• Préparez une intubation précoce. N'attendez pas qu'un œdème marqué ait rendu l'intubation impossible.
• L'adrénaline nébulisée peut être administrée en complément en cas de stridor ou d'œdème laryngé, selon le protocole posologique local.
• L'adrénaline nébulisée ne remplace pas l'adrénaline intramusculaire.

Obstruction bronchique

En cas de bronchospasme persistant après la première dose d'adrénaline :

• administrez du salbutamol ou de la terbutaline inhalés par chambre d'inhalation
• en cas d'atteinte respiratoire sévère, administrez le bronchodilatateur par nébulisation entraînée par de l'oxygène
• répétez selon la réponse clinique et le protocole local relatif à l'asthme
• envisagez un bronchodilatateur anticholinergique inhalé en cas d'obstruction sévère

Les bêta-2-agonistes inhalés traitent le bronchospasme mais non l'œdème laryngé, la vasodilatation, la fuite capillaire ou le choc. Une atteinte respiratoire persistante est donc une indication à une nouvelle dose d'adrénaline intramusculaire, et non seulement à des inhalations supplémentaires [2].

La fatigue, la baisse du niveau de conscience, un thorax silencieux, une hypoxie malgré l'oxygène et une élévation du dioxyde de carbone témoignent d'une défaillance respiratoire imminente.

Circulation et remplissage vasculaire

Le choc anaphylactique comporte à la fois une composante distributive et une composante hypovolémique. Une vasodilatation marquée et une fuite capillaire rapide peuvent en peu de temps réduire considérablement le volume circulant efficace. L'adrénaline peut être moins efficace si le volume circulant n'est pas restauré simultanément [2].

En cas d'hypotension, de choc ou de réponse insuffisante à la première dose d'adrénaline :

1. Posez une ou plusieurs voies veineuses périphériques de gros calibre.
2. Administrez rapidement un cristalloïde équilibré.
3. Réévaluez la pression artérielle, le pouls, la perfusion périphérique, le niveau de conscience et l'auscultation pulmonaire après chaque bolus.
4. Répétez en cas d'hypoperfusion persistante.

De grandes quantités de liquide peuvent être nécessaires dans l'anaphylaxie réfractaire. Le remplissage doit toutefois être titré avec une attention particulière en cas d'insuffisance cardiaque connue, d'insuffisance rénale sévère ou de signes de composante cardiogénique.

En cas d'arrêt cardiaque, les recommandations habituelles de réanimation cardiopulmonaire s'appliquent. L'adrénaline est alors administrée par voie intraveineuse ou intra-osseuse selon l'algorithme de l'arrêt cardiaque, et non selon la posologie intramusculaire de l'anaphylaxie.

Traitements de deuxième intention

Les traitements de deuxième intention ne sont administrés qu'une fois l'adrénaline, l'installation correcte, l'oxygène et, si nécessaire, le remplissage assurés.

Antihistaminiques

Les antihistaminiques n'ont aucun effet documenté sur l'hypotension, le bronchospasme, l'œdème laryngé ou la survie. La revue Cochrane n'a retrouvé aucun essai randomisé permettant de démontrer un bénéfice clinique dans l'anaphylaxie [10].

Les antihistaminiques peuvent être utilisés contre un prurit et une urticaire persistants après le traitement des atteintes aiguës des voies aériennes, de la ventilation et de la circulation. Choisissez en première intention un antihistaminique H1 non sédatif par voie orale. Les antihistaminiques sédatifs peuvent gêner l'évaluation en provoquant une somnolence, et l'administration intraveineuse rapide de certains produits peut entraîner une hypotension.

Corticoïdes

Les corticoïdes ne doivent pas être administrés systématiquement comme traitement d'urgence ni dans le but de prévenir une réaction biphasique. Les revues systématiques n'ont pas identifié d'étude contrôlée montrant que les corticoïdes améliorent l'évolution aiguë ou préviennent les récidives [11,12]. Les données observationnelles plus récentes n'ont pas non plus apporté d'argument convaincant et ont fait suspecter une charge de soins accrue, même si un biais d'indication ne peut être écarté [2,13].

Un corticoïde peut être envisagé comme traitement de troisième intention en cas de :

• asthme sévère associé
• obstruction bronchique prolongée
• anaphylaxie réfractaire après administration adéquate d'adrénaline et de liquides
• autre affection associée comportant une indication propre aux corticoïdes

La bêtaméthasone ou tout autre corticoïde ne doit jamais retarder une nouvelle dose d'adrénaline.

Anaphylaxie réfractaire

La réaction doit être considérée comme potentiellement réfractaire si l'atteinte des voies aériennes, de la ventilation ou de la circulation persiste malgré deux doses intramusculaires adéquates d'adrénaline, une installation correcte et un remplissage initial [14,15].

Mesures immédiates

1. Appelez l'anesthésie et la réanimation.
2. Poursuivez l'adrénaline intramusculaire toutes les 5 minutes pendant la préparation de la perfusion.
3. Assurez l'oxygénation, la ventilation et la disponibilité d'un matériel avancé de gestion des voies aériennes.
4. Administrez de nouveaux cristalloïdes rapides selon la réponse clinique.
5. Vérifiez que la perfusion déclenchante ou tout autre allergène a réellement été retiré.
6. Réexaminez les diagnostics différentiels et les causes de choc associées.
7. Débutez une perfusion intraveineuse d'adrénaline diluée selon le protocole local de réanimation ou d'anesthésie.
8. Mettez en place une surveillance continue de l'ECG, de la pression artérielle et de la saturation. Envisagez un cathéter artériel et une évaluation échographique du cœur et de la volémie.

L'adrénaline intraveineuse doit de préférence être administrée en perfusion titrée. Les bolus intraveineux comportent un risque plus élevé d'hypertension sévère, de trouble du rythme, d'ischémie myocardique et d'erreur de dose. Font exception l'arrêt cardiaque et certaines situations peropératoires où un anesthésiste expérimenté administre de petites doses titrées sous surveillance complète [2,14].

Si l'hypotension persiste malgré la perfusion d'adrénaline et un remplissage adéquat, un vasopresseur supplémentaire peut être nécessaire. Les données sont insuffisantes pour désigner la noradrénaline, la vasopressine ou tout autre vasopresseur comme globalement supérieurs. Le traitement doit être conduit par un réanimateur ou un anesthésiste [14].

Bêtabloquants et glucagon

Les bêtabloquants peuvent diminuer la réponse à l'adrénaline. En cas de choc persistant chez un patient sous bêtabloquant, le glucagon par voie intraveineuse peut être envisagé, ses effets inotrope et chronotrope n'étant pas dépendants des récepteurs bêta-adrénergiques.

Plusieurs recommandations internationales indiquent chez l'adulte 1 à 5 mg par voie intraveineuse lente, suivis d'une perfusion titrée en cas d'effet. Les données reposent essentiellement sur des cas rapportés et la posologie doit suivre le protocole local. Il faut être prêt à faire face à des nausées, des vomissements, une inhalation, une hyperglycémie et un trouble électrolytique [14].

Anaphylaxie biphasique et prolongée

Une réaction biphasique correspond à la réapparition des symptômes après une disparition complète initiale, sans nouvelle exposition à l'allergène. La fréquence globale se situe autour de 5 %, nettement inférieure aux estimations plus anciennes allant jusqu'à 20 % [2].

La récidive peut survenir après plusieurs heures. Dans une méta-analyse, le délai médian était de 11 heures, avec une grande dispersion. Une hypotension lors de la première réaction et un facteur déclenchant inconnu étaient associés à un risque plus élevé [16].

Les autres marqueurs de risque sont :

• une anaphylaxie initiale sévère
• le besoin de plus d'une dose d'adrénaline
• un retard à la première dose d'adrénaline
• des symptômes persistants ou prolongés
• un asthme sévère ou un bronchospasme marqué
• une absorption continue de l'allergène, par exemple après ingestion alimentaire
• un antécédent de réaction biphasique
• un facteur déclenchant inconnu
• un éloignement important des soins d'urgence ou une surveillance insuffisante après le retour à domicile

Les antihistaminiques et les corticoïdes ne préviennent pas de façon fiable l'anaphylaxie biphasique [12].

Durée de surveillance

La durée de surveillance se compte à partir de la disparition complète des symptômes, et non de l'arrivée ou de la première dose d'adrénaline. Aucune durée de surveillance ne détecte l'ensemble des réactions biphasiques. Une méta-analyse chez l'adulte a montré qu'une heure de surveillance après disparition des symptômes donnait une valeur prédictive négative d'environ 95 %, tandis qu'au moins six heures donnaient environ 97 % [17].

Utilisez une évaluation fondée sur le risque :

Les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées fragiles et les patients atteints d'une cardiopathie ou d'une pneumopathie significative peuvent nécessiter une surveillance plus longue. Il en va de même en fin de soirée ou la nuit, en cas de long trajet, d'absence de stylo auto-injecteur fonctionnel ou de capacité incertaine à gérer une récidive.

Les protocoles de soins locaux suédois peuvent indiquer d'autres durées minimales et doivent être suivis lorsqu'ils sont plus prudents.

Tryptase et prélèvements en urgence

Le dosage de la tryptase ne doit jamais retarder l'adrénaline ni les autres gestes de réanimation. Il ne confirme pas le diagnostic dans l'immédiat, mais peut ultérieurement étayer l'existence d'une activation mastocytaire.

Devant une réaction sévère, non expliquée, d'origine médicamenteuse ou peropératoire :

1. Prélevez une tryptase sérique en urgence dès que le patient est stabilisé, de préférence dans les 1 à 2 heures suivant le début des symptômes.
2. Un prélèvement effectué dans les 1 à 4 heures reste exploitable.
3. Prélevez une valeur de base au plus tôt 24 heures après la disparition complète des symptômes, ou lors d'un bilan allergologique ultérieur.
4. Comparez la valeur en phase aiguë à la valeur de base propre au patient.

Une élévation aiguë de la tryptase supérieure à 1,2 fois la valeur de base plus 2 microgrammes/l étaye une activation mastocytaire. Une valeur normale n'écarte pas une anaphylaxie, en particulier dans les réactions d'origine alimentaire chez l'enfant [1,20].

Une tryptase de base élevée peut évoquer une mastocytose ou une alpha-tryptasémie héréditaire et justifie un avis spécialisé, en particulier après une anaphylaxie sévère due à un venin d'insecte ou une anaphylaxie idiopathique [4].

Diagnostics différentiels et pièges

Diagnostics différentiels importants

• syncope vasovagale
• crise d'asthme aiguë
• corps étranger ou autre obstruction mécanique des voies aériennes
• attaque de panique ou hyperventilation
• angio-œdème bradykinique héréditaire ou médicamenteux
• sepsis ou autre choc distributif
• hémorragie ou hypovolémie
• embolie pulmonaire
• syndrome coronarien aigu
• crise épileptique
• hypoglycémie
• syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires chez l'enfant
• urticaire aiguë sans anaphylaxie
• réaction liée à la vitesse de perfusion, par exemple une activation mastocytaire directe par certains médicaments

Une syncope brève avec pâleur et bradycardie régressant rapidement en décubitus plaide davantage pour une réaction vasovagale. L'anaphylaxie s'accompagne plus souvent d'une tachycardie, d'une hypotension persistante, d'une urticaire, d'un angio-œdème, d'un bronchospasme ou de signes digestifs. Une bradycardie peut toutefois s'observer également dans un choc anaphylactique sévère.

Pièges fréquents

• Attendre l'apparition de signes cutanés. Une anaphylaxie peut exister sans urticaire.
• Attendre une hypotension. L'hypotension est souvent un signe tardif, en particulier chez l'enfant.
• Administrer d'abord un antihistaminique. Cela peut retarder l'adrénaline sans traiter le processus menaçant le pronostic vital.
• Administrer un corticoïde pour prévenir une récidive. L'effet n'en est pas démontré.
• Administrer l'adrénaline par voie sous-cutanée ou dans le bras. Administrez-la par voie intramusculaire dans la cuisse.
• Attendre 10 à 15 minutes avant la dose suivante. En cas de symptômes graves persistants, une nouvelle dose doit être administrée après 5 minutes.
• Administrer l'adrénaline intraveineuse en bolus de routine. Cela augmente le risque de surdosage et de complications cardiovasculaires.
• Laisser le patient se lever. Cela peut déclencher un collapsus circulatoire brutal.
• N'administrer qu'un bronchodilatateur devant un bronchospasme anaphylactique. L'inhalation ne traite pas les autres composantes de la réaction.
• Oublier le remplissage en cas de choc. La fuite capillaire et la baisse du retour veineux peuvent être importantes.
• Interpréter une tryptase normale comme écartant l'anaphylaxie.
• Omettre de documenter les heures, les doses et les facteurs déclenchants possibles.

La sous-utilisation de l'adrénaline et une technique défaillante avec le stylo auto-injecteur sont des problèmes bien documentés. L'entraînement pratique doit donc être privilégié par rapport aux seules instructions orales [18,19].

Situations particulières

Nourrissons

Le nourrisson peut présenter des signes classiques tels qu'une urticaire, un angio-œdème, une toux, une respiration sifflante et des vomissements, mais aussi des modifications de comportement non spécifiques. Une irritabilité brutale, un comportement d'agrippement, l'arrêt du jeu, une protrusion de la langue, un port de la main à l'oreille ou une fatigue inhabituelle doivent être interprétés dans leur contexte clinique [8].

L'hypotension peut être un signe tardif. Une tachycardie, une pâleur, une hypotonie, des vomissements répétés et une modification du comportement peuvent être des expressions précoces d'une atteinte systémique. Le principe thérapeutique est le même que chez l'enfant plus grand : adrénaline 0,01 mg/kg par voie intramusculaire.

Grossesse

L'adrénaline doit être administrée immédiatement, y compris pendant la grossesse. Une hypotension et une hypoxie maternelles insuffisamment traitées sont plus dangereuses pour le fœtus qu'une dose intramusculaire correcte d'adrénaline.

• Installez la patiente en décubitus latéral gauche ou refoulez l'utérus vers la gauche.
• Administrez de l'oxygène à haut débit.
• Traitez l'hypotension de façon agressive par cristalloïdes et adrénaline.
• Mettez en place une surveillance fœtale continue lorsque le terme le permet.
• Contactez précocement l'obstétricien et l'anesthésiste.
• Envisagez une extraction fœtale en urgence en cas de défaillance circulatoire maternelle persistante, selon les protocoles obstétricaux et anesthésiques [23].

Anaphylaxie peropératoire

L'anaphylaxie peropératoire peut débuter par une hypotension isolée, un bronchospasme, une élévation des pressions dans les voies aériennes, une désaturation ou une baisse du dioxyde de carbone expiré. Les signes cutanés peuvent être masqués par les champs opératoires ou n'apparaître qu'au rétablissement de la perfusion.

Un anesthésiste expérimenté peut utiliser de l'adrénaline intraveineuse titrée sous surveillance complète, la voie veineuse et le monitorage continu étant déjà en place. Une perfusion précoce est préférable en cas de mauvaise réponse à de petites doses titrées. De grandes quantités de liquides peuvent être nécessaires [21].

Après stabilisation, il faut :

• documenter les expositions suspectées et les heures exactes
• prélever une tryptase en phase aiguë puis une valeur de base ultérieure
• conserver la feuille d'anesthésie, les médicaments, les solutés de perfusion, les antiseptiques, l'exposition au latex et les matériaux implantés en vue du bilan
• adresser le patient pour un bilan allergologique formel

Toute réaction peropératoire suspectée doit être explorée, car un facteur déclenchant identifié à tort peut conduire à la fois à une nouvelle exposition au véritable allergène et à une restriction médicamenteuse inutile à l'avenir [22].

Maladie cardiovasculaire et douleur thoracique

L'anaphylaxie peut en elle-même provoquer un spasme coronaire ou un syndrome coronarien aigu, parfois appelé syndrome de Kounis. Une douleur thoracique, des modifications ECG ischémiques ou un trouble du rythme ne doivent donc pas être automatiquement interprétés comme un effet indésirable de l'adrénaline.

Administrez l'adrénaline intramusculaire devant une anaphylaxie et complétez par un ECG, une troponine et un avis cardiologique. Les doses intraveineuses d'adrénaline doivent être évitées en dehors d'un milieu spécialisé surveillé [9].

Avant le retour à domicile

Effectuez un contrôle de sortie structuré.

Stylo auto-injecteur d'adrénaline

Les patients à risque de nouvelle anaphylaxie après un aliment, un venin d'insecte ou une autre exposition difficilement évitable doivent recevoir un stylo auto-injecteur d'adrénaline. Prescrivez habituellement deux stylos lorsqu'une deuxième dose peut être nécessaire ou lorsque l'accès aux soins d'urgence est limité. Environ une réaction traitée par adrénaline sur dix nécessite plus d'une dose [6].

Assurez-vous que :

• le dosage est adapté au poids actuel
• le patient ou son représentant légal sait démontrer une technique correcte avec un stylo d'entraînement
• l'indication d'utilisation est comprise
• les stylos doivent être portés à portée de main et non rangés dans une armoire éloignée
• la date de péremption et les conditions de conservation ont été revues
• le patient sait qu'une deuxième dose s'administre après environ 5 minutes en cas de symptômes persistants
• le 15 (SAMU), ou le 112, doit être appelé en cas de réaction sévère, de symptômes persistants, de nécessité d'une dose répétée ou en cas de doute

Toute personne ayant présenté une anaphylaxie d'origine médicamenteuse n'a pas nécessairement besoin d'un stylo auto-injecteur si le médicament n'est administré qu'en milieu de soins et peut être évité avec certitude. La décision est individualisée [18].

Plan d'action écrit

Remettez un plan d'action anaphylaxie écrit comportant :

• le facteur déclenchant suspecté
• les symptômes devant conduire à l'administration d'adrénaline
• le dosage du stylo et son mode d'emploi
• le moment d'administration de la deuxième dose
• le moment où appeler le 15 (SAMU) ou le 112
• les conseils d'installation
• les coordonnées pour le suivi

Traitements après le retour à domicile

Un traitement systématique de trois jours par corticoïde après une anaphylaxie n'est pas recommandé, le bénéfice en prévention d'une réaction biphasique n'étant pas établi de façon fiable [2,11,12].

Un antihistaminique non sédatif peut être administré pendant une courte période si un prurit ou une urticaire persistent. Il ne doit pas être présenté comme une protection contre une nouvelle anaphylaxie.

Adressage et documentation

• Adressez le patient pour un bilan allergologique lorsque le facteur déclenchant n'est pas clair, lorsqu'une réexposition est probable ou lorsqu'une prévention spécifique peut être envisagée.
• Documentez les symptômes, la sévérité, l'exposition suspectée, les cofacteurs, toutes les doses d'adrénaline, les volumes administrés, la réponse au traitement et la durée de surveillance.
• Signalez l'allergie dans le dossier en cas de suspicion d'anaphylaxie médicamenteuse, en précisant que le diagnostic est provisoire jusqu'à la fin du bilan.
• En cas de réaction peropératoire, tous les médicaments et matériaux administrés doivent être documentés, et non seulement la substance suspectée en premier lieu.
• Optimisez le traitement de l'asthme.
• Après une réaction systémique à une piqûre d'abeille ou de guêpe, un allergologue doit évaluer l'indication d'une immunothérapie spécifique au venin, seul traitement prévenant efficacement de nouvelles réactions systémiques en cas d'allergie confirmée au venin d'hyménoptère [24].
• Envisagez un bilan de mastocytose en cas d'anaphylaxie idiopathique récidivante, de réaction sévère à un venin d'insecte ou de tryptase de base élevée [4].

Une formation pratique répétée est nécessaire. Les patients et leurs proches oublient souvent la technique, même après avoir reçu une instruction antérieure [19,25].

Algorithme d'urgence en bref

1. Suspectez une anaphylaxie devant une atteinte aiguë des voies aériennes, de la ventilation ou de la circulation après une exposition allergénique probable.
2. Administrez de l'adrénaline 1 mg/ml par voie intramusculaire dans la cuisse, 0,01 mg/kg, au maximum 0,5 mg.
3. Allongez le patient à plat. Ne le laissez ni debout ni en train de marcher.
4. Donnez l'alerte, administrez de l'oxygène, surveillez et posez une voie veineuse de gros calibre.
5. Administrez un bolus rapide de cristalloïde en cas d'hypotension, de choc ou de réponse insuffisante.
6. Répétez l'adrénaline intramusculaire après 5 minutes en cas de symptômes persistants.
7. Après deux doses insuffisantes : traitez comme une anaphylaxie réfractaire, appelez l'anesthésie ou la réanimation et préparez une perfusion d'adrénaline.
8. N'administrez un bronchodilatateur qu'en complément, en cas de bronchospasme.
9. N'administrez un antihistaminique que contre des signes cutanés persistants, après stabilisation.
10. N'administrez pas de corticoïde de façon systématique.
11. Déterminez la durée de surveillance selon la sévérité et le risque de récidive.
12. Assurez-vous du stylo auto-injecteur, du plan d'action, de la formation, de la documentation et de l'adressage en allergologie avant le retour à domicile.

Références

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