Idarucizumab
Praxbind
Fragment d'anticorps monoclonal qui lie le dabigatran avec une affinité environ 300 fois supérieure à celle du dabigatran pour la thrombine, et qui ne le relâche pratiquement jamais. L'effet est immédiat et complet : le dabigatran plasmatique libre chute de plus de 99 pour cent dès la fin de la perfusion. Cette spécificité est aussi sa limite — la molécule n'a strictement aucune action sur l'apixaban, le rivaroxaban, l'édoxaban, la warfarine ou l'héparine.
L'idarucizumab ne neutralise que le dabigatran. L'administrer devant une hémorragie sous inhibiteur du facteur Xa fait perdre un temps précieux sans aucun bénéfice. Vérifier quel anticoagulant le patient reçoit réellement avant de l'administrer, et se rappeler que la neutralisation démasque le risque thrombotique sous-jacent.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Hémorragie menaçant le pronostic vital ou non contrôlée sous dabigatran | 5 g IV, soit deux flacons de 2,5 g/50 ml, administrés en deux perfusions successives de 5–10 minutes chacune ou en bolus | effet immédiat, aucune adaptation au poids |
| Chirurgie ou geste urgent | même posologie : 5 g IV en deux perfusions de 2,5 g | le geste peut débuter dès la fin de la perfusion |
| Récidive hémorragique dans la journée | une nouvelle administration de 5 g IV peut se discuter en cas de récidive cliniquement significative avec allongement des tests de coagulation | une redistribution depuis les tissus périphériques survient 1–24 heures après l'administration |
| Reprise du dabigatran | reprise possible 24 heures après l'idarucizumab | sous réserve d'un patient stable et d'une hémostase obtenue |
| Autre traitement antithrombotique | une héparine de bas poids moléculaire et les autres antithrombotiques peuvent être débutés à tout moment après l'idarucizumab | en l'absence d'anticoagulation, le risque thrombotique de la maladie causale persiste |
Aucune adaptation posologique. L'exposition augmente lorsque la fonction rénale baisse — d'environ 38 pour cent pour un DFG de 50–80, de 90 pour cent entre 30–50 et de 146 pour cent en dessous de 30 ml/min — mais l'effet neutralisant reste inchangé.
Aucune adaptation posologique en cas d'insuffisance hépatique.
La sécurité et l'efficacité avant 18 ans ne sont pas établies. Seuls quelques patients traités ont été rapportés, avec une pharmacocinétique semblable à celle de l'adulte.
N'utilisez pas l'idarucizumab comme antidote hémorragique universel. Devant une hémorragie sous apixaban, rivaroxaban ou édoxaban, il est inactif et c'est le concentré de complexe prothrombinique qui s'impose. Renoncez également à neutraliser un simple allongement des tests de coagulation sans hémorragie ni geste urgent — le bénéfice n'existe que si le saignement ou l'intervention est réel, alors que le risque thrombotique après neutralisation, lui, est constant.
Pharmacocinétique
- DÉLAI D'ACTION
- immédiat
- t½ (initiale)
- 47 minutes
- t½ (terminale)
- 10,3 heures
- Vd (état d'équilibre)
- 8,9 l
- CLAIRANCE
- 47 ml/min
- ÉLIMINATION
- Rénale, 32 % en 6 heures ; le reste par catabolisme protéique
- AFFINITÉ
- environ 300 × l'affinité du dabigatran pour la thrombine
- MOLÉCULE
- Fragment Fab monoclonal humanisé