Infection à EHEC : diagnostic, risque de SHU et prise en charge

Résumé

Les EHEC constituent le sous-ensemble cliniquement pathogène des Escherichia coli producteurs de Shiga-toxines (STEC). L'infection se transmet principalement par des aliments ou de l'eau contaminés par des matières fécales, ou par contact direct avec des animaux ou des personnes. La durée d'incubation est habituellement de 3 à 8 jours. La maladie typique débute par une diarrhée aqueuse, des douleurs abdominales marquées et parfois des vomissements. La diarrhée devient souvent sanglante après 1 à 5 jours, mais l'absence de sang ou de fièvre n'exclut pas l'infection.

En cas de suspicion d'infection à EHEC, les selles doivent être analysées précocement par amplification des acides nucléiques à la recherche des gènes codant les Shiga-toxines, habituellement stx1 et stx2. La culture et l'isolement sont nécessaires en parallèle pour le sérotypage, l'investigation des contacts et l'investigation des épidémies. Un prélèvement de selles tardif négatif n'exclut pas un syndrome hémolytique et urémique associé aux STEC (SHU-STEC). En cas de suspicion de SHU, il convient de surveiller l'hémogramme, le frottis sanguin, les réticulocytes, la LDH, l'haptoglobine, la bilirubine, la créatinine, les électrolytes, l'albumine, la bandelette urinaire et la diurèse. Le SHU-STEC est défini cliniquement par une anémie hémolytique microangiopathique, une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë.

Environ 5 à 15 % des patients présentant une infection symptomatique à STEC à haut risque développent un SHU, habituellement 5 à 13 jours après le début de la diarrhée. Le risque est le plus élevé chez les enfants de moins de 5 ans et chez les personnes âgées. Les autres marqueurs de risque sont stx2a, la diarrhée sanglante, les vomissements, des leucocytes d'au moins 13 × 10^9/L, l'hémoconcentration, la baisse des plaquettes, l'hyponatrémie, l'élévation de la créatinine et la déshydratation. Une concentration d'hémoglobine, une numération plaquettaire et une créatinine normales en début d'évolution n'excluent pas la survenue ultérieure d'un SHU.

Le traitement de l'infection à EHEC non compliquée est symptomatique. La déshydratation doit être corrigée précocement par des solutés isotoniques, tout en surveillant la diurèse, le poids, la pression artérielle et les signes de surcharge hydrique. Les antibiotiques doivent normalement être évités en cas d'infection à STEC confirmée ou fortement suspectée, car le traitement n'a pas démontré de bénéfice et peut augmenter le risque de SHU. Les ralentisseurs du transit ne doivent pas être administrés. En cas de SHU, il faut un contact précoce avec un néphrologue pédiatre ou un néphrologue, un bilan hydrique rigoureux, le traitement de l'hypertension artérielle, une transfusion de globules rouges en cas d'anémie cliniquement significative et une épuration extrarénale selon les indications habituelles. L'éculizumab, les échanges plasmatiques et les autres traitements ciblés ne constituent pas un traitement de routine établi du SHU-STEC.

Contexte et épidémiologie

Les STEC sont des E. coli porteurs de gènes de Shiga-toxines codés par des bactériophages. Le terme EHEC désigne les souches de STEC responsables de maladie humaine, en particulier de colite hémorragique et de SHU. En pratique clinique, EHEC et STEC sont parfois employés comme synonymes, mais STEC est le terme microbiologique plus large.

La charge mondiale de morbidité a été estimée à environ 2,8 millions d'infections aiguës à STEC, 3 890 cas de SHU, 270 cas d'insuffisance rénale terminale et 230 décès par an. Ces estimations sont incertaines et probablement prudentes, car le diagnostic et la surveillance varient d'un pays à l'autre [1]. Le SHU-STEC est avant tout une maladie du jeune enfant, mais des formes graves surviennent également chez les personnes âgées et immunodéprimées. L'incidence est souvent maximale en été et au début de l'automne.

Les ruminants, surtout les bovins mais aussi les ovins et les caprins, sont d'importants réservoirs asymptomatiques. La contamination peut survenir par :

• de la viande insuffisamment cuite, en particulier la viande hachée
• du lait non pasteurisé et les produits fabriqués à partir de ce lait
• des légumes crus, des graines germées, des fruits ou d'autres aliments contaminés par du fumier
• de l'eau de boisson ou de l'eau de baignade contaminée
• un contact direct avec des bovins, des ovins ou des caprins
• un contact avec des personnes infectées, en particulier au sein du foyer et en collectivité de jeunes enfants.

La dose infectante peut être très faible, ce qui explique le risque de transmission interhumaine et d'épidémies. La plupart des cas de SHU restent néanmoins sporadiques plutôt que liés à des épidémies [2].

O157:H7 est le sérotype classique, mais les STEC non-O157 ont pris une importance croissante. Les sérogroupes importants comprennent notamment O26, O45, O103, O111, O121 et O145. L'épidémie à O104:H4 en Allemagne en 2011 a montré que des souches dépourvues des caractéristiques classiques d'O157 peuvent également provoquer des SHU nombreux et sévères [2]. Un diagnostic reposant uniquement sur la culture d'O157 est donc insuffisant.

Environ 5 à 10 % des personnes présentant une infection symptomatique à STEC développent un SHU, mais le risque varie considérablement selon les souches et les groupes de patients. En cas d'infection à O157, un risque d'environ 10 à 15 % a été rapporté, alors que le risque est globalement plus faible pour de nombreuses souches non-O157 [2,3]. Dans une cohorte nationale norvégienne, un âge de 5 ans au plus et la présence de stx2a étaient fortement associés au SHU. Tous les isolats associés à un SHU portaient stx2, eae et ehxA [4].

L'infection à EHEC est une maladie à déclaration obligatoire selon la législation suédoise sur la protection contre les maladies transmissibles. Les exigences en vigueur concernant la déclaration, l'investigation des contacts, les consignes de comportement et les prélèvements de contrôle doivent être respectées conformément aux procédures régionales suédoises de lutte contre les maladies transmissibles. Ces exigences administratives suédoises peuvent être plus détaillées que les sources internationales sur lesquelles repose cet article.

Physiopathologie

Infection intestinale et production de toxines

Après ingestion, la bactérie colonise principalement le côlon. De nombreuses souches virulentes possèdent le gène eae, qui code l'adhésine intimine et permet une adhésion étroite à la muqueuse intestinale. L'infection n'est habituellement pas invasive et la bactériémie est rare. Les lésions locales sont dues à l'adhésion bactérienne, à l'inflammation et à la Shiga-toxine.

La Shiga-toxine existe sous forme de Stx1 et de Stx2, avec plusieurs sous-types. Stx2, en particulier Stx2a, Stx2c et Stx2d, est plus nettement associée à la colite hémorragique et au SHU que Stx1 seule [2,4]. Les gènes des toxines sont portés par des bactériophages. L'activation du système SOS bactérien, par exemple par certains antibiotiques, peut augmenter la transcription de stx, la lyse bactérienne et la libération de toxine.

De la colite à la microangiopathie thrombotique

La Shiga-toxine franchit la barrière intestinale et se lie au globotriaosylcéramide, Gb3, à la surface des cellules sensibles. Ce récepteur est exprimé en particulier par l'endothélium microvasculaire glomérulaire, mais il est également présent dans le système nerveux, le pancréas et d'autres organes. Après endocytose, la toxine est transportée vers le réticulum endoplasmique. La sous-unité active de la toxine inhibe la synthèse protéique ribosomale et déclenche un stress cellulaire, une inflammation et la mort cellulaire [3,5].

La lésion endothéliale entraîne une activation plaquettaire et des microthrombi dans les petits vaisseaux. Les érythrocytes se fragmentent lors de leur passage dans les vaisseaux lésés, ce qui produit des schizocytes et une hémolyse intravasculaire. La consommation plaquettaire entraîne une thrombopénie, tandis que la microangiopathie glomérulaire provoque une hématurie, une protéinurie, une baisse de la filtration et parfois une anurie. Une activation du complément est observée au cours du SHU-STEC, mais son rôle en tant que phénomène principal accessible à un traitement n'est pas établi [5].

L'hypovolémie et l'hémoconcentration peuvent aggraver l'ischémie rénale et les lésions microvasculaires. Cela fournit une explication biologiquement plausible au fait que la déshydratation est associée à une atteinte rénale plus sévère et que la correction volémique précoce peut être néphroprotectrice.

Tableau clinique

Entérite non compliquée et colite hémorragique

La durée d'incubation est habituellement de 3 à 8 jours, mais peut varier d'environ 1 à 10 jours. L'évolution débute souvent par :

• une diarrhée aqueuse
• des douleurs abdominales marquées, parfois à type de coliques
• des nausées ou des vomissements
• une fièvre modérée ou absente.

Du sang apparaît souvent dans les selles après 1 à 5 jours. La douleur abdominale peut être d'une intensité disproportionnée et simuler une appendicite, une invagination, une maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou une colite ischémique. L'absence de sang visible n'exclut pas une infection à STEC. Dans les séries publiées, 20 à 30 % des patients ayant ultérieurement développé un SHU n'avaient pas de diarrhée sanglante documentée [2].

La plupart des infections guérissent spontanément en une semaine environ. Une douleur abdominale persistante ou croissante, une diminution de la diurèse, une pâleur, des œdèmes, des pétéchies, une léthargie ou des symptômes neurologiques doivent faire suspecter une complication.

Évolution vers un SHU

Le SHU survient habituellement 5 à 13 jours après le début de la diarrhée, parfois alors que la diarrhée s'est déjà améliorée. La triade classique est :

1. une anémie hémolytique microangiopathique avec test direct à l'antiglobuline négatif
2. une thrombopénie
3. une insuffisance rénale aiguë.

Les trois composantes ne sont pas nécessairement pleinement constituées lors du premier bilan. Les signes précoces peuvent être une hémoglobinurie, une élévation de la LDH, une baisse de l'haptoglobine, une discrète chute plaquettaire ou une élévation de la créatinine encore comprise dans l'intervalle de référence adapté à l'âge.

Les signes cliniques comprennent :

• une pâleur et une fatigue croissantes
• une oligurie ou une anurie
• des urines foncées ou une hématurie
• des œdèmes et une prise de poids rapide
• une hypertension artérielle
• des pétéchies, bien que les hémorragies spontanées significatives soient rares
• une irritabilité, des céphalées, une confusion ou des convulsions.

Manifestations extrarénales

Environ 20 % des patients présentent une atteinte extrarénale cliniquement significative [3]. Les complications neurologiques sont les plus importantes sur le plan pronostique et peuvent comprendre une encéphalopathie, des convulsions, des déficits neurologiques focaux, un accident vasculaire cérébral, un œdème cérébral et un coma. Les symptômes neurologiques peuvent également être causés ou aggravés par l'urémie, l'hyponatrémie, l'hypertension artérielle et l'hypoglycémie.

Les complications digestives comprennent une colite hémorragique sévère, un iléus, une invagination, une ischémie intestinale, une nécrose, une perforation et, à distance, une sténose. L'atteinte pancréatique peut entraîner une élévation des enzymes pancréatiques, une pancréatite, une hyperglycémie et, dans de rares cas, une insulinopénie définitive. L'atteinte cardiaque avec élévation de la troponine, ischémie myocardique, insuffisance cardiaque ou arythmie est rare mais grave. Une rhabdomyolyse a également été décrite [6].

Bilan et diagnostic

Quand suspecter une infection à EHEC ?

Une recherche de STEC doit être envisagée en cas de :

• diarrhée sanglante
• douleur abdominale sévère avec diarrhée, en particulier si la fièvre est faible ou absente
• diarrhée après exposition à des ruminants, à des produits non pasteurisés, à un aliment suspect ou à de l'eau contaminée
• diarrhée chez un contact d'un cas confirmé
• suspicion d'épidémie d'origine alimentaire ou en collectivité de jeunes enfants
• SHU ou autre microangiopathie thrombotique, même sans diarrhée sanglante.

Des recommandations générales ont préconisé la culture simultanée d'O157 et la recherche de Shiga-toxines sur tous les prélèvements de selles en cas de diarrhée aiguë communautaire [7]. Dans la pratique suédoise, la stratégie exacte de dépistage est déterminée par le panel de pathogènes entériques du laboratoire et par la question clinique posée. La demande d'analyse doit mentionner clairement la diarrhée sanglante, la suspicion d'EHEC, la suspicion de SHU et les expositions épidémiologiques.

Diagnostic microbiologique

Les selles doivent être prélevées le plus tôt possible, de préférence avant toute antibiothérapie. Un véritable échantillon de selles est préférable à un écouvillonnage rectal, mais celui-ci peut être utilisé si des selles ne peuvent être obtenues.

Le diagnostic pratique comprend :

1. l'amplification des acides nucléiques pour stx1 et stx2
2. la culture et la tentative d'isolement des STEC
3. le sérotypage et la caractérisation des facteurs de virulence par un laboratoire de référence
4. si nécessaire, la détection de toxines ou une sérologie.

La PCR est plus rapide et plus sensible que la culture seule ou l'immunodosage des toxines. Dans une étude pédiatrique, seuls 55 % des prélèvements positifs en PCR étaient positifs pour la toxine par immunodosage [8]. Dans une autre étude, une PCR multiplex présentait une sensibilité élevée et identifiait à la fois les STEC O157 et non-O157 [9].

La détection de stx dans les selles est en faveur d'une infection à STEC, mais doit être interprétée en tenant compte de la clinique et des résultats de culture. Les panels moléculaires entériques peuvent également détecter Shigella ou des E. coli entéro-invasifs, qui peuvent provoquer un tableau similaire.

L'excrétion des bactéries et des toxines diminue souvent rapidement au cours de la deuxième semaine de maladie. Un prélèvement de selles négatif réalisé alors que le SHU est déjà constitué n'exclut donc pas un SHU-STEC. La répétition des analyses de selles et une sérologie dirigée contre les antigènes O pertinents peuvent être discutées avec le microbiologiste clinicien et le laboratoire de référence [3].

Bilan biologique en cas de risque de SHU

Les patients présentant une infection à STEC confirmée ou fortement suspectée doivent être évalués par :

• un hémogramme avec formule leucocytaire
• la créatinine et l'urée
• le sodium, le potassium et les bicarbonates
• la LDH
• une bandelette urinaire
• l'évaluation de l'état d'hydratation, du poids, de la pression artérielle et de la diurèse.

En cas de suspicion franche de SHU, on complète par :

• un frottis sanguin à la recherche de schizocytes
• les réticulocytes
• l'haptoglobine
• la bilirubine, y compris la fraction non conjuguée
• un test direct à l'antiglobuline
• l'albumine, le calcium, le phosphate et la glycémie
• un bilan de coagulation pour évaluer une coagulopathie alternative ou associée
• un bilan hépatique
• la lipase en cas de douleur abdominale, d'hyperglycémie ou de suspicion de pancréatite
• la troponine, un ECG et une échocardiographie en cas de symptômes cardiaques
• une imagerie neurologique en cas de convulsions, de signes neurologiques focaux ou d'altération de la conscience.

Critères diagnostiques du SHU-STEC

Au cours d'une microangiopathie thrombotique, la thrombopénie peut également être définie comme une diminution de plus de 25 % par rapport à la valeur de base, même si le taux reste supérieur à 150 × 10^9/L [10].

Évaluation du risque de SHU

Aucun marqueur isolé ne permet de prédire le SHU avec certitude. L'association de l'évolution clinique et des modifications biologiques dynamiques est plus importante qu'un unique résultat normal.

Dans une cohorte multicentrique de 927 enfants infectés par des STEC, 4,4 % présentaient déjà un SHU lors de la première évaluation. Parmi les autres, 14,2 % ont développé ultérieurement un SHU. Les marqueurs de risque indépendants étaient un âge plus jeune, des leucocytes d'au moins 13 × 10^9/L, un hématocrite plus élevé, une créatinine plus élevée, des plaquettes inférieures à 250 × 10^9/L, une natrémie plus basse et une mise en route du remplissage intraveineux seulement au jour 4 ou plus tard [11]. L'hémoconcentration et l'association de l'hémoglobine et de la créatinine ont également été associées à un SHU compliqué [12].

Les patients à haut risque doivent être hospitalisés ou suivis de très près, avec des évaluations cliniques et des bilans biologiques répétés. L'intervalle exact est individualisé selon le jour d'évolution et le profil de risque. En cas de diarrhée sanglante persistante chez un jeune enfant présentant des vomissements, une hyperleucocytose ou des anomalies biologiques débutantes, des prélèvements quotidiens, voire plus fréquents, sont souvent justifiés.

flowchart TD
A["Diarrhée aiguë sanglante,<br>douleur abdominale sévère ou exposition"] --> B["Prélever les selles pour PCR stx<br>et culture précocement"]
B --> C["Évaluer l'hydratation, la pression artérielle,<br>le poids et la diurèse"]
C --> D["Prélever hémogramme, créatinine,<br>électrolytes, LDH et bandelette urinaire"]
D -->|"Risque faible et état stable"| E["Réhydratation orale, consignes claires<br>et contrôle programmé"]
D -->|"Marqueurs de risque ou aggravation"| F["Évaluation hospitalière et<br>contrôles biologiques répétés"]
F --> G["Hémolyse, chute plaquettaire<br>ou insuffisance rénale aiguë"]
G -->|"Oui"| H["Prendre en charge comme un SHU-STEC<br>avec avis néphrologique"]
G -->|"Non"| I["Poursuivre la surveillance pendant<br>la période à risque de SHU"]
H --> J["Suppléance d'organes, bilan hydrique,<br>transfusion et dialyse si nécessaire"]

Diagnostics différentiels

Autres causes de diarrhée sanglante

Autres microangiopathies thrombotiques

En présence d'une thrombopénie et d'une hémolyse microangiopathique, l'étiologie doit être établie sans délai. La diarrhée n'est pas spécifique du SHU-STEC et peut survenir comme facteur déclenchant ou comme symptôme, y compris au cours d'un SHU médié par le complément.

• Purpura thrombotique thrombocytopénique : une activité ADAMTS13 inférieure à 10 % confirme le diagnostic dans un contexte clinique approprié. Le PTT entraîne souvent une thrombopénie plus sévère et une insuffisance rénale moins marquée que le SHU, mais le chevauchement est important. Chez l'adulte présentant une microangiopathie thrombotique d'étiologie indéterminée, les échanges plasmatiques ne doivent pas être retardés dans l'attente du résultat d'ADAMTS13 [10].
• SHU médié par le complément : à suspecter en cas de récidive, d'antécédents familiaux, d'évolution d'une sévérité ou d'une durée disproportionnée, d'absence d'arguments pour une infection à STEC ou de récidive après transplantation. C3 et C4 peuvent être dosés, mais des taux normaux n'excluent pas le diagnostic. La génétique du complément et les anticorps anti-facteur H apportent surtout des informations étiologiques et pronostiques et ne doivent pas retarder le traitement en urgence.
• SHU associé au pneumocoque : surtout chez l'enfant atteint de pneumonie, d'empyème ou de méningite.
• Microangiopathie thrombotique secondaire : grossesse et syndrome HELLP, hypertension artérielle maligne, lupus érythémateux systémique, syndrome des antiphospholipides catastrophique, cancer, transplantation et certains médicaments.
• Coagulation intravasculaire disséminée : anomalies plus marquées du bilan de coagulation, du fibrinogène et des D-dimères, ainsi que sepsis, traumatisme ou autre maladie systémique déclenchant clairement identifiable.
• Hémolyse auto-immune : test direct à l'antiglobuline positif et sphérocytes plutôt qu'un tableau microangiopathique typique.

Les prélèvements pour ADAMTS13, l'exploration du complément et les autres analyses spécialisées doivent si possible être réalisés avant l'administration de plasma, les échanges plasmatiques ou l'inhibition du complément. Le traitement en urgence en cas de forte suspicion de PTT ou de SHU médié par le complément ne doit toutefois pas attendre l'ensemble des résultats [10].

Traitement

Infection à EHEC non compliquée ou pas encore compliquée de SHU

Hydratation

Le maintien précoce de la volémie est le facteur de risque potentiellement modifiable le plus important. Les patients capables de boire et sans marqueur de risque reçoivent une réhydratation orale. Les cristalloïdes isotoniques par voie intraveineuse sont utilisés en cas de déshydratation clinique, d'apports insuffisants, de vomissements répétés ou d'hémoconcentration importante.

Le traitement hydrique doit être individualisé. Pendant la phase diarrhéique, il peut être nécessaire de compenser le déficit et les pertes en cours, mais lorsque la fonction rénale se dégrade, le risque d'œdèmes, d'hypertension artérielle et d'œdème pulmonaire augmente rapidement. Il convient donc de surveiller :

• le pouls, le temps de recoloration capillaire et la pression artérielle
• le poids, de préférence au moins quotidiennement à l'hôpital
• les apports et les pertes hydriques
• la diurèse
• le sodium, le potassium, la créatinine et l'équilibre acido-basique
• l'examen pulmonaire et les œdèmes périphériques.

Une petite cohorte prospective a montré que les enfants ayant reçu avant le SHU un remplissage intraveineux plus précoce et plus riche en sodium développaient moins souvent une insuffisance rénale oligo-anurique [13]. Ce résultat soutient la correction précoce de la déshydratation, mais ne prouve pas qu'une hyperhydratation agressive systématique prévienne le SHU. Les apports hydriques doivent donc être guidés par le déficit clinique et une surveillance étroite.

Antibiotiques

Les antibiotiques ne doivent normalement pas être administrés en cas d'infection à STEC confirmée ou fortement suspectée. Une méta-analyse de 17 études et 1 896 patients n'a pas trouvé d'association certaine lorsque toutes les études étaient incluses, mais dans les études à faible risque de biais et avec une définition acceptable du SHU, les antibiotiques étaient associés à un risque accru de SHU, odds ratio 2,24, intervalle de confiance à 95 % 1,45 à 3,46 [14].

Une revue Cochrane a conclu à des données probantes insuffisantes pour affirmer que le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou les autres interventions étudiées préviennent le SHU [15]. Une antibiothérapie peut être justifiée si une autre infection nécessitant un traitement est simultanément probable ou confirmée. Le choix doit alors être discuté avec l'infectiologue et le microbiologiste clinicien.

Médicaments à éviter

Les ralentisseurs du transit, par exemple le lopéramide, doivent être évités, car une exposition intestinale prolongée à la toxine peut augmenter le risque de complications. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être évités en cas de déshydratation ou d'atteinte rénale. Les autres médicaments néphrotoxiques doivent être arrêtés ou faire l'objet d'une adaptation posologique.

Les opioïdes peuvent parfois être nécessaires en cas de douleur très intense, mais doivent être utilisés avec prudence, car ils peuvent diminuer la motilité intestinale et masquer les signes d'une complication digestive. L'examen abdominal doit être réévalué régulièrement.

Traitement du SHU-STEC

Le patient doit être pris en charge dans une structure disposant d'une compétence en néphrologie pédiatrique ou en néphrologie et de l'épuration extrarénale. Une prise en charge en réanimation est nécessaire en cas de symptômes neurologiques, de défaillance circulatoire, d'insuffisance respiratoire, d'hypertension artérielle sévère, de troubles électrolytiques marqués ou d'atteinte multiviscérale.

Équilibre hydroélectrolytique

Une fois le SHU constitué, les apports hydriques doivent être guidés par le volume intravasculaire, la diurèse et les pertes extrarénales. L'hypovolémie doit être corrigée, mais la poursuite systématique de l'expansion volémique en cas d'oligurie est inappropriée. En cas d'oligo-anurie, les apports sont habituellement limités en fonction des pertes mesurables, des médicaments indispensables et de la nutrition.

L'hyperkaliémie, l'acidose métabolique, l'hyponatrémie et l'hyperphosphatémie sont traitées selon les principes de l'insuffisance rénale aiguë. Une pseudo-hyperkaliémie due à l'hémolyse du prélèvement doit être distinguée d'une hyperkaliémie vraie.

Pression artérielle

L'hypertension artérielle est fréquente et peut contribuer aux lésions neurologiques. La pression artérielle doit être mesurée de façon répétée avec un brassard adapté. La surcharge hydrique est traitée par restriction hydrique et, si nécessaire, par épuration extrarénale. Le traitement antihypertenseur est choisi en fonction de la sévérité, du retentissement viscéral, de la fonction rénale et des pratiques locales de réanimation ou de néphrologie.

Transfusion de globules rouges

L'hémolyse peut être rapide et, dans certaines séries, environ deux tiers des patients atteints de SHU nécessitent une transfusion de globules rouges. La transfusion est guidée par le taux d'hémoglobine, la vitesse de diminution, les symptômes, l'état hémodynamique, le retentissement cérébral ou cardiaque et les gestes prévus. Un seuil général strict ne peut être fixé pour tous les patients, mais une anémie marquée ou symptomatique doit être corrigée. Le volume doit être pris en compte en cas d'oligurie et la transfusion doit être réalisée sous surveillance étroite [16].

Transfusion de plaquettes

Une thrombopénie sans saignement ne constitue pas en soi une indication transfusionnelle. Les plaquettes sont normalement réservées aux saignements cliniquement significatifs ou à certains gestes invasifs après évaluation individuelle du risque. Dans une cohorte adulte issue de l'épidémie à O104:H4, aucune augmentation des événements thrombotiques ou de la mortalité n'a été observée après transfusion de plaquettes, mais les données étaient observationnelles [17]. Chez l'enfant, des cathéters de dialyse ont pu être posés en toute sécurité sans transfusion prophylactique de plaquettes malgré la thrombopénie [18].

Épuration extrarénale

Environ 40 à 60 % des enfants atteints de SHU-STEC nécessitent une épuration extrarénale. Les indications sont les mêmes que pour toute autre insuffisance rénale aiguë :

• hyperkaliémie réfractaire au traitement
• acidose métabolique sévère
• œdème pulmonaire ou autre surcharge hydrique cliniquement significative
• urémie marquée ou complications urémiques
• oligo-anurie avec impossibilité de maintenir un équilibre hydrique, électrolytique ou nutritionnel sûr.

La dialyse péritonéale, l'hémodialyse intermittente et l'épuration extrarénale continue peuvent être utilisées. La modalité est choisie en fonction de l'âge, de la stabilité hémodynamique, de l'atteinte neurologique, de l'état abdominal, des compétences locales et des ressources disponibles. Dans une étude multicentrique portant sur 389 enfants, la dialyse péritonéale en urgence était efficace. Un dysfonctionnement du cathéter est survenu chez 24 %, une péritonite chez 19 % et une fuite chez 11,5 %. Seuls 3,8 % ont dû interrompre la dialyse péritonéale en raison d'une complication, et aucun n'a changé de modalité en raison d'une efficacité de dialyse insuffisante [19].

Atteinte neurologique et autres atteintes extrarénales

Les convulsions sont traitées en urgence selon les recommandations établies. Une hypoglycémie, un trouble électrolytique, une urémie et une encéphalopathie hypertensive associés doivent être activement recherchés et corrigés. Le seuil pour une prise en charge en réanimation, un EEG et une neuro-imagerie doit être bas en cas de troubles de la conscience ou de signes neurologiques focaux.

Une douleur abdominale croissante, une irritation péritonéale, un iléus ou une élévation des lactates imposent un avis chirurgical et une imagerie. La glycémie et la fonction pancréatique sont surveillées en cas d'atteinte pancréatique. Troponine, ECG et échocardiographie sont réalisés en cas de suspicion d'atteinte cardiaque.

Traitements sans indication de routine établie

Échanges plasmatiques et perfusion de plasma

Les échanges plasmatiques n'ont pas démontré de bénéfice en routine dans le SHU-STEC confirmé. Ils ne doivent pas être utilisés uniquement en raison d'une thrombopénie, d'une hémolyse, d'un besoin de dialyse ou d'une atteinte neurologique. En revanche, des échanges plasmatiques empiriques doivent être envisagés sans délai chez l'adulte présentant une microangiopathie thrombotique d'étiologie indéterminée lorsqu'un PTT ne peut être exclu [10].

Éculizumab

L'éculizumab inhibe la protéine du complément C5 et a une place établie dans le SHU médié par le complément, mais pas dans le SHU-STEC. Une revue systématique portant sur 386 patients traités par éculizumab n'a pas mis en évidence d'amélioration certaine des résultats à moyen ou à long terme. Toutes les études incluses étaient observationnelles et présentaient un risque sérieux de biais d'indication, car les patients les plus graves étaient le plus souvent traités [20].

Dans un essai randomisé contrôlé contre placebo portant sur 100 enfants, l'éculizumab n'a amélioré ni le besoin aigu d'épuration extrarénale, ni l'évolution hématologique, ni les manifestations extrarénales. Les séquelles rénales à un an étaient moins fréquentes dans le groupe éculizumab, 43,48 % contre 64,44 %, mais ce résultat était secondaire et doit être confirmé [21]. L'éculizumab ne doit donc pas être utilisé en routine dans le SHU-STEC. Un traitement peut être discuté dans des cas exceptionnels en centre spécialisé, surtout si un SHU médié par le complément reste un diagnostic alternatif ou associé plausible.

Suivi et pronostic

Après une infection non compliquée

Le patient et les parents ou tuteurs doivent recevoir des consignes claires de reconsultation. Une réévaluation immédiate est nécessaire en cas de :

• diurèse diminuée ou absente
• pâleur ou fatigue croissante
• œdèmes ou prise de poids rapide
• pétéchies ou saignement
• douleur abdominale sévère ou croissante
• vomissements persistants
• céphalées, irritabilité, léthargie, confusion ou convulsions.

La surveillance biologique doit se poursuivre pendant toute la période de risque clinique si le patient présente une diarrhée sanglante, un résultat microbiologique à haut risque ou d'autres marqueurs de risque. Un premier bilan normal ne met pas fin au suivi si le patient se trouve encore au début de l'évolution.

Le retour en collectivité de jeunes enfants, au travail dans le secteur alimentaire ou dans d'autres environnements à risque est régi par les règles suédoises de lutte contre les maladies transmissibles. Les prélèvements de contrôle et les consignes de comportement doivent être prescrits en concertation avec le service de lutte contre les maladies transmissibles et le médecin traitant.

Après un SHU-STEC

La mortalité aiguë dans les conditions de soins modernes est d'environ 2 à 5 % et est principalement liée à une atteinte neurologique, cardiaque ou à une autre atteinte extrarénale sévère [2,16]. La plupart des patients récupèrent une fonction rénale suffisante pour arrêter la dialyse, mais une créatinine normale à la sortie ne signifie pas que le risque à long terme est éliminé.

Une revue systématique de 49 études et 3 476 enfants a retrouvé un décès ou une insuffisance rénale terminale chez 12 % au total et une atteinte rénale prolongée, définie par une baisse de la filtration, une hypertension artérielle ou une protéinurie, chez environ 25 % des survivants. Une maladie aiguë sévère, une atteinte neurologique et le recours à la dialyse étaient associés à un pronostic plus défavorable [22].

Des données plus récentes à dix ans montrent que des anomalies tardives peuvent apparaître après des contrôles antérieurs normaux. Sur 138 enfants suivis, 34 % présentaient après dix ans une baisse de la filtration, une protéinurie, une hypertension artérielle ou des symptômes neurologiques. Chez 17 patients, les anomalies rénales ne sont apparues qu'après un contrôle à un an normal [23]. Les adultes peuvent également garder une hypertension artérielle, une protéinurie et une altération légère de la fonction rénale après un SHU-STEC sévère [24].

Le suivi doit comprendre :

• la pression artérielle
• la créatinine sérique et le DFG estimé
• une bandelette urinaire et la quantification de l'albuminurie ou de la protéinurie
• la croissance chez l'enfant
• la fonction neurologique et neurocognitive après une atteinte du SNC
• la glycémie et la fonction pancréatique après une pancréatite ou une hyperglycémie.

Un contrôle est recommandé après la sortie puis au moins annuellement en cas d'anomalie persistante ou après une évolution aiguë sévère. Après un SHU ayant nécessité une dialyse, une atteinte neurologique, une hypertension artérielle sévère ou une protéinurie marquée, un suivi d'au moins dix ans est raisonnable. Les patients présentant une albuminurie, une hypertension artérielle ou une baisse du DFG persistantes sont suivis par un néphrologue selon les principes de la maladie rénale chronique.

Les récidives sont rares après un SHU-STEC avéré. Une microangiopathie thrombotique récidivante, une agrégation familiale ou une insuffisance rénale terminale après une évolution atypique doivent conduire à une nouvelle exploration à la recherche d'un SHU médié par le complément ou d'une autre microangiopathie thrombotique sous-jacente.

Sources

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9. Lefterova MI et al. A sensitive multiplex, real-time PCR assay for prospective detection of Shiga toxin-producing Escherichia coli from stool samples reveals similar incidences but variable severities of non-O157 and O157 infections in northern California. Journal of Clinical Microbiology 2013. PMID: 23843484
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24. Derad I et al. Hypertension and mild chronic kidney disease persist following severe haemolytic uraemic syndrome caused by Shiga toxin-producing Escherichia coli O104:H4 in adults. Nephrology Dialysis Transplantation 2016. PMID: 26180049