Pneumonie de l'adulte : diagnostic et traitement

Résumé

La pneumonie de l'adulte est une infection aiguë du parenchyme pulmonaire, habituellement diagnostiquée devant des symptômes respiratoires récents associés à un infiltrat compatible en imagerie. La pneumonie communautaire prédomine, tandis que la pneumonie nosocomiale et la pneumonie acquise sous ventilation mécanique ont une microbiologie différente et imposent de tenir davantage compte du risque de résistance. Évaluez toujours la fréquence respiratoire, la saturation, l'état hémodynamique et l'état de conscience. Utilisez le CRB-65 ou le CURB-65 comme aide à l'orientation, mais identifiez séparément la pneumonie grave à l'aide des critères IDSA/ATS. Un choc septique nécessitant des vasopresseurs ou une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation invasive justifie une admission directe en réanimation [1].

La radiographie thoracique est l'examen de première intention à l'hôpital. L'échographie pulmonaire est une alternative utile et non irradiante entre les mains d'un opérateur entraîné, et le scanner thoracique est indiqué en cas de forte suspicion persistante malgré une radiographie négative, de suspicion de complication ou d'incertitude diagnostique. Les prélèvements microbiologiques doivent être guidés par la gravité et par la capacité du résultat à modifier le traitement. En cas de pneumonie grave, on réalise des hémocultures, une culture des sécrétions respiratoires, une PCR virale ainsi que les antigènes urinaires pneumocoque et légionelle. Une procalcitonine initialement basse n'exclut pas une pneumonie bactérienne et ne doit pas, à elle seule, conduire à renoncer aux antibiotiques [1].

Le traitement empirique doit couvrir le pneumocoque. En Suède, le choix repose sur le score DS-CRB65 : benzylpénicilline ou phénoxyméthylpénicilline en cas de pneumonie non grave, tandis que le céfotaxime associé à un macrolide ou à une fluoroquinolone est utilisé en cas de pneumonie grave. Les recommandations ATS/IDSA 2019 préconisent une bêtalactamine associée à un macrolide, ou une fluoroquinolone antipneumococcique, dès la pneumonie non grave hospitalisée. La couverture du SARM ou de Pseudomonas aeruginosa est réservée aux patients ayant un antécédent d'isolement de la bactérie concernée, une hospitalisation récente avec antibiothérapie intraveineuse ou d'autres facteurs de risque forts validés localement. Le traitement doit être réévalué après 48 à 72 heures et faire l'objet d'une désescalade. La durée de traitement est de 5–7 jours pour la plupart des patients, la durée la plus courte lorsque le patient devient rapidement cliniquement stable et apyrétique. La pneumonie à légionelle est traitée pendant 10 jours. L'hydrocortisone peut être envisagée précocement en cas de pneumonie communautaire grave en réanimation, mais n'est pas recommandée en routine dans la pneumonie légère ou modérée.

Contexte et épidémiologie

Définitions et champ

La pneumonie correspond à une infection des alvéoles et du parenchyme pulmonaire adjacent. Les catégories cliniques suivantes sont utiles en pratique :

• Pneumonie communautaire : début en dehors de l'hôpital ou peu après l'admission, sans que l'infection ait raisonnablement été acquise au cours de l'épisode de soins en cours.
• Pneumonie nosocomiale : début au moins 48 heures après l'admission à l'hôpital, sans que l'infection ait été jugée en incubation à l'arrivée.
• Pneumonie acquise sous ventilation mécanique : début plus de 48 heures après l'intubation endotrachéale.
• Pneumonie d'inhalation : pneumonie infectieuse après inhalation de contenu oropharyngé ou gastrique colonisé.
• Pneumopathie chimique d'inhalation : lésion pulmonaire chimique après inhalation, souvent avec hypoxémie brutale et infiltrat, mais sans infection bactérienne primaire.

Cet article concerne principalement l'adulte immunocompétent. Une neutropénie profonde, une transplantation d'organe, une infection par le VIH à un stade avancé, une hémopathie maligne, une chimiothérapie en cours ou une immunosuppression importante et prolongée modifient à la fois le diagnostic différentiel et le traitement empirique, et requièrent une prise en charge spécifique.

Incidence et pronostic

L'incidence de la pneumonie communautaire varie selon les populations, mais elle est estimée au niveau international à environ 1 à 25 cas pour 1 000 habitants par an. Le risque augmente fortement avec l'âge et les comorbidités. Les hommes, les personnes atteintes de BPCO, de maladie cardiovasculaire, de diabète, d'insuffisance rénale, d'hépatopathie, de maladie neurologique, de consommation excessive d'alcool et de perte d'autonomie fonctionnelle sont surreprésentés [2].

Environ 20 à 40 % des patients diagnostiqués sont hospitalisés, selon la population et le système de santé. Parmi les patients hospitalisés, environ 5 à 10 % nécessitent une prise en charge en réanimation. La mortalité est faible pour la pneumonie traitée en ambulatoire, habituellement inférieure à 1 %, mais avoisine 5 à 12 % chez les patients hospitalisés et est nettement plus élevée en cas de choc septique ou d'insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation invasive [2,3].

La pneumonie communautaire comporte également un risque à long terme. Après une hospitalisation, on observe une surmortalité, un déclin fonctionnel et une morbidité cardiovasculaire accrue au cours des années suivantes. Un épisode de pneumonie doit donc être considéré comme un marqueur de vulnérabilité biologique, et non uniquement comme une infection transitoire [3].

Étiologie

Streptococcus pneumoniae reste la principale cause bactérienne accessible au traitement. Les autres bactéries fréquentes sont Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus et les Enterobacterales. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella spp. sont habituellement regroupés sous le terme de bactéries atypiques, car ils ne sont pas couverts par les bêtalactamines [2,4].

Les virus respiratoires sont fréquents, notamment la grippe, le VRS, le métapneumovirus, le rhinovirus et le SARS-CoV-2. Un virus peut être la cause unique ou s'intégrer dans une co-infection. Dans la pneumonie communautaire grave, le pneumocoque, S. aureus, la légionelle et les virus respiratoires sont particulièrement importants. Une co-infection virale et bactérienne est retrouvée chez environ 20 à 30 % des patients dans certaines populations de réanimation [4].

P. aeruginosa et le SARM ne sont responsables que d'une faible proportion de l'ensemble des pneumonies communautaires. Un traitement empirique à large spectre chez tous les patients ayant eu un contact avec le système de soins entraîne donc un surtraitement important. La notion de pneumonie associée aux soins ne doit pas, à elle seule, guider le choix de l'antibiotique. Le facteur de risque isolé le plus fort de pathogène résistant est une infection ou une colonisation antérieure par le même micro-organisme [1,5].

Tableau clinique

Présentation typique

Les symptômes fréquents sont :

• une toux récente, avec ou sans expectoration purulente
• de la fièvre ou des frissons
• une dyspnée
• une douleur thoracique rythmée par la respiration
• une asthénie, des céphalées et des myalgies
• l'aggravation d'une BPCO, d'une insuffisance cardiaque ou d'une autre maladie chronique sous-jacente.

Les signes fréquents sont la tachypnée, l'hypoxémie, la tachycardie, la fièvre, les crépitants inspiratoires, le souffle tubaire et la matité à la percussion. Les symptômes ou signes auscultatoires pris isolément ont une performance diagnostique limitée. L'association de symptômes respiratoires, d'une altération de l'état général, de signes pulmonaires focaux et d'un infiltrat en imagerie renforce le diagnostic [3].

Chez l'adulte jeune dont la température, le pouls, la fréquence respiratoire et la saturation sont normaux et sans signe auscultatoire focal, la probabilité de pneumonie est faible. Cela ne s'applique pas aux patients âgés et fragiles.

Patients âgés et fragiles

Les patients âgés peuvent ne présenter ni fièvre ni toux productive. Un syndrome confusionnel, des chutes, une anorexie, une perte d'autonomie ou l'aggravation d'une maladie sous-jacente peuvent dominer le tableau. Jusqu'à environ un tiers des patients âgés atteints de pneumonie peuvent être apyrétiques à l'admission [3].

La tachypnée, une hypoxémie d'apparition récente et une confusion aiguë sont des signaux d'alerte particulièrement importants. Un taux de leucocytes normal n'exclut pas une infection grave. À l'inverse, une hypothermie et une leucopénie peuvent être des signes de maladie grave.

Éléments cliniques orientant vers une étiologie particulière

L'étiologie ne peut être établie avec certitude à partir des symptômes ou de l'aspect radiologique, mais certains éléments influencent les prélèvements :

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Évaluez immédiatement :

1. La perméabilité des voies aériennes et la capacité à les protéger.
2. La fréquence respiratoire, la saturation et le travail respiratoire.
3. La pression artérielle, le pouls, la perfusion périphérique et la diurèse.
4. Le niveau de conscience et une confusion d'apparition récente.
5. Les signes de sepsis, d'épanchement pleural ou d'autre complication.
6. La saturation de base, les limitations thérapeutiques et le niveau fonctionnel habituel du patient.

Une gazométrie artérielle est réalisée en cas d'hypoxémie marquée, de suspicion de rétention de dioxyde de carbone, de dyspnée sévère, de retentissement hémodynamique ou de besoin d'une assistance respiratoire avancée. Le lactate est dosé en cas de suspicion de sepsis ou d'hypoperfusion.

À l'hôpital, le bilan comprend habituellement une numération formule sanguine, la CRP, le sodium, le potassium, la créatinine et un bilan hépatique. La thrombopénie, la leucopénie, l'urémie et l'hypoxémie contribuent à l'évaluation de la gravité. La CRP est non spécifique, mais une valeur en baisse associée à une amélioration clinique plaide en faveur d'une réponse au traitement.

Imagerie

La radiographie thoracique est la méthode de première intention pour confirmer le diagnostic chez les patients consultant aux urgences ou nécessitant une hospitalisation. Les anomalies possibles sont une condensation focale ou multifocale, des infiltrats interstitiels ou un épanchement pleural. L'aspect radiologique ne permet pas de distinguer de façon fiable une pneumonie bactérienne d'une pneumonie virale ou atypique [3].

Une radiographie initiale peut être négative en début d'évolution, en cas de déshydratation ou lors d'un examen au lit techniquement limité. Si la suspicion clinique est forte, le traitement ne doit pas être retardé. Répétez la radiographie ou réalisez un scanner thoracique.

Le scanner thoracique est particulièrement utile en cas de :

• forte suspicion malgré une radiographie thoracique négative ou difficile à interpréter
• suspicion d'abcès pulmonaire, de pneumonie nécrosante ou d'empyème
• suspicion de tumeur pulmonaire ou de corps étranger
• infiltrats récidivants dans le même lobe
• absence d'amélioration malgré un traitement initial adapté
• infiltrats compliqués chez un patient immunodéprimé.

L'échographie pulmonaire peut mettre en évidence des condensations sous-pleurales, des bronchogrammes aériens dynamiques et un épanchement pleural. Une méta-analyse portant sur 6 702 adultes a retrouvé une sensibilité poolée de 92 % et une spécificité de 94 %, mais la méthode est opérateur-dépendante et méconnaît les lésions centrales n'atteignant pas la plèvre [6]. Elle est particulièrement utile chez le patient alité ou la femme enceinte, en réanimation et pour les évaluations répétées d'un épanchement pleural.

Évaluation de la gravité et orientation

CRB-65 et CURB-65

Chaque critère vaut 1 point :

Interprétation pratique :

• 0 point : une prise en charge ambulatoire est souvent possible si la saturation, les comorbidités et la situation sociale le permettent.
• 1 point : évaluation individuelle, seuil bas pour une évaluation hospitalière.
• 2 points : envisager une hospitalisation.
• 3 points ou plus : risque élevé, évaluer l'indication d'une surveillance rapprochée ou d'une admission en réanimation. Le CRB-65 donne au maximum 4 points et le CURB-65 au maximum 5 points.

Le référentiel suédois recommande depuis 2024 le DS-CRB65, dans lequel le CRB-65 est complété par D (maladie sous-jacente grave : insuffisance cardiaque connue, maladie pulmonaire, néphropathie, hépatopathie, maladie neurologique ou cérébrovasculaire ou cancer évolutif) et S (saturation inférieure à 90 %). L'interprétation est la suivante : 0 point, prise en charge ambulatoire ; 1 point, prise en charge ambulatoire ou hospitalisation ; 2–3 points, hospitalisation dans le cas général ; 4–6 points, admission en réanimation à envisager. Le DS-CRB65 guide également le choix de l'antibiothérapie empirique en Suède [7].

Le Pneumonia Severity Index (PSI) est mieux validé pour la mortalité à 30 jours et identifie davantage de patients à faible risque, mais il est plus fastidieux. Tous les scores de mortalité ont une valeur prédictive négative élevée mais une valeur prédictive positive faible. Ils ne doivent pas remplacer l'évaluation clinique [8].

Le CRB-65 et le CURB-65 sont moins adaptés pour déterminer le besoin de réanimation. Ils peuvent sous-estimer la gravité chez des patients jeunes présentant une hypoxémie marquée.

Critères IDSA/ATS de pneumonie communautaire grave

La pneumonie est grave en présence d'au moins un critère majeur ou d'au moins trois critères mineurs [1,9].

Critères majeurs :

• ventilation mécanique invasive
• choc septique nécessitant des vasopresseurs.

Critères mineurs :

• fréquence respiratoire d'au moins 30 par minute
• PaO2/FiO2 d'au plus 250
• infiltrats multilobaires
• confusion d'apparition récente
• urée d'au moins 7,1 mmol/l
• leucocytes inférieurs à 4,0 x 10^9/l
• plaquettes inférieures à 100 x 10^9/l
• température centrale inférieure à 36 °C
• hypotension nécessitant un remplissage vasculaire agressif.

Les critères doivent être utilisés de façon dynamique. Les patients peuvent s'aggraver après une présentation initialement stable, et un transfert retardé en réanimation est associé à un pronostic plus défavorable. Répétez donc l'évaluation après remplissage, oxygénothérapie et instauration de l'antibiothérapie.

flowchart TD
A["Suspicion de pneumonie<br>contrôler constantes vitales et saturation"] --> B["Choc septique ou insuffisance respiratoire<br>nécessitant une ventilation invasive"]
B -->|"Oui"| C["Réanimation d'emblée<br>cultures et antibiotiques immédiats"]
B -->|"Non"| D["Confirmer par radiographie thoracique<br>ou échographie pulmonaire"]
D --> E["Calculer le CRB-65 ou le CURB-65<br>et évaluer les comorbidités"]
E --> F["Au moins trois critères mineurs IDSA/ATS<br>ou défaillance d'évolution rapide"]
F -->|"Oui"| G["Surveillance rapprochée ou réanimation<br>bilan microbiologique élargi"]
F -->|"Non"| H["Choisir ambulatoire ou service de médecine<br>selon l'évaluation globale"]
H --> I["Réévaluer après 48 à 72 heures<br>désescalade ou bilan d'échec thérapeutique"]

Diagnostic microbiologique

Ambulatoire

Un examen cytobactériologique des crachats ou des hémocultures ne sont pas nécessaires en routine dans la pneumonie non compliquée traitée en ambulatoire. La PCR virale est pertinente lorsque le résultat influence un traitement antiviral, les mesures de santé publique ou l'isolement.

Hospitalisation

Les prélèvements doivent être réalisés avant l'antibiothérapie lorsque cela est possible sans retarder le traitement.

Réalisez des hémocultures et un examen cytobactériologique des crachats en cas de :

• pneumonie communautaire grave
• traitement empirique dirigé contre le SARM ou P. aeruginosa
• antécédent d'isolement de SARM ou de P. aeruginosa
• hospitalisation avec antibiothérapie intraveineuse au cours des 90 derniers jours
• excavation, empyème, asplénie ou immunosuppression marquée
• échec thérapeutique.

Le rendement des hémocultures est faible dans la pneumonie non compliquée, souvent de 2 à 9 %, mais il augmente en cas de maladie grave et de bactériémie. La qualité d'un échantillon d'expectoration doit être évaluée, car la salive et la colonisation sont facilement mal interprétées. Une aspiration endotrachéale est réalisée chez tous les patients intubés [1,4].

Les antigènes urinaires légionelle et pneumocoque sont recommandés principalement en cas de pneumonie grave. La recherche de légionelle est également réalisée en cas de voyage pertinent, de suspicion d'épidémie, d'hyponatrémie ou d'autre forte suspicion clinique. L'antigène urinaire de Legionella détecte essentiellement L. pneumophila du sérogroupe 1, de sorte qu'un test négatif n'exclut pas d'autres espèces ou sérogroupes de légionelle [1].

Une PCR grippe, SARS-CoV-2 et, si nécessaire, VRS est réalisée lorsque ces virus circulent ou lorsque le résultat influence l'hygiène hospitalière et le traitement. Une PCR multiplex sur prélèvement respiratoire profond peut permettre une identification plus précoce des pathogènes et des marqueurs de résistance en cas de pneumonie grave. Les essais randomisés montrent un délai plus court jusqu'à un traitement adapté, mais à ce jour aucun bénéfice certain sur la mortalité. Le résultat doit être interprété en tenant compte de la charge bactérienne, de la culture et d'une colonisation probable [10].

Biomarqueurs

Une procalcitonine initialement basse ne doit pas conduire à renoncer aux antibiotiques en cas de pneumonie confirmée cliniquement et radiologiquement. Sa sensibilité pour une étiologie bactérienne varie considérablement, notamment en cas de bactéries atypiques et d'infection précoce [1].

En revanche, des dosages répétés de procalcitonine peuvent aider à arrêter l'antibiothérapie lorsque la durée optimale de traitement est incertaine. Une méta-analyse portant sur les infections respiratoires aiguës a montré une exposition aux antibiotiques réduite de 2,4 jours et moins d'effets indésirables liés aux antibiotiques, sans augmentation des échecs thérapeutiques [11]. Des données plus récentes montrent qu'un algorithme fondé sur la CRP peut également réduire le nombre de jours d'antibiothérapie, mais les données de sécurité sont plus fragiles et la stabilité clinique doit primer [12].

Diagnostics différentiels

En l'absence d'amélioration, le diagnostic doit être reconsidéré. Vérifiez l'observance, la posologie de l'antibiotique, la résistance, une obstruction bronchique, un empyème, un abcès, une bactériémie et un foyer infectieux extrapulmonaire.

Traitement

Mesures initiales

Administrez de l'oxygène en cas d'hypoxémie. Chez la plupart des patients, on vise une saturation d'au moins 93 %, et l'oxygène n'est en général pas administré si la saturation en air ambiant est supérieure à 96 % [7]. En cas de risque connu d'insuffisance respiratoire hypercapnique, on vise habituellement 88 à 92 % dans l'attente de la gazométrie.

Traitez le sepsis selon les principes habituels, avec des bolus de remplissage répétés de faible volume et des contrôles fréquents de l'hémodynamique, de l'oxygénation et de la congestion pulmonaire. Un vasopresseur est administré en cas d'hypotension persistante après un remplissage adéquat. La thromboprophylaxie, l'équilibre hydrique, la nutrition, la mobilisation et le traitement des comorbidités décompensées sont importants.

En cas d'insuffisance respiratoire hypoxémique, l'oxygénothérapie nasale à haut débit peut être utilisée, en particulier lorsque l'hypoxémie prédomine sans hypercapnie marquée. La ventilation non invasive est surtout indiquée en cas d'exacerbation de BPCO associée, d'œdème pulmonaire cardiogénique ou de travail respiratoire nettement accru. Elle ne doit pas retarder l'intubation en cas d'épuisement croissant, de choc, d'altération de la conscience ou de dégradation des échanges gazeux [13].

Quand administrer les antibiotiques

En cas de pneumonie communautaire confirmée radiologiquement, une antibiothérapie empirique est administrée même si la PCR virale est positive ou la procalcitonine basse, car une co-infection bactérienne ne peut initialement être exclue avec certitude [1].

En cas de pneumonie bactérienne légère suspectée en ambulatoire, les antibiotiques doivent être débutés le jour même. En cas de sepsis, de pneumonie grave ou de retentissement hémodynamique, les cultures sont prélevées immédiatement et les antibiotiques administrés le plus rapidement possible, sans attendre l'imagerie si cela entraînait un retard significatif.

Antibiothérapie empirique de la pneumonie communautaire

En Suède, le traitement empirique est guidé par le DS-CRB65 selon le référentiel 2024 de la Société suédoise des infectiologues (Svenska Infektionsläkarföreningen). Tout traitement empirique doit être actif sur S. pneumoniae, et la couverture systématique des bactéries atypiques n'est indiquée qu'en cas de pneumonie grave [7] :

En cas de suspicion d'infection à M. pneumoniae contractée en Asie du Sud-Est ou à C. psittaci, la doxycycline est administrée à 200 mg × 1 pendant toute la durée du traitement [7].

Le tableau suivant résume les posologies adultes recommandées au niveau international (principalement ATS/IDSA 2019) en cas de fonction rénale et hépatique normale. Le choix de l'antibiotique doit être adapté à l'écologie bactérienne locale, aux allergies, aux résultats des cultures et aux recommandations suédoises. La pratique suédoise utilise souvent des bêtalactamines à spectre plus étroit que les recommandations américaines, en particulier dans la pneumonie à pneumocoque. Suivez donc la recommandation régionale en vigueur de Strama lorsqu'elle diffère.

Ambulatoire

En Suède, pour un DS-CRB65 de 0–1, on administre en premier lieu de la phénoxyméthylpénicilline 1 g trois fois par jour, et en cas de maladie pulmonaire chronique de l'amoxicilline 750 mg trois fois par jour [7]. Au niveau international (ATS/IDSA 2019), l'amoxicilline 1 g trois fois par jour est une alternative bien documentée chez l'adulte sans comorbidité significative ni risque de résistance [1]. La doxycycline 200 mg une fois le premier jour, puis 100 mg une fois par jour, est une alternative en cas d'allergie à la pénicilline ou d'étiologie atypique suspectée [7]. La monothérapie par macrolide doit être évitée là où la résistance des pneumocoques aux macrolides est importante [1].

En cas de maladie chronique cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale, de diabète, de cancer, de dépendance à l'alcool ou d'asplénie, les recommandations internationales préconisent l'amoxicilline-acide clavulanique associée à un macrolide ou à la doxycycline. Une fluoroquinolone antipneumococcique peut être utilisée lorsque les autres options ne conviennent pas, mais doit être réservée compte tenu de la sélection de résistances, du risque de Clostridioides difficile, des effets indésirables tendineux, neurologiques et vasculaires ainsi que de l'allongement du QT.

Hospitalisation sans besoin de réanimation

En Suède, pour un DS-CRB65 de 2–3, on administre de la benzylpénicilline 3 g trois à quatre fois par jour par voie intraveineuse, avec quatre doses en cas de défaillance d'organe. Le céfotaxime 2 g trois fois par jour est utilisé en cas de survenue dans le contexte d'une grippe ou d'allergie à la pénicilline de type 1, et la couverture systématique des bactéries atypiques n'est pas recommandée dans la pneumonie non grave [7]. Dans ATS/IDSA 2019, le schéma standard associe une bêtalactamine, par exemple la ceftriaxone ou le céfotaxime, à un macrolide [1]. Une fluoroquinolone antipneumococcique en monothérapie est une alternative dans les recommandations internationales, mais doit être utilisée avec parcimonie.

Les essais randomisés suggèrent un taux d'échec clinique légèrement inférieur lorsque la couverture empirique inclut les bactéries atypiques, sans différence de mortalité démontrée avec certitude [14]. La comparaison directe entre bêtalactamine plus macrolide et bêtalactamine plus fluoroquinolone repose principalement sur des données observationnelles. Celles-ci n'apportent aucun argument solide en faveur de l'association avec une fluoroquinolone plutôt qu'avec un macrolide [15].

Pneumonie communautaire grave

Administrez une bêtalactamine associée à un macrolide. Selon le référentiel suédois, pour un DS-CRB65 de 4–6 ou en réanimation, on administre du céfotaxime 2 g trois fois par jour plus un macrolide (par exemple érythromycine 1 g trois fois par jour) ou plus de la lévofloxacine 750 mg ou de la moxifloxacine 400 mg une fois par jour. En cas de maladie pulmonaire chronique, le céfotaxime est remplacé par la pipéracilline-tazobactam 4 g quatre fois par jour [7]. Une alternative internationale courante est la ceftriaxone 2 g par voie intraveineuse une fois par jour plus l'azithromycine 500 mg une fois par jour. L'association bêtalactamine plus fluoroquinolone antipneumococcique est utilisée lorsqu'un macrolide ne convient pas.

Dans la pneumonie grave, des données observationnelles ont montré une mortalité plus faible avec l'association bêtalactamine plus macrolide qu'avec l'association bêtalactamine plus fluoroquinolone, mais le niveau de certitude des preuves est faible [13]. La monothérapie n'est pas recommandée en première intention dans la pneumonie grave.

Quand une couverture plus large est nécessaire

Envisagez un traitement empirique dirigé contre P. aeruginosa ou le SARM en cas de :

• culture respiratoire antérieure positive pour la bactérie concernée, en particulier au cours de l'année écoulée
• hospitalisation avec antibiothérapie intraveineuse au cours des 90 derniers jours
• bronchectasies ou autre atteinte pulmonaire structurelle marquée
• trachéotomie
• cures répétées d'antibiotiques à large spectre
• insuffisance respiratoire sévère associée à plusieurs facteurs de risque de résistance
• prévalence locale élevée documentée.

Une revue systématique a retrouvé l'association la plus forte pour une infection ou une colonisation antérieure, avec un odds ratio de 5,58. L'utilisation d'antibiotiques, une maladie pulmonaire chronique, une hospitalisation antérieure, la résidence en établissement d'hébergement et un faible niveau fonctionnel étaient associés plus faiblement [5]. La résidence en établissement d'hébergement ne justifie pas à elle seule et automatiquement un traitement à large spectre.

En cas de risque de Pseudomonas, on utilise une bêtalactamine antipyocyanique, par exemple la pipéracilline-tazobactam, le céfépime ou le méropénem. En cas de risque de SARM, on ajoute le linézolide, qui selon le référentiel suédois 2024 a remplacé la vancomycine comme premier choix dans la pneumonie à SARM [7]. La vancomycine est une alternative équivalente dans ATS/IDSA 2019 [1]. Réalisez des cultures adéquates et prévoyez l'arrêt dans les 48 à 72 heures si la microbiologie et l'évolution ne plaident pas en faveur d'un pathogène résistant.

Inhalation

Distinguez la pneumopathie chimique d'inhalation de la pneumonie d'inhalation. En cas d'inhalation constatée avec hypoxémie brutale mais amélioration rapide en 24 à 48 heures, une antibiothérapie n'est souvent pas nécessaire. Une fièvre persistante, une hyperleucocytose, une expectoration purulente et un infiltrat persistant plaident davantage en faveur d'une pneumonie d'inhalation bactérienne.

L'ajout systématique de métronidazole ou de clindamycine n'est pas recommandé dans la pneumonie d'inhalation communautaire non compliquée. Dans une cohorte de 3 999 patients, une couverture élargie des anaérobies n'a apporté aucun bénéfice sur la mortalité mais a augmenté le risque de colite à C. difficile [16]. Une couverture spécifique des anaérobies est raisonnable en cas d'abcès pulmonaire, d'empyème ou d'infection nécrosante.

Réalisez une évaluation de la déglutition, une revue des traitements et une évaluation de l'état bucco-dentaire. Corrigez la sédation, la dysphagie, le reflux et une position d'alimentation inadaptée afin de réduire le risque de récidive.

Pneumonie virale

En cas de pneumonie avec grippe confirmée chez un patient hospitalisé, un traitement antiviral est administré même si les symptômes évoluent depuis plus de 48 heures. Les antibiotiques sont administrés initialement si une co-infection bactérienne ne peut être exclue avec certitude, mais doivent être reconsidérés lorsque les cultures, l'évolution des marqueurs inflammatoires et l'évolution clinique plaident en faveur d'une infection virale pure [1].

En cas d'infection à SARS-CoV-2, une infection bactérienne concomitante à l'admission est relativement rare, environ 3,5 % dans les premières synthèses. Les antibiotiques ne doivent donc pas être administrés systématiquement sur la seule base d'un infiltrat et d'une CRP élevée. Les surinfections bactériennes deviennent plus fréquentes au cours d'un séjour prolongé en réanimation [17].

Corticoïdes

Les corticoïdes ne sont pas recommandés en routine dans la pneumonie communautaire légère ou modérée. Font exception les autres indications établies, par exemple une exacerbation de BPCO, un asthme ou un choc septique dépendant des vasopresseurs.

Dans la pneumonie communautaire grave en réanimation, l'état des connaissances a évolué. Dans l'étude CAPE COD, l'hydrocortisone précoce a réduit la mortalité à 28 jours de 11,9 à 6,2 %. L'hydrocortisone était administrée à 200 mg par voie intraveineuse par 24 heures pendant 4 ou 7 jours, suivie d'une décroissance jusqu'à 8 ou 14 jours de traitement au total. Le recours à l'intubation et l'introduction de vasopresseurs ont diminué, tandis que les besoins en insuline ont augmenté [18].

Une méta-analyse de dix essais randomisés a retrouvé une mortalité plus faible sous corticoïdes dans la pneumonie grave, principalement portée par l'hydrocortisone. Un bénéfice équivalent n'était pas établi pour la méthylprednisolone, la dexaméthasone ou la prednisolone [19]. L'hydrocortisone peut donc être envisagée précocement chez les patients atteints de pneumonie communautaire grave nécessitant une prise en charge en réanimation, après évaluation du risque hémorragique, de l'hyperglycémie, d'une grippe, d'une immunosuppression et des autres contre-indications.

Selon le référentiel suédois, l'hydrocortisone doit être envisagée lorsque tous les critères suivants sont réunis : adulte atteint de pneumonie communautaire grave, avec ou sans choc septique, pris en charge en réanimation, en unité de soins intermédiaires (IVA, IMA) ou à un niveau de soins équivalent, et nécessitant une ventilation invasive ou non invasive ou une oxygénothérapie à haut débit avec une FiO2 d'au moins 50 % (B I). Le traitement est débuté dans les 24 heures suivant la réunion des critères, et la posologie standard est l'hydrocortisone 200 mg par voie intraveineuse par 24 heures en perfusion continue ou 50 mg quatre fois par jour pendant 4 jours. La recommandation ne s'applique pas en cas d'immunosuppression, de pneumonie d'inhalation, de corticothérapie en cours ou d'infection à SARS-CoV-2, MERS ou grippe [7].

Durée du traitement et relais per os

Selon le référentiel suédois, 5–7 jours de traitement sont recommandés pour la plupart des patients, la durée la plus courte pour ceux qui deviennent rapidement cliniquement stables et apyrétiques. La pneumonie à Legionella spp. est traitée pendant 10 jours [7]. ATS/IDSA 2019 préconise au moins cinq jours de traitement et jusqu'à ce que le patient soit cliniquement stable [1]. En pratique, la stabilité clinique se définit par :

• une température d'au plus 37,8 °C
• un pouls d'au plus 100 par minute
• une fréquence respiratoire d'au plus 24 par minute
• une pression artérielle systolique d'au moins 90 mm Hg
• une saturation adéquate sans majoration des besoins en oxygène
• un état de conscience normal ou revenu à l'état antérieur
• la capacité à s'alimenter et à prendre des médicaments per os.

Un essai randomisé a montré que trois jours d'amoxicilline étaient équivalents à huit jours chez des patients hospitalisés soigneusement sélectionnés, nettement améliorés après trois jours. Ce résultat soutient un traitement court guidé par la stabilité clinique, mais ne doit pas être généralisé à la pneumonie grave ou compliquée [20].

Un traitement plus long est nécessaire en cas d'abcès pulmonaire, d'empyème, de pneumonie nécrosante, de bactériémie à S. aureus, d'endocardite, de foyer extrapulmonaire, de légionellose d'évolution sévère ou de réponse clinique lente. Le relais de la voie intraveineuse à la voie orale est effectué dès que le patient est hémodynamiquement stable, s'améliore cliniquement et peut absorber des comprimés.

Pneumonie nosocomiale et pneumonie acquise sous ventilation mécanique

Suspectez une pneumonie nosocomiale devant un infiltrat nouveau ou progressif apparaissant au moins 48 heures après l'admission, associé à une fièvre, des sécrétions respiratoires purulentes, une hyperleucocytose ou une leucopénie et une dégradation de l'oxygénation. Les diagnostics alternatifs tels qu'atélectasie, inhalation, œdème pulmonaire, SDRA et embolie pulmonaire sont fréquents.

Réalisez des hémocultures et un prélèvement respiratoire profond avant l'antibiothérapie si cela ne retarde pas le traitement. Une aspiration endotrachéale est habituellement suffisante dans la pneumonie acquise sous ventilation mécanique. Il n'a pas été démontré que les prélèvements bronchoscopiques améliorent les critères de jugement principaux par rapport aux prélèvements non bronchoscopiques ; ils sont réservés aux situations d'incertitude diagnostique ou à des questions spécifiques [21].

Le traitement empirique est choisi en fonction de l'écologie bactérienne locale, des cultures antérieures et du risque de résistance. En l'absence de risque de bactéries multirésistantes, la ceftriaxone, le céfotaxime ou une aminopénicilline associée à un inhibiteur de bêtalactamases peuvent suffire. En cas de risque de Pseudomonas ou de bactéries à Gram négatif multirésistantes, on utilise par exemple la pipéracilline-tazobactam, le céfépime ou le méropénem. Une couverture du SARM est ajoutée lorsque les facteurs de risque et l'épidémiologie locale le justifient.

Une bithérapie dirigée contre les bactéries à Gram négatif est réservée principalement au choc septique associé à un risque de résistance avéré. Le traitement fait l'objet d'une désescalade dès réception des résultats des cultures. Sept jours de traitement suffisent en règle générale en cas de bonne réponse clinique, y compris dans la pneumonie acquise sous ventilation mécanique [21].

Complications

Épanchement pleural parapneumonique et empyème

Réalisez une échographie pulmonaire et une ponction pleurale diagnostique en cas d'épanchement libre plus que minime ou de sepsis persistant. Mesurez immédiatement le pH dans une seringue à gaz du sang ainsi que le glucose, la lactate déshydrogénase, la cytologie, la coloration de Gram et la culture.

Un drainage est indiqué en cas de pus, de culture ou de coloration de Gram positive, de cloisonnements ou d'un pH du liquide pleural inférieur à 7,2 [7]. En cas de drainage insuffisant, un avis de chirurgie thoracique est nécessaire, et parfois un traitement fibrinolytique intrapleural.

Abcès pulmonaire et pneumonie nécrosante

À suspecter en cas d'excavation, d'expectoration fétide, de fièvre prolongée ou d'absence de réponse. Réalisez un scanner thoracique et un bilan microbiologique élargi. Le traitement est plus long que dans la pneumonie non compliquée et doit couvrir les anaérobies probables et les autres pathogènes identifiés. Une bronchoscopie est envisagée pour exclure un corps étranger ou une obstruction tumorale.

Suivi et pronostic

Évolution attendue

La fièvre et le retentissement hémodynamique s'améliorent souvent en 48 à 72 heures. La toux, la dyspnée et l'asthénie peuvent persister plusieurs semaines. Les infiltrats radiologiques disparaissent plus lentement que les symptômes, en particulier chez les patients âgés, les fumeurs et les patients atteints de pneumonie multilobaire.

Une aggravation clinique ou l'absence de stabilisation après 48 à 72 heures impose une réévaluation systématique du diagnostic, de l'étiologie, des complications et du traitement. Une augmentation des besoins en oxygène, une hypotension d'apparition récente, une altération de l'état de conscience ou une élévation du lactate sont des signes d'alarme, quelle que soit l'évolution de la CRP.

Consultation de suivi et radiographie de contrôle

Une consultation précoce ou un suivi téléphonique doit être organisé pour les patients fragiles, en cas de comorbidités importantes ou de situation sociale précaire. Le patient doit consulter en urgence en cas d'aggravation de la dyspnée, de cyanose, de confusion, de douleur thoracique intense, d'hémoptysie, d'incapacité à boire ou d'absence d'amélioration.

Une radiographie de contrôle systématique n'est pas nécessaire chez tous les patients dont l'évolution est favorable comme attendu. Un contrôle après environ 6 à 8 semaines est raisonnable en cas de :

• symptômes persistants ou récidivants
• hémoptysie ou amaigrissement
• tabagisme ou risque accru de cancer bronchique
• âge supérieur à environ 50 ans
• infiltrats récidivants au même endroit
• suspicion d'obstruction ou aspect radiologique atypique.

Dans une cohorte de 3 398 patients, un cancer bronchique a été diagnostiqué chez 1,1 % des patients dans les 90 jours et chez 2,3 % dans les cinq ans. Le risque était nettement concentré chez les personnes de plus de 50 ans, les hommes et les fumeurs [22].

Prévention secondaire

Après une pneumonie ayant nécessité une hospitalisation, les points suivants doivent être pris en compte :

• sevrage tabagique
• vaccination contre la grippe, la covid-19 et le pneumocoque selon les recommandations suédoises en vigueur
• optimisation du traitement de la BPCO, de l'asthme, de l'insuffisance cardiaque et du diabète
• évaluation nutritionnelle et mobilisation
• exploration de la déglutition après une inhalation ou en cas de maladie neurologique
• santé bucco-dentaire et revue des traitements
• rééducation en cas de déficit fonctionnel persistant.

Les recommandations vaccinales suédoises et leurs modalités de prise en charge financière peuvent différer des recommandations internationales et doivent être vérifiées auprès des informations nationales en vigueur.

Sources

1. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31573350
2. Eshwara VK et al. Community-acquired bacterial pneumonia in adults: An update. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 32461392
3. Rider AC, Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emergency Medicine Clinics of North America 2018. PMID: 30296998
4. Carugati M et al. Bacterial etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent hospitalized patients and appropriateness of empirical treatment recommendations: an international point-prevalence study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32242314
5. Nakagawa N et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2025. PMID: 40107661
6. Desai D et al. Lung Ultrasonography Accuracy for Diagnosis of Adult Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Respiratory Medicine 2024. PMID: 38921063
7. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram samhällsförvärvad pneumoni. Reviderat 2024, version 2 2025-02-13. https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-samhallsforvarvad-pneumoni, läst 2026-09-27
8. Loke YK et al. Value of severity scales in predicting mortality from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax 2010. PMID: 20729235
9. Marti C et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012. PMID: 22839689
10. de Albuquerque Pessoa dos Santos Y et al. Impact of syndromic molecular diagnostics on antimicrobial adequacy and time to therapy in critically ill patients with pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2025. PMID: 40847360
11. Schuetz P et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29025194
12. Duijkers R et al. Biomarker guided antibiotic stewardship in community acquired pneumonia: A randomized controlled trial. PLOS ONE 2024. PMID: 39163362
13. Martin-Loeches I et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Medicine 2023. PMID: 37012484
14. Eljaaly K et al. Clinical failure with and without empiric atypical bacteria coverage in hospitalized adults with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28576117
15. Vardakas KZ et al. Fluoroquinolones or macrolides in combination with beta-lactams in adult patients hospitalized with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2017. PMID: 27965070
16. Bai AD et al. Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study. Chest 2024. PMID: 38387648
17. Sieswerda E et al. Recommendations for antibacterial therapy in adults with COVID-19: an evidence based guideline. Clinical Microbiology and Infection 2021. PMID: 33010444
18. Dequin PF et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36942789
19. See XY et al. Impact of different corticosteroids on severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research 2024. PMID: 38262670
20. el Moussaoui R et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006. PMID: 16763247
21. Rademacher J et al. Key summary of German national guideline for adult patients with nosocomial pneumonia: Update 2024. Infection 2024. PMID: 39115698
22. Tang KL et al. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Archives of Internal Medicine 2011. PMID: 21518934