Appendicite aiguë (inflammation de l'appendice)

Résumé

L'appendicite aiguë est une cause fréquente de douleur abdominale aiguë et de traitement chirurgical. En Suède, environ 120 cas pour 100 000 habitants sont diagnostiqués chaque année, avec une incidence maximale chez les adolescents et les jeunes adultes [1]. L'étiologie est multifactorielle. L'obstruction de la lumière, le stercolithe, la réponse immunitaire locale, des facteurs infectieux, l'hérédité et des facteurs environnementaux peuvent y contribuer, mais une obstruction n'est pas présente dans tous les cas. L'appendicite non compliquée et l'appendicite compliquée pourraient correspondre en partie à des évolutions biologiquement distinctes : certains cas non compliqués guérissent spontanément, tandis que d'autres évoluent précocement vers la gangrène, la perforation ou l'abcès [1].

Les signes typiques sont une douleur abdominale diffuse ou centrale qui se localise secondairement dans la fosse iliaque droite, une anorexie, des nausées ou des vomissements survenant après le début de la douleur, ainsi qu'une douleur à la toux, à la marche ou lors d'autres mouvements. L'examen retrouve surtout une douleur provoquée localisée, une douleur provoquée indirecte, une défense musculaire et d'autres signes d'irritation péritonéale. Aucun symptôme, signe clinique ou examen biologique isolé n'a une précision diagnostique suffisante ; ils doivent être interprétés ensemble.

Utilisez le score AIR (Appendicitis Inflammatory Response score) pour une évaluation structurée du risque. Les patients à faible risque peuvent souvent être suivis avec une réévaluation programmée, tandis que les patients à risque intermédiaire nécessitent généralement une surveillance, des examens biologiques répétés et une imagerie sélective. L'échographie est l'examen de première intention chez l'enfant et la femme enceinte. La tomodensitométrie (TDM) offre la meilleure précision diagnostique disponible chez l'adulte et elle est particulièrement importante chez le sujet âgé et lorsqu'une appendicite compliquée ou un diagnostic alternatif est suspecté. L'IRM est une alternative non irradiante après une échographie non concluante et elle est utilisée en Suède principalement pendant la grossesse [1].

L'appendicectomie cœlioscopique est le traitement standard de l'appendicite compliquée sans abcès ni plastron et une option de première intention bien établie dans l'appendicite non compliquée. Une antibiothérapie sans chirurgie peut être proposée à des adultes sélectionnés et bien informés ayant une appendicite non compliquée confirmée par l'imagerie, sans stercolithe. Les recommandations nationales suédoises ne recommandent toutefois pas l'antibiothérapie première de l'appendicite non compliquée, car les antibiotiques n'ont pas été significativement supérieurs au placebo dans deux essais randomisés [1]. Environ deux tiers des patients évitent l'appendicectomie au cours de la première année, mais le risque d'échec thérapeutique ou de récidive est plus élevé qu'après la chirurgie [2,3]. Le stercolithe est associé à un risque plus élevé de complications et d'appendicectomie ultérieure et plaide donc en faveur d'un traitement chirurgical [4].

Tous les patients opérés d'une appendicectomie doivent recevoir une antibioprophylaxie préopératoire couvrant les bacilles à Gram négatif entériques et les anaérobies. Le choix exact de la molécule et de la dose doit suivre le protocole local d'antibiothérapie. Les recommandations nationales suédoises préconisent chez l'adulte le triméthoprime/sulfaméthoxazole (16 mg/ml + 80 mg/ml) 10 ml par voie intraveineuse associé au métronidazole 1,5 g par voie intraveineuse, ou le métronidazole 1,5 g par voie intraveineuse seul, en dose unique 30–60 minutes avant l'incision cutanée. Les femmes enceintes reçoivent céfuroxime 1,5 g et métronidazole 1,5 g par voie intraveineuse [1]. Dans l'appendicite non compliquée, aucune antibiothérapie postopératoire n'est normalement nécessaire. Dans l'appendicite compliquée, les antibiotiques sont administrés à visée curative, et la durée du traitement est adaptée au contrôle chirurgical du foyer infectieux et à la réponse clinique.

L'abcès appendiculaire ou le plastron appendiculaire chez un patient stable peut être traité en première intention par antibiotiques, avec drainage percutané en présence d'un abcès accessible et cliniquement significatif. L'appendicectomie d'intervalle programmée n'est pas recommandée, sauf en cas de récidive ou de suspicion de malignité lors du suivi. Chez les personnes de plus de 40 ans, une coloscopie virtuelle par TDM ou une coloscopie est recommandée après 6–8 semaines pour exclure une malignité, tandis que les enfants et les personnes de moins de 40 ans ne nécessitent pas de suivi, sauf si l'anamnèse oriente vers une malignité [1].

Contexte et classification

Définition

L'appendicite aiguë est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme. Sur le plan histopathologique, une inflammation à polynucléaires neutrophiles atteignant toute l'épaisseur de la paroi appendiculaire est habituellement requise pour un diagnostic de certitude. La distinction entre forme non compliquée et forme compliquée est cliniquement déterminante, car le pronostic, l'indication opératoire et l'antibiothérapie diffèrent.

Le terme d'appendicite compliquée désigne habituellement la gangrène, la perforation, l'abcès, le plastron ou la péritonite purulente. Les définitions varient toutefois selon les études et les cliniciens, ce qui influence les comparaisons de fréquence des complications et d'antibiothérapie [5].

Épidémiologie

L'appendicite est présente dans le monde entier. Une revue systématique a retrouvé une incidence annuelle d'environ 100 pour 100 000 habitants en Amérique du Nord et de 105 à 151 pour 100 000 dans différentes régions d'Europe. Une incidence plus élevée a été rapportée dans certains pays récemment industrialisés [6]. En Suède, l'incidence est d'environ 120 pour 100 000 habitants par an, ce qui correspond à un peu plus de 11 000 cas diagnostiqués [1].

L'incidence est maximale entre environ 10 et 25 ans et plus faible chez les enfants de moins de 5 ans et chez les sujets âgés. Les hommes sont un peu plus souvent atteints que les femmes. Les données anciennes selon lesquelles exactement 7 % de la population serait atteinte au cours de la vie doivent être interprétées avec prudence, car le risque sur la vie entière varie selon le sexe, l'âge, la région, l'intensité diagnostique et la période.

Dans les pays à revenu élevé, la mortalité globale est très faible, d'environ 0,1 à 0,2 %, mais elle augmente nettement avec le grand âge, les comorbidités, le sepsis et la perforation [1]. Les chiffres de mortalité de 15 % dans l'appendicite perforée concernent principalement des groupes de patients particulièrement fragiles ou très âgés et ne doivent pas être utilisés comme taux de mortalité général.

Étiologie et physiopathologie

L'étiologie est multifactorielle et incomplètement élucidée. Les mécanismes proposés comprennent :

• une obstruction par un stercolithe, une hyperplasie lymphoïde ou, plus rarement, une tumeur
• une hypersécrétion et une augmentation de la pression intraluminale
• une stase veineuse, une ischémie et une nécrose pariétale
• une translocation et une invasion bactériennes
• une réponse immunologique locale
• des facteurs génétiques et environnementaux.

Le stercolithe est également présent chez des sujets sains et ne suffit donc pas à lui seul à expliquer l'appendicite. Un stercolithe volumineux est en revanche associé à l'appendicite compliquée et à de moins bons résultats de l'antibiothérapie [1,4].

L'appendicite a traditionnellement été considérée comme une maladie d'évolution linéaire, dans laquelle une inflammation non traitée aboutit toujours à la perforation. Des données épidémiologiques et cliniques plus récentes plaident pour au moins deux évolutions partiellement distinctes. Une forme peut évoluer précocement vers la gangrène, la perforation ou l'abcès. Une autre forme est non compliquée, peut guérir spontanément et peut récidiver ultérieurement [1]. Cela ne signifie pas que l'appendicite non traitée est sans risque, mais que l'évaluation du risque et l'identification de la forme compliquée importent davantage que d'opérer immédiatement chaque cas de faible intensité.

Présentation clinique

Anamnèse

L'appendicite classique débute par une douleur modérée, diffuse ou périombilicale. Lorsque l'inflammation atteint le péritoine pariétal, la douleur se localise habituellement dans la fosse iliaque droite. La migration classique de la douleur n'est pas présente chez tous les patients, mais elle renforce le diagnostic.

Rechercher systématiquement :

• l'heure de début de la douleur et l'évolution des symptômes
• la localisation initiale et actuelle de la douleur
• la migration de la douleur
• une douleur à la marche, à la toux, en voiture, au saut ou lors d'autres mouvements
• une anorexie
• des nausées et des vomissements
• une fièvre ou des frissons
• une diarrhée, une constipation ou un ténesme
• des troubles mictionnels
• des symptômes gynécologiques et la date des dernières règles
• des épisodes antérieurs et des antécédents de chirurgie abdominale
• une possibilité de grossesse
• une immunosuppression et d'autres comorbidités.

Dans l'appendicite, la douleur précède habituellement les vomissements. Des vomissements ou une diarrhée précédant le début de la douleur orientent plutôt vers une gastro-entérite, mais la chronologie n'est pas diagnostique. L'absence d'anorexie diminue la probabilité mais n'exclut pas une appendicite.

Des symptômes évoluant depuis plus de trois jours, associés à un syndrome inflammatoire, à une masse palpable ou à une péritonite, renforcent la suspicion de perforation, d'abcès ou de plastron.

Examen clinique

Évaluer d'abord les paramètres vitaux et l'état général. Une tachycardie, une hypotension, une confusion, une fièvre élevée ou une détresse respiratoire peuvent témoigner d'un sepsis ou d'une péritonite étendue.

L'examen abdominal doit comprendre :

• l'inspection et l'évaluation de la limitation antalgique des mouvements
• l'auscultation en cas de suspicion d'iléus
• une palpation douce commençant à distance de la zone douloureuse
• la douleur provoquée localisée dans la fosse iliaque droite
• la douleur à la percussion
• la douleur provoquée directe et indirecte
• la défense musculaire involontaire
• la douleur à la toux ou au mouvement
• une masse palpable
• des signes de péritonite localisée ou généralisée.

La douleur provoquée indirecte, la douleur à la percussion et la défense musculaire sont des signes d'irritation péritonéale plus fiables qu'une douleur maximale isolée. L'examen reste toutefois subjectif et peut devoir être répété par le même examinateur ou par un examinateur plus expérimenté.

Le toucher rectal ne doit pas être réalisé de manière systématique. Il n'apporte habituellement pas d'information diagnostique et doit, en particulier chez l'enfant, être réservé à des cas exceptionnels. Il peut être envisagé en cas de suspicion spécifique d'abcès pelvien ou d'une autre pathologie rectale [1].

Présentations atypiques

La position de l'appendice est variable. Un appendice rétrocæcal peut donner une douleur du flanc ou lombaire et des signes péritonéaux relativement discrets. Un appendice pelvien peut donner une douleur sus-pubienne, une dysurie, une diarrhée ou un ténesme. En cas de malrotation, la douleur peut siéger à gauche.

La grossesse peut modifier l'anatomie abdominale, mais la douleur de la fosse iliaque droite reste fréquente. Les très jeunes enfants peuvent présenter des symptômes non spécifiques avec vomissements, diarrhée, irritabilité et difficultés à la marche. Les sujets âgés et immunodéprimés peuvent n'avoir qu'une fièvre discrète et un syndrome inflammatoire modeste malgré une forme compliquée.

Diagnostics différentiels

L'appendicite doit être envisagée devant une douleur abdominale aiguë à tout âge, y compris après une appendicectomie antérieure, car une appendicite du moignon peut survenir.

Diagnostics différentiels digestifs et chirurgicaux

• gastro-entérite
• adénite mésentérique
• iléite terminale et maladie de Crohn
• diverticulite de Meckel
• diverticulite du côlon droit
• cholécystite
• ulcère perforé
• pancréatite
• occlusion intestinale
• invagination ou volvulus chez l'enfant
• hernie inguinale incarcérée
• typhlite en cas de neutropénie
• tumeur colorectale ou appendiculaire.

Diagnostics différentiels urologiques et génitaux

• calcul urétéral
• pyélonéphrite ou infection urinaire
• rétention urinaire
• torsion testiculaire
• épididymite.

Une leucocyturie aseptique ou une hématurie microscopique peut s'observer dans l'appendicite lorsque l'appendice est proche de l'uretère ou de la vessie. Un examen d'urine anormal n'exclut donc pas une appendicite.

Diagnostics différentiels gynécologiques

• grossesse extra-utérine
• torsion d'annexe
• rupture de kyste ovarien
• corps jaune hémorragique
• salpingite
• abcès tubo-ovarien
• endométriose
• dysménorrhée.

Un test de grossesse doit être réalisé chez les patientes en âge de procréer lorsqu'une grossesse est possible. Un examen gynécologique et une échographie endovaginale sont réalisés lorsque l'anamnèse ou l'examen clinique fait suspecter une pathologie gynécologique. Un examen gynécologique n'est en revanche pas nécessaire chez toute femme présentant un tableau typique d'appendicite.

Diagnostics différentiels extra-abdominaux

La pneumonie basale, l'acidocétose, la porphyrie, la fièvre méditerranéenne familiale, une pathologie de hanche et une douleur pariétale abdominale peuvent simuler une appendicite. Chez le jeune enfant, l'examen doit aussi porter sur les poumons, le pharynx, les oreilles, la peau, les hanches et les organes génitaux externes.

Démarche diagnostique

Principe de base

Le diagnostic repose sur l'association de l'anamnèse, d'examens cliniques répétés, des marqueurs inflammatoires, d'un score de risque et, si nécessaire, de l'imagerie. L'évaluation clinique est centrale mais ne suffit pas dans tous les cas. L'imagerie réduit le nombre d'appendicectomies blanches et peut identifier des diagnostics alternatifs, un stercolithe, une perforation ou un abcès.

Examens biologiques

Le bilan initial recommandé comprend habituellement :

• leucocytes
• polynucléaires neutrophiles
• CRP
• électrolytes
• créatinine lorsqu'une injection de produit de contraste, une déshydratation ou une intervention chirurgicale est envisageable
• bandelette urinaire
• test de grossesse le cas échéant.

Une gazométrie et un lactate sont réalisés en cas de retentissement hémodynamique, de sepsis ou de suspicion de trouble métabolique. Un bilan hépatique et une lipasémie sont demandés si des diagnostics de l'étage sus-mésocolique sont envisagés.

La CRP et les leucocytes ont une précision diagnostique modérée. Au début de l'évolution, les deux peuvent être normaux. Si tous les marqueurs inflammatoires restent normaux sur des prélèvements répétés, la probabilité d'appendicite diminue, mais aucun examen isolé ne peut confirmer ou exclure le diagnostic avec certitude [5]. Des leucocytes supérieurs à 20 × 10⁹ par litre témoignent d'une inflammation marquée mais ne sont pas spécifiques d'une perforation.

Score AIR

Le score AIR associe symptômes, signes cliniques et marqueurs inflammatoires. Il doit être utilisé comme aide à la décision, et non comme substitut à l'évaluation clinique.

Le score maximal est de 12. La stratification habituelle du risque est la suivante :

Un essai randomisé a montré qu'une prise en charge fondée sur le score AIR réduisait le recours à l'imagerie, les hospitalisations et les explorations blanches chez les patients à faible risque. Chez les patients à risque intermédiaire, l'imagerie systématique n'a pas réduit le nombre d'appendicectomies blanches ou de perforations par rapport à une imagerie sélective après réévaluation [7].

Le seuil de recours à l'imagerie doit être plus bas en cas de grossesse, de grand âge, d'immunosuppression, de symptômes atypiques ou de suspicion d'abcès, de tumeur ou de diagnostic alternatif.

Échographie

L'échographie évite les rayonnements ionisants et constitue l'examen de première intention chez l'enfant et la femme enceinte. Une échographie franchement positive peut confirmer le diagnostic. Une échographie non concluante, en particulier lorsque l'appendice n'est pas visualisé, n'exclut en revanche pas une appendicite.

La performance de l'échographie dépend de l'expérience de l'opérateur, de la morphologie du patient, de la position de l'appendice et de l'intensité de la douleur locale. Après une première échographie non concluante, une échographie répétée, la TDM et l'IRM ont toutes une bonne précision diagnostique [8].

Tomodensitométrie

La TDM est la méthode la plus accessible avec une précision diagnostique élevée chez l'adulte. Une revue Cochrane a retrouvé une sensibilité poolée de 95 % et une spécificité de 94 %. Après une TDM négative, la probabilité résiduelle d'appendicite était d'environ 4 % dans la population étudiée [9].

La TDM doit être envisagée en cas de :

• suspicion clinique intermédiaire ou persistante
• échographie non concluante
• présentation atypique
• suspicion de perforation, d'abcès ou de plastron
• suspicion de diagnostic alternatif
• grand âge
• antibiothérapie envisagée d'une appendicite non compliquée, car le diagnostic et l'absence de complications doivent alors être établis par l'imagerie.

La TDM à faible dose a une précision diagnostique à peu près équivalente à celle de la dose standard et doit être utilisée lorsque les protocoles locaux et l'équipement le permettent [9,10]. Une suspicion d'appendicite peut justifier une TDM directement depuis le service des urgences. L'examen doit être guidé par le profil de risque, l'âge et la question clinique, et non par l'unité de soins dans laquelle se trouve le patient.

Imagerie par résonance magnétique

L'IRM n'expose pas aux rayonnements ionisants et a une précision diagnostique élevée. Une revue Cochrane a rapporté une sensibilité d'environ 95 % et une spécificité d'environ 96 %, avec des résultats similaires chez l'adulte, l'enfant et la femme enceinte [11]. Selon les recommandations nationales suédoises, l'IRM est utilisée principalement chez la femme enceinte après une échographie non concluante. Chez l'enfant, elle est rarement utilisée, car sa disponibilité est moindre, l'examen est coûteux et il nécessite la coopération du patient [1].

Cœlioscopie diagnostique

Une cœlioscopie diagnostique peut être envisagée en cas de forte suspicion persistante et de résultats toujours équivoques malgré un bilan non invasif adéquat. Elle ne doit pas remplacer systématiquement l'imagerie chez les patients stables. Chez la femme en âge de procréer, la cœlioscopie permet d'évaluer à la fois l'appendice et les organes gynécologiques.

Prise en charge en urgence

Mesures initiales

• Contacter précocement le chirurgien en cas de forte probabilité d'appendicite, de péritonite ou de sepsis.
• Administrer une analgésie adéquate. Le traitement antalgique ne compromet pas une évaluation clinique correcte.
• Administrer des antiémétiques si nécessaire.
• Poser une voie veineuse lorsqu'un traitement parentéral, une injection de produit de contraste ou une intervention chirurgicale est envisageable.
• Corriger la déshydratation et les troubles électrolytiques.
• Maintenir le patient à jeun lorsqu'une intervention est probable, mais éviter un jeûne inutilement prolongé.
• Débuter les antibiotiques en cas de suspicion d'appendicite compliquée, de perforation, d'abcès, de péritonite ou de sepsis.

Une prescription générale de réhydratation de 12,5 ml par kg et par heure pendant quatre heures ne convient pas à tous les patients. Le remplissage doit être adapté à l'âge, à la déshydratation clinique, aux pertes en cours, à l'état hémodynamique, à la fonction rénale et à une éventuelle cardiopathie. Contrôler l'ionogramme à l'admission, car l'hyponatrémie est un marqueur d'appendicite compliquée, en particulier chez l'enfant. Éviter les solutés hypotoniques et privilégier les solutés intraveineux ayant une concentration en sodium de 140 mmol/L [1].

Surveillance en cas d'abdomen douteux

La surveillance clinique est une démarche diagnostique active et doit comprendre :

• des paramètres vitaux répétés
• des examens abdominaux répétés
• une nouvelle évaluation du score AIR
• des marqueurs inflammatoires répétés lorsque cela peut influencer la décision
• une imagerie sélective
• un calendrier clair et un médecin responsable.

En cas de risque intermédiaire (score AIR 4–8), une surveillance active à l'hôpital est recommandée, avec réévaluation clinique et biologique après 4–8 heures. En cas de faible risque (score AIR 0–3), le patient peut être surveillé à domicile avec un suivi programmé le lendemain, par téléphone ou en consultation, et plus tôt en cas d'aggravation, à condition que l'état général soit bon, que les conditions sociales le permettent et que des consignes claires de reconsultation soient données [1]. L'apparition d'une fièvre, une aggravation de la douleur, des vomissements, une syncope ou une altération de l'état général doivent motiver une reconsultation immédiate.

Antibioprophylaxie

L'antibioprophylaxie réduit le risque d'infection du site opératoire et d'abcès intra-abdominal après appendicectomie [12]. Elle doit couvrir les bacilles à Gram négatif entériques et les anaérobies et être administrée de façon à obtenir une concentration tissulaire adéquate au moment de l'incision.

Les recommandations nationales suédoises préconisent chez l'adulte le triméthoprime/sulfaméthoxazole (16 mg/ml + 80 mg/ml) 10 ml par voie intraveineuse associé au métronidazole 1,5 g par voie intraveineuse, ou le métronidazole 1,5 g par voie intraveineuse seul, en dose unique 30–60 minutes avant l'incision cutanée. En cas d'allergie aux sulfamides, on administre céfuroxime 1,5 g par voie intraveineuse. Les femmes enceintes reçoivent céfuroxime 1,5 g et métronidazole 1,5 g par voie intraveineuse. Les enfants reçoivent triméthoprime/sulfaméthoxazole (16 mg/ml + 80 mg/ml) à un volume adapté à l'âge (2,5 ml de 6 mois à 5 ans, 5 ml de 6 à 12 ans et 10 ml au-delà de 12 ans) et métronidazole 20 mg/kg par voie intraveineuse ; les enfants de plus de 12 ans peuvent recevoir à la place du métronidazole 20 mg/kg seul [1]. Le choix doit tenir compte de l'écologie bactérienne locale, de l'évaluation allergologique, de la fonction rénale et du protocole d'antibiothérapie.

Traitement chirurgical

Indications

L'appendicectomie est recommandée en cas de :

• appendicite compliquée avec perforation libre ou péritonite généralisée
• sepsis nécessitant un contrôle chirurgical du foyer infectieux
• stercolithe lorsqu'une antibiothérapie serait par ailleurs envisagée
• échec du traitement conservateur
• appendicite récidivante
• souhait du patient d'un traitement définitif
• suspicion de néoplasie appendiculaire.

L'abcès ou le plastron appendiculaire stable constitue une exception, où un traitement initial non opératoire est souvent raisonnable.

Délai

Une péritonite, un sepsis ou une aggravation clinique imposent une intervention rapide. En cas d'appendicite stable et non compliquée, l'appendicectomie peut habituellement être programmée dans les 24 heures. Une courte attente intrahospitalière sous surveillance structurée n'a pas montré d'augmentation du risque de perforation, mais l'intervention ne doit pas être différée sans justification médicale ou organisationnelle [1].

Appendicectomie cœlioscopique ou ouverte

L'appendicectomie cœlioscopique est en règle la méthode de première intention lorsque les compétences et l'équipement sont disponibles. Par rapport à la chirurgie ouverte, la cœlioscopie entraîne moins de douleurs postopératoires, moins d'infections du site opératoire, une durée d'hospitalisation raccourcie d'environ un jour et une reprise plus précoce des activités normales. Des essais randomisés anciens montraient une fréquence un peu plus élevée d'abcès intra-abdominal après cœlioscopie chez l'adulte, mais la pratique clinique ultérieure et l'amélioration de la technique ont atténué cette crainte [13].

L'appendicectomie ouverte reste une méthode sûre et peut être appropriée en cas de difficultés techniques, d'adhérences étendues, de patient instable ou en l'absence de compétences en cœlioscopie.

L'anesthésie générale avec intubation est la norme. Le rémifentanil et le sévoflurane peuvent être utilisés, mais leur association n'est pas obligatoire. L'anesthésie est individualisée par l'anesthésiste en fonction de l'âge, des comorbidités, du risque d'inhalation et de l'état hémodynamique.

Principes peropératoires

• Évaluer et documenter si l'appendicite est non compliquée, gangréneuse ou perforée.
• Aspirer le pus et le liquide contaminé.
• Un lavage péritonéal abondant systématique n'a pas démontré de bénéfice.
• Assurer une résection complète afin de réduire le risque d'appendicite du moignon.
• Adresser l'appendice pour examen histopathologique.
• Éviter le drainage intra-abdominal systématique.

Une revue Cochrane n'a pas retrouvé de réduction certaine des abcès intra-abdominaux avec un drainage prophylactique après intervention pour appendicite compliquée. Le drainage peut allonger la durée d'hospitalisation et doit être réservé à des situations peropératoires particulières [14].

Antibiothérapie sans chirurgie

Sélection des patients

Les recommandations nationales suédoises ne recommandent pas l'antibiothérapie première de l'appendicite non compliquée, car les antibiotiques n'ont pas été significativement supérieurs au placebo dans deux essais randomisés [1]. Si ce traitement est néanmoins envisagé, il peut être discuté avec des adultes présentant :

• une appendicite non compliquée confirmée par TDM
• l'absence d'abcès, de plastron, de pneumopéritoine ou de péritonite diffuse
• l'absence de stercolithe
• une hémodynamique stable et un bon état général
• la possibilité de reconsulter rapidement
• une compréhension du risque d'échec thérapeutique et de récidive.

L'appendicectomie est plus définitive et a un taux de succès thérapeutique plus élevé. Dans la revue Cochrane, environ 31 % des patients traités par antibiotiques ont nécessité une appendicectomie dans l'année, ce qui signifie aussi qu'un peu plus des deux tiers ont évité l'intervention au cours de la première année [2]. Une méta-analyse d'essais randomisés a retrouvé un taux de succès d'environ 65 % avec les antibiotiques à un an, contre environ 97 % après appendicectomie [3].

Une méta-analyse sur données individuelles de patients publiée en 2025 a montré que 33,9 % des adultes traités par antibiotiques avaient été opérés dans l'année. Chez les patients porteurs d'un stercolithe, cette proportion était de 48,7 % et les complications étaient plus nombreuses qu'après une appendicectomie première [4].

Modalités

Le choix des antibiotiques doit couvrir les bacilles à Gram négatif entériques et les anaérobies et suivre les recommandations locales. Les études ont utilisé des schémas intraveineux et oraux variés, souvent avec une durée totale de traitement de 7 à 10 jours, mais cela ne signifie pas qu'un schéma unique puisse être recommandé de façon universelle [15].

Une amélioration clinique est habituellement attendue dans les 24 à 48 heures. L'aggravation de la douleur, la fièvre, une péritonite, un sepsis ou l'absence d'amélioration doivent conduire à une nouvelle imagerie et à une évaluation chirurgicale.

L'antibiothérapie n'est pas appropriée en cas de péritonite généralisée, de perforation libre, de retentissement septique ou de suspicion de tumeur. Pendant la grossesse, l'appendicectomie est recommandée plutôt que le traitement non opératoire en cas d'appendicite confirmée [16].

Abcès et plastron appendiculaires

Traitement initial

Un patient stable présentant un abcès circonscrit ou un plastron peut être traité par :

• antibiotiques intraveineux
• remplissage et analgésie
• surveillance clinique et biologique
• drainage percutané si l'abcès est accessible et suffisamment volumineux ou symptomatique
• chirurgie en cas d'aggravation ou d'absence de réponse.

Un seuil absolu de 3 cm pour le drainage ne repose pas sur des données suffisantes pour guider seul la décision. La taille, l'accessibilité, la fièvre, le sepsis, la douleur et la réponse au traitement doivent être pris en compte ensemble.

L'appendicectomie cœlioscopique en urgence en cas d'abcès appendiculaire est possible mais n'est pas recommandée par les recommandations nationales suédoises, car elle entraîne une morbidité importante dans la plupart des études. La dissection peut être difficile et, dans une étude citée par la recommandation, environ 10 % des cas ont nécessité une conversion en chirurgie ouverte, environ 10 % une colectomie droite, et la résection de l'appendice était incomplète chez environ 13 % [1]. Une revue Cochrane récente a retrouvé un niveau de preuve très faible et n'a pas pu établir de stratégie globalement supérieure [17].

Appendicectomie d'intervalle

L'appendicectomie programmée après 6 à 12 semaines était autrefois la règle après un traitement conservateur. Elle n'est plus recommandée pour tous, car de nombreux patients ne récidivent jamais et subiraient donc une intervention inutile.

L'appendicectomie d'intervalle est envisagée en cas de :

• symptômes récidivants ou persistants
• suspicion de néoplasie
• stercolithe ou autre facteur obstructif persistant
• régression incomplète de la lésion
• difficulté à réaliser un bilan tumoral adéquat
• souhait du patient après information sur les risques et les bénéfices.

Chez l'adulte présentant une appendicite compliquée et opéré d'une appendicectomie d'intervalle, une méta-analyse a rapporté une néoplasie appendiculaire chez environ 11 %, mais les données étaient dominées par des séries rétrospectives sélectionnées [18]. Ce risque est particulièrement pertinent chez les patients plus âgés.

Populations particulières

Enfants

Les jeunes enfants présentent souvent des symptômes non spécifiques, consultent plus tardivement et ont une proportion plus élevée d'appendicites compliquées. La douleur à la marche, les vomissements, la douleur provoquée à la palpation et la douleur à la percussion sont des signes importants. L'échographie est l'examen de première intention. Une TDM à faible dose sélective est utilisée après une échographie non concluante selon le risque clinique. L'IRM est rarement utilisée chez l'enfant en Suède, car sa disponibilité est moindre et l'examen nécessite la coopération du patient [1].

La cœlioscopie est la chirurgie standard dans de nombreux services de chirurgie pédiatrique. Dans l'appendicite non compliquée, l'antibiothérapie est arrêtée après la prophylaxie, l'alimentation orale est reprise précocement et une sortie le jour même ou le lendemain est souvent possible. Les enfants présentant une perforation nécessitent une antibiothérapie individualisée et un suivi clinique [19].

Le traitement non opératoire de l'appendicite non compliquée chez l'enfant reste plus débattu que chez l'adulte et doit suivre un protocole de chirurgie pédiatrique et une décision médicale partagée.

Sujets âgés

Les sujets âgés ont un risque plus élevé de retard diagnostique, de perforation, de complications postopératoires et de tumeur colorectale ou appendiculaire sous-jacente. Les symptômes peuvent être discrets ou dominés par un tableau d'iléus. L'évaluation clinique et les examens biologiques seuls sont insuffisants.

Le seuil de recours à la TDM avec injection de produit de contraste doit être bas. Les patients âgés à faible risque ne doivent pas être renvoyés systématiquement à domicile sans surveillance si les symptômes persistent. L'appendicectomie cœlioscopique est en règle préférable lorsqu'une intervention est nécessaire [20].

Grossesse

Les femmes enceintes doivent être évaluées de manière pluridisciplinaire par le chirurgien, l'obstétricien et le radiologue. L'échographie est l'examen de première intention. En cas d'échographie non concluante, une IRM sans gadolinium est appropriée. La TDM peut être utilisée si l'IRM n'est pas disponible et que le diagnostic serait sinon retardé, car le risque lié à une perforation non traitée peut être supérieur au risque lié à l'irradiation.

En cas d'appendicite confirmée, l'appendicectomie est recommandée plutôt que l'antibiothérapie. Les recommandations actuelles privilégient l'appendicectomie cœlioscopique par rapport à la voie ouverte lorsque l'expérience est disponible, mais le niveau de preuve de cette recommandation est limité [16].

Patients immunodéprimés

Les patients immunodéprimés peuvent présenter une fièvre modérée, une CRP basse ou une réaction péritonéale limitée. L'imagerie doit être utilisée largement. La typhlite, l'infection à cytomégalovirus, les infections opportunistes et l'entérite médicamenteuse sont des diagnostics différentiels importants.

Prise en charge postopératoire

Antibiotiques

Dans l'appendicite non compliquée, les antibiotiques doivent être arrêtés après la dose préopératoire. Une antibiothérapie postopératoire ne réduit pas les complications dans ce groupe et augmente le risque d'effets indésirables et de résistance.

Dans l'appendicite compliquée, le traitement est poursuivi lorsqu'un contrôle chirurgical adéquat du foyer infectieux a été obtenu. Des traitements standard prolongés ne sont pas nécessaires de façon systématique. Dans un grand essai randomisé portant sur des patients âgés de 8 ans et plus avec une appendicite compliquée, deux jours de traitement intraveineux se sont révélés coût-efficaces par rapport à cinq jours après appendicectomie cœlioscopique, dans un système de soins bien doté [21]. La durée du traitement doit néanmoins être adaptée à un sepsis persistant, à un abcès, à un contrôle insuffisant du foyer infectieux et aux recommandations locales.

Analgésie

Le traitement multimodal est le choix de première intention :

• paracétamol à horaires fixes
• AINS si la fonction rénale, le risque hémorragique et les autres contre-indications le permettent
• opioïde de courte durée d'action en cas d'accès douloureux
• anesthésie locale au niveau des orifices de trocart ou de la plaie.

L'oxycodone peut être utilisée si nécessaire mais ne doit pas être le seul traitement systématique. L'analgésie péridurale est rarement nécessaire après appendicectomie. Il n'existe pas de schéma standard général, par exemple un mélange de bupivacaïne, fentanyl et adrénaline avec un débit de perfusion maximal fixe, car le traitement péridural nécessite une prescription anesthésique individuelle et une surveillance.

Une douleur sévère ou croissante doit motiver une nouvelle évaluation médicale afin d'exclure une hémorragie, un iléus, une rétention urinaire, un lâchage du moignon appendiculaire, un abcès ou une autre complication.

Mobilisation, alimentation et sortie

La mobilisation et l'alimentation orale sont débutées dès que le patient les tolère. La sonde nasogastrique systématique n'est pas indiquée. La sortie peut avoir lieu lorsque le patient :

• est stable sur le plan hémodynamique et apyrétique ou nettement amélioré
• tolère les boissons et une alimentation légère
• peut être mobilisé
• a une douleur contrôlée par des médicaments per os
• a une miction spontanée
• a compris les consignes de reconsultation.

De nombreux patients opérés d'une appendicectomie cœlioscopique non compliquée peuvent sortir le jour même ou dans les 24 heures. Une durée d'hospitalisation de 24 à 40 heures peut être raisonnable mais ne constitue pas un intervalle obligatoire.

Complications

Complications précoces

• infection du site opératoire
• abcès intra-abdominal
• iléus postopératoire
• hémorragie
• rétention urinaire
• pneumonie ou complication thromboembolique
• lâchage du moignon appendiculaire
• sepsis.

Une fièvre modérée et une hyperleucocytose le premier jour peuvent correspondre à une réaction postopératoire normale. Une fièvre croissante, une douleur abdominale, des vomissements, une diarrhée, un iléus ou une élévation des marqueurs inflammatoires doivent en revanche motiver une réévaluation.

Un abcès intra-abdominal peut apparaître en quelques jours mais devient souvent plus évident plus tard. Il est inapproprié d'attendre systématiquement cinq ou sept jours avant l'imagerie si l'état du patient s'aggrave. Chez les enfants cliniquement stables dont l'amélioration est lente ou absente, de nombreux protocoles de soins ont attendu jusqu'aux environs du septième jour postopératoire afin d'augmenter les chances qu'une collection soit circonscrite [19]. En cas de sepsis ou d'aggravation rapide, une TDM ou une échographie est réalisée plus tôt.

Le traitement de l'abcès postopératoire repose sur les antibiotiques et, en cas de collection volumineuse ou symptomatique, sur le drainage percutané. Une réintervention est nécessaire en cas de contrôle insuffisant du foyer infectieux ou d'aggravation clinique.

Complications tardives

• occlusion sur brides
• hernie sur orifice de trocart ou éventration
• douleur abdominale chronique
• appendicite du moignon
• récidive après traitement non opératoire.

Un antécédent d'appendicectomie n'exclut pas une appendicite du moignon. Ce diagnostic doit être envisagé devant des symptômes typiques, même plusieurs années après l'intervention.

Risque tumoral et histopathologie

Toutes les pièces d'appendicectomie doivent être adressées pour examen histopathologique. Une méta-analyse portant sur 57 357 appendicectomies a retrouvé des anomalies inattendues dans 2,52 % des cas et une néoplasie dans 0,71 %. Une part importante des anomalies cliniquement pertinentes ne pouvait pas être identifiée avec certitude en peropératoire [22].

Une méta-analyse plus récente a rapporté une néoplasie appendiculaire dans 1,98 % des pièces d'appendicectomie de patients atteints d'appendicite. L'adénocarcinome était relativement plus fréquent dans l'appendicite compliquée, tandis que la tumeur neuroendocrine était plus fréquente dans l'appendicite non compliquée [23].

Après un traitement non opératoire, il n'existe pas de pièce pour l'histopathologie. Chez les patients à partir d'environ 40 ans, en particulier en cas d'abcès, de plastron, d'imagerie atypique, d'anémie, de perte de poids ou de lésion persistante, le suivi doit donc comprendre une exploration colique et une nouvelle imagerie en coupes selon l'évaluation chirurgicale. Une appendicectomie d'intervalle peut être indiquée si une néoplasie ne peut être exclue avec certitude.

Suivi

Après une appendicectomie non compliquée

Le contrôle systématique peut souvent être réalisé par téléphone ou par voie numérique après une à deux semaines. Une consultation physique est nécessaire en cas d'évolution anormale. Le patient doit consulter en urgence en cas de :

• douleur abdominale croissante
• fièvre persistante
• vomissements répétés
• distension abdominale croissante
• écoulement purulent de la plaie
• dyspnée ou syncope
• impossibilité de s'hydrater.

L'arrêt de travail et les restrictions d'activité sont adaptés à la profession et à la technique opératoire. La reprise précoce des activités quotidiennes normales est encouragée. Les efforts physiques importants sont repris progressivement en fonction de la douleur et de la cicatrisation.

Après une appendicite compliquée

Le suivi doit évaluer :

• la régression de la fièvre et de la douleur abdominale
• la capacité à s'alimenter et le poids
• un syndrome inflammatoire persistant
• des signes d'abcès
• la nécessité d'un drainage ou d'une nouvelle antibiothérapie
• le résultat histopathologique
• la nécessité d'une exploration colique ou d'une imagerie complémentaire.

Après une antibiothérapie d'une appendicite non compliquée

Le patient doit être informé que le traitement ne retire pas l'appendice et qu'une récidive peut survenir. Une nouvelle douleur typique doit être évaluée comme une suspicion d'appendicite et ne doit pas être traitée automatiquement par une nouvelle antibiothérapie sans réévaluation clinique. L'appendicectomie est recommandée en cas d'échec thérapeutique, d'épisodes récidivants ou de suspicion tumorale.

Après un traitement conservateur d'un abcès ou d'un plastron

Les enfants et les personnes de moins de 40 ans ne nécessitent pas de suivi, sauf si l'anamnèse oriente vers une malignité. Chez les personnes de plus de 40 ans, une coloscopie virtuelle par TDM ou une coloscopie est recommandée après 6–8 semaines pour exclure une malignité, et le choix de l'examen peut être guidé par les résultats de la TDM. L'appendicectomie programmée n'est pas recommandée, sauf en cas de récidive ou de suspicion de malignité lors du suivi [1].

Sources

1. Salö M et al. Swedish national guidelines for diagnosis and management of acute appendicitis in adults and children. BJS Open 2025. PMID: 40203150
2. Doleman B et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38682788
3. Brucchi F et al. A meta-analysis and trial sequential analysis comparing nonoperative versus operative management for uncomplicated appendicitis: a focus on randomized controlled trials. World J Emerg Surg 2024. PMID: 38218862
4. Scheijmans JCG et al. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39827891
5. Gorter RR et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc 2016. PMID: 27660247
6. Ferris M et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg 2017. PMID: 28288060
7. Andersson M et al. Randomized clinical trial of Appendicitis Inflammatory Response score-based management of patients with suspected appendicitis. Br J Surg 2017. PMID: 28730753
8. Eng KA et al. Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US. Radiology 2018. PMID: 29916776
9. Rud B et al. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31743429
10. Sippola S et al. The Accuracy of Low-dose Computed Tomography Protocol in Patients With Suspected Acute Appendicitis: The OPTICAP Study. Ann Surg 2020. PMID: 30048324
11. D'Souza N et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34905621
12. Andersen BR et al. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005. PMID: 16034862
13. Jaschinski T et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30484855
14. Tang Y et al. Abdominal drainage to prevent intraperitoneal abscess after appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40214287
15. Talan DA et al. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2019. PMID: 30516592
16. Kumar SS et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 2024. PMID: 38700549
17. Zhou S et al. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38695830
18. Peltrini R et al. Risk of appendiceal neoplasm after interval appendectomy for complicated appendicitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon 2021. PMID: 33640282
19. Ingram MC et al. Distilling the Key Elements of Pediatric Appendicitis Clinical Practice Guidelines. J Surg Res 2021. PMID: 33010554
20. Fugazzola P et al. The SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis in the elderly. World J Emerg Surg 2020. PMID: 32156296
21. de Wijkerslooth EML et al. Two Days Versus Five Days of Postoperative Antibiotics for Complex Appendicitis: Cost Analysis of a Randomized, Noninferiority Trial. Ann Surg 2024. PMID: 37698025
22. Bastiaenen VP et al. Routine histopathologic examination of the appendix after appendectomy for presumed appendicitis: Is it really necessary? A systematic review and meta-analysis. Surgery 2020. PMID: 32471653
23. Solis-Pazmino P et al. Incidence rate and histology of appendiceal neoplasms in complicated versus uncomplicated appendicitis: A meta-analysis and systematic review. Langenbecks Arch Surg 2023. PMID: 37940770