Hémogramme

Résumé

L'hémogramme (numération formule sanguine, NFS) est un examen groupé qui décrit les érythrocytes, les leucocytes et les plaquettes, notamment au moyen de l'Hb, des indices érythrocytaires, de la numération leucocytaire et de la numération plaquettaire ; la formule leucocytaire doit être prescrite explicitement lorsque la répartition des leucocytes est pertinente. Les anomalies sont identifiées par comparaison avec les intervalles de référence du laboratoire concerné, adaptés à l'âge et à la situation, ainsi que par une évaluation globale des symptômes et de l'ensemble des lignées cellulaires. L'anémie est classée selon le VGM, puis explorée principalement au moyen des réticulocytes et d'analyses ciblées à la recherche d'un saignement, d'une hémolyse, d'une carence martiale, d'une carence vitaminique, d'une inflammation, d'une maladie rénale ou d'une atteinte médullaire. Les anomalies leucocytaires sont évaluées à l'aide de la formule leucocytaire, tandis qu'une thrombopénie inattendue doit être confirmée par un frottis sanguin et un nouveau prélèvement sur un autre type de tube afin d'exclure une pseudothrombopénie. Le traitement vise la cause sous-jacente, et la transfusion de concentrés érythrocytaires ou plaquettaires est décidée après évaluation individuelle des valeurs biologiques, des symptômes, du saignement, des comorbidités et des gestes programmés.

Analyses de l'hémogramme et intervalles de référence

L'hémogramme est un examen groupé qui décrit les érythrocytes, les leucocytes et les plaquettes. Il peut être prescrit soit sous forme d'une demande groupée, soit sous forme d'analyses séparées, telles que l'Hb, la numération leucocytaire, la formule leucocytaire et la numération plaquettaire. Lorsque la question clinique porte sur la répartition des leucocytes, il convient de prescrire explicitement un hémogramme avec formule leucocytaire.

Analyses incluses

L'hémogramme ne comprend pas d'analyses de coagulation. Le TP (INR) et le TCA se prescrivent séparément, par exemple en cas de tendance hémorragique, de traitement anticoagulant ou de maladie hépatique ou rénale. Le groupage sanguin et la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) sont également des examens distincts. Avant certains gestes, l'Hb et la numération plaquettaire sont donc prescrites conjointement avec le TP, le TCA, le groupage sanguin et la RAI.

La formule leucocytaire n'est pas systématiquement incluse chaque fois que l'Hb, les leucocytes et les plaquettes sont demandés. Dans l'exploration d'infections récidivantes, on demande à la fois l'Hb, les leucocytes, la formule leucocytaire et les plaquettes. Dans le suivi hématologique, l'Hb, les leucocytes, les plaquettes et la formule leucocytaire peuvent être complétés, par exemple, par la LDH, l'ALAT et la créatinine. Ces analyses complémentaires ne font pas partie de l'hémogramme.

Intervalles de référence chez l'enfant

L'Hb varie nettement avec l'âge. L'évaluation doit donc se faire par rapport à un intervalle adapté à l'âge. Les valeurs de référence locales suivantes sont données à titre d'exemple :

Un autre document local de valeurs normales indique une Hb de 150 à 180 g/l chez le nouveau-né, de 90 à 100 g/l à l'âge de 3 mois, d'environ 100 g/l à l'âge de 1 an et de 120 à 130 g/l à l'âge de 15 ans. Ces données ne sont pas entièrement identiques à celles du tableau ci-dessus. Cela montre que l'interprétation doit s'appuyer sur les intervalles de référence adaptés à l'âge du laboratoire concerné.

Intervalles de référence et seuils décisionnels

Les intervalles de référence doivent être distingués des seuils d'intervention clinique. Le tableau de référence pédiatrique local indique également une « Hb minimale acceptable », mais celle-ci ne correspond pas à la limite inférieure de référence du laboratoire. Les niveaux indiqués sont de 110 g/l à 3 à 4 semaines, de 90 g/l de 5 semaines à 2 mois et de 80 g/l de 3 mois à 12 ans. Ces valeurs doivent être interprétées en fonction de l'âge et du contexte clinique et ne doivent pas être utilisées isolément comme seuil général de traitement ou de transfusion.

Aucun intervalle de référence général n'est indiqué ici pour l'adulte, ni pour les leucocytes, la formule leucocytaire, les plaquettes et le VGM. L'interprétation doit donc reposer sur l'intervalle de référence fourni avec le résultat du laboratoire concerné.

Indications de l'hémogramme

L'hémogramme est prescrit lorsqu'une question clinique nécessite l'évaluation d'une ou de plusieurs lignées sanguines. La prescription doit être adaptée à la question posée. Dans certaines situations, l'Hb suffit, tandis que d'autres nécessitent l'Hb, les leucocytes, les plaquettes et la formule leucocytaire. L'examen fait également partie de plusieurs bilans standardisés, contrôles et préparations avant un geste.

Avant une intervention chirurgicale ou un geste invasif

Lors de l'évaluation préopératoire, l'Hb est indiquée pour dépister ou suivre une anémie et pour planifier l'intervention. Les protocoles locaux prévoient une Hb avant une intervention chirurgicale en cas de :

• âge supérieur à 75 ans
• anémie connue
• affection maligne
• insuffisance rénale

La numération plaquettaire doit être incluse lorsque le nombre de plaquettes peut influer sur la sécurité de l'anesthésie ou du geste. Avant une anesthésie neuraxiale, la numération plaquettaire est indiquée avec le TP et le TCA en cas de :

• tendance hémorragique
• traitement anticoagulant
• maladie hépatique
• maladie rénale

Lors de l'exploration d'une masse ou d'une adénopathie en vue d'une éventuelle ponction échoguidée, l'Hb et la numération plaquettaire doivent être prescrites avec le TP et le TCA. Les prélèvements peuvent être réalisés dès l'envoi de la demande afin d'éviter tout retard si une microbiopsie devient ensuite nécessaire.

En hospitalisation de gynécologie, l'Hb fait partie du bilan d'admission. Une RAI est indiquée en cas d'Hb ≤100 g/L, de retentissement hémodynamique ou de tendance hémorragique, ainsi qu'en cas de suspicion de môle hydatiforme ou de grossesse sur cicatrice de césarienne. La numération plaquettaire est ajoutée en présence des mêmes facteurs de risque qu'avant d'autres gestes, en particulier avant une anesthésie neuraxiale ou en cas de traitement anticoagulant.

Hémopathie suspectée ou connue

Un hémogramme complet avec formule leucocytaire est justifié lorsque plusieurs lignées sanguines doivent être évaluées, par exemple en cas de suspicion d'hémopathie. Lors du suivi d'une hémopathie connue, l'Hb, les leucocytes, les plaquettes et la formule leucocytaire servent à évaluer le stade actuel ainsi qu'en cas de suspicion de rechute ou de progression. Dans ce contexte, les prélèvements peuvent être associés à la LDH, à l'ALAT et à la créatinine. La cytométrie en flux sur sang périphérique peut être envisagée lorsque la question clinique nécessite une caractérisation plus précise des populations cellulaires sanguines.

En cas d'hyperferritinémie avec un coefficient de saturation de la transferrine <45 %, la formule leucocytaire est incluse lorsqu'une hémopathie est envisagée comme explication. En cas d'anémie associée, un bilan d'anémie est indiqué.

Ulcérations inflammatoires et large diagnostic différentiel

En cas de suspicion de pyoderma gangrenosum, l'hémogramme avec formule leucocytaire fait partie du bilan initial. Le diagnostic repose sur l'exclusion des autres causes d'ulcération, car les signes cliniques, histopathologiques et biologiques sont non spécifiques. L'indication est renforcée en cas d'ulcération d'évolution rapide, de douleur intense, de fièvre, de perte de poids, de sueurs nocturnes, de sang dans les selles ou de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, d'hémopathie maligne ou de maladie rhumatismale connue. L'hémogramme est alors prélevé avec notamment la VS, la CRP, la créatinine, une bandelette urinaire, le bilan hépatique, l'électrophorèse des protéines sériques, les AAN et les ANCA.

Bilan cardiologique et suivi de syndromes

L'hémogramme fait partie du bilan biologique dans certaines affections cardiologiques où l'on recherche des signes d'insuffisance cardiaque ou une suspicion de cardiomyopathie. Il est alors associé aux électrolytes, à la créatinine, au NT-proBNP et à la troponine, et adapté à la question clinique.

Lors du contrôle annuel au sein d'une équipe experte du syndrome de délétion 22q11.2, le taux d'hémoglobine, les leucocytes et les plaquettes sont contrôlés avec notamment la fonction rénale, le métabolisme, la vitamine D et l'équilibre calcique.

Suivi après un geste vasculaire

Après un geste sur l'artère rénale, l'Hb est contrôlée le lendemain du geste et avant la sortie, avec la créatinine. L'Hb et le ionogramme sont ensuite suivis par la consultation de néphrologie après 6 à 8 semaines. De nouveaux prélèvements peuvent être nécessaires en cas d'évolution anormale ou compliquée.

Paramètres érythrocytaires et définition de l'anémie

Hémoglobine et anémie

L'hémoglobine (Hb) est l'analyse centrale pour mettre en évidence une anémie. L'anémie correspond à une Hb inférieure au seuil applicable au groupe de patients et à la situation concernés. L'évaluation ne peut donc pas reposer sur un seuil unique universel. Pendant la grossesse, les seuils suivants sont utilisés pour déclencher un bilan d'anémie de base :

Ces seuils servent à identifier les patientes qui doivent être évaluées principalement à la recherche d'une anémie de dilution, d'une carence martiale ou d'une carence en vitamine B12 ou en folates. Ils ne doivent pas être interprétés automatiquement comme des seuils transfusionnels.

La valeur de l'Hb doit être interprétée en tenant compte des symptômes et des comorbidités. Une asthénie, des vertiges, des palpitations, une dyspnée et des douleurs thoraciques d'apparition récente plaident en faveur d'une anémie cliniquement significative. Les patients âgés et les patients atteints de maladie cardiovasculaire peuvent avoir besoin d'une Hb plus élevée que d'autres patients pour un bon soulagement des symptômes. Dans certains contextes cliniques, une transfusion de concentrés érythrocytaires peut être envisagée en cas d'Hb <90 g/L, mais le besoin est individuel et le seuil peut être plus élevé en cas de maladie cardiovasculaire ou de radiothérapie en cours.

Hématocrite et numération érythrocytaire

L'hématocrite (Ht), ou fraction volumique érythrocytaire, indique la part du volume sanguin constituée par les érythrocytes. La numération érythrocytaire indique la concentration des érythrocytes. Avec l'Hb, ces analyses contribuent à déterminer si une Hb basse peut être due à une hémodilution.

En cas de perte sanguine aiguë, l'hématocrite peut être initialement normal. Un hématocrite précoce normal n'exclut donc pas un saignement cliniquement significatif. Ceci est particulièrement important en cas d'anémie découverte au premier jour de vie. Chez le nouveau-né, un hématocrite initialement normal oriente davantage vers une perte sanguine aiguë liée à l'accouchement, tandis qu'un hématocrite perturbé s'observe habituellement en cas d'anémie chronique déjà présente à la naissance.

Indices érythrocytaires

Le VGM, la TCMH et la CCMH décrivent la taille et le contenu en hémoglobine des érythrocytes et servent à orienter la suite du bilan d'anémie.

Dans ce contexte d'exploration, un VGM bas oriente vers une carence martiale ou une thalassémie. Le VGM doit donc être interprété avec la ferritine sérique et les autres paramètres érythrocytaires. En cas de suspicion de carence en vitamine B12 ou en folates, les indices érythrocytaires orientent les prélèvements ciblés ultérieurs, mais n'établissent pas à eux seuls la cause.

Seuils spécifiques d'Hb et d'hématocrite chez le prématuré

Pour les nouveau-nés d'âge gestationnel inférieur à 34 semaines, des seuils transfusionnels spécifiques s'appliquent jusqu'au terme corrigé, soit 40+0 semaines. Une transfusion peut être réalisée lorsque l'Hb ou l'hématocrite est égal ou inférieur au niveau indiqué.

L'assistance respiratoire désigne la ventilation mécanique, la CPAP, la NIPPV ou l'oxygénothérapie par lunettes nasales avec un débit ≥1 L/min. Ces seuils montrent pourquoi l'âge, l'âge gestationnel et l'assistance respiratoire doivent toujours être précisés lors de l'évaluation de l'Hb et de l'hématocrite chez le nouveau-né.

Anémie microcytaire, normocytaire et macrocytaire

L'anémie est classée morphologiquement selon la taille des érythrocytes, exprimée par le VGM. La TCMH et la CCMH décrivent le contenu en hémoglobine des érythrocytes et contribuent à déterminer si les érythrocytes sont hypochromes ou normochromes. Cette classification constitue un point de départ pour la suite du bilan, mais n'établit pas à elle seule la cause. Le VGM doit donc être interprété avec la TCMH, la CCMH, l'hématocrite, la numération érythrocytaire, les réticulocytes et des analyses ciblées.

Anémie microcytaire

En cas de VGM bas, les principaux diagnostics différentiels sont la carence martiale et la thalassémie. Le VGM ne permet pas à lui seul de distinguer ces deux affections. La ferritine sérique permet d'évaluer les réserves en fer. Dans certaines situations particulières, le bilan martial peut être complété par le fer sérique, la transferrine, le coefficient de saturation de la transferrine et la capacité totale de fixation de la transferrine (CTF).

La TCMH et la CCMH apportent des informations supplémentaires sur le contenu en hémoglobine des érythrocytes. Des érythrocytes microcytaires et hypochromes indiquent une hémoglobinisation insuffisante, mais cela doit également être interprété avec la ferritine et le reste du tableau clinique. En cas de VGM bas sans argument biologique en faveur d'une carence martiale, une thalassémie doit être envisagée et le bilan orienté en conséquence.

Après une hémorragie obstétricale importante, le profil biologique peut évoluer dans le temps. Des prélèvements réalisés peu après le saignement peuvent montrer des érythrocytes normocytaires et normochromes ainsi qu'un hématocrite bas par hémodilution. Après quelques jours, des érythrocytes microcytaires et hypochromes peuvent apparaître lorsque la carence martiale limite la production d'érythrocytes. Un VGM précoce normal n'exclut donc pas une carence martiale après une perte sanguine aiguë.

Anémie normocytaire

Un VGM normal ne signifie pas que l'anémie est légère ni que la poursuite du bilan est inutile. En cas d'anémie normocytaire, la numération des réticulocytes est particulièrement utile pour évaluer la réponse médullaire. Les réticulocytes doivent donc être inclus lorsqu'une anémie ou une autre maladie médullaire est suspectée.

Une réponse réticulocytaire nette peut s'observer après un saignement et en cas de renouvellement érythrocytaire accru. Après une hémorragie du post-partum, on observe typiquement une augmentation des réticulocytes et des plaquettes après quelques jours. En cas de suspicion d'hémolyse, l'évaluation est complétée notamment par l'haptoglobine. La drépanocytose donne par exemple une haptoglobine basse et des réticulocytes à 5–20 %, ce qui reflète l'hémolyse et l'augmentation compensatrice de la production érythrocytaire. Dans la drépanocytose, l'Hb se situe souvent à 60–100 g/L.

Si la réponse réticulocytaire n'est pas proportionnée au degré d'anémie, une production insuffisante ou une atteinte médullaire doit être envisagée. Des anomalies concomitantes des leucocytes ou des plaquettes renforcent la suspicion d'une autre maladie hématologique ou médullaire. La CRP et la VS peuvent contribuer en cas de suspicion d'infection ou d'inflammation systémique.

Anémie macrocytaire

En cas d'anémie macrocytaire, une carence en vitamine B12 ou en folates doit être recherchée. Les prélèvements ciblés peuvent comprendre l'homocystéine sérique, l'holotranscobalamine sérique et les folates sériques. Les résultats doivent être interprétés avec l'hémogramme et le tableau clinique, car le VGM seul ne permet pas de déterminer quelle carence est en cause.

Même en cas de suspicion de carence en B12 ou en folates, il est important d'examiner l'ensemble des lignées cellulaires. Des anomalies des leucocytes ou des plaquettes peuvent indiquer que l'anémie ne s'explique pas uniquement par une carence nutritionnelle isolée et justifient une évaluation plus large d'une éventuelle atteinte médullaire.

Réticulocytes et bilan d'anémie fondé sur le mécanisme

Les réticulocytes sont des érythrocytes immatures et servent à évaluer la production érythrocytaire médullaire. L'analyse doit être interprétée avec l'Hb, le VGM, la TCMH, la CCMH, l'hématocrite et la numération érythrocytaire, ainsi qu'en fonction de l'évolution clinique. En cas d'anémie, la question centrale est de savoir si la moelle répond par une production accrue ou si la production est insuffisante.

Les réticulocytes peuvent être prescrits avec la formule leucocytaire lorsque la question porte sur une anémie ou une autre maladie médullaire. Une valeur isolée de réticulocytes n'établit toutefois pas la cause. Le résultat doit être mis en relation, par exemple, avec un saignement, une hémolyse, une carence martiale, une carence vitaminique, une infection, une maladie rénale ou une insuffisance médullaire.

Évaluer la réponse médullaire

L'absence d'augmentation des réticulocytes en cas d'anémie indique donc que la moelle ne compense pas suffisamment. Si les leucocytes ou les plaquettes sont également bas, la suspicion d'une atteinte médullaire plus globale est renforcée. Une insuffisance médullaire peut entraîner une neutropénie, une anémie et une thrombopénie, par exemple après un conditionnement en vue d'une greffe de cellules souches.

Réticulocytose en cas de saignement et d'hémolyse

Après un saignement aigu, les premiers prélèvements peuvent être normocytaires et normochromes. L'hématocrite peut être bas par hémodilution. L'augmentation des réticulocytes n'apparaît qu'après quelques jours et peut alors s'accompagner d'une élévation des plaquettes. Ce profil a été décrit après une hémorragie obstétricale. Parallèlement, une carence martiale marquée peut limiter la poursuite de la production érythrocytaire et donner ultérieurement des érythrocytes microcytaires et hypochromes.

En cas de suspicion d'hémolyse, les réticulocytes doivent être évalués avec l'haptoglobine et la LDH. La bilirubine et la formule leucocytaire peuvent compléter le tableau. Dans le syndrome hémolytique et urémique, l'anémie hémolytique est associée à une thrombopénie et à une créatinine élevée. Les prélèvements complémentaires comprennent notamment les réticulocytes, la bilirubine, la LDH et un frottis sanguin à la recherche d'érythrocytes fragmentés (schizocytes).

La drépanocytose est un exemple d'hémolyse chronique avec une réticulocytose nette. On observe typiquement des réticulocytes à 5–20 %, une Hb à 60–100 g/L, des drépanocytes à la numération différentielle et une haptoglobine basse. En cas de suspicion de drépanocytose ou de bêta-thalassémie mineure, une étude de l'hémoglobine (fractions de l'hémoglobine) est réalisée.

Production érythrocytaire insuffisante

En cas de réponse réticulocytaire faible ou absente, le bilan doit être orienté vers un obstacle à la production :

• Carence martiale : doser la ferritine et, si nécessaire, compléter le bilan martial.
• Carence en B12 ou en folates : doser l'homocystéine, les folates et l'holotranscobalamine. En cas d'homocystéine élevée, des folates plasmatiques ≤ 10 nmol/L orientent vers une carence en folates et une holotranscobalamine sérique ≤ 21 pmol/L vers une carence en B12.
• Maladie rénale : doser la créatinine et rechercher une protéinurie.
• Infection ou inflammation : évaluer la CRP, la VS et le tableau clinique.
• Atteinte médullaire : examiner l'ensemble des lignées cellulaires et prescrire une formule leucocytaire.

La valeur des réticulocytes doit donc servir de fil conducteur. Elle détermine si la suite du bilan d'anémie doit rechercher en priorité une perte sanguine ou une hémolyse, ou bien une réponse de production insuffisante.

Numération leucocytaire et formule leucocytaire

La numération leucocytaire indique le nombre total de leucocytes dans le sang. La formule leucocytaire montre la répartition des leucocytes entre les différentes populations cellulaires et est nécessaire lorsque le nombre total ne fournit pas une information suffisante. Une numération leucocytaire normale ou anormale ne doit donc pas être interprétée isolément lorsque la question porte, par exemple, sur une neutropénie, une lymphopénie, une hémopathie ou une atteinte médullaire liée au traitement.

Prescrire une formule leucocytaire avec l'hémogramme en cas de suspicion de :

• neutropénie ou lymphopénie
• infection chez un patient à risque d'insuffisance médullaire
• hémopathie
• rechute ou progression d'une hémopathie connue
• atteinte leucocytaire d'origine médicamenteuse
• besoin d'une surveillance thérapeutique dans laquelle la numération leucocytaire et les différentes populations leucocytaires orientent la prise en charge

La formule leucocytaire fait également partie des prélèvements ciblés, par exemple en cas de suspicion de cause hématologique d'une hyperferritinémie et lors de l'exploration d'affections inflammatoires de diagnostic difficile.

Interprétation d'une numération leucocytaire basse

La leucopénie correspond à une numération leucocytaire basse, mais sa portée clinique dépend de la population leucocytaire diminuée. La formule leucocytaire est donc centrale. La neutropénie est particulièrement pertinente pour le risque infectieux, tandis que la lymphopénie peut déterminer si un traitement prévu peut être débuté ou poursuivi.

Après un conditionnement en vue d'une greffe de cellules souches, l'insuffisance médullaire peut entraîner simultanément :

• une neutropénie
• une anémie
• une thrombopénie

Cette association montre que plusieurs lignées sanguines sont atteintes et oriente vers une atteinte médullaire globale plutôt que vers une anomalie leucocytaire isolée. Chez ces patients, les valeurs leucocytaires doivent être interprétées avec les signes cliniques d'infection et les autres éléments de l'hémogramme. La neutropénie fébrile nécessite une prise en charge spécifique selon le protocole de neutropénie fébrile.

Les seuils dépendent du contexte clinique et du traitement. Dans un protocole thérapeutique donné, le traitement ne doit pas être débuté en cas de :

Ces valeurs sont propres au traitement et ne doivent pas être utilisées comme définitions générales de la leucopénie ou de la lymphopénie. Au cours de ce traitement, l'Hb, les leucocytes, les plaquettes et la formule leucocytaire sont contrôlés tous les trois mois. En cas de valeurs leucocytaires ou lymphocytaires anormales, l'intervalle de surveillance doit être adapté.

Hyperleucocytose, blastes et suspicion hématologique

Une numération leucocytaire élevée doit être interprétée en fonction du tableau clinique, de la formule leucocytaire et des autres lignées sanguines. En cas de suspicion d'hémopathie, l'évaluation doit porter sur l'Hb, les leucocytes, les plaquettes et la formule leucocytaire. La LDH, l'ALAT et la créatinine peuvent faire partie d'une évaluation plus large. En cas de suspicion de rechute ou de progression, une cytométrie en flux sur sang périphérique peut être envisagée.

Dans la myélofibrose primitive, l'hyperleucocytose et les blastes circulants font partie des modèles pronostiques établis :

Ces seuils sont des facteurs pronostiques de la myélofibrose primitive et ne doivent pas être transposés à l'évaluation générale d'une hyperleucocytose. L'anémie, la thrombopénie, les symptômes constitutionnels, l'âge, la dépendance transfusionnelle et un caryotype défavorable peuvent également faire partie de ces modèles.

Aspects pratiques

Une numération leucocytaire récente peut être nécessaire avant des examens dans lesquels les leucocytes sont utilisés à visée diagnostique. Pour la scintigraphie aux leucocytes marqués, le protocole indiqué exige des leucocytes >2 × 10⁹/L pour le marquage des leucocytes autologues du patient. Une valeur leucocytaire récente, datant de moins d'un mois, peut donc être demandée avant d'évaluer la méthode et sa pertinence. La scintigraphie aux leucocytes marqués est toutefois indiquée comme actuellement indisponible en Suède en raison de l'absence de traceur autorisé.

Numération plaquettaire

La numération plaquettaire indique le nombre de plaquettes dans le sang périphérique. Une valeur anormale doit être interprétée en tenant compte des symptômes hémorragiques, des autres lignées cellulaires, des traitements médicamenteux, d'une infection en cours et des gestes programmés. En cas de thrombopénie, il est particulièrement important de distinguer une numération plaquettaire réellement basse d'une erreur de prélèvement ou d'analyse.

Thrombopénie

La thrombopénie peut résulter d'un ou de plusieurs des trois mécanismes principaux suivants :

1. Diminution de la production médullaire, congénitale ou acquise.
2. Séquestration, le plus souvent dans une rate augmentée de volume.
3. Destruction ou consommation accrue des plaquettes.

Déterminer si la thrombopénie est isolée ou associée à une anémie, une neutropénie ou d'autres anomalies. Une atteinte simultanée de plusieurs lignées impose d'envisager une maladie médullaire. Le frottis sanguin périphérique est un élément central de l'évaluation.

Dans la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL), la thrombopénie est fréquente. Dans une série de 1 273 adultes, 22 % avaient des plaquettes <20 × 10⁹/L**, 22 % **21–40 × 10⁹/L**, 29 % **41–100 × 10⁹/L** et seulement 27 % **>100 × 10⁹/L au diagnostic. Un hémogramme automatisé n'exclut pas une leucémie aiguë. Dans cette même série, 8 % n'avaient pas de blastes leucémiques circulants. Une suspicion de leucémie aiguë impose donc l'examen du frottis sanguin et de la moelle osseuse, suivi d'une classification immunologique, cytogénétique et moléculaire.

Exclure une pseudothrombopénie

La pseudothrombopénie est un artefact de laboratoire dans lequel les plaquettes s'agrègent dans le tube de prélèvement, ce qui donne une numération plaquettaire automatisée faussement basse. Ce phénomène est habituellement dû à une agglutination plaquettaire médiée par des anticorps dans le sang anticoagulé par l'EDTA.

Suspecter une pseudothrombopénie lorsqu'une numération plaquettaire basse inattendue n'a pas d'explication clinique évidente, en particulier si le patient ne saigne pas. La prise en charge est la suivante :

• Examiner le frottis sanguin périphérique à la recherche d'agrégats plaquettaires.
• Refaire la numération plaquettaire sur tube citraté (citrate de sodium) ou hépariné.
• Ou bien évaluer un prélèvement frais sans anticoagulant, par exemple du sang capillaire.

Il convient donc de confirmer que la thrombopénie est réelle avant d'entreprendre un bilan étendu ou un traitement.

Risque hémorragique et seuils décisionnels

Une numération plaquettaire <20 × 10⁹/L est associée à un risque hémorragique et était présente chez environ un cinquième des adultes atteints de LAL. Le nombre de plaquettes ne doit toutefois pas guider à lui seul l'évaluation. Un saignement actif, une fièvre ou une infection, une coagulation intravasculaire disséminée et des gestes invasifs programmés influencent la prise en charge.

Les seuils indiqués pour la transfusion plaquettaire sont les suivants :

La transfusion plaquettaire sert à prévenir ou à traiter un saignement lié à la thrombopénie et à rétablir l'hémostase primaire. La dose indiquée est de 0,5–0,7 × 10¹⁰ plaquettes/kg, sous forme de mélange de concentrés plaquettaires ou de concentré plaquettaire d'aphérèse. L'efficacité clinique est appréciée par la prévention ou l'arrêt du saignement. Si nécessaire, le rendement transfusionnel corrigé (CCI) peut être utilisé. Le CCI attendu est >7,5–10 à 1 heure et >4,5–5 après 24 heures.

Les plaquettes ABO-identiques sont à privilégier. Si ce n'est pas possible, on utilise des plaquettes ABO-compatibles sur le plan cellulaire avec un titre bas d'anti-A/anti-B. La compatibilité RhD doit être recherchée chez les femmes non ménopausées. En cas d'état réfractaire dû à des anticorps anti-HLA, on utilise des plaquettes HLA-compatibles. La transfusion plaquettaire n'est pas recommandée de manière systématique en cas de thrombopénie immunologique, de microangiopathie thrombotique ou de thrombopénie induite par l'héparine.

Hémogramme anormal et suite du bilan

Un hémogramme anormal doit être interprété en fonction de la question clinique et de l'état actuel du patient. Déterminer si l'anomalie concerne une seule lignée cellulaire ou plusieurs, et examiner conjointement l'Hb, les leucocytes, les plaquettes et la formule leucocytaire. Des valeurs biologiques nettement anormales, y compris une anémie, justifient une évaluation médicale. En cas d'anomalie, la cause doit être recherchée et, si possible, corrigée avant de poursuivre un bilan ou un traitement programmé.

Évaluation clinique

L'anamnèse et l'examen clinique déterminent les analyses et examens complémentaires nécessaires. Rechercher en particulier :

• la maladie actuelle et son stade
• des signes de rechute ou de progression d'une maladie connue
• les comorbidités, notamment une affection maligne, une insuffisance rénale et une atteinte hépatique
• le tabagisme et la consommation d'alcool
• un traitement antithrombotique en cours ou un autre traitement médicamenteux complexe
• une tendance hémorragique
• une fièvre, une perte de poids et des sueurs nocturnes
• des douleurs abdominales, des troubles du transit ou des selles sanglantes
• une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, une hémopathie maligne ou une maladie rhumatismale connue

L'examen clinique doit comprendre l'état général ainsi que l'examen cardiaque, pulmonaire et abdominal. Rechercher également des signes d'atteinte d'organe et un surpoids. Les constatations déterminent si le bilan peut être mené en soins primaires ou doit être complété en concertation avec, par exemple, un hématologue, un gastro-entérologue, un pneumologue, un urologue ou un autre spécialiste d'organe.

Bilan biologique complémentaire

Le choix des analyses doit partir de l'anomalie à expliquer.

En cas de surcharge en fer et de facteurs de risque modifiables évidents, ceux-ci doivent être corrigés. Parmi ces facteurs figurent l'alcool, une faible activité physique et le surpoids, avec une nouvelle évaluation après 3 mois.

La cytométrie en flux sur sang périphérique peut être envisagée lorsque l'hémogramme et la formule leucocytaire font suspecter une hémopathie, en particulier en présence de signes cliniques concomitants de rechute ou de progression. La suite du bilan peut alors devoir être menée avec un hématologue.

Hémogramme anormal avant un geste

Avant une biopsie, une bronchoscopie ou un autre geste, une Hb ou une numération plaquettaire anormale doit être évaluée avec le TP, le TCA, l'anamnèse hémorragique ainsi que les données concernant une insuffisance hépatique ou rénale et les médicaments antithrombotiques. Si les résultats sont anormaux, le prescripteur doit discuter de la prise en charge avec l'unité qui réalise le geste. Le risque thrombotique et hémorragique individuel détermine si le geste peut être réalisé, doit être différé ou doit être précédé d'une correction et d'un contrôle biologique.

Lors de l'exploration d'une masse ou d'une adénopathie suspecte, l'Hb, la numération plaquettaire, le TP et le TCA doivent être prélevés précocement afin d'éviter tout retard si une ponction échoguidée ou une microbiopsie devient nécessaire. En cas de traitement anticoagulant en cours, il faut parallèlement se prononcer sur un éventuel arrêt selon le protocole local.

Poursuite du bilan orienté par organe

Si l'anamnèse, l'examen clinique ou les résultats biologiques orientent vers une maladie d'organe sous-jacente, le bilan doit être orienté en conséquence. Après avis spécialisé, les examens complémentaires peuvent comprendre une gastroscopie, une coloscopie, une bronchoscopie, une imagerie ciblée ou une biopsie. Le choix doit être guidé par l'ensemble des constatations cliniques, et non uniquement par une valeur anormale isolée de l'hémogramme.