Urémie : présentation clinique et traitement

Résumé

L'urémie est un syndrome clinique causé par une insuffisance rénale avancée, qui ne se résume pas à une élévation de l'urée ou de la créatinine. Le syndrome résulte de la rétention de solutés urémiques, associée à des perturbations de l'équilibre hydrique, électrolytique, acido-basique, hormonal et inflammatoire. Les manifestations fréquentes sont l'asthénie, l'anorexie, les nausées, l'amaigrissement, le prurit, les troubles du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, l'atteinte cognitive et la neuropathie périphérique. Les manifestations graves sont l'encéphalopathie, la péricardite, la tendance hémorragique, l'hyperkaliémie réfractaire, l'acidose métabolique et l'œdème pulmonaire. Il n'existe aucun examen diagnostique isolé ni aucune valeur d'urée spécifique permettant de confirmer l'urémie. Le diagnostic repose sur la sévérité de l'insuffisance rénale, les symptômes et l'examen clinique, l'exclusion des causes alternatives ainsi que l'amélioration après traitement de suppléance rénale.

Une dialyse en urgence doit être instaurée en cas d'encéphalopathie urémique, de péricardite urémique ou d'autre atteinte organique urémique grave, ainsi qu'en cas de surcharge hydrosodée sévère, d'hyperkaliémie ou d'acidose non contrôlables médicalement. Dans la maladie rénale chronique, la dialyse ne doit pas être débutée sur le seul critère d'un certain DFGe. Une étude randomisée n'a montré aucun bénéfice de survie d'un début de dialyse précoce programmé à un DFGe de 10 à 14 ml/min/1,73 m² par rapport à un début plus tardif [1]. Le traitement doit donc être guidé par les symptômes, les complications, l'évolution nutritionnelle et les objectifs du patient. L'hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale sont des options établies. Pour les patients présentant une comorbidité importante ou qui renoncent à la dialyse, le traitement néphrologique conservateur actif constitue une option de prise en charge à part entière, et non une absence de traitement.

Contexte et épidémiologie

L'urémie doit être distinguée de l'azotémie. L'azotémie correspond à une élévation des concentrations sanguines de déchets azotés et peut être asymptomatique. L'urémie signifie que l'insuffisance rénale a entraîné des manifestations cliniques ou des complications nécessitant un traitement. Le terme ne désigne pas le syndrome hémolytique et urémique, qui est une microangiopathie thrombotique de physiopathologie et de prise en charge différentes.

L'urémie peut se développer en cas de :

• maladie rénale chronique, habituellement au stade G5 avec un DFGe inférieur à 15 ml/min/1,73 m²
• insuffisance rénale aiguë, en particulier en cas d'élévation rapide de la créatinine et de l'urée
• aggravation aiguë d'une maladie rénale chronique
• dialyse insuffisante, séances de dialyse manquées ou perte de la fonction rénale résiduelle
• problèmes d'abord de dialyse, recirculation ou échanges de dialyse péritonéale insuffisants

Le DFGe indique le niveau de filtration mais ne permet pas à lui seul d'affirmer l'urémie. Certains patients développent des symptômes importants pour un DFGe d'environ 10 à 15 ml/min/1,73 m², tandis que d'autres restent relativement asymptomatiques à des valeurs plus basses. Cette différence dépend notamment de la vitesse d'installation de l'insuffisance rénale, de l'âge, de la masse musculaire, des comorbidités, des apports protéiques, du catabolisme et de la fonction tubulaire résiduelle.

En 2017, la maladie rénale chronique touchait selon les estimations 9,1 % de la population mondiale, soit environ 698 millions de personnes. La même année, 1,2 million de décès lui étaient attribués. Seule une faible proportion présentait un stade G5 ou était traitée par dialyse ou transplantation, mais ce groupe représentait une part disproportionnée de la perte fonctionnelle [2]. À l'échelle internationale, l'accès à la dialyse et à la transplantation varie considérablement. On estime que des millions de personnes sont décédées après avoir atteint le stade d'insuffisance rénale sans accès à un traitement de suppléance rénale [3].

Le fardeau symptomatique reste élevé chez les patients dialysés. Dans une revue systématique, la prévalence pondérée était de 71 % pour l'asthénie, 55 % pour le prurit, 53 % pour la constipation, 49 % pour l'anorexie, 47 % pour la douleur, 44 % pour les troubles du sommeil, 35 % pour la dyspnée et 33 % pour les nausées [4]. Les symptômes d'un patient dialysé ne doivent donc pas être automatiquement interprétés comme une urémie suffisamment traitée. La dose de dialyse, l'état volémique, les médicaments, la dépression, l'anémie et les autres comorbidités doivent être évalués en parallèle.

Physiopathologie

L'urémie n'est pas causée par une substance unique. Un grand nombre de solutés retenus ont été identifiés, mais le lien entre une substance donnée et un symptôme donné est souvent incertain. Une synthèse de l'European Uremic Toxin Work Group a décrit plus de 80 solutés de rétention urémique connus ou suspectés [5].

Ces solutés sont habituellement classés de manière fonctionnelle en :

L'atteinte organique urémique est aggravée par l'acidose métabolique, l'hyperkaliémie, l'hyperphosphatémie, l'anémie, le stress oxydatif, la dysfonction endothéliale et l'inflammation chronique. La cardiomyopathie urémique est souvent caractérisée par une hypertrophie ventriculaire gauche, une dysfonction diastolique et une fibrose myocardique. Les facteurs contributifs sont la surcharge de pression et de volume, l'anémie, les solutés urémiques ainsi que les perturbations du phosphate, de la PTH, du FGF-23 et de Klotho [6].

L'encéphalopathie urémique a probablement une origine multifactorielle, impliquant les solutés retenus, les troubles électrolytiques et acido-basiques, l'inflammation, une altération de la barrière hémato-encéphalique et une perturbation de la neurotransmission. Il n'existe aucun signe biologique, électroencéphalographique ou d'imagerie spécifique [7].

Présentation clinique

Urémie d'installation insidieuse

Dans la maladie rénale chronique, les symptômes s'installent souvent progressivement et peuvent être attribués à tort à l'âge, à l'insuffisance cardiaque, au diabète, à la dépression ou aux médicaments. Il faut rechercher activement une évolution dans le temps et un retentissement sur l'alimentation, le sommeil, la mobilité et les fonctions cognitives.

Encéphalopathie urémique

Les manifestations vont d'un discret trouble de l'attention au delirium, aux myoclonies, à l'astérixis, aux convulsions et au coma. L'évolution peut être lente dans l'insuffisance rénale chronique et rapide dans l'insuffisance rénale aiguë. Le diagnostic est clinique et souvent rétrospectif, car l'amélioration après dialyse ou transplantation renforce la suspicion [7].

Un déficit neurologique focal aigu, un syndrome méningé ou des symptômes neurologiques persistants malgré l'amélioration de la clairance plaident contre une encéphalopathie urémique pure. Accident vasculaire cérébral, hémorragie intracrânienne, infection, intoxication, encéphalopathie hypertensive, hypoglycémie, hyperglycémie et trouble électrolytique doivent être exclus.

Péricardite urémique

La péricardite urémique peut survenir avant le début de la dialyse ou en cas de sous-dialyse marquée. La douleur thoracique peut être positionnelle et respiro-dépendante, mais n'est pas toujours typique. Le frottement péricardique est un signe important. L'ECG peut montrer des modifications diffuses du segment ST mais peut aussi être normal. Une échocardiographie doit être réalisée pour évaluer l'abondance de l'épanchement et rechercher des signes de tamponnade. L'incidence a diminué depuis que la dialyse est devenue largement accessible, et la dialyse reste le traitement principal [8].

Une hypotension, une turgescence jugulaire, une tachycardie, un pouls paradoxal ou des signes échocardiographiques de tamponnade imposent une prise en charge cardiologique et néphrologique immédiate. Une péricardiocentèse ou un drainage chirurgical peuvent être nécessaires.

Tendance hémorragique urémique

La tendance hémorragique est principalement due à une dysfonction plaquettaire qualitative, à une altération de l'adhésion plaquettaire, à l'anémie et à une atteinte de la paroi vasculaire. La numération plaquettaire, l'INR et le TCA peuvent être normaux. Les manifestations fréquentes sont un saignement prolongé aux points de ponction, des épistaxis, des ecchymoses ainsi que des hémorragies digestives ou urogénitales [9].

Le risque augmente en cas d'anticoagulation ou de traitement antiplaquettaire concomitant, d'infection et d'anémie sévère. L'hémodialyse peut améliorer l'hémostase, mais l'anticoagulation utilisée pendant la séance peut en même temps aggraver un saignement en cours.

Prurit

Le prurit est souvent symétrique et généralisé, mais peut être localisé au dos ou aux membres. Les lésions cutanées primaires sont habituellement absentes, tandis que les lésions de grattage et les lésions secondaires sont fréquentes. La xérose cutanée, l'inflammation, une signalisation neuropathique, un déséquilibre du système des récepteurs opioïdes et les troubles du métabolisme minéral peuvent y contribuer. Le prurit persiste souvent malgré une dialyse standard adéquate.

Neuropathie et syndrome des jambes sans repos

La polyneuropathie urémique est habituellement distale, symétrique et sensitivomotrice. Les signes précoces sont des paresthésies, une diminution de la sensibilité vibratoire et une abolition des réflexes achilléens. Le syndrome des jambes sans repos correspond à une sensation désagréable avec besoin de bouger les jambes, aggravée au repos et le soir et soulagée par le mouvement. Sa prévalence chez les patients dialysés se situe dans la plupart des études autour de 15 à 30 % [10].

Retentissement hydrique et cardiaque

La rétention hydrosodée entraîne hypertension artérielle, œdèmes, épanchement pleural et œdème pulmonaire. À long terme, l'urémie, la surcharge volémique, l'anémie et les troubles minéraux contribuent à la cardiomyopathie et au risque d'arythmie. Une dyspnée chez un patient insuffisant rénal peut toutefois aussi être due à une pneumopathie, une embolie pulmonaire, une cardiopathie ischémique ou une anémie sévère.

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Déterminer d'abord si le patient présente une indication de dialyse en urgence. Documenter :

• le début des symptômes, leur progression et leur retentissement fonctionnel
• la production d'urine et les modifications de la diurèse
• la créatinine, le DFGe et l'urée actuels et antérieurs
• l'évolution pondérale, les apports alimentaires et les vomissements
• les médicaments, en particulier AINS, inhibiteurs du système rénine-angiotensine, diurétiques, suppléments potassiques, metformine, opioïdes, lithium, digoxine et anticoagulants
• une néphropathie connue, la modalité de dialyse, la dernière séance de dialyse et les problèmes d'abord
• une infection, une hémorragie, une intervention chirurgicale, un produit de contraste ou un autre facteur déclenchant

L'examen clinique doit comporter l'état de vigilance, les fonctions cognitives, la recherche d'astérixis, de myoclonies et de signes neurologiques focaux, la pression artérielle, le rythme cardiaque, la turgescence jugulaire, l'auscultation pulmonaire, les œdèmes, le frottement péricardique, la peau, l'état nutritionnel et les signes hémorragiques.

Examens biologiques

Le bilan de base comprend :

• une numération formule sanguine
• sodium, potassium, chlore et bicarbonates
• créatinine, urée et DFGe
• calcium ionisé ou calcium corrigé par l'albumine
• phosphate, magnésium et albumine
• CRP et bilan hépatique
• gazométrie veineuse ou artérielle en cas de suspicion d'acidose ou d'atteinte respiratoire
• glucose
• ferritine, coefficient de saturation de la transferrine, réticulocytes, vitamine B12 et folates en cas d'anémie
• PTH et 25-OH-vitamine D en cas de maladie rénale chronique avancée
• bandelette urinaire, sédiment urinaire et excrétion d'albumine ou de protéines si l'étiologie n'est pas connue

L'urée est influencée par les apports protéiques, le catabolisme, une hémorragie digestive, les corticoïdes, la fonction hépatique et l'état volémique. Une valeur élevée est en faveur d'une insuffisance rénale avancée mais ne confirme pas l'urémie, et une valeur relativement basse n'exclut pas une atteinte organique urémique chez un patient dénutri.

Dans la maladie rénale chronique, l'acidose métabolique est souvent définie par des bicarbonates veineux inférieurs à 22 mmol/l. Les bicarbonates doivent être surveillés chez tous les patients atteints de maladie rénale chronique avancée [11].

Examens complémentaires

• ECG en cas d'hyperkaliémie, de douleur thoracique, de syncope ou de suspicion d'arythmie.
• Radiographie thoracique ou échographie pulmonaire en cas de dyspnée et de suspicion de surcharge hydrique.
• Échocardiographie en cas de suspicion de péricardite, d'épanchement péricardique, de tamponnade ou d'insuffisance cardiaque nouvelle.
• Échographie rénale et des voies urinaires en cas d'insuffisance rénale inexpliquée, d'anurie, de suspicion d'obstacle à l'écoulement ou de reins asymétriques.
• TDM cérébrale et, si nécessaire, ponction lombaire, EEG ou IRM en cas d'encéphalopathie atypique.
• Prélèvements pour culture et diagnostic infectieux ciblé en cas de fièvre ou de syndrome inflammatoire.
• Évaluation de l'abord de dialyse, des données de séance et de la dose de dialyse chez un patient déjà dialysé.

En cas de troubles minéraux et osseux de la maladie rénale chronique (CKD-MBD), le calcium, le phosphate et la PTH doivent être interprétés en séries et conjointement, et non comme des valeurs cibles isolées. Aux stades G5 et G5D, il est raisonnable de surveiller le calcium et le phosphate tous les 1 à 3 mois et la PTH tous les 3 à 6 mois, avec des prélèvements plus fréquents en cas d'instabilité ou de modification thérapeutique [12].

Démarche diagnostique

flowchart TD
A["Insuffisance rénale avancée<br>avec nouveaux symptômes"] --> B["Évaluer paramètres vitaux,<br>ECG, gazométrie et état volémique"]
B --> C["Hyperkaliémie, acidose ou<br>œdème pulmonaire menaçant le pronostic vital ?"]
C -->|"Oui"| D["Stabilisation médicale urgente<br>et avis néphrologique"]
D --> E["Instaurer une dialyse en urgence<br>si efficacité insuffisante"]
C -->|"Non"| F["Encéphalopathie,<br>péricardite ou hémorragie ?"]
F -->|"Oui"| G["Exclure un diagnostic différentiel aigu<br>et programmer une dialyse rapide"]
F -->|"Non"| H["Recenser symptômes, nutrition,<br>médicaments et comorbidités"]
H --> I["Corriger les facteurs réversibles<br>et suivre l'évolution clinique"]
I --> J["Symptômes urémiques persistants<br>malgré un traitement optimisé"]
J --> K["Programmer dialyse, transplantation<br>ou traitement néphrologique conservateur"]

Diagnostics différentiels

L'urémie est souvent un diagnostic de probabilité. Des causes concomitantes sont fréquentes et peuvent nécessiter un traitement en parallèle.

Traitement

Prise en charge en urgence

Un avis néphrologique immédiat est nécessaire en cas de :

• encéphalopathie urémique ou convulsions
• péricardite urémique
• tamponnade ou épanchement péricardique abondant
• hémorragie urémique sévère ou en cours
• hyperkaliémie réfractaire
• acidose métabolique sévère ne répondant pas au traitement médical
• œdème pulmonaire ou autre surcharge hydrosodée sévère malgré les diurétiques
• symptômes urémiques marqués avec catabolisme persistant, vomissements ou dénutrition
• certaines intoxications dialysables, prises en charge selon un protocole toxicologique distinct

L'hyperkaliémie, l'acidose et l'œdème pulmonaire doivent être stabilisés selon le protocole d'urgence local pendant que la dialyse est préparée. Le traitement médical ne doit pas retarder la dialyse lorsque son effet est insuffisant ou transitoire. La disponibilité des chélateurs du potassium en Suède et les algorithmes thérapeutiques locaux peuvent différer de la littérature internationale. Les chélateurs du potassium peuvent abaisser la kaliémie en cas d'hyperkaliémie chronique, mais les études n'ont pas démontré d'effet certain sur les arythmies ou la mortalité, et ces médicaments ne remplacent pas une dialyse en urgence [13].

En cas d'urée très élevée, d'acidose marquée, d'hypernatrémie, d'hyperglycémie ou de pathologie neurologique, la première hémodialyse doit être prudente. Une baisse rapide de l'osmolalité plasmatique peut provoquer un syndrome de déséquilibre de dialyse avec céphalées, agitation, nausées, convulsions et œdème cérébral. Le risque est réduit par une dialyse initiale plus courte et moins efficace, un débit sanguin plus faible et une augmentation progressive de la clairance lors des séances suivantes [14].

Quand débuter la dialyse chronique ?

Le début de la dialyse doit reposer sur des indications cliniques, et non sur une valeur isolée de créatinine, d'urée ou de DFGe. Dans l'étude IDEAL, 828 patients ont été randomisés entre un début de dialyse programmé à un DFGe de 10 à 14 ou de 5 à 7 ml/min/1,73 m². Après un suivi médian de 3,6 ans, aucune différence n'a été observée en termes de mortalité, d'événements cardiovasculaires, d'infections ou de complications de la dialyse [1].

Les indications pratiques de la dialyse d'entretien sont :

• des symptômes ou signes raisonnablement imputables à l'insuffisance rénale et non contrôlables par un traitement conservateur
• une surcharge hydrosodée ou une hypertension artérielle difficiles à contrôler
• une hyperkaliémie récidivante ou persistante
• une acidose métabolique malgré le traitement
• une anorexie, une dénutrition protéino-énergétique ou un amaigrissement progressifs
• une dégradation cognitive ou une neuropathie jugées d'origine urémique
• une altération de la qualité de vie et du niveau fonctionnel liée aux symptômes urémiques

En cas d'imputabilité incertaine, un essai thérapeutique limité dans le temps, avec des objectifs définis au préalable, peut être raisonnable. Une amélioration de l'appétit, des fonctions cognitives, du prurit ou du niveau fonctionnel plaide en faveur d'une composante urémique. L'absence d'amélioration doit conduire à une réévaluation et à la poursuite des investigations.

Choix du traitement de suppléance rénale

L'hémodialyse élimine rapidement les petites molécules hydrosolubles et permet une ultrafiltration contrôlée. Elle est adaptée aux complications aiguës et menaçant le pronostic vital. Le traitement chronique nécessite un abord vasculaire, de préférence une fistule artérioveineuse programmée lorsque cela est individuellement approprié.

La dialyse péritonéale assure une élimination plus continue des solutés et de l'eau, préserve souvent la fonction rénale résiduelle et permet un traitement à domicile. Elle est moins adaptée en présence de certaines conditions abdominales ou lorsque le patient ne dispose pas des capacités et du soutien nécessaires à l'autotraitement.

La transplantation rénale offre aux patients éligibles la meilleure possibilité de corriger l'urémie et de restaurer les fonctions endocrines du rein. Les données internationales montrent une meilleure survie et une meilleure qualité de vie qu'avec la poursuite de la dialyse chez des candidats à la transplantation sélectionnés [3]. Une transplantation préemptive doit être envisagée avant le début de la dialyse lorsqu'un donneur vivant ou décédé peut être envisagé.

Le choix doit se fonder sur les conditions médicales, le quotidien du patient, ses fonctions cognitives, ses besoins d'aide et ses propres objectifs. Les données randomisées sont insuffisantes pour hiérarchiser de manière générale l'hémodialyse à domicile et l'hémodialyse en centre en termes de mortalité. Les études observationnelles suggèrent de possibles avantages de l'hémodialyse à domicile, mais sont fortement influencées par la sélection des patients [15]. De même, plus de trois hémodialyses par semaine n'ont pas montré de bénéfice certain sur la mortalité dans les études randomisées, même si des séances plus fréquentes peuvent être utilisées pour un contrôle individuel des symptômes ou de la volémie [16].

Surcharge hydrosodée

Limiter les apports sodés et individualiser les apports hydriques. Les diurétiques de l'anse peuvent être utilisés en cas de diurèse résiduelle, souvent à des doses plus élevées qu'en cas de fonction rénale normale. Surveiller le poids, la pression artérielle, l'hypotension orthostatique, les électrolytes et la fonction rénale. Une anurie ou un œdème pulmonaire résistant aux diurétiques nécessite une dialyse ou une ultrafiltration isolée.

En hémodialyse, le poids sec et le débit d'ultrafiltration doivent être adaptés de manière à atteindre l'euvolémie sans hypotension récidivante ni ischémie d'organe. Des prises de poids interdialytiques importantes témoignent d'apports sodés et hydriques élevés ou d'une programmation de dialyse insuffisante.

Acidose métabolique

En cas de maladie rénale chronique avec des bicarbonates inférieurs à 22 mmol/l, un traitement alcalinisant par voie orale est généralement recommandé, avec pour objectif d'atteindre au moins 22 mmol/l, sous réserve que la charge sodée soit tolérée [11]. Contrôler le poids, la pression artérielle, les œdèmes et les bicarbonates après l'instauration ou une modification de dose. Une acidose sévère avec retentissement hémodynamique, hyperkaliémie ou compensation insuffisante constitue une indication de dialyse si elle ne peut être corrigée rapidement par le traitement médical.

Nutrition

L'anorexie urémique et l'inflammation peuvent entraîner une dénutrition protéino-énergétique, associée à un pronostic plus défavorable. Évaluer l'évolution pondérale, la masse musculaire, les apports alimentaires, l'albumine dans son contexte inflammatoire, la capacité physique et le besoin d'un diététicien.

Chez les patients cliniquement stables atteints de maladie rénale chronique non dialysés, un apport protéique individualisé d'environ 0,6 à 0,8 g/kg/jour peut réduire la charge azotée et certaines complications métaboliques. L'apport énergétique doit simultanément être suffisant, souvent d'environ 30 à 35 kcal/kg/jour, faute de quoi le risque de catabolisme augmente [17]. Une restriction protéique stricte est inappropriée en cas d'amaigrissement involontaire, d'inflammation active, d'âge avancé avec sarcopénie ou d'apport énergétique insuffisant.

Après le début de la dialyse, les besoins protéiques augmentent, car des acides aminés sont perdus et le traitement peut être catabolique. Les restrictions nutritionnelles doivent alors être réévaluées. En cas d'apports alimentaires insuffisants, on utilise en premier lieu des repas riches en énergie et en protéines ainsi que des compléments nutritionnels oraux. Une nutrition entérale ou parentérale peut être envisagée de manière sélective [18]. Les conseils diététiques doivent être donnés par un diététicien expérimenté en néphrologie. Les données randomisées sur l'effet de régimes alimentaires spécifiques sur la mortalité et l'insuffisance rénale sont limitées, même si les interventions diététiques peuvent améliorer la pression artérielle et la qualité de vie [19].

Anémie

Rechercher une carence martiale, une hémorragie, une inflammation, une carence vitaminique et une autre pathologie hématologique. La carence martiale absolue est souvent définie par un coefficient de saturation de la transferrine inférieur à 20 % associé à une ferritine inférieure à 100 microgrammes/l chez les patients non dialysés ou inférieure à 200 microgrammes/l en hémodialyse. La ferritine est une protéine de la phase aiguë et peut être trompeuse en cas d'inflammation.

Le traitement martial peut améliorer l'hémoglobine et réduire le besoin en agents stimulant l'érythropoïèse. Un essai de traitement martial a été proposé dans les recommandations en cas de coefficient de saturation de la transferrine inférieur à 30 % et de ferritine inférieure ou égale à 500 microgrammes/l, lorsqu'une augmentation de l'hémoglobine ou une réduction du besoin en agents stimulant l'érythropoïèse est recherchée [20]. Le fer intraveineux doit normalement être évité en cas d'infection systémique active. Le traitement par agents stimulant l'érythropoïèse est individualisé dans le cadre de la prise en charge néphrologique. La normalisation de l'hémoglobine aux niveaux observés chez les sujets sans néphropathie ne doit pas être recherchée, car des cibles plus élevées ont été associées à des événements vasculaires.

CKD-MBD

Traiter l'hyperphosphatémie par des conseils diététiques individualisés, des chélateurs du phosphate et, si nécessaire, une augmentation de l'épuration dialytique du phosphate. Les décisions doivent reposer sur un phosphate persistant ou en augmentation, et non sur un traitement prophylactique en présence de valeurs normales. Éviter l'hypercalcémie et limiter les chélateurs du phosphate à base de calcium lorsque la charge calcique est inappropriée. Corriger la carence en vitamine D selon les pratiques établies et interpréter une élévation de la PTH conjointement avec le calcium, le phosphate et le statut en vitamine D [12].

La vitamine D active ou les analogues de la vitamine D ne sont pas recommandés de manière systématique chez tous les patients non dialysés, mais peuvent être envisagés en cas d'hyperparathyroïdie secondaire sévère et progressive. En cas d'insuffisance rénale dialysée, des calcimimétiques, de la vitamine D active ou une association peuvent être utilisés. Les conditions de remboursement et la disponibilité des médicaments en Suède peuvent limiter le choix par rapport aux recommandations internationales.

Péricardite urémique

Instaurer rapidement la dialyse chez un patient non traité. Chez un patient déjà dialysé, la dialyse est intensifiée et l'évolution est suivie par les symptômes, les marqueurs inflammatoires et des échocardiographies répétées. Réduire au minimum ou éviter l'héparinisation systémique en cas d'épanchement péricardique hémorragique. Une tamponnade, un épanchement abondant et croissant ou l'absence d'amélioration imposent un drainage invasif. Les AINS sont souvent inappropriés et ne doivent pas remplacer la dialyse [8].

Hémorragie urémique

Traiter la source hémorragique locale et neutraliser l'anticoagulation lorsque cela est indiqué. Optimiser la dialyse et corriger une anémie marquée. En cas d'hémorragie grave ou avant un geste invasif urgent, la desmopressine peut être utilisée en milieu spécialisé. Son effet est rapide mais bref et s'atténue en cas d'administrations répétées par tachyphylaxie. Le cryoprécipité ou les œstrogènes conjugués peuvent être envisagés dans certains cas réfractaires sélectionnés [9,21]. Une dialyse sans anticoagulation ou avec anticoagulation réduite doit être discutée en cas de saignement actif.

Prurit

Contrôler la dose de dialyse, la sécheresse cutanée, le phosphate, le calcium, la PTH, le bilan hépatique, le bilan martial et les médicaments. Le traitement de base repose sur les émollients, l'éviction des douches chaudes et le traitement d'une dermatose associée.

Les gabapentinoïdes et les agonistes des récepteurs opioïdes kappa disposent du meilleur niveau de preuve. Dans une revue Cochrane, la gabapentine ou la prégabaline entraînaient une réduction moyenne des symptômes plus importante que le placebo, mais les données provenaient principalement de petites études. Les agonistes des récepteurs opioïdes kappa avaient un effet plus modeste mais mieux établi [22]. La gabapentine et la prégabaline sont éliminées par voie rénale et peuvent entraîner sédation, vertiges, chutes, myoclonies et encéphalopathie. Elles doivent donc être prescrites avec une posologie adaptée à la dialyse selon les références pharmacologiques en vigueur. Une méta-analyse en réseau a classé la gabapentine au premier rang pour le soulagement des symptômes, tout en montrant un risque élevé de vertiges et d'autres effets indésirables [23]. La difélikéfaline peut être une alternative en cas de prurit modéré à sévère chez les patients hémodialysés, mais sa disponibilité et son remboursement en Suède doivent être vérifiés.

Syndrome des jambes sans repos et neuropathie

Contrôler le bilan martial et corriger une carence martiale. Encourager l'activité physique et une bonne hygiène du sommeil. La gabapentine, la prégabaline ou un agoniste dopaminergique peuvent être envisagés, mais la posologie doit être adaptée à la fonction rénale et les risques de sédation, de chute et de phénomène d'augmentation doivent être pris en compte. Les études dans l'insuffisance rénale sont de petite taille et de courte durée. L'entraînement aérobie intradialytique et plusieurs médicaments peuvent réduire les symptômes, mais le niveau de preuve est incertain [24].

Une neuropathie urémique progressive malgré un traitement conservateur optimisé est un motif pour envisager le début ou l'intensification de la dialyse. Une neuropathie persistante asymétrique, motrice ou rapidement progressive impose une démarche diagnostique différentielle neurologique.

Traitement néphrologique conservateur

Le traitement néphrologique conservateur est approprié lorsque le patient, après une décision éclairée, renonce à la dialyse, ou lorsque la charge probable de la dialyse est jugée supérieure à son bénéfice. La décision doit reposer sur les objectifs du patient, ses comorbidités, sa fragilité, ses fonctions cognitives, son niveau fonctionnel et son pronostic, et pas uniquement sur l'âge chronologique.

Le traitement comprend :

• un contrôle actif de la volémie, de l'acidose, de la kaliémie, de l'anémie et des symptômes urémiques
• une simplification de l'ordonnance et l'arrêt des traitements préventifs au long cours dont le bénéfice résiduel est faible
• l'intervention d'un diététicien, d'un kinésithérapeute et de compétences en soins palliatifs
• un plan documenté en cas d'aggravation, d'hospitalisation et de traitements de maintien en vie
• un soutien aux proches et la planification du lieu de prise en charge en fin de vie

Une revue systématique de 41 études de cohorte portant sur 5 102 patients ayant renoncé à la dialyse d'entretien a retrouvé une survie médiane comprise entre 1 et 41 mois à partir d'un DFGe moyen de 7 à 19 ml/min/1,73 m². La qualité de vie restait souvent relativement stable jusqu'à un stade tardif de l'évolution, mais les résultats étaient hétérogènes et influencés par la sélection [25]. La dialyse peut apporter un bénéfice de survie à de nombreux patients, mais ce bénéfice diminue souvent en cas d'âge avancé, de fragilité marquée et de comorbidités importantes. La décision partagée et une communication claire sur la dialyse comme sur le traitement néphrologique conservateur sont essentielles [26].

Suivi et pronostic

Les patients atteints d'insuffisance rénale avancée doivent être suivis dans le cadre d'une prise en charge néphrologique multidisciplinaire. La fréquence des consultations dépend de la vitesse de progression, des symptômes et des anomalies biologiques. Pour un DFGe inférieur à 15 ml/min/1,73 m², une évaluation est souvent nécessaire tous les mois à tous les trois mois, plus fréquemment en cas de dégradation rapide.

Surveiller en particulier :

• les symptômes urémiques, avec le même instrument d'évaluation au fil du temps
• le poids, la pression artérielle, les œdèmes et l'hypotension orthostatique
• les apports alimentaires, la force musculaire et le niveau fonctionnel
• potassium, bicarbonates, créatinine, urée, calcium et phosphate
• hémoglobine, ferritine et coefficient de saturation de la transferrine
• la PTH et le statut en vitamine D
• l'adaptation posologique des médicaments à la fonction rénale actuelle
• l'abord de dialyse ou le cathéter de dialyse péritonéale lorsque ce traitement est programmé
• le bilan prétransplantation
• les objectifs thérapeutiques du patient et le projet de soins

Le pronostic est davantage influencé par l'âge, le diabète, la maladie cardiovasculaire, la fragilité, l'état nutritionnel et le niveau fonctionnel que par une valeur isolée d'urée. Une planification précoce réduit le risque de début de dialyse en urgence sur cathéter de dialyse central, situation associée à des infections et à une mortalité précoce élevée. Les données internationales montrent que la mortalité est particulièrement élevée au cours des premiers mois suivant le début de la dialyse et que la prise en charge néphrologique préparatoire est associée à une meilleure préparation au traitement [3].

Après le début de la dialyse, l'absence d'amélioration des symptômes doit conduire à contrôler la dose de dialyse, le fonctionnement de l'abord, la fonction rénale résiduelle, l'état volémique et les diagnostics alternatifs. Pour la plupart des patients, le suivi de la clairance de l'urée ne suffit pas. La nutrition, le contrôle volémique, le temps de récupération après la séance de dialyse et les symptômes rapportés par le patient doivent faire partie de l'évaluation.

Sources

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