Sepsis et choc septique : aide-mémoire de la première heure

Objet et périmètre

Aide-mémoire destiné au médecin de garde devant une suspicion de sepsis chez l'adulte : reconnaissance rapide, prélèvements microbiologiques, antibiothérapie intraveineuse probabiliste, remplissage, vasopresseur et contrôle précoce de la source. Le sepsis est un état dynamique. Le bilan et le traitement doivent donc se dérouler en parallèle et ne pas attendre une certitude diagnostique complète.

Le sepsis se définit comme une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, due à une réponse dérégulée de l'hôte à une infection. Cliniquement, cela correspond habituellement à une augmentation aiguë d'au moins 2 points du score SOFA. Le choc septique est le sous-groupe qui, malgré la correction d'une hypovolémie, nécessite un vasopresseur pour maintenir une PAM d'au moins 65 mmHg tout en présentant un lactate supérieur à 2 mmol/L. Cette association s'accompagne d'une mortalité élevée [1,2].

Administrez l'antibiotique immédiatement, en visant l'administration dans l'heure en cas de choc septique ou lorsque le sepsis est jugé certain ou très probable. Devant un sepsis possible sans choc, on procède à une évaluation ciblée rapide. Si la suspicion persiste, l'antibiotique doit être administré dans les trois heures. Le niveau de preuve d'une exigence absolue d'une heure est le plus net dans le choc septique et moins solide dans le sepsis sans choc [3,4].

La première heure, dans l'ordre

Ces mesures se recouvrent en pratique. Consignez l'heure de la suspicion de sepsis, de la première dose d'antibiotique, des prélèvements bactériologiques, du bolus de remplissage et du début du vasopresseur.

Les alertes sepsis et les processus de soins standardisés peuvent raccourcir le délai jusqu'aux prélèvements, à l'antibiotique, au remplissage et au dosage du lactate. Une méta-analyse des systèmes d'alerte au service des urgences a retrouvé une association avec une mortalité plus faible, mais les données étaient majoritairement observationnelles et les résultats ne doivent pas être interprétés comme signifiant qu'une alerte électronique remplace le jugement clinique [5].

Reconnaître le sepsis

Une infection suspectée ou confirmée associée à une dysfonction d'organe d'apparition récente doit faire évoquer un sepsis. Le patient n'a pas nécessairement de fièvre, d'hyperleucocytose ou de prélèvement positif. Le sujet âgé, l'immunodéprimé et les patients en insuffisance rénale ou hépatique peuvent avoir des symptômes discrets.

Éléments évoquant une dysfonction d'organe aiguë

Une augmentation aiguë d'au moins 2 points du score SOFA opérationnalise la dysfonction d'organe dans Sepsis-3, mais le calcul complet du SOFA ne doit pas retarder le traitement [1]. Le qSOFA associe une fréquence respiratoire d'au moins 22/min, une pression systolique ≤ 100 mmHg et une altération de l'état mental. Deux ou trois éléments signent un risque élevé, mais le qSOFA a une sensibilité insuffisante comme méthode de dépistage isolée et un score bas n'exclut pas un sepsis [3,6].

Signes d'alerte cliniques importants

• Une confusion d'apparition récente peut être le premier signe chez le sujet âgé.
• L'hypothermie, en particulier chez le sujet âgé ou immunodéprimé, est un signe de gravité.
• La polypnée est souvent un signe précoce d'acidose métabolique ou d'atteinte pulmonaire.
• Une pression artérielle normale n'exclut pas une hypoperfusion.
• Un lactate normal n'exclut pas un sepsis.
• Un lactate élevé n'est pas spécifique du sepsis. Il peut aussi résulter d'un stress adrénergique, d'une crise convulsive, d'une insuffisance hépatique, d'une hypoxémie, d'une intoxication et de médicaments.
• Un patient initialement peu altéré peut se dégrader rapidement. Surveillez les paramètres vitaux et l'état clinique de façon répétée.

Pensez en parallèle aux diagnostics alternatifs

Le sepsis ne dispose d'aucun test diagnostique unique. Une proportion notable de patients initialement traités pour un sepsis se révèlent avoir un diagnostic non infectieux. Les principaux diagnostics différentiels sont :

• hémorragie ou autre hypovolémie
• embolie pulmonaire
• syndrome coronarien aigu ou choc cardiogénique
• dissection aortique
• anaphylaxie
• insuffisance surrénale
• intoxication
• pancréatite
• acidocétose diabétique
• crise thyrotoxique
• réaction médicamenteuse
• ischémie mésentérique
• maladie inflammatoire ou hématologique

Les diagnostics alternatifs doivent être activement recherchés, mais ce bilan ne doit pas retarder l'antibiotique et le soutien hémodynamique en cas de choc septique probable.

ABCDE et stabilisation initiale

A, voies aériennes

Évaluez si le patient peut protéger ses voies aériennes. Une respiration gargouillante, des inhalations répétées, une dégradation rapide de la conscience ou un épuisement marqué imposent un contact immédiat avec l'anesthésiste-réanimateur.

L'intubation d'un patient en choc septique comporte un risque élevé d'hypotension péri-intubation et d'arrêt circulatoire. Optimisez l'hémodynamique, disposez d'une noradrénaline en cours ou immédiatement disponible et planifiez l'induction avec un anesthésiste expérimenté.

B, ventilation

Administrez de l'oxygène en cas d'hypoxémie. Un objectif initial raisonnable pour la plupart des patients est une saturation d'environ 92 à 96 %. En cas d'insuffisance respiratoire chronique hypercapnique connue ou probable, on retient habituellement un objectif plus bas, souvent 88 à 92 %, avec suivi des gaz du sang. Évitez l'hyperoxie systématique.

Évaluez :

• la fréquence respiratoire et le travail respiratoire
• la saturation et les besoins en oxygène
• les gaz du sang artériels ou veineux
• les données de l'auscultation
• un œdème pulmonaire
• une pneumonie, un épanchement pleural ou un pneumothorax
• le besoin d'oxygénothérapie à haut débit, de ventilation non invasive ou d'intubation

C, circulation

Posez deux voies veineuses périphériques, de préférence de gros calibre et proximales. Branchez une surveillance ECG continue et mesurez fréquemment la pression artérielle. Le cathéter artériel est précieux sous vasopresseur, mais ne doit pas retarder le début du traitement.

Évaluez plus que la pression artérielle :

• l'état mental
• le temps de recoloration capillaire
• la température cutanée et les marbrures
• le pouls et le rythme
• la diurèse
• la tendance du lactate
• les signes de surcharge hydrique
• la réponse au lever de jambes passif ou à un petit bolus

Le temps de recoloration capillaire est un complément rapide et gratuit au lactate. Dans ANDROMEDA-SHOCK, une stratégie guidée par le temps de recoloration n'a pas donné de mortalité à 28 jours statistiquement inférieure à un traitement guidé par le lactate, mais elle était associée à une moindre dysfonction d'organe à 72 heures [7]. Le lactate et la perfusion périphérique doivent donc être interprétés ensemble, et non opposés l'un à l'autre.

D, neurologie et glycémie

Consignez le score de Glasgow, l'état des pupilles et les signes neurologiques focaux. Contrôlez la glycémie. Toute hypoglycémie doit être traitée immédiatement. Une altération récente de la conscience peut relever d'une encéphalopathie associée au sepsis, mais impose parallèlement d'évaluer notamment une méningite, une encéphalite, un accident vasculaire cérébral, une hypercapnie, une hypoxémie et une intoxication.

E, exposition et foyer

Examinez le patient dans son ensemble, dos, périnée, plis cutanés, points de ponction et cicatrices opératoires compris. Recherchez en particulier :

• des pétéchies ou un purpura
• une cellulite ou une infection des parties molles
• une douleur disproportionnée par rapport aux signes cutanés
• un cathéter vasculaire infecté
• une arthrite septique
• une escarre
• une complication chirurgicale
• un examen abdominal évoquant une perforation, une ischémie ou un abcès
• une douleur à l'ébranlement des fosses lombaires
• un foyer gynécologique ou obstétrical

Prélèvements et bilan

Examens habituellement réalisés d'emblée

• gaz du sang avec lactate, pH, PCO₂, bicarbonates et excès de bases
• numération formule sanguine avec formule leucocytaire et plaquettes
• CRP
• sodium, potassium, créatinine et urée
• bilan hépatique et bilirubine
• INR, TCA et fibrinogène en cas de sepsis grave ou de suspicion hémorragique
• glycémie
• troponine et NT-proBNP lorsque le diagnostic différentiel le justifie
• bandelette urinaire et ECBU
• test de grossesse lorsqu'il est pertinent
• recherche virologique ciblée lorsqu'elle peut modifier l'isolement ou le traitement

La procalcitonine ne doit pas servir à décider d'administrer ou non l'antibiothérapie initiale devant un sepsis cliniquement probable. Le test a une sensibilité et une spécificité limitées et peut donner une fausse sécurité tôt dans l'évolution. Il peut en revanche, dans certaines situations de réanimation, contribuer à la décision d'arrêter les antibiotiques, en association au jugement clinique. Les méta-analyses montrent des durées de traitement plus courtes, mais le bénéfice sur la mortalité reste incertain [3,8].

Hémocultures

Prélevez deux paires complètes d'hémocultures avant l'antibiotique. Une paire se compose normalement d'un flacon aérobie et d'un flacon anaérobie. Prélevez de préférence les deux paires sur des ponctions veineuses distinctes. Un volume de sang suffisant est déterminant pour la sensibilité.

Les prélèvements ne doivent pas retarder l'antibiotique en cas de choc septique. S'ils ne peuvent pas être terminés rapidement, l'antibiotique est administré malgré tout. Les recommandations internationales indiquent que les hémocultures avant antibiotique sont souhaitables si elles n'entraînent pas de retard important, de l'ordre de plus de 45 minutes [3].

Les antibiotiques réduisent nettement le rendement des cultures. Dans une revue systématique, la proportion globale de cultures bactériennes positives passait de 37 % avant antibiotique à 18 % après le début du traitement [9]. Ne prélevez donc qu'à condition de ne pas provoquer de retard dangereux.

Réalisez des prélèvements ciblés du foyer suspecté :

• urines
• sécrétions des voies respiratoires
• plaie
• abcès
• liquide articulaire
• liquide pleural
• liquide céphalorachidien
• voies biliaires ou drain
• extrémité de cathéter après ablation, en cas de suspicion d'infection de cathéter

Imagerie

L'imagerie doit répondre à une question précise et ne doit pas retarder le traitement immédiat. Les examens usuels sont :

• radiographie ou échographie pulmonaire
• échographie des voies biliaires et urinaires
• tomodensitométrie thoraco-abdominale avec injection
• tomodensitométrie des voies urinaires en cas de suspicion de pyélonéphrite sur obstacle
• échocardiographie en cas de choc, de souffle, de suspicion d'endocardite ou de dysfonction cardiaque
• échographie articulaire ou des parties molles

Une tomodensitométrie avec injection peut être décisive pour trouver un foyer drainable ou chirurgical. Le risque d'un retard diagnostique et d'une absence de contrôle de la source l'emporte souvent sur le risque de néphropathie liée au produit de contraste chez un patient en choc septique.

Antibiothérapie probabiliste

Délai d'administration

En cas de choc septique, l'antibiotique doit être administré immédiatement et de préférence dans l'heure suivant la reconnaissance du tableau. Une méta-analyse de 2025 portant sur 79 246 patients a retrouvé une mortalité plus faible lorsque l'antibiotique était administré dans l'heure en cas de choc septique. En cas de sepsis sans choc, aucun bénéfice certain d'un seuil absolu d'une heure n'était observé, alors qu'un traitement dans les trois heures était associé à une mortalité plus faible [4].

Une autre méta-analyse portant sur plus de 106 000 patients a retrouvé que chaque heure de retard était associée à une mortalité plus élevée, mais l'hétérogénéité était forte et les études observationnelles peuvent être influencées par la définition du temps zéro et par le fait que les patients les plus graves sont pris en charge différemment [10]. La conclusion pratique est la suivante :

Choix du produit

Fondez-vous sur :

• le foyer probable
• le caractère communautaire ou associé aux soins de l'infection
• les résultats bactériologiques antérieurs et les résistances
• une antibiothérapie récente
• une hospitalisation ou des soins à l'étranger
• le risque de BLSE, de Pseudomonas ou de SARM
• une neutropénie ou une autre immunodépression
• les allergies médicamenteuses
• la fonction rénale et hépatique
• le poids corporel
• l'écologie bactérienne locale

L'essentiel est que la première dose soit suffisante et administrée à temps. Une réduction de dose pour insuffisance rénale n'est le plus souvent pas justifiée pour la première dose de charge d'une bêtalactamine, le volume de distribution étant augmenté dans le sepsis grave. Les doses ultérieures doivent en revanche être adaptées à la fonction rénale, à la modalité de dialyse, au poids et à l'évolution clinique.

Traitement probabiliste devant un foyer indéterminé

Le tableau reprend les doses figurant dans la source de l'article, issue de Strama Stockholm — le programme régional suédois de bon usage des antibiotiques — pour l'antibiothérapie probabiliste de l'adulte hospitalisé 2025/2026. Vérifiez donc toujours le protocole local en vigueur, d'autant que les choix de molécules, les intervalles d'administration et les recommandations relatives aux aminosides varient d'une région à l'autre.

Les doses ci-dessous valent essentiellement pour un adulte de poids normal ayant une fonction rénale et hépatique normale.

Les produits proposés pour une même situation sont des alternatives, et non des traitements à associer systématiquement. La gentamicine est un ajout initial possible selon le protocole local suédois en cas de choc septique, mais les recommandations internationales ne préconisent pas une double couverture des bacilles à Gram négatif de façon systématique lorsque le risque de bactéries multirésistantes est faible [3]. Mettez le bénéfice attendu en balance avec la fonction rénale, une exposition antérieure aux aminosides et les autres néphrotoxiques.

Chez les patients instables, la source régionale citée prévoit une dose supplémentaire de bêtalactamine à la moitié de l'intervalle séparant la première de la deuxième dose habituelle. Après stabilisation, on revient à l'intervalle habituel. Suivez le protocole local.

La gentamicine se dose sur le poids corrigé en cas d'obésité :

Poids corrigé = poids idéal + 0,4 × (poids réel − poids idéal).

Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 20 mL/min, un autre produit ou une posologie déterminée par un spécialiste doit être envisagé. Une dose unique comporte moins de risque qu'un traitement prolongé par aminoside, mais n'est pas dénuée de risque.

Bêtalactamine en perfusion prolongée

Après la première dose de charge administrée rapidement, une perfusion prolongée ou continue de bêtalactamine peut être envisagée en réanimation, en particulier en cas de choc septique, de volume de distribution élevé, de clairance rénale augmentée ou de bactéries à CMI élevée. Une méta-analyse de 18 essais randomisés portant sur 9 108 patients de réanimation a retrouvé que la perfusion prolongée était associée à une mortalité à 90 jours plus faible et à un taux de guérison clinique plus élevé que la perfusion intermittente [11]. La mise en œuvre pratique dépend de la stabilité du produit et des procédures de perfusion locales.

Allergie à la pénicilline

Précisez le type et la date de la réaction. Des nausées, une diarrhée ou une éruption non spécifique dans l'enfance ne sont pas la même chose qu'une anaphylaxie immédiate. En cas de choc septique, une étiquette d'allergie erronée peut conduire à une antibiothérapie probabiliste de moindre qualité.

En cas d'antécédent d'anaphylaxie, de réaction cutanéomuqueuse grave ou d'atteinte d'organe d'origine médicamenteuse, le choix de l'antibiotique doit être discuté en urgence avec l'infectiologue et suivre le protocole local. N'administrez pas une alternative standard incertaine sans tenir compte du foyer et du risque de résistance.

Réévaluer l'antibiothérapie

Réalisez un point structuré sur l'antibiothérapie au plus tard dans les 24 à 48 heures, puis quotidiennement :

1. Existe-t-il toujours un foyer infectieux probable ?
2. Le traitement initial est-il actif sur le germe isolé ?
3. Le spectre peut-il être réduit ?
4. La dose doit-elle être ajustée ?
5. Le contrôle de la source est-il suffisant ?
6. Les antibiotiques peuvent-ils être arrêtés si l'infection n'est plus probable ?
7. Quelle durée de traitement ce foyer particulier exige-t-il ?

L'antibiothérapie ne doit pas être poursuivie au seul motif que le patient a un jour déclenché une alerte sepsis. Les prélèvements, l'imagerie, l'évolution clinique et les diagnostics alternatifs doivent être considérés dans leur ensemble.

Remplissage vasculaire

Stratégie initiale

Utilisez en première intention un cristalloïde balancé, par exemple le Ringer acétate. Les recommandations internationales préfèrent les cristalloïdes balancés au chlorure de sodium à 9 mg/mL, bien que cette recommandation soit faible [3,12]. Les méta-analyses suggèrent un risque plus faible de mortalité et d'insuffisance rénale aiguë avec les solutions balancées, mais la différence est moins certaine lorsque seuls les essais randomisés sont analysés [13].

Administrez habituellement 500 mL en bolus rapide en cas d'hypotension ou d'hypoperfusion clinique, et réévaluez immédiatement. Chez les patients insuffisants cardiaques, dialysés, très hypoxiques, en insuffisance ventriculaire droite ou en œdème pulmonaire, 250 mL sont souvent plus appropriés.

Évaluez après chaque bolus :

• la PAM et la pression systolique
• le temps de recoloration capillaire
• l'état mental
• la température cutanée et les marbrures
• le pouls
• le travail respiratoire et la saturation
• l'auscultation pulmonaire et les données échographiques
• la diurèse
• la variation du volume d'éjection ou de la pression pulsée
• le lever de jambes passif lorsqu'il peut être interprété de façon fiable

Interrompez les bolus répétés lorsque le patient n'est plus répondeur au remplissage ou dès l'apparition de signes de surcharge.

Comment interpréter les 30 mL/kg ?

Le repère de 30 mL/kg de cristalloïdes en trois heures en cas d'hypoperfusion induite par le sepsis ou de choc septique subsiste dans les recommandations internationales, mais il s'agit d'une recommandation faible, reposant largement sur des données observationnelles [3,14]. Il n'est pas obligatoire d'administrer tout le volume sans réévaluation.

Le remplissage doit être individualisé en cas de :

• insuffisance cardiaque
• insuffisance rénale sévère ou dialyse
• œdème pulmonaire ou hypoxémie marquée
• insuffisance ventriculaire droite
• cirrhose
• apports liquidiens préhospitaliers déjà importants
• suspicion d'hémorragie
• autre cause évidente d'hypovolémie

L'étude CLOVERS a comparé une stratégie restrictive avec introduction plus précoce du vasopresseur à une stratégie de remplissage plus libérale, après que les patients eurent déjà reçu 1 à 3 litres. La mortalité ne différait pas, malgré un écart de plus de 2 litres dans les apports ultérieurs [15]. Ce résultat étaye la priorité donnée au vasopresseur lorsque le remplissage initial ne corrige pas l'hypotension, mais ne signifie pas qu'un patient manifestement hypovolémique doive être privé de remplissage.

Une revue Cochrane plus ancienne manquait d'études suffisantes chez l'adulte et montrait par ailleurs qu'un remplissage généreux peut être délétère dans certains contextes pédiatriques [16]. Un volume fixe ne doit donc jamais remplacer une évaluation physiologique répétée.

Évitez les solutés inappropriés

• N'utilisez pas d'hydroxyéthylamidon dans le sepsis.
• Les gélatines ne sont pas recommandées de façon systématique.
• L'albumine peut être envisagée en réanimation lorsque de très grands volumes de cristalloïdes ont été nécessaires, mais elle n'est pas le soluté de première intention.
• Le chlorure de sodium peut se justifier dans des situations particulières, mais de grands volumes majorent la charge en chlorure.
• En cas de traumatisme crânien associé, les considérations diffèrent de celles du sepsis isolé [12].

Vasopresseur et objectif tensionnel

La noradrénaline est le premier choix

Débutez la noradrénaline si la PAM reste inférieure à 65 mmHg malgré le remplissage initial, si le patient est jugé incapable de tolérer davantage de volume, ou si l'hypotension est d'emblée si marquée qu'attendre devient dangereux. Remplissage et vasopresseur peuvent être conduits en parallèle.

La noradrénaline dispose de meilleures données que la dopamine et entraîne moins d'arythmies. Une méta-analyse a retrouvé une mortalité plus faible et moins d'effets indésirables graves avec la noradrénaline qu'avec la dopamine [17].

Les données de synthèse plus récentes suggèrent qu'une introduction précoce de la noradrénaline permet d'atteindre plus vite l'objectif de PAM, de réduire les apports liquidiens et peut-être d'abaisser la mortalité. Le niveau de preuve n'est cependant pas définitif, les essais randomisés étant peu nombreux et les résultats influencés par des données observationnelles [18]. N'attendez donc pas d'avoir administré plusieurs litres si le patient reste nettement hypotendu.

Administration périphérique

La noradrénaline peut être débutée sur une voie veineuse périphérique fonctionnelle. C'est plus sûr que de laisser persister une hypotension sévère en attendant une voie centrale.

Utilisez si possible :

• une voie de gros calibre dans une grosse veine
• un site à l'avant-bras ou au bras, plutôt qu'à la main ou au pied
• une voie dédiée au vasopresseur
• un point de ponction visible
• des contrôles rapprochés de la douleur, du gonflement, de la pâleur et du bon fonctionnement de la perfusion
• une voie de secours
• un protocole local d'extravasation

Une méta-analyse portant sur plus de 16 000 adultes a estimé l'incidence des complications locales à 1,8 %, mais l'hétérogénéité était importante et de nombreuses études présentaient un risque de biais [19]. Une autre revue systématique a retrouvé une extravasation chez 3,4 % des patients, sans nécrose tissulaire ni ischémie de membre rapportées [20]. Le traitement périphérique est donc raisonnable initialement, sous surveillance étroite. Une voie centrale est prévue en cas de forte dose, de besoin prolongé, de mauvais capital veineux périphérique ou de nécessité de plusieurs perfusions incompatibles.

Objectif tensionnel

L'objectif initial est une PAM d'au moins 65 mmHg. Appréciez en même temps l'amélioration de la perfusion des organes. Un chiffre tensionnel plus élevé n'est pas un objectif en soi.

Un objectif plus élevé peut être essayé au cas par cas en cas de :

• hypertension artérielle chronique sévère
• oligurie persistante malgré une perfusion par ailleurs correcte
• suspicion de perfusion cérébrale insuffisante
• situations neurologiques particulières

Les données randomisées ne montrent aucun bénéfice général sur la mortalité d'un objectif de PAM plus élevé. Un objectif plus élevé augmente le risque d'arythmie supraventriculaire, même si les patients hypertendus chroniques ont peut-être moins souvent besoin d'épuration extrarénale [21]. Titrez donc en fonction de la perfusion clinique et des comorbidités, et non systématiquement vers 80 à 85 mmHg.

Vasopresseur d'appoint

Devant des besoins croissants en noradrénaline, la vasopressine peut être envisagée en réanimation selon le protocole local. Elle réduit souvent les besoins en noradrénaline, mais n'a pas démontré de bénéfice certain sur la mortalité. Une méta-analyse sur données individuelles n'a retrouvé aucune différence de mortalité à 28 jours, moins d'arythmies mais davantage d'ischémie digitale [22].

L'adrénaline peut être utilisée en complément en cas d'effet insuffisant. En cas de suspicion de cardiomyopathie septique avec bas débit cardiaque malgré une PAM adéquate, une évaluation échocardiographique et une expertise de réanimation sont nécessaires avant tout traitement inotrope.

Hydrocortisone

Envisagez l'hydrocortisone intraveineuse en cas de choc septique avec besoin persistant en vasopresseur malgré un remplissage raisonnable et de la noradrénaline. Un schéma courant dans les recommandations internationales est de 200 mg par 24 heures au total, soit 50 mg toutes les six heures, soit en perfusion continue [3]. Suivez le protocole local de réanimation pour le critère de début, l'administration et l'arrêt.

Une revue Cochrane actualisée portant sur 87 études et plus de 24 000 participants a retrouvé que les corticoïdes réduisent probablement légèrement la mortalité à 28 jours et la mortalité hospitalière, et peuvent raccourcir le séjour en réanimation. L'effet sur la mortalité à long terme était incertain [23]. L'hydrocortisone ne remplace ni l'antibiotique, ni le contrôle de la source, ni le remplissage, ni le vasopresseur.

Contrôle de la source

L'antibiotique ne peut pas compenser un foyer non drainé ou dévitalisé. Déterminez tôt si le patient a besoin d'un geste.

Exemples :

• abcès
• empyème
• pyélonéphrite sur obstacle
• angiocholite avec obstacle
• perforation d'organe creux
• fistule anastomotique
• fasciite nécrosante
• arthrite septique
• cathéter vasculaire infecté
• prothèse infectée
• endocardite compliquée
• tissu ischémique ou nécrotique

Contactez immédiatement la spécialité chirurgicale concernée, le radiologue interventionnel ou l'endoscopiste. Les recommandations internationales préconisent de réaliser le contrôle de la source nécessaire dès que cela est médicalement et logistiquement possible, souvent avec un objectif pratique de 6 à 12 heures [3]. Le niveau de preuve d'un délai précis est limité et les études utilisent des définitions variables, mais les données disponibles plaident systématiquement pour de meilleurs résultats lorsqu'un contrôle adéquat de la source est réellement obtenu [24].

En cas de suspicion d'infection de cathéter, la nécessité d'un retrait immédiat doit être évaluée. Créez d'abord un nouvel accès sûr si le cathéter est nécessaire à une perfusion vitale.

Surveillance des premières heures

Objectifs cliniques

Surveillez au minimum :

• la PAM et la dose de vasopresseur
• le pouls et le rythme
• la saturation et les besoins en oxygène
• la fréquence respiratoire et le travail respiratoire
• le niveau de conscience
• le temps de recoloration capillaire
• la température cutanée et les marbrures
• la diurèse horaire
• la balance hydrique
• la tendance du lactate
• le pH et l'acidose métabolique
• la créatinine, le potassium et la glycémie

Posez une sonde urinaire en cas de choc ou lorsqu'une diurèse horaire précise est nécessaire. Une valeur repère est une diurèse d'au moins 0,5 mL/kg/h, mais les valeurs horaires isolées doivent être interprétées avec prudence. Une oligurie peut relever d'une hypoperfusion, d'une insuffisance rénale aiguë, d'un obstacle ou d'une insuffisance rénale chronique, et ne doit pas être traitée automatiquement par des bolus de remplissage répétés.

Répéter le lactate

Répétez le lactate lorsque la valeur initiale est élevée ou que le tableau clinique se dégrade. Le délai est individualisé, souvent 2 à 4 heures, plus tôt en cas d'évolution rapide. Un lactate qui baisse est favorable, mais ne doit pas à lui seul guider un remplissage supplémentaire. Une élévation persistante peut relever de :

• une hypoperfusion persistante
• une stimulation adrénergique
• une insuffisance hépatique
• une crise convulsive
• une ischémie régionale
• des médicaments ou des toxiques

N'administrez pas de remplissage dans le seul but de normaliser un lactate si l'examen clinique indique une bonne perfusion ou une surcharge hydrique.

Contact avec la réanimation

Contactez précocement la réanimation en cas de :

• besoin de noradrénaline
• PAM persistante inférieure à 65 mmHg
• lactate en ascension rapide
• acidose métabolique marquée
• besoins croissants en oxygène
• besoin d'oxygénothérapie à haut débit, de ventilation non invasive ou d'intubation
• baisse du score de Glasgow
• oligurie avec instabilité hémodynamique
• défaillance multiviscérale
• besoin d'un contrôle urgent de la source
• incertitude sur la poursuite du remplissage ou sur l'hémodynamique

Le transfert ne doit pas retarder l'antibiotique ni le vasopresseur initial. Un accès retardé aux ressources de réanimation est associé à de moins bons résultats dans les études observationnelles [3].

Signaux d'alarme et pièges

Foyers exigeant un contrôle de la source

Abcès, empyème, pyélonéphrite sur obstacle, angiocholite obstructive, fasciite nécrosante, cathéter ou prothèse infectés exigent plus qu'un antibiotique. Contactez en urgence le chirurgien, l'urologue, le radiologue interventionnel ou toute autre spécialité concernée.

Fasciite nécrosante

Évoquez ce diagnostic devant :

• une douleur disproportionnée par rapport aux signes cutanés
• une progression rapide
• un œdème débordant la rougeur
• une décoloration cutanée ou des bulles
• une anesthésie cutanée
• une crépitation
• un état de choc sans foyer évident

Une CRP normale ou modérément élevée au début n'exclut pas le diagnostic. N'attendez pas l'apparition des signes cutanés classiques. L'exploration chirurgicale est déterminante.

Méningite ou encéphalite

Devant des céphalées, une raideur de nuque, un purpura, des signes neurologiques focaux, une crise convulsive ou un trouble de la conscience, la méningite ou l'encéphalite doit être prise en charge comme une urgence à part entière. Administrez la dexaméthasone et l'antibiotique selon le protocole local de méningite, sans attendre l'imagerie ou la ponction lombaire si ces examens devaient retarder le traitement. Ajoutez un traitement antiviral lorsqu'une encéphalite herpétique est une hypothèse pertinente.

Neutropénie

Une chimiothérapie récente, une hémopathie maligne ou une neutropénie connue modifient le choix de l'antibiotique. La fièvre peut manquer et les signes inflammatoires locaux être discrets. Suivez la procédure spécifique de la neutropénie fébrile.

Immunodépression

Une transplantation, une corticothérapie à forte dose, une biothérapie, une infection par le VIH à un stade avancé et d'autres déficits immunitaires élargissent le spectre des agents pathogènes possibles. Contactez tôt l'infectiologue, mais ne retardez pas un traitement large initial en cas de choc.

Grossesse et post-partum

Pensez à la pyélonéphrite, à la chorioamniotite, à l'endométrite, à l'avortement septique et à l'infection streptococcique invasive. Impliquez tôt l'obstétricien. La physiologie normale de la grossesse modifie le pouls, la pression artérielle et les valeurs biologiques.

Endocardite

Pensez à l'endocardite devant :

• un souffle d'apparition récente
• des phénomènes emboliques
• une toxicomanie intraveineuse
• une prothèse valvulaire ou du matériel intracardiaque
• une fièvre prolongée
• un S. aureus dans les hémocultures
• une bactériémie inexpliquée

Prélevez plusieurs paires d'hémocultures si cela peut se faire sans retarder le traitement, et programmez une échocardiographie.

Un lactate normal n'exclut pas un sepsis

Le lactate est un marqueur de risque et de perfusion, non une preuve diagnostique. Un sepsis grave peut exister avec un lactate normal, en particulier en cas de dysfonction d'organe isolément respiratoire, rénale, neurologique ou hématologique.

Un lactate élevé ne signifie pas toujours plus de remplissage

Le remplissage s'administre devant une hypoperfusion probablement répondeuse au remplissage, non pour une valeur biologique isolée. Des bolus répétés sans amélioration augmentent le risque d'œdème pulmonaire, d'œdème tissulaire et de congestion veineuse rénale.

N'attendez pas la voie veineuse centrale

Une perfusion périphérique de noradrénaline est acceptable initialement, avec une voie adaptée et une surveillance [19,20]. Une PAM à 45 mmHg laissée sans traitement est plus dangereuse qu'une perfusion périphérique brève et surveillée.

Les prélèvements ne doivent pas retarder l'antibiotique en cas de choc

Ne prélevez que si cela peut être fait rapidement. Administrez l'antibiotique immédiatement si les prélèvements s'éternisent. Consignez pourquoi les prélèvements ont été réalisés après le début du traitement.

N'oubliez pas une première dose correcte

Le sous-dosage est un risque dans le sepsis, du fait d'un volume de distribution élevé et d'une pharmacocinétique modifiée. Administrez la dose de charge complète en l'absence de contre-indication spécifique. Adaptez ensuite la dose et l'intervalle à la fonction rénale et à la clinique.

Évitez une antibiothérapie inutile devant un sepsis incertain sans choc

Exiger une heure pour tous les patients ayant une infection possible et des paramètres vitaux anormaux expose au surtraitement. Chez un patient stable sans choc, il existe une marge allant jusqu'à trois heures pour une évaluation diagnostique rapide lorsque l'infection est incertaine [3,4]. La surveillance doit être active et l'antibiotique administré aussitôt si la probabilité ou la gravité augmente.

Réévaluez le diagnostic

Si le patient ne s'améliore pas, demandez-vous :

• L'antibiotique est-il le bon ?
• La dose est-elle suffisante ?
• Existe-t-il un foyer non drainé ?
• Le diagnostic n'est-il pas en réalité une hémorragie, une embolie pulmonaire, un choc cardiogénique, une anaphylaxie ou une intoxication ?
• Existe-t-il un choc obstructif ou une ischémie mésentérique ?
• Le patient a-t-il développé un pneumothorax, une tamponnade ou une autre complication ?

Les protocoles de sepsis ne remplacent pas le jugement clinique

Les protocoles de soins systématisés sont associés à de meilleurs indicateurs de processus et à une meilleure survie, mais il n'existe pas de preuves de haute qualité que le même délai d'antibiotique, le même volume de remplissage et le même calendrier de lactate conviennent à tous les patients [25]. Standardisez ce qui doit aller vite, et individualisez le volume, l'objectif tensionnel et la suite du traitement.

Liste de vérification avant la transmission

• Heure de la suspicion de sepsis consignée
• ABCDE réalisé et répété
• Deux voies veineuses fonctionnelles
• Gaz du sang et lactate prélevés
• Deux paires d'hémocultures prélevées, ou motif thérapeutique de l'écart consigné
• Prélèvements du foyer réalisés lorsque pertinents
• Antibiothérapie probabiliste administrée, produit et heure consignés
• Allergies et résultats de résistance antérieurs vérifiés
• Bolus de remplissage administrés avec réponse consignée
• Noradrénaline débutée en cas d'hypotension persistante ou marquée
• Objectif de PAM prescrit
• Mesure de la diurèse mise en place en cas de choc
• Contrôle de la source évalué et spécialité concernée contactée
• Réanimation contactée en cas de choc ou de suppléance d'organe avancée
• Plan de nouveau dosage du lactate et de réévaluation clinique consigné
• Plan de réévaluation de l'antibiothérapie dans les 24 à 48 heures consigné

Sources

1. Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Shankar-Hari et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903336
3. Evans et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
4. Ku et al. Appropriate timing of antibiotic initiation in patients with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. Korean Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40859809
5. Kim et al. Sepsis Alert Systems, Mortality, and Adherence in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39037814
6. Seymour et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
7. Hernández et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30772908
8. Pepper et al. Procalcitonin-Guided Antibiotic Discontinuation and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2019. PMID: 30772386
9. Itaeli et al. Rate of bacterial positivity following antibiotic initiation: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews 2025. PMID: 41422045
10. Huang et al. The association between mortality and door-to-antibiotic time: a systematic review and meta-analysis. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 36917816
11. Abdul-Aziz et al. Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2024. PMID: 38864162
12. Tseng et al. Resuscitation fluid types in sepsis, surgical, and trauma patients: a systematic review and sequential network meta-analyses. Critical Care 2020. PMID: 33317590
13. Beran et al. Balanced Crystalloids versus Normal Saline in Adults with Sepsis: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35407578
14. Prescott et Ostermann. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2023. PMID: 37286842
15. Shapiro et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36688507
16. Li et al. Liberal versus conservative fluid therapy in adults and children with sepsis or septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30536956
17. Avni et al. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015. PMID: 26237037
18. Shi et al. Early norepinephrine for patients with septic shock: an updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Critical Care 2025. PMID: 40329359
19. Owen et al. Adverse events associated with administration of vasopressor medications through a peripheral intravenous catheter: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2021. PMID: 33863361
20. Tian et al. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emergency Medicine Australasia 2020. PMID: 31698544
21. Yoshimoto et al. Optimal target blood pressure in critically ill adult patients with vasodilatory shock: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Physiology 2022. PMID: 36051909
22. Nagendran et al. Vasopressin in septic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Medicine 2019. PMID: 31062052
23. Annane et al. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40470636
24. Tabah et al. Source control in bloodstream infections in patients with sepsis, septic shock, or requiring ICU admission: a scoping review with recommendations for standardizing research. Intensive Care Medicine 2025. PMID: 40658248
25. Pepper et al. Antibiotic- and Fluid-Focused Bundles Potentially Improve Sepsis Management, but High-Quality Evidence Is Lacking for the Specificity Required in the Centers for Medicare and Medicaid Service's Sepsis Bundle (SEP-1). Critical Care Medicine 2019. PMID: 31369426