Syndrome de Wernicke-Korsakoff : diagnostic et traitement

Résumé

L'encéphalopathie de Wernicke est une affection neuropsychiatrique aiguë due à une carence en thiamine. Elle constitue une urgence clinique, car un retard thérapeutique peut entraîner le décès, un trouble de la marche définitif ou un syndrome de Korsakoff avec un trouble mnésique sévère et le plus souvent durable. Le trouble de l'usage de l'alcool est le contexte à risque le plus fréquent, mais le diagnostic doit être envisagé dans toutes les situations associant un apport nutritionnel faible et prolongé, des vomissements, une malabsorption, une chirurgie bariatrique, un cancer, des nausées gravidiques, un trouble du comportement alimentaire, une maladie rénale ou un apport glucidique prolongé sans supplémentation vitaminique adéquate [1,2].

La triade classique associant confusion, trouble oculomoteur et ataxie a une faible sensibilité, et il convient d'utiliser plutôt les critères de Caine. La suspicion est forte en présence d'au moins deux des éléments suivants : carence nutritionnelle, trouble oculomoteur, dysfonction cérébelleuse et altération de l'état mental ou trouble mnésique léger [3,4]. Le diagnostic est clinique. Un taux normal de thiamine ou une IRM normale n'excluent pas la maladie. Le prélèvement sanguin pour le dosage du diphosphate de thiamine doit si possible être réalisé avant le traitement, mais ne doit jamais retarder l'administration de thiamine. L'IRM peut étayer le diagnostic et identifier en même temps des diagnostics différentiels, mais sa sensibilité rapportée est d'environ 53 % et sa spécificité de 93 % [5].

En cas de suspicion raisonnable, la thiamine parentérale doit être administrée immédiatement. Un schéma à haute dose courant est de 500 mg par voie intraveineuse trois fois par jour pendant au moins 3 jours, suivi de 250 mg par voie intraveineuse ou intramusculaire une fois par jour pendant 3 à 5 jours supplémentaires, ou aussi longtemps que l'amélioration clinique se poursuit. La recommandation de l'EFNS de 2010 préconise 200 mg trois fois par jour, de préférence par voie intraveineuse et avant tout apport glucidique (niveau de recommandation C) [4]. Cette divergence reflète la faiblesse des données sur la dose optimale. Un essai randomisé n'a pas mis en évidence de différence certaine entre 100, 300 et 500 mg trois fois par jour, mais l'étude comportait de nombreuses pertes de vue et incluait peu de patients gravement atteints [6]. L'hypomagnésémie et les autres carences nutritionnelles doivent être corrigées. L'hypoglycémie doit être traitée immédiatement et le glucose ne doit pas être différé, mais la thiamine doit être administrée avant ou en même temps que la poursuite de l'apport glucidique [7].

Contexte et épidémiologie

Définitions

Le syndrome de Wernicke-Korsakoff recouvre deux phases cliniques d'un même processus pathologique lié à la carence en thiamine :

• L'encéphalopathie de Wernicke est l'état encéphalopathique aigu, potentiellement réversible.
• Le syndrome de Korsakoff est un état neurocognitif séquellaire persistant après une encéphalopathie de Wernicke insuffisamment ou trop tardivement traitée. Sa manifestation centrale est une altération disproportionnellement sévère de la mémoire épisodique chez un patient par ailleurs vigilant [8].
• Le syndrome de Wernicke-Korsakoff est parfois employé comme terme générique, en particulier lorsque la phase aiguë et la phase chronique ne peuvent être distinguées avec certitude.

Le syndrome de Korsakoff n'est pas en soi causé par l'alcool. Le trouble de l'usage de l'alcool crée en revanche plusieurs risques simultanés de carence en thiamine, notamment un apport alimentaire insuffisant, une altération de l'absorption intestinale, une diminution du stockage hépatique et une utilisation tissulaire perturbée de la thiamine [8]. Des personnes sans exposition à l'alcool peuvent également développer une encéphalopathie de Wernicke comme un syndrome de Korsakoff.

Fréquence et sous-diagnostic

On ne dispose pas de données d'incidence fiables, car la maladie n'est souvent pas diagnostiquée du vivant du patient. Les études autopsiques historiques retrouvent nettement plus de cas que les registres cliniques, ce qui plaide en faveur d'un sous-diagnostic important [1,2]. Dans les séries cliniques anciennes, plus de 90 % des cas étaient associés à un trouble de l'usage de l'alcool, mais cette proportion est influencée par la sélection et par le fait que la maladie passe facilement inaperçue chez les patients sans trouble de l'usage de l'alcool [8].

La prévalence du syndrome de Korsakoff a été estimée, dans des enquêtes régionales européennes, à environ 3 à 4,8 pour 10 000 habitants, mais ces données sont anciennes et probablement pas directement transposables aux systèmes de santé actuels [8]. La fréquence dépend notamment de la consommation d'alcool, de l'état nutritionnel, de la chirurgie bariatrique, de l'accès aux soins en addictologie et de la libéralité avec laquelle la thiamine prophylactique est utilisée.

Contextes à risque

Un adulte en bonne santé dispose de réserves limitées en thiamine. Une carence peut donc se constituer en quelques semaines en cas d'apport fortement réduit, et plus rapidement lorsque les besoins sont accrus ou les pertes importantes. Le risque est particulièrement élevé dans les contextes suivants :

Dans l'hyperemesis gravidarum, les patientes d'une revue systématique avaient vomi pendant une médiane de 7 semaines et perdu en moyenne 12,1 kg avant le diagnostic d'encéphalopathie. Des symptômes cognitifs persistants étaient rapportés chez 65 %, une perte de grossesse chez 50 % et un décès maternel chez 5 %, mais ces chiffres reposent sur des cas publiés et sont probablement entachés d'un biais de notification [9].

Après chirurgie bariatrique, 94 % des cas rapportés survenaient dans les 6 mois. Des vomissements étaient présents chez 90 % des patients et duraient depuis une médiane de 21 jours. Près de la moitié avaient une récupération incomplète [10]. La maladie peut survenir même après des interventions purement restrictives. Des vomissements répétés après chirurgie bariatrique doivent donc être considérés comme un marqueur de risque neurologique, et non uniquement comme un problème chirurgical ou gastro-entérologique.

Dans l'anorexie mentale, les cas rapportés sont peu nombreux, mais la triade complète semble plus fréquente que dans la forme liée à l'alcool, probablement parce que le diagnostic est posé tardivement. Vertiges, diplopie, neuropathie et signes concomitants de syndrome de renutrition inappropriée peuvent compliquer le tableau [11].

Physiopathologie

La thiamine, ou vitamine B1, est convertie en intracellulaire en diphosphate de thiamine, cofacteur de plusieurs réactions enzymatiques indispensables au métabolisme aérobie du glucose. La carence inhibe notamment la pyruvate déshydrogénase, l'alpha-cétoglutarate déshydrogénase et la transcétolase. Il en résulte une diminution de la production d'ATP, une accumulation de lactate, un stress oxydatif, une altération de la barrière hémato-encéphalique et finalement des lésions neuronales [12].

Les régions cérébrales à forte consommation énergétique et à renouvellement rapide de la thiamine sont particulièrement vulnérables. Les zones lésionnelles typiques sont :

• le thalamus médial
• les corps mamillaires
• la substance grise périaqueducale
• le tectum autour des troisième et quatrième ventricules
• la partie dorsale du bulbe
• le vermis cérébelleux.

L'atteinte des noyaux oculomoteurs et des réseaux vestibulaires contribue au nystagmus et à la paralysie du regard. La dysfonction cérébelleuse et vestibulaire entraîne une ataxie à la marche. L'atteinte diencéphalique, en particulier des noyaux thalamiques antérieurs et de leurs connexions avec l'hippocampe, est centrale dans l'amnésie épisodique persistante du syndrome de Korsakoff [8].

Le magnésium est nécessaire à la fois à la formation du diphosphate de thiamine actif et à plusieurs réactions enzymatiques dépendantes de la thiamine. L'hypomagnésémie peut donc contribuer à l'absence d'effet thérapeutique malgré une thiamine adéquate. Les carences associées en folates, autres vitamines B, phosphate et potassium sont fréquentes et doivent être activement recherchées [6].

Tableau clinique

Encéphalopathie de Wernicke

La maladie peut s'installer de façon aiguë ou subaiguë. La triade classique est bien connue sur le plan pédagogique mais cliniquement insuffisante. Dans les formes liées à l'alcool, les trois composantes ne sont présentes simultanément que chez une minorité de patients [3,11]. L'absence de signes oculaires ou d'ataxie ne doit donc pas réduire la suspicion si le patient présente des facteurs de risque et une modification cognitive récente.

Altération de l'état mental

La manifestation la plus fréquente est une forme d'atteinte de l'état mental :

• désorientation ou confusion
• troubles de l'attention
• apathie, manque d'initiative ou passivité marquée
• somnolence ou altération de la vigilance
• irritabilité ou agitation
• altération de la mémoire à court terme
• delirium sans autre explication évidente.

Chez les patients atteints de cancer, l'affection peut se présenter presque exclusivement sous forme de delirium. Dans une série de 18 patients hospitalisés pour cancer, tous présentaient une dysfonction cognitive, alors que peu avaient la triade complète. Seuls trois ont récupéré complètement [13].

Signes oculomoteurs

Les signes typiques sont :

• un nystagmus horizontal ou vertical dans le regard excentré
• une paralysie bilatérale du nerf abducens
• une paralysie conjuguée du regard
• une diplopie
• des saccades ralenties
• dans les formes sévères, une ophtalmoplégie.

Un nystagmus isolé peut être le seul signe oculaire objectif. L'atteinte pupillaire et la baisse d'acuité visuelle sont plus rares mais possibles, en particulier en cas de carence marquée ou prolongée.

Ataxie et autres signes neurologiques

L'ataxie à la marche est plus fréquente que l'ataxie des membres. Le patient peut présenter une marche élargie, une difficulté à se tenir debout sans appui ou une incapacité complète à marcher. La dysfonction vestibulaire peut entraîner des vertiges et des troubles de l'équilibre.

Les autres signes possibles sont :

• une polyneuropathie périphérique
• une faiblesse musculaire et une aréflexie
• une dysarthrie
• une hypothermie
• une hypotension et une tachycardie
• des crises épileptiques
• une dysphagie
• un coma.

Un béribéri humide associé peut entraîner une insuffisance cardiaque à haut débit, des œdèmes, une acidose lactique et un retentissement hémodynamique. Le béribéri sec se traduit surtout par une neuropathie périphérique et une faiblesse musculaire.

Syndrome de Korsakoff

Le syndrome de Korsakoff doit être suspecté lorsque la confusion et les symptômes oculomoteurs ont régressé mais qu'un trouble mnésique marqué persiste. Le diagnostic ne doit pas être posé en cours d'intoxication, de sevrage, de delirium ou d'une autre encéphalopathie aiguë.

Le symptôme central est une amnésie épisodique antérograde sévère. Le patient peut tenir une conversation apparemment normale mais oublie les informations, les rencontres et les événements en quelques minutes ou quelques heures. Une amnésie rétrograde est également présente, souvent avec des souvenirs relativement mieux préservés pour le début de la vie que pour les dernières années [8].

Les symptômes associés fréquents sont :

• des difficultés d'apprentissage
• une désorientation temporelle
• une dysfonction exécutive
• une anosognosie
• une apathie et un émoussement affectif
• une altération de la cognition sociale
• des confabulations
• un trouble de la marche ou une polyneuropathie persistants.

La confabulation correspond à la production de souvenirs ou d'explications erronés sans intention de tromper. Ce symptôme peut être au premier plan précocement mais n'est pas nécessaire au diagnostic. L'apprentissage procédural et certaines formes de mémoire implicite peuvent être relativement préservés, ce qui est important pour la rééducation [8].

Exploration et diagnostic

Principe diagnostique en urgence

L'encéphalopathie de Wernicke est un diagnostic de probabilité. Il faut traiter lorsque le diagnostic est plausible, et non seulement lorsqu'il est prouvé. La thiamine est peu coûteuse, le traitement comporte peu de risques et l'attente peut avoir pour conséquence des lésions cérébrales irréversibles [2,12].

flowchart TD
A["Risque de carence en thiamine<br>et symptômes neurologiques ou cognitifs"] --> B["Évaluer les critères de Caine<br>et les paramètres vitaux"]
B --> C["Prélever le bilan sanguin immédiatement<br>sans retarder le traitement"]
C --> D["Administrer la thiamine parentérale<br>et corriger le magnésium"]
D --> E["Rechercher en parallèle<br>d'autres causes d'encéphalopathie"]
E --> F["IRM cérébrale si le diagnostic est incertain<br>ou en cas de signes neurologiques focaux"]
F --> G["Surveiller oculomotricité, marche,<br>conscience et mémoire chaque jour"]
G --> H["Amnésie marquée persistante<br>après stabilisation"]
H --> I["Évaluation neuropsychologique<br>et plan de rééducation"]

Critères de Caine

Les critères de Caine ont été élaborés à partir d'une analyse clinique et neuropathologique de personnes présentant un trouble de l'usage de l'alcool de longue date. Au moins deux des quatre critères étayent le diagnostic [3] :

Les critères sont le mieux validés dans la forme liée à l'alcool, mais restent cliniquement utiles dans les autres contextes à risque [4,13]. Chez les patients présentant une encéphalopathie hépatique associée, la sensibilité est plus faible, ce qui souligne que plusieurs encéphalopathies peuvent coexister [3].

Anamnèse et examen clinique

Rechercher :

• la quantité et la durée de la consommation d'alcool
• les derniers repas et l'apport énergétique estimé
• les vomissements, la diarrhée et l'évolution du poids
• un antécédent de chirurgie bariatrique ou gastro-intestinale
• une grossesse
• un cancer et le traitement en cours
• un trouble du comportement alimentaire ou un régime restrictif
• une dialyse, une nutrition parentérale et un traitement diurétique
• une administration récente de glucose ou une renutrition
• des épisodes antérieurs de confusion, d'ataxie ou de trouble oculomoteur.

L'examen doit porter sur le niveau de vigilance, l'orientation, l'attention, le rappel immédiat et différé, l'oculomotricité dans toutes les directions du regard, le nystagmus, les pupilles, la coordination, les réflexes, la sensibilité et la marche. L'épreuve de marche ne doit être réalisée que si elle est sûre. Rechercher également une déshydratation, des œdèmes, une insuffisance cardiaque, une hépatopathie et d'autres carences nutritionnelles.

Examens biologiques

Prélever si possible un bilan sanguin avant la première dose de thiamine, mais ne jamais attendre les résultats. Les examens pertinents sont :

• la numération formule sanguine
• le sodium, le potassium, la créatinine et l'urée
• la glycémie
• le magnésium, le phosphate et le calcium
• le bilan hépatique et le TP (INR)
• la CRP
• les gaz du sang et les lactates en cas de retentissement hémodynamique
• les folates et la vitamine B12
• la TSH en cas d'encéphalopathie inexpliquée
• l'éthanolémie et les analyses toxicologiques pertinentes
• l'ammoniémie en cas de suspicion d'encéphalopathie hépatique
• le dosage du diphosphate de thiamine sur sang total, s'il est disponible.

La thiamine plasmatique ou sérique reflète surtout les apports récents et est moins informative que le diphosphate de thiamine dans le sang total ou les érythrocytes. Une valeur normale n'exclut pas une carence cérébrale en thiamine. Un prélèvement effectué après l'administration de thiamine est difficile à interpréter. La réponse au traitement peut étayer le diagnostic, mais l'absence de réponse rapide ne l'exclut pas, surtout si l'atteinte mnésique est déjà devenue définitive [6,12].

Imagerie

L'IRM cérébrale est l'examen de première intention lorsqu'une imagerie est nécessaire. Les anomalies aiguës typiques sont des hypersignaux T2 et FLAIR symétriques, parfois avec restriction de la diffusion ou prise de contraste, dans :

• le thalamus médial
• la substance grise périaqueducale
• les corps mamillaires
• la région périventriculaire du troisième ventricule
• le tectum
• la partie dorsale du bulbe.

Des anomalies atypiques du cervelet, des noyaux des nerfs crâniens, du noyau caudé, du splénium et du cortex sont possibles, en particulier dans les formes non liées à l'alcool. Dans une étude classique, l'IRM avait une sensibilité de 53 % et une spécificité de 93 %. Une anomalie typique renforce donc le diagnostic, alors qu'une IRM normale ne l'exclut pas [5]. La tomodensitométrie (TDM) a une faible sensibilité pour les lésions de Wernicke mais peut être nécessaire en urgence pour exclure une hémorragie, un processus expansif ou un infarctus étendu.

Diagnostic du syndrome de Korsakoff

Il n'existe pas de critères diagnostiques universellement admis. L'évaluation doit reposer sur :

1. une encéphalopathie de Wernicke antérieure documentée ou probable, ou une autre carence marquée en thiamine
2. un trouble de la mémoire épisodique disproportionnellement sévère après régression de la confusion aiguë, du sevrage et de l'intoxication
3. une vigilance et un contact verbal de base relativement préservés
4. des éléments en faveur tels qu'une dysfonction exécutive, des confabulations, une apathie ou une anosognosie
5. l'absence d'une meilleure explication, par exemple une maladie neurodégénérative, une lésion cérébrale ou un delirium persistant [8].

Un dépistage cognitif bref est insuffisant pour caractériser le syndrome. L'évaluation neuropsychologique doit inclure l'apprentissage verbal et visuel, le rappel différé, la reconnaissance, la mémoire de travail, les fonctions exécutives, la vitesse de traitement et le niveau fonctionnel adaptatif. Elle doit être répétée après une période de stabilisation médicale et d'abstinence.

Diagnostics différentiels

Plusieurs affections peuvent coexister avec l'encéphalopathie de Wernicke. La présence, par exemple, d'un sevrage alcoolique ou d'une encéphalopathie hépatique n'exclut donc pas une carence en thiamine.

Traitement

Thiaminothérapie immédiate

En cas de suspicion d'encéphalopathie de Wernicke, le traitement parentéral doit être instauré sans délai. Le traitement oral est insuffisant à la phase aiguë en raison d'une absorption limitée et variable, en particulier en cas de consommation d'alcool, de vomissements ou de maladie gastro-intestinale.

Les essais randomisés n'apportent pas d'argument solide en faveur d'une dose spécifique. Une revue Cochrane n'a retrouvé que deux études anciennes pertinentes et a jugé les données insuffisantes pour choisir la dose, la voie d'administration et la durée du traitement [14]. Un essai randomisé plus récent a comparé 100, 300 et 500 mg trois fois par jour chez des patients symptomatiques sans montrer de différence certaine entre les doses après 5 jours. Ce résultat est limité par de nombreuses pertes de vue, une faible observance et un recrutement insuffisant de patients gravement atteints [6].

Compte tenu de la gravité de la maladie, du bon profil de sécurité de la thiamine et de l'incertitude sur son absorption, un traitement à haute dose est néanmoins recommandé en cas de suspicion clinique nette. Une revue systématique de 2024 a montré que 500 mg par voie intraveineuse trois fois par jour était la dose la plus fréquemment rapportée dans les observations cliniques, avec une réponse symptomatique partielle ou complète chez 90 % des patients [2].

Les formulations exactes, la dilution et la durée de perfusion doivent suivre le livret thérapeutique local et le résumé des caractéristiques du produit. La pratique hospitalière peut varier d'un établissement à l'autre, notamment parce que les recommandations internationales reposent sur des préparations de concentrations en thiamine différentes et parfois sur des associations de vitamines B.

Dans une étude prospective de tolérance portant sur 989 patients (1 070 bolus intraveineux de 100 mg), des effets indésirables ont été observés chez 1,1 % : irritation locale transitoire chez 1,02 % et une réaction grave sous forme de prurit généralisé (0,093 %). Aucune anaphylaxie n'a été constatée [15]. L'anaphylaxie est donc très rare, mais il faut être prêt à prendre en charge une réaction allergique aiguë. Un antécédent d'hypersensibilité à la thiamine parentérale impose une réflexion particulière, mais une dose test systématique n'est pas recommandée.

Glucose et nutrition

La thiamine doit si possible être administrée avant les glucides, car l'augmentation du métabolisme du glucose peut aggraver une carence installée. Ceci s'applique en particulier en cas de perfusion de glucose programmée, de nutrition parentérale ou de renutrition.

En cas d'hypoglycémie, le glucose doit en revanche être administré immédiatement. Rien ne justifie de différer un traitement glucidique vital dans l'attente de la thiamine. La thiamine est administrée simultanément ou dès que possible. Le risque concerne surtout un apport de glucose répété ou prolongé sans thiamine, et non une dose unique de glucose en urgence [7].

La nutrition est réintroduite de façon contrôlée chez les patients sévèrement dénutris. Surveiller étroitement l'équilibre hydrique, le phosphate, le magnésium, le potassium et la glycémie. Un syndrome de renutrition inappropriée suspecté est pris en charge en parallèle et ne justifie pas de priver le patient de thiamine.

Corriger les carences associées

Contrôler précocement la magnésémie et corriger l'hypomagnésémie selon les protocoles locaux et la fonction rénale. Corriger également le phosphate et le potassium. Prescrire une supplémentation vitaminique complète lorsque des carences nutritionnelles multiples sont probables. Les folates ne doivent pas constituer le seul traitement vitaminique chez un patient sévèrement dénutri.

Identifier et traiter la cause sous-jacente :

• traiter le sevrage alcoolique, sans attribuer toute confusion au sevrage
• explorer et traiter les vomissements prolongés
• rechercher une complication chirurgicale après chirurgie bariatrique
• garantir un apport vitaminique adéquat en nutrition entérale ou parentérale
• traiter une infection, une néoplasie et une maladie gastro-intestinale
• faire intervenir l'obstétricien en cas d'hyperemesis gravidarum
• traiter le trouble de l'usage de l'alcool et planifier la prévention de la rechute.

Dans une étude multicentrique de 443 patients, la dose et la voie d'administration de la thiamine variaient considérablement. Un diagnostic tardif, une atteinte mentale marquée et un nombre plus élevé de critères de Caine remplis étaient associés à une moins bonne récupération. L'absence de traitement en temps utile était un facteur de risque de décès [16].

Prophylaxie dans les groupes à haut risque

Une prophylaxie parentérale doit être administrée aux patients hospitalisés présentant un risque important, en particulier en cas de trouble de l'usage de l'alcool associé à une malnutrition, des vomissements prolongés, une perte de poids importante ou un apport glucidique programmé [4].

Dans l'hyperemesis gravidarum, une revue systématique recommande 100 mg de thiamine par voie intraveineuse ou intramusculaire chez les patientes présentant des vomissements persistants ou sévères d'apparition tardive, afin de prévenir l'encéphalopathie [9]. Après chirurgie bariatrique, des vomissements répétés doivent conduire à un traitement parentéral immédiat, même avant les résultats biologiques [10,17]. Les recommandations neurologiques européennes préconisent une surveillance du statut en thiamine pendant au moins 6 mois après une chirurgie bariatrique [4]. Les protocoles locaux et le type d'intervention doivent guider le suivi nutritionnel à long terme.

Traitement du syndrome de Korsakoff

La thiamine doit être poursuivie si une carence peut persister, mais une amnésie de Korsakoff constituée s'améliore rarement de façon spectaculaire sous un traitement prolongé à haute dose. L'accent porte alors sur l'abstinence, une nutrition stable, le traitement des comorbidités et la rééducation cognitive.

Il n'existe aucun médicament dont l'efficacité sur le syndrome de Korsakoff soit bien établie. Une petite étude contrôlée contre placebo portant sur 16 patients a rapporté une moindre dégradation fonctionnelle et un meilleur résultat cognitif sous mémantine 10 mg deux fois par jour pendant 28 semaines, mais les données sont trop limitées pour une recommandation systématique [18]. Une comparaison de cinq patients traités par rivastigmine et de cinq témoins n'a montré aucune différence d'amélioration mnésique après 6 mois [19]. Les inhibiteurs de la cholinestérase ou la mémantine ne peuvent donc être envisagés qu'au cas par cas après avis spécialisé, en particulier en cas de suspicion de maladie neurodégénérative associée.

La rééducation doit tirer parti de l'apprentissage procédural relativement préservé et réduire au minimum les exigences de rappel libre. Les mesures pratiques sont :

• une structure quotidienne fixe
• le même ordre et le même lieu pour les activités récurrentes
• des consignes brèves et concrètes, une étape à la fois
• des plannings visuels, des images, des alarmes et des rappels électroniques
• l'apprentissage sans erreur, le thérapeute prévenant les tentatives de devinette et les erreurs
• un entraînement répété dans l'environnement où la compétence doit être utilisée
• un soutien actif à l'abstinence et à l'observance médicamenteuse
• une évaluation en ergothérapie du logement, de la gestion financière, de la préparation des repas et de la sécurité.

L'adaptation de l'environnement et les stratégies compensatoires sont mieux étayées que le traitement médicamenteux, même si les études sont petites et hétérogènes [20]. Une apathie marquée ne doit pas être interprétée comme un manque de volonté. Les interventions doivent reposer sur une stimulation externe, des activités ayant un sens personnel et un environnement structuré, car les prises en charge qui supposent une capacité d'initiative, une conscience de la maladie et une autosurveillance échouent souvent [21].

Suivi et pronostic

Suivi en phase aiguë

Documenter au moins quotidiennement :

• le niveau de vigilance et l'orientation
• l'attention et la capacité à intégrer des informations nouvelles
• le nystagmus et l'oculomotricité
• la station debout et la marche
• la coordination
• les apports nutritionnels
• le magnésium, le phosphate et le potassium pendant la renutrition.

Les symptômes oculomoteurs peuvent s'améliorer en quelques heures à quelques jours. La confusion s'améliore souvent en quelques jours à quelques semaines. L'ataxie à la marche et la dysfonction vestibulaire peuvent mettre des semaines à des mois à régresser et peuvent devenir définitives. L'absence d'amélioration immédiate n'exclut pas le diagnostic et doit conduire à vérifier la posologie, la voie d'administration, le statut magnésien ainsi que les causes alternatives ou associées.

Évaluation après la phase aiguë

Les troubles mnésiques persistants ne doivent être évalués que lorsque le patient est médicalement stable et n'est plus sous l'influence d'une intoxication, d'un sevrage, de médicaments sédatifs ou d'un delirium. Réaliser ensuite une évaluation structurée :

• de la mémoire épisodique et de l'apprentissage
• des fonctions exécutives
• de la conscience de la maladie et de la capacité de décision
• des activités instrumentales de la vie quotidienne
• de la marche, du risque de chute et de la neuropathie
• de la consommation d'alcool et du risque de rechute
• de la dépression, de l'anxiété, d'une psychose et du risque suicidaire
• des besoins en aides techniques, en aide à domicile, en mesure de protection juridique ou en logement adapté.

L'examen neuropsychologique peut devoir être répété après plusieurs mois de nutrition stable et d'abstinence. Certains symptômes cognitifs des personnes ayant un trouble de l'usage de l'alcool peuvent s'améliorer au cours d'une abstinence prolongée, tandis que l'amnésie marquée du syndrome de Korsakoff constitué reste généralement relativement persistante [8].

Pronostic

Le pronostic dépend principalement de la rapidité d'administration d'une thiamine adéquate et de l'importance des lésions cérébrales déjà constituées. Les diagnostics tardifs sont associés à une récupération incomplète, un syndrome de Korsakoff, un trouble de la marche persistant et le décès [2,16]. Après chirurgie bariatrique, une récupération incomplète a été rapportée dans environ la moitié des cas publiés [10]. Dans la maladie rénale, les revues de cas ont décrit une meilleure récupération après un traitement précoce à haute dose et un syndrome de Korsakoff après une dose plus faible ou retardée, mais les données reposent essentiellement sur des observations isolées [22].

Le pronostic à long terme dépend aussi de la poursuite de la consommation d'alcool, de la situation sociale, de l'hépatopathie, des traumatismes liés aux chutes et de la capacité à suivre le traitement nutritionnel. Les patients atteints d'un syndrome de Korsakoff peuvent nécessiter un accompagnement à vie. Un environnement structuré et familier peut néanmoins permettre une amélioration fonctionnelle importante, même lorsque les tests de mémoire standardisés restent très pathologiques.

Sources

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11. Oudman E et al. Preventing Wernicke's encephalopathy in anorexia nervosa: A systematic review. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2018. PMID: 29984541
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15. Wrenn KD, Murphy F, Slovis CM. A toxicity study of parenteral thiamine hydrochloride. Annals of Emergency Medicine 1989. PMID: 2757284
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