Pancréatite aiguë et chronique

Résumé

La pancréatite aiguë est une inflammation d'installation rapide du pancréas, tandis que la pancréatite chronique est une maladie au long cours associant douleur, modifications structurelles et risque d'insuffisance exocrine et endocrine. La pancréatite aiguë se reconnaît habituellement à une douleur épigastrique irradiant vers le dos, et le diagnostic est posé lorsque deux des trois critères suivants sont remplis : douleur abdominale compatible, lipase ou amylase pancréatique supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale et anomalies typiques à l'imagerie. En cas d'incertitude diagnostique, la tomodensitométrie (TDM) est utilisée en premier lieu, tandis que l'échographie, la cholangio-IRM ou l'échoendoscopie peuvent préciser une lithiase biliaire, des anomalies canalaires et d'autres étiologies. La pancréatite aiguë est traitée par un remplissage intraveineux précoce et guidé par objectifs au Ringer acétate, une analgésie adaptée, une alimentation orale ou entérale précoce et une surveillance rapprochée, les antibiotiques n'étant administrés qu'en cas d'infection suspectée ou documentée. La pancréatite chronique est explorée par TDM, cholangio-IRM ou échoendoscopie et, en cas de suspicion d'insuffisance pancréatique exocrine, notamment par le dosage de l'élastase fécale. Le traitement repose sur l'arrêt de l'alcool et du tabac, une analgésie selon les paliers de l'OMS, une substitution enzymatique en cas d'insuffisance exocrine ainsi qu'un traitement endoscopique ou chirurgical en cas de douleur obstructive et de complications locales, avec un contrôle annuel de l'équilibre glycémique et une surveillance de l'état nutritionnel et de la densité osseuse.

Définitions et mécanismes physiopathologiques

Anatomie et fonction normale du pancréas

Le pancréas est un organe rétropéritonéal allongé, situé approximativement en regard des vertèbres lombaires L1 à L2. Il s'étend du duodénum, à droite, jusqu'à la rate, à gauche, et se divise anatomiquement en :

• tête du pancréas
• col du pancréas
• corps du pancréas
• queue du pancréas

La tête du pancréas est entourée par la portion rétropéritonéale du duodénum et se situe à proximité de la veine cave. Le corps du pancréas passe en avant de l'aorte, tandis que la queue atteint le hile splénique. La situation rétropéritonéale et l'extension de l'organe dans l'étage sus-mésocolique de l'abdomen concordent avec le fait que la pancréatite entraîne typiquement une douleur épigastrique, souvent irradiant vers le dos.

Le pancréas possède une fonction à la fois exocrine et endocrine. La partie exocrine sécrète des enzymes digestives, parmi lesquelles l'amylase, la lipase et des peptidases. La sécrétion est acheminée par le canal pancréatique principal (canal de Wirsung), qui s'abouche dans le duodénum avec la voie biliaire principale, le canal cholédoque.

La partie endocrine produit notamment de l'insuline, du glucagon et de la somatostatine dans des cellules pancréatiques spécialisées. Une maladie pancréatique peut donc retentir aussi bien sur la digestion et l'absorption des nutriments que sur la régulation glycémique.

Pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire aiguë du pancréas. Cliniquement, elle se caractérise par une douleur d'installation rapide de l'étage sus-mésocolique de l'abdomen, habituellement épigastrique et souvent irradiant vers le dos. Des nausées, des vomissements, de la fièvre et un retentissement hémodynamique peuvent s'y associer.

Le diagnostic est posé lorsque deux des trois critères suivants sont remplis : douleur abdominale compatible avec une pancréatite, lipasémie ou amylase pancréatique supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale et anomalies typiques à l'imagerie [1]. Une élévation enzymatique isolée ne définit pas une pancréatite. En cas d'incertitude sur le diagnostic différentiel, l'imagerie, habituellement la TDM, peut être utilisée pour mettre en évidence une pancréatite ou identifier une autre urgence abdominale expliquant les symptômes.

La pancréatite aiguë est de sévérité variable. La majorité des patients présentent une forme légère. La sévérité est classée selon la classification d'Atlanta révisée [2] :

Les complications locales sont les collections liquidiennes péripancréatiques, la nécrose pancréatique et péripancréatique (stérile ou infectée), le pseudokyste et la nécrose organisée (walled-off necrosis) [2]. Le SIRS est un facteur de risque de pancréatite aiguë modérément sévère ou sévère (voir Signes cliniques de maladie plus marquée), mais aucune méthode isolée ne permet de prédire avec certitude la sévérité ultérieure de la maladie [1].

Pancréatite chronique et perte fonctionnelle progressive

La pancréatite chronique est une maladie pancréatique au long cours dans laquelle la structure et la fonction de l'organe peuvent être altérées au fil du temps. Le tableau clinique ne se limite pas à une douleur abdominale chronique, mais comprend également les conséquences de l'insuffisance exocrine et endocrine ainsi que les complications locales.

L'insuffisance pancréatique exocrine signifie que la fonction exocrine ne suffit plus à assurer une digestion normale. Elle peut contribuer à une dénutrition et à des carences en micronutriments. Une ostéopathie métabolique, notamment une ostéoporose, peut également survenir. L'atteinte de la fonction endocrine peut se manifester par un diabète.

Les modifications chroniques peuvent en outre s'associer à :

• une sténose du canal pancréatique
• un pseudokyste
• une sténose biliaire et éventuellement une cirrhose biliaire
• une thrombose des veines splanchniques
• un cancer du pancréas

Les pancréatites aiguë et chronique constituent donc des entités cliniques distinctes. La forme aiguë est dominée par une évolution inflammatoire d'installation rapide, tandis que la forme chronique se caractérise par une douleur prolongée, une insuffisance fonctionnelle et des complications structurelles ou métaboliques.

Épidémiologie, étiologie et facteurs de risque

Épidémiologie

La pancréatite aiguë est une cause fréquente d'hospitalisation en gastroentérologie. La majorité présente une forme légère.

L'incidence mondiale poolée de la pancréatite aiguë est d'environ 33,7 cas pour 100 000 personnes-années. La mortalité liée à la maladie rapportée est d'environ 1,16 décès pour 100 000 personnes-années. L'incidence varie selon les populations, ce qui peut refléter notamment des différences de prévalence de la lithiase biliaire et de la maladie liée à l'alcool.

La pancréatite chronique est moins fréquente. Son incidence mondiale poolée est d'environ 9,6 cas pour 100 000 personnes-années, avec environ 0,09 décès liés à la maladie pour 100 000 personnes-années. Des données américaines font état d'une prévalence annuelle de 42 à 73 cas pour 100 000 adultes. Une prévalence plus élevée a été observée dans des séries autopsiques, ce qui suggère que la maladie reste parfois non diagnostiquée du vivant du patient.

La pancréatite aiguë peut être suivie d'un diabète, d'une insuffisance pancréatique exocrine et d'une pancréatite chronique. La pancréatite chronique est à son tour un facteur de risque établi de cancer du pancréas. Chez le sujet âgé, un épisode de pancréatite aiguë peut être un signe précoce de cancer du pancréas, en particulier lorsqu'aucune autre étiologie ne peut être établie.

Étiologie de la pancréatite aiguë

Les causes les plus fréquentes sont la lithiase biliaire et l'alcool. La pancréatite iatrogène, principalement après CPRE, est considérée comme la troisième cause déclenchante la plus fréquente. Les autres groupes étiologiques établis figurent dans le tableau.

Chez environ 30 % des patients atteints de pancréatite aiguë, l'étiologie est initialement indéterminée. Cela ne signifie pas que l'affection doive être considérée comme idiopathique sans bilan étiologique ciblé. Une échographie de la vésicule et des voies biliaires doit être réalisée précocement chez les patients sans lithiase biliaire connue, quelle que soit la cause suspectée en premier lieu. En cas de suspicion persistante de calcul de la voie biliaire principale, une cholangio-IRM ou une échoendoscopie est recommandée.

Si aucune cause n'est identifiée, la liste des médicaments doit être revue et les triglycérides ainsi que la calcémie doivent être contrôlés. Une fois la pancréatite guérie, une TDM avec protocole pancréatique est indiquée pour exclure une tumeur périampullaire si aucune autre étiologie n'a été confirmée et si une imagerie de haute qualité n'a pas déjà été réalisée.

Étiologie de la pancréatite chronique

L'étiologie de la pancréatite chronique est souvent difficile à établir. Chez 25 à 40 % des patients, la cause reste initialement inexpliquée. Les causes les plus fréquentes sont l'alcool et le tabac, les variants génétiques et la pancréatite aiguë récidivante, mais de nombreux patients n'ont aucun antécédent connu de pancréatite aiguë [3]. Les liens étiologiques peuvent être complexes et plusieurs facteurs peuvent coexister.

Facteurs de risque d'évolution aiguë plus sévère

Les facteurs de risque de pancréatite aiguë modérément sévère ou sévère comprennent :

• l'âge avancé
• un IMC anormal
• les comorbidités
• un SIRS à l'admission ou au cours des premières 24 heures d'hospitalisation

Les seuils indiqués varient selon les sources. Les recommandations suédoises retiennent un âge supérieur à 65 ans et un IMC inférieur à 18 ou supérieur à 25 kg/m², tandis que les synthèses internationales mentionnent en particulier un âge supérieur à 60 ans et une obésité avec un IMC supérieur à 30 kg/m². L'évaluation du risque doit donc être globale et ne pas reposer sur un facteur isolé.

Tableau clinique de la pancréatite aiguë

Symptomatologie typique

La pancréatite aiguë débute habituellement par une douleur d'installation rapide de l'étage sus-mésocolique de l'abdomen. La douleur est le plus souvent épigastrique et irradie fréquemment vers le dos. Cette association constitue l'élément d'orientation clinique le plus important, mais la symptomatologie doit toujours être interprétée conjointement avec les résultats biologiques et les diagnostics différentiels.

Les symptômes associés fréquents sont :

• Nausées
• Vomissements
• Fièvre
• Retentissement hémodynamique dans les formes plus marquées

La majorité des patients développent une forme légère de pancréatite aiguë. Le tableau clinique initial ne permet toutefois pas de prédire avec certitude l'évolution ultérieure. Le patient doit donc être évalué tant sur l'atteinte d'organe actuelle que sur le risque d'évolution vers une pancréatite modérément sévère ou sévère.

Signes cliniques de maladie plus marquée

La fièvre et le retentissement hémodynamique orientent vers une évolution plus systémique. La présence d'une réponse inflammatoire systémique, le SIRS, est un facteur de risque de pancréatite aiguë modérément sévère ou sévère.

Le SIRS est présent lorsqu'au moins deux des critères suivants sont remplis :

Lors de l'évaluation initiale, la symptomatologie doit donc être complétée par la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la recherche de signes de retentissement hémodynamique. Une estimation globale du risque est recommandée à l'admission, car aucune méthode isolée ne permet de prédire avec certitude la sévérité de la maladie. Les autres facteurs de risque d'évolution plus sévère, tels que l'âge avancé, un IMC anormal et les comorbidités, sont décrits dans la section Facteurs de risque d'évolution aiguë plus sévère. Ils ne confirment pas une pancréatite sévère, mais doivent conduire à renforcer la surveillance clinique.

Présentation atypique ou de diagnostic différentiel incertain

En cas de localisation douloureuse inhabituelle, de tableau clinique peu clair ou de concordance insuffisante entre symptômes et enzymes pancréatiques, d'autres causes de douleur aiguë doivent être envisagées. Un infarctus du myocarde doit être exclu par ECG et troponine lorsque le tableau peut être d'origine cardiaque. Une douleur thoracique ou dorsale très intense, de début brutal, peut évoquer une dissection aortique, en particulier en cas de retentissement hémodynamique associé ou de signes d'ischémie d'autres organes.

D'autres explications possibles d'une douleur de l'étage sus-mésocolique sont l'œsophagite, la gastrite et la duodénite. Les urgences abdominales ainsi qu'une dilatation des voies biliaires ou une lithiase biliaire peuvent également donner un tableau clinique similaire. En cas de difficulté de diagnostic différentiel, la tomodensitométrie peut être utilisée pour mettre en évidence une pancréatite et, simultanément, identifier ou exclure d'autres urgences abdominales. Une gastroscopie peut être réalisée lorsqu'une œsophagite, une gastrite ou une duodénite doivent être exclues.

Diagnostics différentiels

Douleur abdominale aiguë et élévation des enzymes pancréatiques

La pancréatite aiguë doit être distinguée d'autres affections responsables de douleur abdominale aiguë, d'irritation péritonéale ou d'élévation de l'amylase et de la lipase. La lipasémie est le dosage enzymatique le plus utile, mais une valeur élevée n'est pas à elle seule diagnostique. Une lipase supérieure à 3 fois la limite supérieure de la normale est fortement évocatrice de pancréatite aiguë en présence d'une douleur épigastrique typique, mais de tels taux peuvent également être observés en l'absence de pancréatite.

Une péritonite généralisée entraîne habituellement une douleur abdominale intense, de la fièvre, une sensibilité diffuse à la palpation, une défense et une contracture. Les bruits hydroaériques sont souvent diminués ou absents, mais ce signe n'est pas fiable. Une tachycardie, une hypotension, une hyperleucocytose et une acidose renforcent la suspicion d'un autre processus intra-abdominal grave. Un pneumopéritoine ou des signes radiologiques de fuite imposent une évaluation immédiate en tant qu'urgence chirurgicale possible.

Cancer du pancréas et autres lésions pancréatiques focales

Le cancer du pancréas peut se révéler par une pancréatite aiguë et doit être particulièrement envisagé chez le sujet âgé ainsi qu'en cas d'épisodes récidivants ou inexpliqués. Environ 2 à 4 pour cent des patients atteints d'un cancer du pancréas se révèlent par une pancréatite aiguë. La pancréatite chronique est par ailleurs un facteur de risque établi de cancer du pancréas.

La TDM peut mettre en évidence une tumeur, des calcifications et une dilatation canalaire, mais ne permet pas toujours de distinguer une masse inflammatoire d'une tumeur. L'IRM avec cholangio-IRM permet une évaluation détaillée du parenchyme pancréatique, des canaux pancréatiques et des lésions kystiques. L'échoendoscopie permet un examen à haute résolution et une ponction à l'aiguille fine ou une biopsie ciblée.

Devant une lésion kystique, un pseudokyste doit être distingué d'une tumeur kystique :

• Le pseudokyste est le kyste bénin le plus fréquent et survient après une pancréatite aiguë ou chronique.
• La TIPMP est une lésion kystique mucineuse prémaligne et peut s'associer à une dilatation canalaire.
• La tumeur kystique mucineuse survient presque exclusivement chez la femme.
• Le cystadénome séreux comporte un risque négligeable de transformation maligne.

Pancréatite chronique et insuffisance pancréatique exocrine

Devant une douleur abdominale prolongée, un amaigrissement, une stéatorrhée ou une malabsorption, la pancréatite chronique doit être distinguée des autres maladies pancréatiques et des causes non pancréatiques de malabsorption. Des taux normaux d'amylase et de lipase n'excluent pas une pancréatite chronique. Une élévation enzymatique légère à modérée sans imagerie concordante ne suffit pas au diagnostic.

L'élastase fécale a la meilleure performance diagnostique en cas de forte probabilité clinique et pour une valeur inférieure à 100 µg/g. Des selles liquides peuvent donner des valeurs faussement basses. Le dosage quantitatif des graisses fécales confirme une malabsorption des graisses, mais ne distingue pas une cause pancréatique d'une cause non pancréatique.

Pancréatite aiguë récidivante sans cause évidente

Après un épisode de pancréatite, environ 25 pour cent des patients récidivent. En cas d'épisodes répétés, le diagnostic différentiel doit inclure en particulier :

• Une pathologie biliaire méconnue, surtout une microlithiase ou un sludge biliaire
• Une hypertriglycéridémie et une hypercalcémie
• Un cancer du pancréas ou une TIPMP
• Un pancreas divisum associé à un autre facteur déclenchant
• Un calcul, une sténose ou une tumeur du canal pancréatique
• Une cholédococèle ou une tumeur ampullaire
• Une pancréatite héréditaire et des mutations liées à la mucoviscidose
• Une pancréatite chronique ou auto-immune jusque-là méconnue

L'échoendoscopie peut identifier une microlithiase et de petits calculs biliaires non visibles en échographie transabdominale, et permettre une biopsie en cas de suspicion de malignité ou de pancréatite auto-immune. La CPRE doit être réservée principalement à un usage thérapeutique, car il s'agit d'un examen invasif qui peut lui-même provoquer une pancréatite.

Bilan et critères diagnostiques

Pancréatite aiguë

Le diagnostic exige deux des trois critères suivants : douleur abdominale compatible, élévation enzymatique supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale et anomalies typiques à l'imagerie [1]. En pratique, une douleur typique de l'étage sus-mésocolique associée à une lipasémie ou à une amylase pancréatique supérieure à 3 fois la limite supérieure de la normale suffit le plus souvent. L'imagerie est surtout nécessaire lorsque le tableau clinique ou les résultats biologiques sont peu clairs.

Une valeur enzymatique élevée doit toujours être interprétée conjointement avec les symptômes et les autres éléments. En présence d'une douleur typique et d'une élévation enzymatique supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale, une tomodensitométrie n'est normalement pas nécessaire pour confirmer le diagnostic. Une TDM précoce destinée à évaluer la sévérité n'est pas recommandée de manière systématique ; elle est réservée aux diagnostics incertains ou à l'absence d'amélioration clinique après 48 à 72 heures de prise en charge et de remplissage [1].

Imagerie de la pancréatite aiguë

L'imagerie est utilisée en cas d'incertitude sur le diagnostic différentiel et pour évaluer le pancréas, les tissus environnants et les complications locales.

• L'échographie est simple et non invasive, et particulièrement utile pour mettre en évidence une lithiase biliaire. Elle peut également renseigner sur un œdème, une inflammation, des calcifications, des pseudokystes et des lésions expansives. L'évaluation du pancréas est souvent limitée par les gaz digestifs interposés.
• La tomodensitométrie avec injection intraveineuse de produit de contraste fournit des informations détaillées sur le pancréas et les structures adjacentes. L'examen peut montrer des collections liquidiennes, des pseudokystes, une nécrose et des modifications interstitielles. Le produit de contraste est nécessaire à la caractérisation de la plupart des anomalies.
• L'IRM et la cholangio-IRM permettent une évaluation non invasive du parenchyme pancréatique, des voies biliaires, du canal pancréatique, des parties molles adjacentes et des vaisseaux. Cette technique est plus sensible que la tomodensitométrie pour la pancréatite légère, la nécrose, la lithiase cholédocienne, les anomalies canalaires et les tumeurs kystiques.
• L'échoendoscopie fournit des images à haute résolution du pancréas ainsi que des voies biliaires et pancréatiques. Elle peut être utilisée pour mettre en évidence une lithiase biliaire ou cholédocienne et permet une ponction à l'aiguille fine ou une biopsie ciblée.
• La CPRE est invasive et comporte un risque de complications iatrogènes. Elle est donc utilisée principalement à visée thérapeutique, et non comme examen diagnostique de routine.

Bilan en cas de suspicion de pancréatite chronique

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de modifications structurelles et, si nécessaire, d'une insuffisance de la fonction pancréatique exocrine. La tomodensitométrie peut montrer des calcifications, une dilatation des canaux pancréatiques, des pseudokystes et des lésions suspectes de tumeur. La cholangio-IRM fournit une cartographie non invasive plus détaillée du système canalaire et a largement remplacé la CPRE diagnostique. L'échoendoscopie peut identifier des modifications parenchymateuses et canalaires plus discrètes et permettre des prélèvements ciblés.

En cas de suspicion d'insuffisance pancréatique exocrine, les examens suivants peuvent être utilisés :

• Élastase fécale, dont la performance diagnostique est la plus élevée en cas de forte probabilité clinique et pour une valeur inférieure à 100 µg/g. Des selles liquides peuvent donner un résultat faussement bas.
• Dosage quantitatif des graisses fécales sur 72 heures, qui quantifie la malabsorption des graisses mais ne distingue pas une malabsorption d'origine pancréatique des autres causes.
• Les tests fonctionnels directs après stimulation par la sécrétine, notamment le test fonctionnel pancréatique endoscopique, sont sensibles pour la maladie débutante mais nécessitent un examen spécialisé.
• La cholangio-IRM avec stimulation par la sécrétine peut associer une cartographie anatomique à une évaluation semi-quantitative de la sécrétion pancréatique, mais l'évaluation fonctionnelle est moins précise qu'avec le test fonctionnel endoscopique.

Traitement de la pancréatite aiguë

Le traitement est avant tout un traitement de soutien et doit être instauré précocement. Les mesures essentielles sont un remplissage guidé par objectifs, une analgésie adaptée, une nutrition précoce et une surveillance rapprochée afin de dépister une défaillance d'organe. Le traitement est adapté en continu à la réponse clinique et à la sévérité de la maladie.

Remplissage vasculaire et surveillance

Administrer précocement du Ringer acétate par voie intraveineuse. De nombreux patients sont initialement déshydratés en raison d'apports hydriques réduits, de vomissements, de sudation et de collections liquidiennes extravasculaires. L'objectif est de compenser les pertes et de maintenir la perfusion des organes.

Après la réhydratation initiale, le traitement est complété si besoin par une perfusion de glucose et des apports électrolytiques adaptés individuellement, tant que les besoins du patient ne sont pas couverts par l'alimentation et les boissons.

Le remplissage doit être guidé par objectifs :

• Évaluer et ajuster le débit de perfusion au moins toutes les 6 heures au cours des premières 24 heures.
• Suivre en premier lieu la diurèse et la fréquence cardiaque/le pouls comme indicateurs de la réponse au traitement.
• Évaluer parallèlement les signes cliniques d'atteinte d'organe et de surcharge hydrique.
• Rapprocher les contrôles en cas d'instabilité ou de risque accru de pancréatite modérément sévère ou sévère.

De nombreux patients nécessitent davantage que les besoins hydriques de base, mais un remplissage non raisonné doit être évité. Des réévaluations fréquentes réduisent le risque de surcharge hydrique tout en maintenant un volume intravasculaire adéquat.

Nutrition

Le jeûne n'est pas recommandé. Le patient doit en premier lieu manger et boire par voie orale, quelle que soit la sévérité de la pancréatite, si cela est toléré. L'alimentation orale est associée à une récupération plus rapide et à une durée d'hospitalisation plus courte. Le remplissage intraveineux est administré parallèlement au début.

Si l'alimentation orale n'est pas tolérée, une nutrition entérale doit être débutée dans les 24 à 72 heures. Elle peut être administrée par sonde nasogastrique ou nasojéjunale. La nutrition parentérale n'est utilisée que lorsque ni l'alimentation orale ni la nutrition entérale ne sont possibles.

Analgésie et antibiotiques

La douleur doit être traitée de manière adaptée et réévaluée régulièrement. Les opioïdes sont souvent nécessaires dans le cadre du traitement antalgique. En cas de douleur difficile à contrôler, une analgésie péridurale peut être envisagée.

Les antibiotiques ne doivent pas être administrés de manière systématique ni à titre prophylactique, quelle que soit la sévérité de la pancréatite. Les antibiotiques sont administrés en cas d'infection suspectée ou documentée. La fièvre est fréquente au début de l'évolution, mais elle est alors rarement d'origine infectieuse et ne constitue donc pas en soi une indication d'antibiothérapie.

Réanimation et imagerie de suivi

Une évaluation par l'équipe de réanimation est nécessaire en cas de :

• défaillance d'organe à l'admission
• défaillance d'organe progressive malgré un remplissage en cours
• absence de réponse au remplissage.

Ces patients doivent être pris en charge en réanimation. En cas de risque accru de pancréatite modérément sévère ou sévère, un transfert en unité de surveillance continue ou en réanimation doit pouvoir être organisé.

En l'absence d'amélioration après 5 à 7 jours, ou en cas de suspicion de complications, une nouvelle imagerie est réalisée. La TDM abdominale avec injection intraveineuse de produit de contraste est la méthode de référence dans la pancréatite modérément sévère et sévère. L'IRM avec injection intraveineuse de produit de contraste est utilisée en complément lorsqu'une autre imagerie est inadaptée ou n'a pas répondu à la question posée.

Pancréatite aiguë biliaire

La CPRE n'est pas recommandée dans la pancréatite biliaire sans angiocholite ni obstruction de la voie biliaire principale. Les patients ayant bénéficié d'une CPRE avec sphinctérotomie doivent néanmoins être cholécystectomisés s'ils sont jugés opérables.

Traitement et suivi de la pancréatite chronique

Principes thérapeutiques

Le traitement cible la douleur, l'insuffisance exocrine et endocrine, l'état nutritionnel et les complications locales. Il repose sur l'arrêt de l'alcool et du tabac, les médicaments, le soutien nutritionnel et, si nécessaire, un traitement endoscopique ou chirurgical.

Arrêt de l'alcool et du tabac

Il convient de conseiller à tous les patients une abstinence alcoolique totale et l'arrêt du tabac. L'abstinence alcoolique semble ralentir la progression de la maladie et peut améliorer le contrôle de la douleur. Le tabagisme est un facteur de risque indépendant de pancréatite chronique et est associé à une mortalité accrue, et un sevrage tabagique précoce après le diagnostic réduit le risque de calcifications pancréatiques [4].

Traitement de la douleur

Le traitement médicamenteux suit les paliers de l'OMS [4] :

• Le paracétamol est le traitement de première intention. Les AINS doivent être évités en raison de leur toxicité digestive.
• Le tramadol est le premier choix parmi les opioïdes faibles.
• La prégabaline a apporté un soulagement modéré de la douleur dans une étude contrôlée contre placebo et peut être utilisée en association.
• Les opioïdes forts sont utilisés en cas d'efficacité insuffisante, en restant attentif à la dépendance et aux effets indésirables.
• Les antioxydants et les enzymes pancréatiques ne sont pas recommandés comme traitement antalgique.

En cas de douleur obstructive avec dilatation du canal pancréatique, le traitement endoscopique peut être efficace, avec une lithotritie extracorporelle (LEC) pour fragmenter les calculs du canal principal et une CPRE pour le drainage, et il peut servir de passerelle vers la chirurgie. La chirurgie par résection, drainage ou techniques combinées procure toutefois un meilleur soulagement de la douleur que l'endoscopie à moyen et long terme, avec un soulagement durable chez environ 80 % des patients [4]. La pancréatectomie totale est le seul traitement curatif connu, mais elle est rarement indiquée en raison de la difficulté de sélection des patients et des complications de l'intervention [3]. Après pancréatectomie totale, le patient n'a plus de production endogène d'insuline ni d'enzymes.

Insuffisance pancréatique exocrine et nutrition

La substitution enzymatique pancréatique est indiquée en cas d'insuffisance exocrine avec des symptômes cliniques ou des signes biologiques de malabsorption. Le traitement de première intention repose sur des microsphères ou minimicrosphères gastrorésistantes de moins de 2 mm, et la dose est répartie entre les repas et les collations [4].

Les patients atteints de pancréatite chronique ont un risque accru de dénutrition et doivent faire l'objet d'un dépistage [5]. Les patients bien nourris peuvent suivre les conseils alimentaires habituels, tandis que la restriction lipidique et un régime très riche en fibres doivent être évités. En cas de dénutrition, des repas petits, fréquents et riches en énergie sont recommandés. Un dépistage des carences en vitamines liposolubles (A, D, E et K), en zinc et en magnésium doit être envisagé [4].

Diabète pancréatogène

Au diagnostic de pancréatite chronique, la glycémie à jeun et l'HbA1c sont contrôlées, et ces contrôles sont répétés chaque année, même en l'absence de symptômes. Une HbA1c normale n'exclut pas un diabète, et le diagnostic doit être confirmé par la glycémie à jeun. Les seuils diagnostiques sont une glycémie à jeun supérieure ou égale à 7,0 mmol/L et une HbA1c supérieure ou égale à 48 mmol/mol [4].

En cas de dénutrition marquée, l'insuline est souvent le traitement de première intention en raison de son effet anabolisant, tandis que la metformine peut être une alternative en cas d'hyperglycémie légère avec suspicion d'insulinorésistance. Jusqu'à 25 % des patients ont un diabète instable avec des variations glycémiques rapides et un risque d'hypoglycémie et d'acidocétose [4].

Santé osseuse

La pancréatite chronique est associée à l'ostéoporose et à un risque accru de fracture, et des mesures préventives doivent être envisagées [5]. La densité osseuse est mesurée par ostéodensitométrie (DXA) au diagnostic, et la mesure est répétée tous les deux ans en cas d'ostéopénie. Le patient doit avoir des apports suffisants en calcium et en vitamine D, et la 25(OH)D sérique doit être surveillée régulièrement [4].

Complications locales et risque de cancer

Les pseudokystes symptomatiques sont traités, de même que les pseudokystes asymptomatiques de plus de 5 cm qui n'ont pas régressé en 3 à 6 mois. Les pseudokystes non compliqués accessibles par voie endoscopique sont traités en premier lieu par voie endoscopique [4].

La pancréatite chronique augmente le risque de cancer du pancréas, mais il n'existe pas de stratégie établie de dépistage chez ces patients [4].

Suivi au long cours

Le suivi comprend le contrôle de la douleur, le poids et l'état nutritionnel, les signes de malabsorption et l'efficacité de la substitution enzymatique, le contrôle annuel de la glycémie à jeun et de l'HbA1c, le statut vitaminique ainsi que la densité osseuse comme indiqué ci-dessus [4]. Le maintien de l'arrêt de l'alcool et du tabac doit être vérifié à chaque consultation.

Sources

1. Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024. PMID: 38857482
2. Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013. PMID: 23100216
3. Gardner TB et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2020. PMID: 32022720
4. Löhr JM et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J 2017. PMID: 28344786
5. Arvanitakis M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr 2020. PMID: 32008871