Titration et ajustement posologique des médicaments à base de GLP-1 : schéma, doses oubliées et changement de préparation

Résumé

Tous les médicaments à base de GLP-1 utilisés dans l’obésité sont débutés à une dose qui n’est pas une dose thérapeutique, puis augmentés par paliers afin d’atténuer les effets indésirables gastro-intestinaux. Le schéma et les règles en cas de dose oubliée diffèrent selon les préparations, et ces différences sont cliniquement pertinentes [1-4].

• Sémaglutide (Wegovy) : 0,25 mg pendant 4 semaines, puis 0,5, 1 et 1,7 mg pendant 4 semaines chacun, dose d’entretien de 2,4 mg à partir de la semaine 17. Chez l’adulte ayant un indice de masse corporelle (IMC) d’au moins 30 au début du traitement, la dose peut être portée à 7,2 mg après au moins 4 semaines à 2,4 mg [1]. Ozempic (sémaglutide, indication diabète de type 2) : 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg et au maximum 2 mg, au moins 4 semaines par palier [2].
• Tirzépatide (Mounjaro) : 2,5 mg pendant 4 semaines, puis 5 mg, et si nécessaire des paliers de 2,5 mg après au moins 4 semaines à chaque dose. Les doses d’entretien recommandées sont 5, 10 et 15 mg [3].
• Liraglutide (Saxenda) : 0,6 mg par jour, augmentation de 0,6 mg par semaine jusqu’à 3,0 mg [4].
• Dose oubliée : sémaglutide au plus 5 jours après le jour prévu, tirzépatide au plus 4 jours, liraglutide au plus 12 heures. Au-delà, la dose est sautée, et la dose n’est jamais doublée [1-4].
• Effets indésirables : en cas de troubles importants, l’augmentation est différée ou la dose est ramenée au palier précédent jusqu’à la disparition des symptômes [1, 14]. Les troubles sont le plus souvent de courte durée et plus marqués pendant l’augmentation de dose [3, 13].
• Interruption : le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de Wegovy indique qu’une dose de départ plus faible doit être envisagée si plusieurs doses ont été oubliées. Les RCP ne donnent aucune durée chiffrée d’interruption admissible, et les propositions de reprise sont des avis d’experts signalés comme tels [1].
• Changement de préparation : les RCP de Wegovy, Ozempic et Mounjaro ne contiennent aucune table de conversion entre préparations, sauf entre l’injection et le comprimé de sémaglutide. Un consensus d’experts espagnol conseille de débuter le nouveau médicament à sa dose d’augmentation la plus faible [14]. Deux médicaments à base de GLP-1 ne sont jamais administrés simultanément [1, 4].

Pharmacocinétique et décisions

Les règles relatives aux doses oubliées et à la reprise découlent de la demi-vie des médicaments. Plus la demi-vie est longue, moins l’exposition chute après l’oubli d’une seule dose, mais plus les effets indésirables et l’effet persistent longtemps après une augmentation de dose ou une interruption.

Ce tableau signifie que chaque palier d’une augmentation de dose ne révèle pas son profil complet d’effets indésirables avant quelques semaines, et que 4 semaines constituent une durée minimale raisonnable pour une dose hebdomadaire. Il est cohérent avec le fait que les RCP du sémaglutide tolèrent un retard plus long pour une dose oubliée que ceux du tirzépatide, et que le liraglutide, dont la demi-vie est inférieure à un jour, a la fenêtre de temps la plus étroite. Les RCP ne justifient pas elles-mêmes ces limites de temps.

Schémas de titration

Comparaison entre les préparations

Les RCP sont issus de l’Agence européenne des médicaments (EMA). Le texte suédois suit le texte européen, mais les dosages, conditionnements et formes pharmaceutiques disponibles sur le marché suédois évoluent et doivent être vérifiés dans FASS et auprès de l’Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket).

Sémaglutide

Wegovy est augmenté pendant 16 semaines jusqu’à la dose d’entretien de 2,4 mg [1].

Si aucune perte de poids supplémentaire n’est observée à 7,2 mg, la dose doit être ramenée à 2,4 mg [1]. Selon le RCP, la dose de 7,2 mg peut être administrée en une injection de 7,2 mg ou en trois injections de 2,4 mg selon le stylo, et les trois injections doivent être faites à au moins 5 cm les unes des autres [1]. Dans l’étude randomisée STEP UP, 7,2 mg a donné une variation pondérale de -18,7 % contre -15,6 % avec 2,4 mg (différence de -3,1 points de pourcentage, intervalle de confiance à 95 % de -4,7 à -1,6), mais aussi davantage d’événements gastro-intestinaux (70,8 % contre 61,2 %) et de dysesthésie (22,9 % contre 6,0 %) [12]. L’augmentation de dose n’est donc pas une mesure de routine, mais un choix à mettre en balance avec la tolérance.

Ozempic a un schéma différent de celui de Wegovy. La dose initiale de 0,25 mg n’est pas, comme dans le schéma de Wegovy, une dose d’entretien. Après 4 semaines, 0,5 mg est administré, et la dose peut être portée à 1 mg puis à 2 mg si le contrôle glycémique reste insuffisant, avec au moins 4 semaines par palier. Une dose supérieure à 2 mg par semaine n’est pas recommandée [2]. Selon le RCP, Ozempic est autorisé dans le diabète de type 2 ; son utilisation pour la perte de poids chez des personnes non diabétiques est donc hors indication. Pour l’indication dans le diabète, voir diabète de type 2, traitement médicamenteux de deuxième intention. La posologie dans l’obésité et la sélection des patients pour le sémaglutide sont décrites dans Wegovy dans l’obésité.

Les stylos Ozempic et Wegovy sont des produits différents, de concentration différente et contenant un nombre de doses différent par stylo [1, 2]. La dose se lit toujours sur le compteur de dose du stylo utilisé, et une dose en millilitres ou un nombre de clics d’un stylo ne doit pas être transposé à un autre. La manipulation des stylos est décrite dans comment utiliser un stylo hebdomadaire, qui peut aussi être remis au patient comme mode d’emploi.

Tirzépatide

Mounjaro est augmenté par paliers de 2,5 mg avec au moins 4 semaines par palier. Le déroulement le plus précoce possible est donc le suivant [3].

Le RCP indique 5, 10 et 15 mg comme doses d’entretien recommandées et 15 mg comme dose maximale. Les doses de 7,5 et 12,5 mg sont citées comme paliers, et non comme doses d’entretien [3]. Dans l’étude SURMOUNT-1, 5, 10 ou 15 mg ont été administrés pendant 72 semaines, avec une augmentation de dose de 20 semaines. La variation pondérale a été de -15,0, -19,5 et -20,9 % contre -3,1 % sous placebo, et les effets indésirables ont conduit à l’arrêt chez 4,3, 7,1 et 6,2 % contre 2,6 % [7]. Mounjaro existe en stylo jetable, en stylo multidose (KwikPen) et en flacon, et la posologie en milligrammes est la même [3]. L’indication, la sélection des patients et l’efficacité dans l’obésité sont décrites dans Mounjaro dans l’obésité.

Liraglutide

Saxenda est administré quotidiennement et augmenté sur quatre semaines [4].

L’intervalle entre les paliers doit être d’au moins une semaine. Le RCP indique que l’arrêt du traitement doit être envisagé si le palier de dose suivant n’est pas toléré pendant deux semaines consécutives, et qu’une dose supérieure à 3,0 mg par jour n’est pas recommandée [4]. Le liraglutide 3,0 mg a donné dans l’étude SCALE de 56 semaines une perte de poids moyenne de 8,4 kg contre 2,8 kg sous placebo [8], et dans la comparaison directe STEP 8 une variation pondérale de -6,4 % contre -15,8 % avec le sémaglutide 2,4 mg (différence de -9,4 points de pourcentage, intervalle de confiance à 95 % de -12,0 à -6,8) [1]. Dans la recommandation 2026 de l’American College of Physicians (ACP), le sémaglutide et le tirzépatide sont les premiers choix, et le liraglutide est de troisième ligne en cas d’IMC d’au moins 30 (après la phentermine-topiramate) mais de deuxième ligne en cas de surpoids (IMC de 27 à moins de 30) avec comorbidité. Les recommandations sont conditionnelles et reposent, pour le liraglutide, sur des données de faible niveau de certitude [18].

Doses oubliées

Fenêtres de temps selon le RCP

Les fenêtres se comptent à partir du jour prévu. Après une dose tardive, le patient reprend le jour habituel de la semaine, et les RCP ne disent rien d’un déplacement permanent de la dose [1-3].

flowchart TD
A["La dose hebdomadaire prévue<br>n’a pas été prise"] --> B["Quel médicament ?"]
B -->|Sémaglutide| C["5 jours au plus depuis<br>le jour prévu ?"]
B -->|Tirzépatide| D["4 jours au plus depuis<br>le jour prévu ?"]
C -->|Oui| E["Prendre la dose maintenant<br>poursuivre le jour habituel"]
C -->|Non| F["Sauter la dose<br>dose suivante le jour habituel"]
D -->|Oui| E
D -->|Non| F
E --> G["Plusieurs doses<br>oubliées de suite ?"]
F --> G
G -->|Non| H["Poursuivre avec<br>la même dose"]
G -->|Oui| I["Évaluer la reprise selon<br>la section sur l’interruption"]

Figure : Arbre décisionnel en cas de dose hebdomadaire oubliée selon les RCP de Wegovy, Ozempic et Mounjaro [1-3]. Pour le liraglutide quotidien, la règle des 12 heures du tableau ci-dessus s’applique.

Interprétation

Intervalle jusqu’à la dose suivante. La fenêtre de 4 jours du tirzépatide signifie qu’une dose tardive n’est jamais plus proche de la dose habituelle suivante que 3 jours, ce qui correspond à l’intervalle minimal indiqué par le RCP pour un changement de jour d’administration [3]. Pour le sémaglutide, la fenêtre de 5 jours donne un intervalle de 2 jours jusqu’à la dose habituelle suivante. Les RCP de Wegovy et d’Ozempic ne le commentent pas, et prendre une dose au jour 5 suivie de la dose habituelle deux jours plus tard est donc une interprétation du texte et non un conseil explicite. La demi-vie du sémaglutide, d’environ une semaine, fait que l’intervalle plus court a probablement peu d’importance pour l’exposition [1, 2].

Effet résiduel. Dans une lettre (letter) rédigée par des employés de Novo Nordisk, la manière dont la concentration maximale, normalisée par rapport à la valeur à l’état d’équilibre, est modifiée par un retard de 1, 3 et 7 jours a été simulée à l’aide de modèles pharmacocinétiques de population publiés. Pour les préparations hebdomadaires, 7 jours correspondent à une dose oubliée. Le sémaglutide sous-cutané comme le tirzépatide n’ont atteint une diminution d’au moins 50 % qu’après 7 jours (avec une variation un peu plus marquée pour le tirzépatide, en accord avec sa demi-vie plus courte), alors que le liraglutide quotidien l’a atteinte dès l’oubli d’une seule dose [16]. La différence est donc grande avec la substance quotidienne, mais faible entre les deux préparations hebdomadaires. L’analyse est financée par le fabricant qui commercialise le sémaglutide, repose sur une personne de référence et n’est pas une étude clinique, mais elle est cohérente avec les différences de demi-vie [16].

Pas de compensation. Aucun RCP n’autorise de double dose pour rattraper une dose oubliée. Pour Saxenda, l’interdiction est explicite [4]. En cas de doses oubliées répétées pour des raisons pratiques, il peut être avantageux de changer le jour d’administration, pourvu que l’intervalle avec la dose précédente soit d’au moins 3 jours [2, 3].

Effets indésirables pendant l’augmentation de dose : attendre, réduire ou arrêter

Les effets indésirables gastro-intestinaux sont la cause la plus fréquente de report des paliers de dose et l’une des causes les plus fréquentes d’arrêt du traitement. Dans une revue narrative de 2026, les nausées, vomissements, diarrhées et constipations sont décrits comme des effets de classe touchant environ 30-50 %, le plus souvent au début et lors des augmentations de dose [17]. On trouvera davantage d’informations sur les symptômes et leur traitement symptomatique dans Nausées, vomissements, constipation et diarrhée lors du traitement par GLP-1.

Ce que disent les chiffres

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Effets indésirables gastro-intestinaux du tirzépatide pour le contrôle du poids chez des personnes sans diabète de type 2, selon la dose (Mounjaro, RCP, rubrique 4.8).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Nausées", "grupp": "Placebo", "procent": 9.5},
      {"utfall": "Nausées", "grupp": "5 mg", "procent": 24.6},
      {"utfall": "Nausées", "grupp": "10 mg", "procent": 33.3},
      {"utfall": "Nausées", "grupp": "15 mg", "procent": 31.0},
      {"utfall": "Diarrhée", "grupp": "Placebo", "procent": 7.3},
      {"utfall": "Diarrhée", "grupp": "5 mg", "procent": 18.7},
      {"utfall": "Diarrhée", "grupp": "10 mg", "procent": 21.2},
      {"utfall": "Diarrhée", "grupp": "15 mg", "procent": 23.0},
      {"utfall": "Arrêt en raison d’un événement gastro-intestinal", "grupp": "Placebo", "procent": 0.5},
      {"utfall": "Arrêt en raison d’un événement gastro-intestinal", "grupp": "5 mg", "procent": 1.9},
      {"utfall": "Arrêt en raison d’un événement gastro-intestinal", "grupp": "10 mg", "procent": 4.4},
      {"utfall": "Arrêt en raison d’un événement gastro-intestinal", "grupp": "15 mg", "procent": 4.1}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["Nausées", "Diarrhée", "Arrêt en raison d’un événement gastro-intestinal"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"]},
    "x": {
      "field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Proportion de participants (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"],
      "scale": {"domain": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"], "range": ["#7d8095", "#0e7490", "#2b2d38", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figure : Proportion de patients présentant des nausées, une diarrhée et un arrêt en raison d’un événement gastro-intestinal sous tirzépatide 5, 10 et 15 mg contre placebo (Mounjaro, RCP) [3].

Les chiffres disent trois choses qui guident l’ajustement posologique. Les troubles dépendent de la dose et sont concentrés pendant l’augmentation de dose. La plupart sont transitoires, mais la constipation est plus tenace. Et ils ne sont pas une condition de l’efficacité, puisque la perte de poids dans les études STEP était pour l’essentiel indépendante des événements gastro-intestinaux [13]. Il n’y a donc aucune raison d’augmenter la dose en passant outre des troubles que le patient perçoit comme sévères.

Ce que permettent les RCP et le consensus

• Wegovy : en cas de symptômes gastro-intestinaux importants, on peut envisager de différer l’augmentation ou de revenir à la dose précédente jusqu’à l’amélioration des symptômes [1].
• Saxenda : si le palier de dose suivant n’est pas toléré pendant deux semaines consécutives, l’arrêt doit être envisagé [4].
• Mounjaro et Ozempic : l’augmentation se fait « si nécessaire » par paliers d’au moins 4 semaines. Il existe donc une marge pour rester à un palier, mais le RCP de Mounjaro ne décrit aucune règle particulière de réduction en cas d’intolérance [2, 3].
• Consensus multidisciplinaire (Espagne, 2022) : prolonger la phase d’augmentation de 2-4 semaines à la dose précédente ou par une pause temporaire, éviter l’augmentation de dose tant que les troubles persistent, revenir à une dose plus faible en cas de troubles après une augmentation, envisager une dose d’entretien inférieure au maximum recommandé si la tolérance fixe la limite, et suspendre temporairement le traitement en cas de troubles marqués jusqu’à leur disparition [14]. Le même consensus indique qu’un besoin de prokinétiques au-delà d’un mois à la dose d’entretien devrait conduire à une réduction de dose plutôt qu’à la poursuite du traitement associé [14].

flowchart TD
A["Augmentation de dose<br>prévue dans une semaine"] --> B["Troubles gastro-intestinaux<br>la semaine dernière ?"]
B -->|Aucun ou légers| C["Passer au palier suivant<br>après au moins 4 semaines<br>à la dose actuelle"]
B -->|Modérés ou persistants| D["Différer l’augmentation<br>de 2 à 4 semaines<br>rester à la dose actuelle"]
B -->|Marqués| E["Revenir à la dose précédente<br>ou suspendre le traitement<br>jusqu’à la disparition des troubles"]
B -->|Vomissements ou douleur abdominale intense| F["Suspendre le traitement<br>évaluer l’état d’hydratation<br>exclure une pancréatite et<br>une maladie biliaire"]
D --> G["Troubles disparus ?"]
G -->|Oui| C
G -->|Non| E
E --> H["Essayer une nouvelle augmentation après<br>au moins 4 semaines sans troubles"]
F --> I["Pancréatite confirmée ?"]
I -->|Oui| J["Ne jamais reprendre<br>un traitement par GLP-1"]
I -->|Non| H

Figure : Proposition d’arbre décisionnel avant chaque augmentation de dose. Les étapes reposent sur les RCP de Wegovy et de Saxenda et sur le consensus de Gorgojo-Martínez et al. [1, 4, 14]. Les limites entre troubles légers, modérés et marqués relèvent d’une appréciation clinique et ne sont pas validées.

Tableau des mesures en cas d’effet indésirable pendant la titration

Des enzymes pancréatiques élevées seules ne prédisent pas une pancréatite aiguë selon les RCP de Wegovy et de Mounjaro [1, 3]. Les conseils préventifs, les antiémétiques et les conseils diététiques sont décrits plus en détail dans l’article sur les effets indésirables gastro-intestinaux. L’hydratation est particulièrement importante chez les personnes âgées, qui, selon le RCP de Mounjaro, peuvent être plus sensibles à la perte hydrique [3], et chez les personnes ayant une fonction rénale réduite [1]. Voir insuffisance rénale aiguë.

Dose maximale et tolérance

La dose la plus élevée du RCP est un plafond, et non un objectif pour chaque patient. Trois éléments plaident pour que la tolérance guide la décision.

La dose et l’effet augmentent ensemble, mais pas de façon linéaire. Pour le tirzépatide, la différence entre 10 et 15 mg dans SURMOUNT-1 était de 1,4 point de pourcentage de variation pondérale, alors que les arrêts en raison d’effets indésirables étaient comparables (7,1 et 6,2 %) [7]. Pour le sémaglutide, 7,2 mg dans STEP UP a donné 3,1 points de pourcentage supplémentaires par rapport à 2,4 mg, avec davantage d’événements gastro-intestinaux et de dysesthésie [12].

Les études comparatives utilisent la dose maximale tolérée. Dans SURMOUNT-5, 751 adultes obèses sans diabète ont été randomisés pour recevoir la dose maximale tolérée de tirzépatide (10 ou 15 mg) ou de sémaglutide (1,7 ou 2,4 mg) pendant 72 semaines, et la variation pondérale a été de -20,2 et -13,7 % respectivement [11]. SURMOUNT-4 a également utilisé la dose maximale tolérée (10 ou 15 mg) pendant les 36 premières semaines [10]. Ces études montrent qu’une stratégie consistant à monter aussi haut que la tolérance le permet est réalisable. SURMOUNT-5 était ouverte, les deux sont sponsorisées par le fabricant, et aucune ne dit quelle dose est optimale pour un patient donné [10, 11].

Entretien en dessous de la dose maximale. Pour le tirzépatide, 5 et 10 mg sont des doses d’entretien recommandées [3]. Pour Wegovy, 2,4 mg est indiqué comme dose d’entretien, et pour les adolescents expressément « 2,4 mg ou dose maximale tolérée » [1]. Pour les adultes, le RCP décrit qu’en cas de troubles importants on peut revenir à la dose précédente, mais pas combien de temps une dose inférieure à 2,4 mg peut constituer l’entretien [1]. Les études pivots à long terme dans l’obésité ont évalué 2,4 mg comme dose d’entretien [6], et un traitement prolongé à 1,7 mg est donc un écart par rapport au schéma étudié et autorisé. Cela peut être un compromis raisonnable en cas de troubles persistants, mais il doit être considéré comme un choix à suivre, et non comme une situation planifiée.

Pratique régionale suédoise. Le comité du médicament de Region Örebro (octobre 2025) recommande que la dose soit guidée par l’effet et la tolérance, en visant la dose qui réduit l’appétit sans effets indésirables gênants, plutôt que de titrer jusqu’à la dose maximale [22]. Le même document indique qu’une augmentation de dose par paliers plus petits que ceux de FASS peut être réalisée en comptant les clics du stylo. Il s’agit d’une pratique régionale en dehors du RCP, et comme les stylos ne sont pas interchangeables, le comptage ne vaut que pour le stylo concerné et seulement si le mode d’emploi du stylo le permet. En cas de stabilité pondérale prolongée (selon le document, expérience clinique après au moins un an), il est proposé de réduire lentement la dose d’entretien sur par exemple 6-12 mois, tandis que Saxenda, Wegovy et Mounjaro peuvent si nécessaire être arrêtés directement [22]. La recommandation est une appréciation régionale et non une règle de RCP ou de recommandation de pratique.

Exigence d’efficacité après un certain temps à la dose cible. Selon le RCP, Saxenda doit être arrêté si le patient n’a pas perdu au moins 5 % de son poids initial après 12 semaines à 3,0 mg par jour [4]. Pour les adolescents, le RCP de Wegovy indique une réévaluation si l’IMC n’a pas baissé d’au moins 5 % après 12 semaines à 2,4 mg ou à la dose maximale tolérée [1]. Aucune limite de temps correspondante pour les adultes n’est indiquée dans le RCP de Wegovy examiné [1], et pour Mounjaro aucun critère d’arrêt n’est indiqué dans la section posologique [3]. L’absence d’effet n’est donc évaluée qu’une fois que le patient a eu suffisamment de temps à la dose maximale tolérée.

Interruption et reprise

Ce que disent les RCP

Le RCP de Wegovy est le seul parmi ceux examinés à se prononcer sur la reprise : si plusieurs doses ont été oubliées, une dose de départ plus faible lors de la reprise doit être envisagée [1]. Les RCP d’Ozempic, de Mounjaro et de Saxenda ne contiennent aucune règle de réaugmentation après une interruption [2-4]. La lettre d’Overgaard et al. (rédigée par des employés du fabricant) indique que le liraglutide doit, selon son étiquetage, être repris à une dose plus faible après trois jours manqués, ce qui correspond à l’étiquetage américain. La règle ne figure pas dans le RCP européen de Saxenda examiné ici [4, 16]. Aucune étude randomisée n’a comparé différentes stratégies de reprise.

Raisonnement pharmacocinétique

La quantité de médicament résiduelle peut être estimée à partir de la demi-vie. Le calcul ci-dessous est une simplification fondée sur des demi-vies successives (il ne tient pas compte de la phase d’absorption) et doit être lu comme un ordre de grandeur.

Calcul personnel avec les demi-vies selon les RCP [1-4]. Il montre que la tolérance acquise pendant l’augmentation de dose diminue après quelques semaines d’interruption pour le tirzépatide et après plusieurs semaines pour le sémaglutide. C’est la raison pour laquelle une reprise directement à une dose d’entretien élevée peut provoquer des troubles marqués.

Proposition de reprise (avis d’expert)

Ce qui suit est une proposition fondée sur les demi-vies et sur le conseil du RCP de Wegovy. Elle n’est étayée ni par un RCP ni par une étude, et la routine locale prévaut.

flowchart TD
A["Le traitement a été<br>interrompu"] --> B["Combien de temps depuis<br>la dernière dose hebdomadaire ?"]
B -->|Jusqu’à 14 jours| C["Reprendre à la même dose"]
B -->|15 à 28 jours| D["Envisager un palier en dessous<br>de la dernière dose"]
B -->|Plus de 28 jours| E["Recommencer à la dose initiale<br>ou près de la dose initiale"]
D --> F["Augmenter selon<br>le schéma avec au moins<br>4 semaines par palier"]
E --> F
C --> G["Interroger sur les troubles<br>après la première dose"]
F --> G
G --> H["Troubles comme avant<br>l’interruption ?"]
H -->|Oui| I["Réduire la dose d’un palier<br>et rester 2 à 4 semaines"]
H -->|Non| J["Poursuivre comme prévu"]

Figure : Proposition de reprise après une interruption d’une préparation hebdomadaire. Les limites de temps sont un avis d’expert fondé sur les demi-vies et sur le RCP de Wegovy [1, 16].

Pourquoi les interruptions doivent être planifiées et évitées

Une interruption du traitement fait perdre l’effet. Dans STEP 4, les participants qui, après une augmentation de dose de 20 semaines jusqu’au sémaglutide 2,4 mg, sont passés au placebo ont eu une variation pondérale de +6,9 % sur 48 semaines, contre -7,9 % chez ceux qui ont poursuivi (différence de -14,8 points de pourcentage, intervalle de confiance à 95 % de -16,0 à -13,5) [9]. Dans SURMOUNT-4, la variation correspondante de la semaine 36 à la semaine 88 a été de +14,0 % sous placebo contre -5,5 % sous tirzépatide, et 89,5 % contre 16,6 % ont conservé au moins 80 % de la perte de poids [10]. Voir reprise de poids et traitement d’entretien dans l’obésité.

En pratique clinique réelle, les interruptions sont fréquentes. Dans une cohorte de dossiers américaine de 9 189 adultes sans diabète, 36,7 % avaient une première prescription couvrant moins de 32 jours, 18,6 % avaient des prescriptions pour au moins 336 jours, et la reprise ou le passage à un autre médicament était rare [19]. Dans une autre étude de 288 patients ayant arrêté dans l’année, les raisons de coût ou d’assurance étaient les plus fréquentes (47,6 %), suivies des effets indésirables (14,6 %) et de la pénurie du médicament (11,8 %) [20]. Les raisons sont souvent économiques et logistiques, ce qui signifie qu’une reprise doit être préparée dès l’interruption.

Interruptions planifiées

• Chirurgie et sédation. Les RCP mettent en garde contre l’aspiration pulmonaire lors d’une anesthésie générale ou d’une sédation profonde en raison du retard de vidange gastrique [1-4]. Le document d’orientation commun de plusieurs sociétés américaines (notamment l’American Gastroenterological Association, l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, l’American Society of Anesthesiologists et la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) indique que l’utilisation en période périopératoire doit être décidée par décision partagée et que le médicament, s’il est arrêté, est suspendu le jour de l’intervention pour les préparations quotidiennes et une semaine avant l’intervention pour les préparations hebdomadaires. Le document souligne que la durée de l’interruption n’est pas connue et qu’il n’existe pas de données prospectives étayant une durée donnée. Le risque est plus grand pendant l’augmentation de dose, à dose plus élevée et en présence de symptômes gastro-intestinaux actifs. En cas de suspicion de retard de vidange, un régime liquide pendant au moins 24 heures et une échographie gastrique peuvent être envisagés, et le document ne se prononce pas sur la manière de reprendre le traitement [15]. Les conseils régionaux suédois divergent : le comité du médicament de Region Örebro indique que le traitement doit être suspendu deux semaines avant l’anesthésie [22]. La durée de l’interruption n’est donc pas une valeur unique établie, et la routine anesthésique locale prévaut. Une revue décrit une augmentation du volume gastrique résiduel sans cas d’aspiration confirmé [17]. Avant une chirurgie programmée, l’anesthésiste doit être informé de la préparation, de la dose, de la durée du traitement et d’une éventuelle augmentation récente de la dose. Voir médicaments à base de GLP-1 avant une opération, sédation et risque d’aspiration, évaluation préopératoire et diabète à jeun et avant une opération.
• Après une interruption autour d’une intervention. Comme le document d’orientation n’indique pas de reprise, la durée de l’interruption est appliquée selon le tableau ci-dessus : une interruption d’une semaine (une dose oubliée) signifie la poursuite à la même dose, tandis que des interruptions plus longues justifient un palier plus bas [1, 15].
• Désir de grossesse. Le sémaglutide doit être arrêté au moins 2 mois avant une grossesse planifiée et le tirzépatide au moins 1 mois avant, en raison de la longue demi-vie. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception pendant un traitement par tirzépatide [1, 3]. Voir médicaments à base de GLP-1 pendant la grossesse, contraception et fertilité et contraception.
• Pancréatite. En cas de pancréatite aiguë confirmée, le traitement ne doit pas être repris [1-4].
• Maladie intercurrente. En cas de vomissements et de diarrhée avec perte hydrique, le traitement est suspendu jusqu’au rétablissement de l’équilibre hydrique [1, 14]. Le tableau de reprise s’applique ensuite.

Changement de préparation

Les raisons du changement sont une efficacité insuffisante, des effets indésirables, la disponibilité, le coût et une modification de l’indication. Le choix entre les substances est décrit dans choix du médicament à base de GLP-1 dans l’obésité. L’ACP souligne que, lors d’un changement en raison d’une réponse insuffisante, il convient de discuter du bénéfice, du risque, du coût, de la disponibilité, des comorbidités et des objectifs du patient [18].

Règles générales

• Jamais deux médicaments à base de GLP-1 simultanément. Les RCP de Wegovy et de Saxenda indiquent que les médicaments ne doivent pas être associés à un autre agoniste du récepteur du GLP-1. Le RCP de Wegovy ajoute que l’association n’a pas été évaluée et qu’un risque accru d’effets indésirables liés au surdosage est jugé probable [1, 4]. Il en va de même pour le dulaglutide.
• Renforcer le suivi les premières semaines après un changement, avec les mêmes questions que lors d’une augmentation de dose ordinaire.
• Le changement de traitement est rarement standardisé. Les RCP de Wegovy, Ozempic, Mounjaro et Saxenda ne contiennent, hormis l’injection contre le comprimé de sémaglutide, aucune table de conversion. Le consensus d’experts espagnol conseille, en cas de changement, de débuter le nouvel agoniste du récepteur du GLP-1 à sa dose d’augmentation la plus faible [14]. Aucune étude randomisée sur les stratégies de changement dans l’obésité n’a été identifiée dans cette revue.

D’Ozempic à Wegovy (même substance)

Ozempic et Wegovy contiennent la même substance, le sémaglutide, administrée une fois par semaine. Les doses sont comparables milligramme pour milligramme, mais les RCP n’indiquent aucune conversion formelle [1, 2]. Un raisonnement pragmatique (avis d’expert) :

• La même dose en milligrammes est poursuivie lors du changement. Les patients sous Ozempic 0,25-1 mg peuvent poursuivre à la dose Wegovy correspondante, puis suivre les paliers de Wegovy (0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) avec au moins 4 semaines par palier.
• Les patients sous Ozempic 2 mg correspondent à une dose située entre 1,7 et 2,4 mg de Wegovy. Le choix entre les deux relève d’une appréciation clinique sans appui dans le RCP.
• Après une interruption à l’occasion du changement, le tableau de reprise ci-dessus s’applique.
• Les stylos diffèrent. Voir la section sur les différences entre stylos et comment utiliser un stylo hebdomadaire.

Une raison du changement peut être qu’Ozempic est, selon le RCP, autorisé dans le diabète de type 2 et Wegovy pour le contrôle du poids [1, 2]. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’obésité, c’est le plus souvent la même substance qui est poursuivie, mais une dose plus élevée peut être envisagée [12].

Injection et comprimé de sémaglutide

Le RCP de Wegovy contient des règles de changement explicites, mais souligne que l’effet d’un changement ne peut pas être facilement prédit, car l’absorption du sémaglutide par voie orale varie davantage [1].

Le fait que le comprimé figure dans le RCP de l’EMA ne signifie pas qu’il existe sur le marché suédois, ce qui doit être vérifié dans FASS.

Entre sémaglutide et tirzépatide

Le RCP de Mounjaro ne contient aucun conseil particulier pour les patients venant d’un autre traitement par GLP-1, et la dose initiale de 2,5 mg est indiquée pour le début du traitement [3]. Une simulation par modèle financée par le fabricant du tirzépatide a prédit que le passage du sémaglutide ou du dulaglutide au tirzépatide, même à 5 mg, peut entraîner une réduction supplémentaire de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et du poids corporel dans le diabète de type 2, mais il s’agit d’une simulation fondée sur des études dans le diabète [21]. La seule comparaison randomisée dans l’obésité, SURMOUNT-5, a randomisé les patients vers l’un ou l’autre médicament sans les faire changer [11].

Une démarche pragmatique (avis d’expert) :

• Du sémaglutide au tirzépatide : remplacer la dose de sémaglutide suivante par la première dose de tirzépatide une semaine après la dernière, sans chevauchement. La dose initiale est de 2,5 mg selon le schéma propre de Mounjaro, ce qui correspond aussi au conseil du consensus de débuter le nouveau médicament à la dose d’augmentation la plus faible [3, 14]. Un palier de départ plus élevé chez un patient tolérant bien le sémaglutide 2,4 mg est un écart dépourvu d’appui tant dans le RCP que dans le consensus et les données randomisées. Il comporte un risque plus grand d’effets indésirables gastro-intestinaux et ne doit être envisagé qu’avec un suivi attentif.
• Du tirzépatide au sémaglutide : même raisonnement dans l’autre sens. Le RCP de Wegovy indique 0,25 mg comme dose initiale [1], conformément au consensus [14].
• Avant un changement pour efficacité insuffisante : vérifier que la dose précédente et la durée du traitement ont été suffisantes, que les injections ont été effectuées et que des paliers tolérables n’ont pas été sautés. Voir suivi du traitement par GLP-1.

Entre liraglutide quotidien et préparations hebdomadaires

Le sémaglutide 2,4 mg a donné dans la comparaison directe une perte de poids plus importante que le liraglutide 3 mg (-15,8 contre -6,4 %, différence de -9,4 points de pourcentage, intervalle de confiance à 95 % de -12,0 à -6,8), et 13,5 et 27,6 % respectivement ont arrêté complètement le traitement [1]. Dans la recommandation de l’ACP, le liraglutide 3,0 mg est de troisième ligne en cas d’IMC d’au moins 30 et de deuxième ligne en cas de surpoids avec comorbidité, après le sémaglutide et le tirzépatide comme premiers choix [18]. Lors du passage à une préparation hebdomadaire, la demi-vie du liraglutide, de 13 heures, est si courte que le médicament est en principe éliminé après quelques jours [4]. Le traitement hebdomadaire est débuté à la dose initiale indiquée par le RCP, car la tolérance du liraglutide 3,0 mg ne donne aucune information sur la tolérance des substances des préparations hebdomadaires. Il s’agit d’un avis d’expert, et non d’une règle d’un RCP.

Tableau récapitulatif

Situations particulières

Suivi pratique pendant la titration

Les RCP ne contiennent aucun calendrier de contacts établi, mais les paliers de 4 semaines de l’augmentation de dose fournissent des points de contact naturels. Le plan suivant est une synthèse des RCP et du consensus [1-3, 14], et non une recommandation de pratique.

Le patient devrait savoir trois choses : comment compter les jours depuis une dose oubliée, qu’ensuite la dose doit être prise le jour habituel, et que des troubles exigeant de rester à la dose ou de revenir d’un palier font normalement partie du traitement et ne signifient pas que le traitement a échoué.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Reprise après une interruption. Aucun RCP n’indique quelle durée d’interruption est admissible avant qu’une réaugmentation soit nécessaire, et aucune étude randomisée ne compare les stratégies. Les propositions de reprise sont déduites des demi-vies et d’une seule phrase du RCP de Wegovy [1].
• Changement entre substances. Aucune étude randomisée sur le passage entre sémaglutide et tirzépatide dans l’obésité n’a été identifiée. Ce qui existe est une simulation du fabricant du tirzépatide et des études comparatives dans lesquelles les patients étaient randomisés au début [11, 21].
• Fenêtres de dose oubliée. La différence entre 5 jours pour le sémaglutide et 4 jours pour le tirzépatide n’est pas motivée dans les RCP. Elle est cohérente avec les demi-vies mais n’a pas été testée cliniquement [1-3, 16].
• Entretien en dessous de la dose maximale autorisée. La relation entre dose, effet et tolérance chez les patients individuels est mal éclairée. Les études dans l’obésité ont utilisé des doses fixes ou la dose maximale tolérée, et aucune n’a randomisé vers une « dose efficace minimale » individuelle.
• Quels troubles doivent conduire à l’arrêt. Les recommandations de consensus d’attendre 2-4 semaines reposent sur l’accord d’experts, et non sur des protocoles testés [14].
• Données sponsorisées par l’industrie. Les analyses STEP, SURMOUNT, SCALE et pharmacocinétiques sont financées par les fabricants [6-8, 10-12, 16, 21].

Disponibilité en Suède

L’Agence suédoise des avantages dentaires et pharmaceutiques (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV) a rejeté le 19 février 2026 la demande de Novo Nordisk visant à inclure le stylo prérempli de Wegovy dans le système de prise en charge des médicaments. La demande portait sur des stylos FlexTouch aux dosages 0,25, 0,5, 1, 1,7 et 2,4 mg en conditionnements de quatre doses [5]. Le statut de prise en charge change souvent, et le statut actuel doit donc être vérifié auprès du TLV, qui est la source primaire. Selon des informations de presse de juillet et septembre 2026, qui n’ont pas pu être confirmées par une décision du TLV, le TLV aurait rejeté en juillet une demande distincte concernant les adolescents parce que l’affaire relative à la première décision était alors encore en cours, ce qui constitue un rejet formel et non un refus sur le fond, et la société aurait ensuite retiré son recours et déposé une nouvelle demande de prise en charge. Le comité du médicament de Region Örebro a indiqué en octobre 2025 que Saxenda, Wegovy et Mounjaro n’étaient pas subventionnés [22]. Lorsque le coût est supporté par le patient, l’arrêt pour des raisons économiques est un risque pratique, en accord avec l’expérience internationale selon laquelle le coût est la cause la plus fréquente d’arrêt du traitement [20]. Vérifier les dosages, formes pharmaceutiques et conditionnements dans FASS et auprès de Läkemedelsverket. Les préparations commercialisées en Suède, par exemple les comprimés et le stylo de 7,2 mg décrits dans le RCP européen de Wegovy, n’ont pas pu être vérifiées dans cette revue.

Sources

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Résumé des caractéristiques du produit (EMA), dernier renouvellement 2026-09-21, consulté le 2026-10-29.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid). Résumé des caractéristiques du produit (EMA), consulté le 2026-10-29.
3. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid). Résumé des caractéristiques du produit (EMA), consulté le 2026-10-29.
4. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid). Résumé des caractéristiques du produit (EMA), consulté le 2026-10-29.
5. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna. 2026.
6. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
7. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
8. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26132939
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
10. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
11. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
12. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
13. Wharton S, Calanna S, Davies M et al. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
14. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J et al. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with Glp-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36614945
15. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgery for Obesity and Related Diseases 2024. PMID: 39482213
16. Overgaard RV, Agersø H, Hollensen C et al. The Impact of Missed Doses on Pharmacokinetic Concentrations for Oral Semaglutide in Comparison to Other Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies (lettre). Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42337822
17. Singhani V, Ehsan M, Valencia S et al. Gastrointestinal adverse effects of GLP-1 receptor agonists and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative expert review of approved therapies, oral formulations, and pipeline agents. Nutrition in Clinical Practice 2026. PMID: 42808923
18. Qaseem A, Cross JT Jr, Harrod CS et al. Pharmacologic Treatments With Lifestyle Modifications in Nonpregnant Adults With Overweight or Obesity in Outpatient Settings: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians (April 2026). Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 42296496
19. Ali D, Kudaya D, Ngige A et al. Patterns of Prescription Discontinuation, Reinitiation, and Switching of Subcutaneous Semaglutide and Tirzepatide in Adults With Obesity. Diabetes, Obesity, and Cardiometabolic CARE 2026. PMID: 42920957
20. Gasoyan H, Butsch WS, Casacchia NJ et al. Reasons for Discontinuation of Obesity Pharmacotherapy With Semaglutide or Tirzepatide in Clinical Practice. Obesity 2025. PMID: 41039650
21. Urva S, Levine JA, Schneck K et al. Model-based simulation of glycaemic effect and body weight loss when switching from semaglutide or dulaglutide to once weekly tirzepatide. Current Medical Research and Opinion 2024. PMID: 38407177
22. Region Örebro län, Läkemedelskommittén. Obesitas: Läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, Region Örebro län, oktober 2025.