Contexte clinique
La décision d'anticoaguler dans la fibrillation atriale met en balance le bénéfice de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et le risque hémorragique. Le HEMORR₂HAGES a été élaboré pour quantifier précisément ce risque hémorragique chez les patients âgés en fibrillation atriale traités par warfarine, et compléter ainsi les scores de risque embolique tels que le CHA₂DS₂-VASc. Son objet n'est pas de décider si l'anticoagulation doit être instaurée ou non, mais d'identifier les patients dont le risque hémorragique est suffisamment élevé pour justifier des mesures préventives renforcées, un ajustement posologique ou un suivi plus rapproché [1]. L'instrument est issu de l'ère de la warfarine et a été largement supplanté dans la littérature récente par le HAS-BLED, plus simple et tout aussi bien validé, mais le HEMORR₂HAGES reste utilisé et a montré dans certaines populations une discrimination comparable, voire légèrement supérieure [2,3].
Calcul du HEMORR₂HAGES
Le score correspond à la somme de onze facteurs :
où chaque variable signifie :
| Variable | Signification | Points |
|---|---|---|
| Maladie hépatique ou rénale (hépatopathie chronique ou insuffisance rénale sévère/dialysée) | 1 | |
| Abus d'alcool | 1 | |
| Malignité (antécédente ou nouvellement diagnostiquée) | 1 | |
| Âge >75 ans | 1 | |
| Diminution du nombre ou de la fonction des plaquettes (p. ex. thrombopénie ou traitement antiagrégant plaquettaire associé) | 1 | |
| Antécédent d'épisode hémorragique (risque de récidive hémorragique ; antécédent d'hémorragie grave ou cliniquement pertinente) | 2 | |
| Hypertension non contrôlée | 1 | |
| Anémie | 1 | |
| Facteurs génétiques liés au saignement (p. ex. polymorphisme du CYP2C9 ; à inclure uniquement si le génotypage est connu) | 1 | |
| Risque de chute fortement accru (p. ex. troubles de la marche, maladie neurologique, fragilité marquée) | 1 | |
| Antécédent d'accident vasculaire cérébral | 1 |
Le score maximal est de 12 (dix facteurs valant 1 point chacun et l'antécédent hémorragique valant 2). La cohorte de dérivation comprenait 3 791 bénéficiaires de Medicare en fibrillation atriale issus de sept États américains, recueillis par l'intermédiaire d'organismes de registres qualité. Le critère de jugement était l'hospitalisation portant un code CIM-9 d'hémorragie, et tous les patients recevaient de la warfarine [1]. Le taux d'hémorragie pour 100 patients-années augmentait avec le score : 1,9 à 0 point, 2,5 à 1, 5,3 à 2, 8,4 à 3, 10,4 à 4 et 12,3 à 5 points ou plus [1].
Interprétation en pratique
Le HEMORR₂HAGES n'a pas de seuil universellement admis pour distinguer risque faible, intermédiaire et élevé, mais dans la cohorte d'origine le taux hémorragique était approximativement doublé entre 1 et 2 points (2,5 contre 5,3 pour 100 patients-années) et plus que triplé entre 0 et 3 points (1,9 contre 8,4) [1]. Les études de validation externe ont retenu les bandes suivantes :
| Score | Catégorie de risque | Conduite clinique |
|---|---|---|
| 0–1 | Faible | Poursuite de l'anticoagulation selon l'indication ; aucune mesure supplémentaire de modification du risque n'est requise |
| 2–3 | Intermédiaire | Identifier et corriger les facteurs modifiables : contrôle de la pression artérielle, prévention des chutes, éviter un traitement antiagrégant plaquettaire associé s'il n'est pas indiqué, réévaluer les fonctions rénale et hépatique |
| ≥4 | Élevé | Évaluation attentive du bénéfice net de l'anticoagulation ; suivi renforcé de l'INR (sous warfarine) ou ajustement posologique ; envisager une alternative de prévention des accidents vasculaires cérébraux, par exemple une fermeture endovasculaire de l'auricule gauche si le risque hémorragique est jugé prohibitif |
Un score plus élevé doit conduire à renforcer les mesures de réduction du risque hémorragique plutôt qu'à renoncer automatiquement aux anticoagulants [1].
Validation et performance
Dans la cohorte de dérivation, le HEMORR₂HAGES atteignait un indice c de 0,67 pour prédire l'hémorragie chez les patients recevant de la warfarine, ce qui était significativement meilleur que les autres scores hémorragiques alors disponibles (P < 0,001) [1].
Dans une méta-analyse en réseau de 18 études totalisant 321 888 patients, le HEMORR₂HAGES a été jugé doté d'une sensibilité et d'une spécificité équilibrées, comparables à celles du HAS-BLED [4]. Une revue systématique avec méta-analyse comparant le HAS-BLED au HEMORR₂HAGES, à l'ATRIA et à l'ORBIT a toutefois constaté que le HEMORR₂HAGES classait une proportion plus importante de patients ayant réellement saigné dans les catégories de risque faible et intermédiaire, comparativement au HAS-BLED. Dans le groupe à faible risque du HAS-BLED, le taux hémorragique était inférieur de 87 % à celui du groupe correspondant du HEMORR₂HAGES, et de 39 % dans le groupe intermédiaire [2]. Cela indique un meilleur calibrage du HAS-BLED dans la catégorisation du risque, même si les deux instruments ont une discrimination similaire.
Dans une validation externe portant sur 1 080 patients ayant bénéficié d'une angioplastie coronaire, dont 104 sous anticoagulants oraux, le HEMORR₂HAGES présentait un indice c de 0,767 pour l'hémorragie grave (BARC de type 3–5) à deux ans de suivi, contre 0,727 pour le HAS-BLED (P = 0,07 pour la différence, non significative) et 0,716 pour le score PARIS [3]. Dans le sous-groupe sous anticoagulants, l'indice c du HEMORR₂HAGES était de 0,724 [3]. Il s'agissait donc d'une population qui n'était pas principalement en fibrillation atriale, et ces résultats plaident pour une applicabilité plus large du HEMORR₂HAGES, sans performance supérieure à celle du HAS-BLED.
Limites
Le HEMORR₂HAGES présente plusieurs limites importantes :
Dérivé à l'ère de la warfarine. Tous les patients de la cohorte de dérivation étaient traités par warfarine [1]. Le score n'est pas validé chez les patients sous anticoagulants oraux directs (AOD), alors que le risque hémorragique sous AOD est globalement plus faible et que le profil des facteurs de risque diffère en partie. Aucune validation externe spécifique aux AOD n'a été identifiée.
Facteur génétique. Le polymorphisme du CYP2C9 figure parmi les variables, mais le génotypage n'est pas disponible en routine dans la pratique clinique [1]. En pratique, ce facteur est le plus souvent omis, ce qui ramène le score maximal à 11 et facilite l'utilisation de l'instrument, tout en sous-exploitant l'une de ses forces initiales.
Instruments concurrents. Le HAS-BLED, plus simple (sept variables) et n'exigeant pas de génotypage, est recommandé par les recommandations européennes et américaines comme choix de première intention pour l'évaluation du risque hémorragique dans la fibrillation atriale. Le HEMORR₂HAGES partage moins de variables avec le bilan de routine et exige un recueil clinique plus étendu, ce qui réduit son utilité pratique [2,5].
Discrimination insuffisante. Un indice c de 0,67 dans la cohorte de dérivation correspond à une discrimination modérée, et non forte [1]. Même dans les validations externes, l'indice c dépasse rarement 0,75 [3]. Aucun des scores hémorragiques disponibles n'atteint la discrimination des scores de risque embolique, et le jugement clinique reste central.
Non applicable aux prothèses mécaniques ni au rétrécissement mitral. En cas de prothèse valvulaire mécanique ou de rétrécissement mitral significatif, l'anticoagulation est obligatoire quel que soit le score hémorragique, et le HEMORR₂HAGES ne doit pas servir à justifier une abstention.
Sources
- Gage BF, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006. PMID: 16504638
- Zeng J, et al. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine 2020. PMID: 32569222
- Doomun I, et al. Predictive Value of HAS-BLED and HEMORR2HAGES Bleeding Risk Scores After Percutaneous Coronary Intervention. Tex Heart Inst J 2024. PMID: 38982874
- Chang G, et al. Accuracy of HAS-BLED and other bleeding risk assessment tools in predicting major bleeding events in atrial fibrillation: A network meta-analysis. J Thromb Haemost 2020. PMID: 31782613
- Wang Y, Bajorek B. Safe use of antithrombotics for stroke prevention in atrial fibrillation: consideration of risk assessment tools to support decision-making. Ther Adv Drug Saf 2014. PMID: 25083260
