Algorithmes de troponine hypersensible d’exclusion et de confirmation à 0/1 heure

Définition et bases physiopathologiques

Les dosages hypersensibles de la troponine cardiaque (hs-cTn) détectent la troponine circulante libérée par des cardiomyocytes lésés à des concentrations nettement inférieures à celles détectées par les dosages des générations précédentes. Ils permettent d’identifier des concentrations de troponine chez environ 50–95 % des individus sains, contre environ 20–50 % pour les dosages sensibles, mais non hypersensibles. Leur sensibilité analytique accrue améliore la précision diagnostique et la valeur prédictive négative chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) suspecté.

La troponine cardiaque est un marqueur de lésion myocardique, et non un marqueur spécifique de l’infarctus du myocarde (IM). Le diagnostic d’IM nécessite les deux éléments suivants :

• Une lésion myocardique aiguë, démontrée par une cinétique ascendante et/ou descendante de la troponine, avec au moins une valeur supérieure à la limite supérieure de référence du 99e percentile spécifique du dosage ; et

• La preuve que la lésion est due à une ischémie myocardique.

Ainsi, une élévation aiguë de la troponine sans preuve d’ischémie correspond à une lésion myocardique aiguë plutôt qu’à un IM. Une élévation persistante sans variation dynamique significative est compatible avec une lésion myocardique chronique. Des affections non ischémiques, notamment la myocardite, la fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide, l’anémie sévère, l’urgence hypertensive, l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale terminale, peuvent entraîner une élévation des concentrations de troponine.

La probabilité d’un IM augmente continûment avec l’élévation de la concentration absolue de hs-cTn. Les variations absolues précoces sur 1 heure fournissent des informations diagnostiques qui complètent la concentration initiale et peuvent être proches de celles obtenues avec des intervalles sériés plus longs.

Présentation clinique et contexte clinique initial

La douleur ou gêne thoracique est le symptôme le plus fréquent conduisant à rechercher un SCA. Les caractéristiques qui augmentent la probabilité d’un SCA comprennent :

• Symptômes d’apparition brutale au repos ou pour un effort minime, durant au moins 10 minutes sauf traitement rapide

• Douleur, pression ou gêne thoracique intense

• Angor d’aggravation progressive, avec augmentation de la fréquence ou de l’intensité

• Symptômes réveillant le patient pendant son sommeil

L’évaluation clinique doit être intégrée aux signes vitaux, à un ECG à 12 dérivations et aux dosages sériés de hs-cTn. Les résultats de troponine ne doivent pas être interprétés isolément, car une lésion myocardique est également observée dans des affections cardiopulmonaires non liées à un SCA.

Les patients présentant une douleur thoracique persistante ou récidivante nécessitent un nouveau prélèvement sanguin, même lorsqu’un algorithme accéléré a déjà été mis en œuvre.

Évaluation et examen clinique

Les patients chez lesquels un SCA est suspecté doivent bénéficier d’une évaluation accélérée au service des urgences. L’évaluation initiale comprend :

• Anamnèse ciblée

• Examen clinique

• Évaluation des signes vitaux

• ECG à 12 dérivations

• Dosage initial de hs-cTn

• Monitorage cardiaque continu

Le document source ne fournit pas de liste détaillée des constatations de l’examen clinique ni de séquence d’examen spécifique. Il souligne toutefois que les symptômes et les signes vitaux contribuent au triage initial et que d’autres diagnostics cardiaques et thoraciques doivent être envisagés.

Les catégories cliniques immédiates comprennent :

• Diagnostic non cardiaque

• Angor chronique stable

• SCA possible

• SCA certain

Chez les patients présentant un sus-décalage du segment ST, une évaluation immédiate en vue d’une reperfusion est nécessaire. Les patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) doivent être hospitalisés pour la prise en charge de l’ischémie aiguë. Les patients avec un SCA possible, un ECG non diagnostique et une troponine initiale normale peuvent être surveillés dans une unité de douleur thoracique ou dans un autre secteur de soins non intensifs pendant la réalisation des examens sériés.

Cadre diagnostique

La démarche diagnostique associe trois domaines principaux :

• La présentation clinique et les signes vitaux

• L’ECG à 12 dérivations

• La concentration de hs-cTn à la présentation et sa variation sériée

Une interprétation simplifiée est présentée ci-dessous.

Plus la concentration initiale de hs-cTn est élevée ou plus la variation absolue sériée est importante, plus la probabilité d’un IM est élevée. Néanmoins, le diagnostic final nécessite une corrélation clinique et électrocardiographique.

Électrocardiographie

Un ECG à 12 dérivations doit être réalisé rapidement chez tous les patients chez lesquels un SCA est suspecté. Il est essentiel pour distinguer un STEMI suspecté d’un NSTE-ACS et pour intégrer le résultat de la hs-cTn dans la démarche diagnostique.

Les tracés ECG pertinents comprennent :

• Un sus-décalage persistant du segment ST, orientant le patient vers un parcours immédiat de reperfusion

• Un sous-décalage du segment ST, qui augmente la suspicion de NSTE-ACS et peut étayer une confirmation directe lorsqu’il s’accompagne de données cliniques et biologiques compatibles

• Un ECG normal ou non diagnostique, qui n’exclut pas à lui seul un IM et doit être interprété avec les dosages sériés de hs-cTn

Les patients chez lesquels un NSTE-ACS est suspecté et dont l’ECG initial est non diagnostique restent candidats à un dosage accéléré de hs-cTn et à une surveillance clinique lorsque cela est approprié.

Dosages hypersensibles de la troponine

Type de dosage privilégié

Les dosages hypersensibles sont préférés aux dosages de moindre sensibilité, car ils offrent une meilleure précision diagnostique pour un coût faible comparable et une valeur prédictive négative plus élevée pour l’IM. Les dosages automatisés réalisés au laboratoire central ont fait l’objet d’une évaluation plus approfondie que les tests au lit du patient et sont actuellement privilégiés.

La plupart des tests au lit du patient ne sont pas des dosages hypersensibles. Leur principal avantage est un délai de rendu plus court, contrebalancé par une sensibilité, une précision diagnostique et une valeur prédictive négative plus faibles.

Considérations analytiques

Les dosages de troponine ne sont pas standardisés. Les résultats obtenus avec des dosages, des générations de dosages, des instruments ou des plateformes différents ne doivent pas être comparés directement. Les seuils sont spécifiques du dosage et doivent être exprimés en nanogrammes par litre. Les valeurs ne doivent pas être interprétées en mélangeant les unités des dosages conventionnels et hypersensibles.

La variation analytique et biologique combinée peut être d’environ 50–60 %. Lorsque les valeurs de troponine sont élevées, une variation d’environ 20 % peut être utilisée pour caractériser les valeurs comme stables dans le contexte clinique approprié. Les variations dynamiques peuvent être difficiles à détecter chez :

• Les patients se présentant très précocement, avant une libération importante de troponine

• Les patients se présentant tardivement, sur la partie descendante de la courbe concentration-temps

• Les patients proches du pic de concentration, lorsque la trajectoire peut passer d’une phase ascendante à une phase descendante

Les résultats analytiques faussement positifs et faussement négatifs sont rares et surviennent moins souvent avec les dosages de hs-cTn.

Algorithme de la ESC à 0/1 heure

Principe

L’algorithme à 0/1 heure utilise :

• Une concentration initiale de hs-cTn obtenue immédiatement à l’admission au service des urgences

• Une seconde concentration de hs-cTn obtenue 1 heure plus tard

• La variation absolue entre les deux valeurs

Les patients sont orientés vers l’un des trois parcours suivants :

• Exclusion

• Observation

• Confirmation

L’algorithme est spécifique du dosage. Les seuils doivent donc être tirés du protocole validé pour le dosage local de hs-cTn.

Conditions opérationnelles

Pour une mise en œuvre sûre et réalisable :

• Le prélèvement initial doit être effectué immédiatement après l’admission.

• Le prélèvement à 1 heure doit être effectué indépendamment des autres éléments cliniques ou des résultats en attente.

• Le moment du second prélèvement est déterminant.

• L’algorithme doit toujours être interprété parallèlement à l’évaluation clinique et à l’ECG à 12 dérivations.

Le prélèvement systématique des deux échantillons peut conduire à réaliser certaines secondes mesures inutiles, notamment chez les patients ayant une concentration initiale très basse et un début des symptômes remontant à plus de 3 heures. Cette approche simplifie néanmoins la mise en œuvre et favorise la sécurité des patients.

Parcours d’exclusion

Les patients orientés vers le parcours d’exclusion ont une probabilité très faible d’IM. Dans de grandes cohortes de validation, la valeur prédictive négative a dépassé 99 %.

L’orientation vers le parcours d’exclusion ne signifie pas automatiquement qu’une prise en charge ambulatoire est appropriée. Une sortie précoce ne peut être envisagée qu’après intégration des éléments suivants :

• Données cliniques

• Résultats de l’ECG

• Évaluation globale du risque

• Possibilité d’un diagnostic alternatif

Même lorsqu’un IM a été exclu, une imagerie non invasive ou invasive programmée peut être appropriée selon le profil de risque clinique.

Parcours de confirmation

Le parcours de confirmation repose sur une concentration initiale de hs-cTn suffisamment élevée, une élévation absolue suffisamment importante à 1 heure, ou les deux. Dans les différentes études, la valeur prédictive positive a généralement été d’environ 70–75 %.

Un résultat orientant vers la confirmation n’établit pas un diagnostic d’IM chez tous les patients. Certains présentent d’autres maladies cardiaques ou des causes non ischémiques de lésion myocardique. Toutefois, la plupart des patients remplissant les critères de confirmation nécessitent une hospitalisation, une évaluation cardiologique spécialisée et soit une coronarographie invasive, soit une imagerie non invasive afin d’établir le diagnostic final.

Parcours d’observation

Les patients ne remplissant ni les critères d’exclusion ni ceux de confirmation sont orientés vers le parcours d’observation. Il s’agit d’un groupe hétérogène dont la mortalité est comparable à celle des patients orientés vers la confirmation. L’évaluation du risque clinique est donc essentielle.

Les étapes suivantes comprennent généralement :

• Évaluation individualisée du risque

• Troisième dosage de hs-cTn à 3 heures

• Échocardiographie lorsque cela est approprié

• Imagerie invasive ou non invasive complémentaire selon la probabilité de SCA

Les patients ayant une forte suspicion clinique de SCA, notamment ceux présentant une élévation significative de la troponine à 3 heures, sont souvent candidats à une coronarographie invasive. Les patients ayant une probabilité clinique faible ou intermédiaire peuvent bénéficier d’une imagerie non invasive après leur transfert depuis le service des urgences.

Seuils spécifiques du dosage

Les valeurs suivantes sont des exemples tirés d’un tableau récapitulatif d’algorithmes rapides validés. Elles ne doivent pas être transposées d’un dosage ou d’une plateforme à l’autre.

Ces critères sont des exemples spécifiques du dosage et non des seuils universels. Le document source rapporte les intervalles suivants pour la stratégie à 0/1 heure :

• Valeur prédictive négative pour l’IM : 98.9–100 %

• Sensibilité pour l’IM : 96.7–100 %

• Proportion de patients chez lesquels l’IM est exclu : 47.9–64.2 %

• Valeur prédictive positive pour l’IM : 63.4–84.0 %

• Spécificité pour l’IM : 93.8–97 %

• Proportion de patients chez lesquels l’IM est confirmé : 13.1–23.0 %

Le seuil d’exclusion est choisi afin d’obtenir une sensibilité et une valeur prédictive négative d’au moins 99 % dans le cadre de la dérivation et de la validation, tandis que les seuils de confirmation ont été choisis pour fournir une valeur prédictive positive d’au moins 70 %. Les performances varient selon le dosage, la population, le moment de la présentation et les modalités de mise en œuvre.

Comparaison avec d’autres stratégies utilisant la troponine hypersensible

Algorithme à 0/2 heures

L’algorithme à 0/2 heures utilise la même structure générale que le parcours à 0/1 heure, mais évalue la variation absolue de la troponine après 2 heures.

Ses avantages comprennent :

• Une meilleure précision analytique qu’une mesure unique

• Une meilleure adaptation à certains patients se présentant précocement

• Une mise en pratique facilitée dans les centres qui ne peuvent pas réaliser systématiquement les prélèvements à 1 heure

Ses limites comprennent :

• Un délai d’exclusion plus long que celui du parcours à 0/1 heure

• Une complexité algorithmique similaire

• Le risque de méconnaître un IM chez les patients se présentant tardivement, sur la portion relativement plate de la courbe descendante de la troponine

• L’absence de validation dans des essais contrôlés randomisés dans le matériel fourni

Stratégie à 0/3 heures

L’approche à 0/3 heures utilise la limite supérieure de référence du 99e percentile. Une hs-cTn unique inférieure à cette limite peut exclure un IM lorsque les symptômes ont débuté plus de 6 heures auparavant et que le patient ne ressent plus de douleur. Si les symptômes ont débuté moins de 6 heures auparavant, les valeurs initiale et à 3 heures doivent toutes deux rester inférieures au 99e percentile.

Cette stratégie est bien connue et conceptuellement simple, mais elle a une sensibilité et une valeur prédictive négative inférieures à celles des stratégies plus rapides et permet d’exclure moins de patients.

Stratégie à prélèvement unique

Une mesure initiale unique peut exclure un IM chez certains patients à faible risque lorsque la concentration de hs-cTn est inférieure à la limite de quantification du dosage ou à un seuil bas optimisé, tel que hs-cTnI <5 ng/L. Elle ne convient pas aux patients se présentant précocement et s’applique à moins de la moitié des patients.

Stratégie High-STEACS

La stratégie High-STEACS peut exclure un IM lorsque :

• La hs-cTnI initiale est <5 ng/L ou la hs-cTnT est <6 ng/L plus de 3 heures après le début des symptômes ; ou

• La variation entre la hs-cTn initiale et celle à 3 heures est <3 ng/L et la valeur reste inférieure à la limite supérieure de référence du 99e percentile spécifique du sexe

Sa valeur prédictive négative rapportée est de 99.5 %, mais elle nécessite généralement une surveillance plus longue chez les patients dont la concentration initiale dépasse le seuil bas d’exclusion et permet la sortie de moins de patients que les parcours à 0/1 heure ou à 0/2 heures.

Imagerie chez les patients non classés immédiatement

L’imagerie non invasive peut améliorer la précision diagnostique et l’évaluation du risque.

Échocardiographie

L’échocardiographie peut être utilisée dans le parcours d’observation, notamment parallèlement à un troisième dosage de troponine à 3 heures. Le document source ne précise pas de protocole échocardiographique détaillé ni de seuil diagnostique particulier.

Angioscanner coronaire

L’angioscanner coronaire peut contribuer au diagnostic chez les patients ayant une probabilité faible à intermédiaire de SCA. Il peut :

• Identifier les patients dont les artères coronaires ne sont pas obstruées et qui peuvent sortir après exclusion des maladies alternatives pertinentes

• Détecter une maladie coronaire obstructive chez les patients chez lesquels une revascularisation peut devoir être envisagée

Coronarographie invasive

Une coronarographie invasive est généralement envisagée chez :

• Les patients orientés vers la confirmation

• Les patients du groupe d’observation ayant une forte suspicion clinique de SCA

• Les patients présentant une élévation significative de la troponine lors des dosages sériés

• Les patients présentant des caractéristiques cliniques ou ECG à haut risque

Chez les patients présentant un diagnostic alternatif expliquant l’élévation de la troponine, tel qu’une fibrillation atriale rapide, une anémie sévère ou une urgence hypertensive, un examen invasif peut ne pas être nécessaire.

Biomarqueurs et résultats biologiques

La troponine cardiaque est le biomarqueur privilégié pour diagnostiquer un IM et doit être mesurée chez les patients chez lesquels un SCA est suspecté. Elle ne doit pas être dosée systématiquement chez les patients sans suspicion de SCA, sauf dans le cadre d’une stratégie spécifique de stratification du risque.

Le calendrier recommandé est le suivant :

• hs-cTn à la présentation, puis répétition à 1–3 heures

• Troponine conventionnelle à la présentation, puis répétition à 3–6 heures

• Examens supplémentaires au-delà de ces intervalles lorsque la suspicion clinique persiste ou qu’une incertitude diagnostique demeure

Chez les patients se présentant plus de 2–3 heures après le début des symptômes, une concentration très basse de hs-cTn à la présentation peut exclure un IM avec une valeur prédictive négative supérieure à 99 %.

D’autres examens biologiques peuvent être sélectionnés selon le diagnostic différentiel. Les D-dimères peuvent contribuer à l’évaluation d’une embolie pulmonaire, et le peptide natriurétique de type B peut être utile, conjointement à l’anamnèse et à l’examen clinique, lorsqu’une insuffisance cardiaque est suspectée. Les biomarqueurs autres que la troponine ne sont pas recommandés pour le diagnostic d’un SCA, sauf en l’absence de disponibilité de la troponine. La fraction MB de la créatine kinase, la protéine C de liaison à la myosine et la copeptine peuvent avoir une valeur ajoutée limitée lorsqu’elles sont associées à la troponine conventionnelle, mais leur contribution supplémentaire est généralement faible.

Prise en charge immédiate pendant l’établissement du diagnostic

Les patients chez lesquels un SCA est suspecté doivent bénéficier d’un monitorage cardiaque continu. Le document source identifie les mesures immédiates suivantes :

• Oxygène supplémentaire lorsque le patient est hypoxémique ou en insuffisance cardiaque

• Nitroglycérine sublinguale en cas d’angor persistant

• Dose de charge d’aspirine

• Anticoagulation parentérale

• Bêtabloquant en l’absence de contre-indication

• Morphine en cas de douleur réfractaire aux autres mesures

Un sus-décalage du segment ST nécessite une évaluation immédiate en vue d’un traitement de reperfusion. Un NSTE-ACS nécessite une hospitalisation pour la prise en charge de l’ischémie aiguë.

Prise en charge après diagnostic de NSTE-ACS

La stratégie initiale est déterminée par l’évaluation du risque :

• Approche invasive précoce : coronarographie dans les 2 heures chez les patients à très haut risque, ou sinon dans les 24 heures

• Approche invasive différée : coronarographie plus de 24 heures après la présentation

• Approche guidée par l’ischémie : traitement médical initial avec coronarographie sélective en cas d’instabilité hémodynamique, de symptômes récidivants au repos ou d’ischémie au cours d’une épreuve d’effort

Un inhibiteur de P2Y12, de préférence le prasugrel ou la ticlopidine dans le document source, doit être administré après la coronarographie lorsque celle-ci est prévue dans les 24 heures, ou au jour 1 dans les autres cas, à condition qu’un pontage aortocoronarien ne soit pas prévu avant la sortie.

Traitement antithrombotique et hypolipémiant

Chez les patients ne nécessitant pas d’anticoagulation orale, une bithérapie antiplaquettaire est recommandée pendant 12 mois comme stratégie de sortie par défaut. Des durées plus courtes de 3–6 mois ou un traitement moins intensif peuvent être utilisés lorsque le risque hémorragique est élevé. Une prolongation au-delà de 12 mois peut être envisagée chez les patients présentant un risque ischémique élevé, un faible risque hémorragique et une bonne tolérance de la bithérapie.

Lorsqu’une anticoagulation orale au long cours est nécessaire, par exemple en cas de fibrillation atriale, une courte période de trithérapie peut être envisagée :

• Un anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K

• Clopidogrel

• Aspirine pendant une durée maximale de 1 semaine

Après cette période initiale, le traitement consiste généralement en un anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K associé au clopidogrel jusqu’à 1 an, puis en une anticoagulation au long cours sans antiagrégant plaquettaire. Une trithérapie d’une durée de 1 jour et une bithérapie pendant 3–6 mois peuvent être envisagées chez les patients présentant un risque hémorragique élevé. Chez les patients à haut risque ischémique, la trithérapie peut être prolongée jusqu’à 30 jours.

Un traitement par statine à forte intensité doit être instauré dès la présentation :

• Atorvastatine 40–80 mg

• Rosuvastatine 20–40 mg

Les objectifs énoncés sont les suivants :

• Réduction d’au moins 50 % du cholestérol des lipoprotéines de basse densité

• Cholestérol des lipoprotéines de basse densité <55 mg/dL

De l’ézétimibe doit également être administré si le patient recevait déjà un traitement par statine à forte intensité ou s’il est peu probable qu’il atteigne ces objectifs. Un inhibiteur de PCSK9 peut être ajouté comme troisième agent hypolipémiant si les objectifs ne sont toujours pas atteints.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations en cas de SCA suspecté sont les suivantes :

• Recueillir rapidement une anamnèse ciblée, réaliser un examen clinique, un ECG à 12 dérivations et un dosage de hs-cTn après l’arrivée.

• Utiliser de préférence les dosages de hs-cTn plutôt que les dosages de moindre sensibilité.

• Privilégier l’algorithme de la ESC à 0/1 heure ; utiliser l’algorithme à 0/2 heures comme option suivante.

• Réaliser les prélèvements sanguins initial et à 1 heure indépendamment des autres éléments cliniques lors de la mise en œuvre du parcours à 0/1 heure.

• Interpréter l’algorithme avec l’évaluation clinique et l’ECG.

• Utiliser des seuils spécifiques du dosage et ne pas transposer les seuils d’une plateforme à l’autre.

• Orienter les patients ne remplissant ni les critères d’exclusion ni ceux de confirmation vers un parcours d’observation avec évaluation individualisée du risque, troisième dosage de troponine à 3 heures et échocardiographie lorsque cela est approprié.

• Ne pas assimiler automatiquement l’orientation vers le parcours d’exclusion à une sortie ; l’évaluation clinique et la recherche de diagnostics alternatifs restent nécessaires.

• Envisager une imagerie non invasive ou invasive après exclusion de l’IM lorsque le risque clinique justifie une évaluation complémentaire.

• Considérer les patients orientés vers la confirmation comme nécessitant une évaluation spécialisée, généralement avec hospitalisation et imagerie ou coronarographie complémentaires.

• Ne pas utiliser systématiquement des biomarqueurs autres que la troponine pour le diagnostic d’un SCA, sauf en l’absence de disponibilité de la troponine.

• Répéter le dosage de la troponine lorsque la douleur persiste ou récidive, ou lorsqu’une incertitude diagnostique persiste.

Pronostic et suivi

Les patients orientés vers le parcours d’exclusion par les algorithmes de la ESC à 0/1 heure ou à 0/2 heures présentent un très faible taux d’événements cliniques à 30 jours dans les cohortes de validation rapportées. Néanmoins, l’exclusion d’un IM ne dispense pas de rechercher d’autres diagnostics ni d’évaluer le risque coronaire résiduel.

Les patients orientés vers le groupe d’observation nécessitent une prudence particulière. Ils constituent une population hétérogène et leur mortalité a été rapportée comme comparable à celle des patients orientés vers la confirmation. La prise en charge doit donc être individualisée à l’aide de l’évaluation du risque clinique, des dosages sériés de troponine, des données ECG, de l’échocardiographie et d’une imagerie non invasive ou invasive appropriée.

Le document source ne précise pas de calendrier distinct de surveillance à long terme après la sortie suivant un algorithme à 0/1 heure négatif. Le suivi doit donc être déterminé par le diagnostic final, le risque clinique résiduel, les résultats des examens d’imagerie ultérieurs et l’établissement éventuel du diagnostic de SCA ou d’une autre affection cardiaque.