STEMI : fibrinolyse, indications, contre-indications et ICP de sauvetage

Définition et justification physiopathologique

L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) est un diagnostic de travail fondé sur un sus-décalage persistant du segment ST ou sur un équivalent électrocardiographique chez un patient présentant des symptômes d’ischémie myocardique. L’objectif thérapeutique immédiat est de rétablir le débit coronaire dans la zone infarcie, afin de limiter la taille de l’infarctus et de préserver la fonction myocardique.

Le bénéfice de la reperfusion dépend étroitement du délai. L’intervalle entre le début des symptômes et la reperfusion est déterminé par la reconnaissance des symptômes par le patient et sa demande d’aide, l’évaluation et le transport préhospitaliers, les délais diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que le temps nécessaire au traitement choisi pour rétablir le débit. Une reperfusion précoce constitue donc la priorité centrale des systèmes de prise en charge du STEMI.

La fibrinolyse favorise la dissolution du thrombus en convertissant le plasminogène en plasmine. Les agents spécifiques de la fibrine agissent préférentiellement en présence de fibrine, tandis que la streptokinase n’est pas spécifique de la fibrine et entraîne une déplétion plus importante du fibrinogène. Une fibrinolyse efficace s’accompagne généralement d’un soulagement des symptômes ischémiques, d’une résolution d’au moins 50 % du sus-décalage du segment ST et d’une stabilité hémodynamique.

Sélection de la stratégie de reperfusion

L’ICP primaire comme stratégie privilégiée

L’intervention coronaire percutanée primaire (ICPp) est préférée à la fibrinolyse lorsque l’intervalle prévu entre le diagnostic de STEMI et la reperfusion obtenue par ICP est inférieur à 120 minutes. Lorsque le délai thérapeutique est comparable, l’ICPp réduit la mortalité, les réinfarctus non mortels et les accidents vasculaires cérébraux par rapport à la fibrinolyse. Elle est également plus efficace pour désobstruer l’artère coronaire et présente un avantage lorsque la fibrinolyse est contre-indiquée, que le risque hémorragique est élevé, que le diagnostic est incertain, qu’un choc cardiogénique est présent ou que les symptômes évoluent depuis plus de 2–3 heures.

Les patients présentant un diagnostic de travail de STEMI doivent, chaque fois que possible, être transportés directement vers un hôpital disposant d’une capacité d’ICP 24 h/24 et 7 j/7, en évitant les hôpitaux ne pratiquant pas l’ICP. Un réseau régional doit relier les services médicaux d’urgence, les hôpitaux ne pratiquant pas l’ICP, les centres d’ICP, les unités de soins intensifs et, lorsqu’ils sont disponibles, les services de chirurgie cardiothoracique et d’assistance hémodynamique avancée.

Indications de la fibrinolyse

La fibrinolyse est indiquée lorsque :

• un STEMI est diagnostiqué ou fortement suspecté ;

• les symptômes d’ischémie ont débuté dans les 12 heures ;

• une ICPp dans les délais requis ne peut être réalisée dans les 120 minutes suivant le diagnostic ; et

• il n’existe aucune contre-indication au traitement fibrinolytique.

Le traitement doit être débuté le plus rapidement possible, avec un objectif de moins de 10 minutes entre le diagnostic de STEMI et le bolus fibrinolytique. Dans les systèmes appropriés, une fibrinolyse préhospitalière est raisonnable lorsqu’elle permet un gain de temps substantiel, notamment lorsque le temps de transport est prolongé, de 60–90 minutes ou plus, et qu’une équipe médicale ou paramédicale formée est capable de réaliser et de transmettre un ECG à 12 dérivations et d’obtenir une autorisation médicale.

La fibrinolyse réduit la mortalité chez les patients présentant un STEMI, avec un bénéfice maximal lorsqu’elle est administrée précocement. Le bénéfice absolu le plus important est observé chez les patients présentant le risque initial le plus élevé, notamment les sujets âgés, bien que ces derniers aient également davantage de contre-indications et un risque accru d’hémorragie et de rupture myocardique.

Présentation tardive

Chez les patients se présentant plus de 12 heures après le début des symptômes, l’ICPp est recommandée en présence de :

• symptômes persistants évocateurs d’ischémie ;

• instabilité hémodynamique ; ou

• arythmies menaçant le pronostic vital.

Une stratégie d’ICPp systématique doit être envisagée lorsque la présentation survient entre 12 et 48 heures après le début des symptômes. Une ICP systématique de l’artère coronaire occluse responsable de l’infarctus n’est pas recommandée lorsque la présentation survient plus de 48 heures après le début des symptômes, en l’absence de symptômes persistants.

Un choc cardiogénique ou une instabilité hémodynamique justifie une revascularisation indépendamment du délai depuis le début des symptômes. L’ICP de l’artère responsable de l’infarctus est privilégiée ; un pontage aortocoronarien (PAC) est envisagé lorsque l’ICP n’est pas réalisable ou a échoué. Si ni l’ICP ni le PAC ne sont appropriés ou accessibles, une fibrinolyse peut être utilisée en l’absence de contre-indications.

Évaluation clinique avant la fibrinolyse

Symptômes et état clinique

Le diagnostic repose sur l’association d’une présentation clinique ischémique et d’un sus-décalage persistant du segment ST ou d’une anomalie ECG équivalente. Les éléments importants influençant le choix du traitement comprennent :

• la durée des symptômes ;

• la persistance ou la récidive de la douleur thoracique ;

• les signes d’insuffisance cardiaque ;

• le choc cardiogénique ou l’instabilité hémodynamique ;

• l’instabilité électrique ou les arythmies menaçant le pronostic vital ;

• le risque hémorragique et les éventuelles contre-indications à la fibrinolyse ; et

• le délai prévu jusqu’à la reperfusion obtenue par ICP.

Chez les patients en état de choc, présentant une insuffisance cardiaque aiguë sévère, une ischémie persistante ou une incertitude diagnostique importante, une stratégie fondée sur l’ICP est généralement privilégiée lorsqu’elle est réalisable.

Évaluation ECG

L’ECG initial établit le diagnostic de travail et déclenche le décompte du délai de reperfusion. Après la fibrinolyse, une réévaluation ECG est indispensable. Une résolution du sus-décalage du segment ST inférieure à 50 % dans les 60–90 minutes suggère l’échec de la reperfusion. Une réascension des segments ST peut indiquer une réocclusion ou un réinfarctus.

Les autres marqueurs d’une reperfusion probable comprennent :

• l’amélioration ou la disparition de la douleur thoracique ;

• une résolution d’au moins 50 % du sus-décalage du segment ST ;

• une arythmie typique de reperfusion ; et

• une stabilisation hémodynamique.

Aucun élément clinique ou ECG isolé ne doit retarder le transfert vers un centre capable de pratiquer l’ICP.

Évaluation du risque lié à la fibrinolyse

Le document source identifie l’hémorragie intracrânienne comme la complication la plus grave de la fibrinolyse et précise que le risque varie selon les caractéristiques du patient et l’agent fibrinolytique. Les principaux facteurs de risque comprennent l’âge avancé, un faible poids corporel et une hypertension à l’admission. Le risque hémorragique revêt une importance particulière chez les sujets âgés, bien que les standards thérapeutiques ne diffèrent pas par ailleurs du seul fait de l’âge.

Les contre-indications spécifiques ne sont pas énumérées dans le document source. La fibrinolyse ne doit donc être réalisée qu’après une évaluation formelle des contre-indications et du risque hémorragique.

Agents fibrinolytiques

Un agent spécifique de la fibrine — ténectéplase, altéplase ou rétéplase — est recommandé lorsque la fibrinolyse est choisie. Les schémas d’administration en bolus réduisent la complexité de l’administration et les erreurs médicamenteuses, et facilitent le traitement préhospitalier.

La ténectéplase, la rétéplase et l’altéplase procurent des bénéfices en termes de mortalité similaires entre eux dans le document cité, tandis que la ténectéplase et la rétéplase permettent une administration plus pratique que la perfusion accélérée d’altéplase. La streptokinase reste disponible dans certaines régions car elle est peu coûteuse et efficace, mais une exposition antérieure peut entraîner une résistance médiée par les anticorps et des réactions allergiques graves.

Chez les patients âgés d’au moins 75 ans, un schéma de ténectéplase à demi-dose est recommandé dans les recommandations citées. Les sujets âgés présentent un risque accru d’hémorragie intracrânienne et de rupture myocardique ; une sélection rigoureuse est donc essentielle, bien que le bénéfice absolu de la reperfusion sur la mortalité puisse être au moins aussi important que chez les patients plus jeunes.

Traitement antithrombotique associé à la fibrinolyse

Traitement antiplaquettaire

L’aspirine et le clopidogrel sont recommandés avec la fibrinolyse.

Pour le syndrome coronarien aigu au sens large, le schéma posologique indiqué pour l’aspirine est le suivant :

• dose de charge : 150–300 mg par voie orale ou 75–250 mg par voie intraveineuse ;

• entretien : 75–100 mg une fois par jour au long cours.

Lorsqu’un double traitement antiplaquettaire est utilisé, il est généralement poursuivi pendant 12 mois, sauf si le risque hémorragique est élevé. Un inhibiteur de la pompe à protons doit être ajouté lorsque le risque d’hémorragie digestive est élevé.

Anticoagulation

Une anticoagulation est recommandée après la fibrinolyse jusqu’à la revascularisation, si elle est réalisée, ou pendant la durée de l’hospitalisation, jusqu’à 8 jours.

L’énoxaparine, administrée par voie intraveineuse puis sous-cutanée, est l’anticoagulant privilégié dans les recommandations citées. Lorsque l’énoxaparine n’est pas disponible, l’héparine non fractionnée est recommandée sous la forme d’un bolus intraveineux adapté au poids, suivi d’une perfusion.

Une anticoagulation parentérale est recommandée chez les patients présentant un SCA dès le diagnostic. L’anticoagulation ne doit pas être poursuivie après l’intervention, sauf en présence d’une autre indication, telle qu’une fibrillation atriale ou un thrombus ventriculaire gauche.

Prise en charge pharmaco-invasive

La fibrinolyse ne constitue pas une alternative autonome aux soins invasifs. Elle doit s’intégrer à une stratégie pharmaco-invasive :

• Diagnostiquer le STEMI et déterminer si une ICPp peut assurer la reperfusion dans les 120 minutes.

• Dans le cas contraire, administrer immédiatement la fibrinolyse, idéalement dans les 10 minutes suivant le diagnostic.

• Transférer immédiatement le patient vers un centre capable de pratiquer l’ICP, sans attendre l’apparition de signes de reperfusion.

• Réévaluer les symptômes, l’état hémodynamique, la stabilité électrique et la résolution du sus-décalage du segment ST à 60–90 minutes.

• Réaliser une ICP de sauvetage en cas d’échec de la fibrinolyse ou de détérioration clinique.

• Même après une fibrinolyse apparemment efficace, réaliser une coronarographie, avec ICP si elle est indiquée, entre 2 et 24 heures.

Une coronarographie précoce systématique après une fibrinolyse efficace réduit les réinfarctus et les récidives ischémiques par rapport à une stratégie de surveillance. La réadministration d’une fibrinolyse est déconseillée en cas d’échec de la fibrinolyse ou de réocclusion ; une coronarographie immédiate suivie d’une ICP de sauvetage est préférable.

ICP de sauvetage

Indications

L’ICP de sauvetage est indiquée lorsque la fibrinolyse a échoué ou lorsque la détérioration clinique suggère une occlusion coronaire persistante ou récidivante. Les principales indications sont :

• une résolution inférieure à 50 % du sus-décalage du segment ST dans les 60–90 minutes suivant l’administration du fibrinolytique ;

• une douleur thoracique persistante ;

• une aggravation de l’ischémie ;

• une instabilité hémodynamique ;

• une instabilité électrique ;

• une insuffisance cardiaque ou un état de choc d’apparition récente ou persistant ;

• une récidive du sus-décalage du segment ST évoquant une réocclusion ou un réinfarctus.

Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou un état de choc d’apparition récente ou persistant après fibrinolyse, une coronarographie en urgence et une ICP de l’artère responsable de l’infarctus sont recommandées lorsqu’elles sont indiquées.

Évaluation de l’échec de la fibrinolyse

L’échec doit être reconnu rapidement plutôt que pris en charge par la seule observation. Une évaluation pratique associe :

• des ECG sériés, en particulier l’importance de la résolution du sus-décalage du segment ST ;

• la persistance ou la récidive de la douleur thoracique ;

• une évaluation hémodynamique ;

• la détection d’arythmies ventriculaires ou d’autres arythmies menaçant le pronostic vital ; et

• la recherche de signes d’insuffisance cardiaque ou de choc.

Une résolution du sus-décalage du segment ST inférieure à 50 % à 60–90 minutes constitue le seuil ECG spécifié pour définir l’échec de la fibrinolyse.

Intervention et transfert

Tous les patients recevant une fibrinolyse doivent être transférés immédiatement vers un centre capable de pratiquer l’ICP. Ce transfert est nécessaire même lorsque la reperfusion semble efficace, car une coronarographie précoce est recommandée dans les 2–24 heures. Les patients présentant un échec de la fibrinolyse ou une détérioration clinique nécessitent une coronarographie immédiate et, le cas échéant, une ICP de sauvetage.

ICP primaire après fibrinolyse

Après une fibrinolyse efficace, une coronarographie doit être réalisée dans les 2–24 heures, avec ICP de l’artère responsable de l’infarctus si elle est indiquée. Cette approche est préférable à une coronarographie différée, réalisée uniquement en cas de récidive des symptômes, d’ischémie sévère inductible, de dysfonction ventriculaire gauche ou d’anomalies détectées lors d’examens ambulatoires.

L’intervalle exact optimal au sein de cette fenêtre n’est pas clairement défini, mais la période recommandée est de 2–24 heures. Le transfert doit être effectué immédiatement après la fibrinolyse afin que cette stratégie invasive puisse être mise en œuvre sans délai évitable.

Aspects interventionnels lors de l’ICP

Les recommandations citées soutiennent plusieurs principes techniques :

• la voie radiale doit être l’abord de référence, sauf si des considérations interventionnelles imposent une autre approche ;

• l’implantation d’un stent dans l’artère responsable de l’infarctus au cours de l’ICPp initiale est recommandée ;

• les stents actifs sont préférés aux stents nus ;

• l’aspiration systématique du thrombus n’est pas recommandée ;

• une stratégie systématique de prétraitement par inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa n’est pas recommandée.

Atteinte pluritronculaire

La stratégie de revascularisation doit être individualisée selon l’état clinique, les comorbidités et la complexité de la maladie coronaire.

Chez les patients hémodynamiquement stables et non choqués, un traitement étagé des lésions significatives non responsables peut améliorer le pronostic. Une ICP de lésion non responsable au moment de l’ICP primaire peut être envisagée chez des patients stables sélectionnés, lorsque le traitement de la lésion responsable est simple, que les lésions non responsables sont peu complexes et que la fonction rénale est normale.

Une ICP systématique des lésions non responsables au cours de la procédure initiale n’est pas recommandée en cas de choc cardiogénique et peut aggraver le pronostic. En situation de choc, le traitement doit prioritairement revasculariser l’artère responsable de l’infarctus ; une revascularisation complète étagée peut ensuite être envisagée.

Choc cardiogénique et complications mécaniques

Le choc cardiogénique compliquant un STEMI est associé à une mortalité élevée et nécessite une évaluation urgente et individualisée. Les patients éligibles doivent bénéficier d’une revascularisation de l’artère responsable de l’infarctus par ICP primaire. Une revascularisation simultanée systématique des artères non responsables n’est pas recommandée en cas de choc.

Un PAC en urgence est recommandé lorsque l’ICP de l’artère responsable de l’infarctus n’est pas réalisable ou a échoué. Une réparation chirurgicale ou interventionnelle en urgence est recommandée en cas de complication mécanique instable sur le plan hémodynamique, après discussion multidisciplinaire au sein de la Heart Team.

Une assistance circulatoire mécanique temporaire peut être utilisée en cas de choc réfractaire ne se stabilisant pas sous les autres traitements, comme relais vers la prise de décisions ultérieures ou vers un traitement avancé de l’insuffisance cardiaque. L’utilisation systématique d’un ballon de contre-pulsion intra-aortique n’est pas recommandée dans le choc lié à un SCA en l’absence de complication mécanique.

Un PAC en urgence peut également être envisagé lorsque l’artère responsable de l’infarctus est perméable mais ne se prête pas à l’ICP, et qu’un territoire myocardique important est menacé ou qu’un état de choc est présent. Le PAC est également pertinent lorsque l’anatomie coronaire résiduelle ne se prête pas à l’ICP, lorsqu’une ischémie persistante ou récidivante persiste après fibrinolyse ou ICP, ou lorsqu’une réparation chirurgicale d’une complication mécanique est nécessaire.

Organisation des soins

L’efficacité du traitement dépend d’un réseau STEMI coordonné, doté de protocoles écrits communs et d’une évaluation continue des délais de prise en charge et des résultats. Les services médicaux d’urgence doivent :

• identifier rapidement le diagnostic de travail ;

• réaliser et transmettre un ECG à 12 dérivations lorsque cela est approprié ;

• alerter précocement le centre d’ICP ;

• transporter directement le patient vers un hôpital capable de pratiquer l’ICP 24 h/24 et 7 j/7 chaque fois que possible ;

• éviter le service des urgences lorsque cela est réalisable ; et

• instaurer une fibrinolyse préhospitalière lorsqu’une ICPp ne peut être réalisée dans le délai requis et qu’un système approprié est en place.

Lorsque les temps de transfert rendent habituellement impossible la réalisation d’une ICPp dans les délais, les protocoles doivent permettre une fibrinolyse rapide sur le lieu du diagnostic, suivie d’un transfert immédiat pour coronarographie et ICP.

Surveillance hospitalière

Les patients à haut risque, notamment tous les patients présentant un STEMI et les patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) à très haut risque, doivent bénéficier d’une surveillance ECG pendant au moins 24 heures. Les patients ayant une reperfusion efficace et une évolution non compliquée doivent rester dans une unité de soins coronaires ou de soins intensifs cardiologiques pendant au moins 24 heures lorsque cela est possible, puis pendant 24–48 heures supplémentaires dans une unité de soins intermédiaires monitorée.

Les soins doivent être dispensés dans une unité capable de prendre en charge une ischémie récidivante, une insuffisance cardiaque sévère, des arythmies et les comorbidités fréquentes.

Complications de la fibrinolyse

Hémorragie intracrânienne

L’hémorragie intracrânienne est la complication la plus grave de la fibrinolyse. Sa fréquence rapportée est généralement inférieure à 1 %, bien qu’elle varie selon les caractéristiques cliniques et l’agent fibrinolytique. La létalité est élevée.

Le risque est accru par des facteurs tels que l’âge avancé, un faible poids corporel et une hypertension à l’admission. L’évaluation du rapport bénéfice–risque est particulièrement importante chez les sujets âgés.

Autres hémorragies

Les hémorragies non intracrâniennes sont également fréquentes et peuvent accroître la morbidité. Le risque hémorragique est augmenté chez les patients âgés recevant un traitement antiplaquettaire et anticoagulant. Le choix du fibrinolytique et l’utilisation du traitement antithrombotique concomitant doivent donc être intégrés à l’évaluation des risques hémorragique et ischémique du patient.

Risque précoce

La fibrinolyse peut être associée à un excès de décès au cours des 24 premières heures, en particulier chez les patients âgés traités tardivement. Les facteurs contributifs proposés dans le document source comprennent la rupture myocardique, l’hémorragie intracrânienne mortelle et la lésion de reperfusion. Ce risque précoce est contrebalancé par la réduction de la mortalité au cours des semaines suivantes lorsque des patients sélectionnés de manière appropriée reçoivent rapidement le traitement.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations sont résumées ci-dessous.

Pronostic et suivi

Une reperfusion précoce efficace réduit la taille de l’infarctus et améliore la fonction myocardique et la survie. Le traitement fibrinolytique prévient les décès précoces lorsqu’il est administré rapidement à des patients sélectionnés de manière appropriée, mais son bénéfice diminue à mesure que le traitement est retardé. L’ICPp offre généralement de meilleurs résultats lorsqu’elle peut être réalisée dans l’intervalle recommandé.

Le pronostic est défavorablement influencé par le choc cardiogénique, l’insuffisance cardiaque, les arythmies menaçant le pronostic vital, les complications mécaniques, l’ischémie persistante ou récidivante et les hémorragies majeures. Les patients âgés peuvent tirer un bénéfice absolu important de la reperfusion, mais présentent des risques accrus d’hémorragie, de rupture myocardique et d’effets indésirables médicamenteux.

Le suivi débute au cours de l’hospitalisation initiale, avec une surveillance de l’ischémie récidivante, de la réocclusion, des arythmies, de l’insuffisance cardiaque, du choc, des hémorragies et des complications mécaniques. Les patients traités par fibrinolyse nécessitent une évaluation invasive même après une reperfusion apparemment efficace, car une coronarographie dans les 2–24 heures, avec ICP si elle est indiquée, constitue la stratégie de référence recommandée. La prise en charge à long terme et la prévention secondaire ne sont pas détaillées dans le document source.