Score ACTION ICU pour les soins intensifs dans le NSTEMI

Contexte clinique

Dans le NSTEMI, la proportion de patients admis en réanimation est nettement plus élevée que celle des patients qui développent réellement des complications nécessitant des soins intensifs. Dans la cohorte de dérivation, 43 % des patients étaient pris en charge en réanimation, mais 14 % seulement ont présenté une complication justifiant des soins intensifs [1]. La décision entre réanimation et télémétrie est en pratique souvent guidée par les habitudes locales et les préférences du médecin plutôt que par le profil de risque du patient. Le score ACTION ICU pour les soins intensifs dans le NSTEMI a été élaboré pour fournir une base structurée à cette décision de triage et comble une niche que les scores de risque antérieurs ne couvrent pas : le GRACE et le TIMI sont conçus pour prédire la mortalité ou les événements ischémiques, non le besoin de soins intensifs [1].

Calcul de l'ACTION ICU

Le score repose sur neuf variables toutes connues à l'arrivée à l'hôpital. Les variables et leurs points sont :

$$\text{ACTION ICU} = \text{âge} + \text{créatinine} + \text{FC} + \text{PAS} + \text{troponine} + \text{insuffisance cardiaque} + \text{sous-décalage ST} + \text{revasc.} + \text{maladie pulmonaire}$$

Le score va de 0 à 19. La pondération reflète la force de l'association de chaque variable avec le critère : l'insuffisance cardiaque vaut 5 points parce qu'elle est le prédicteur le plus puissant à elle seule, tandis qu'un antécédent de revascularisation est protecteur, son absence valant 1 point [1].

La cohorte de dérivation comprenait 29 973 patients de $\geq 65$ ans en NSTEMI sans choc cardiogénique ni arrêt cardiaque à l'arrivée, inclus dans 499 hôpitaux des États-Unis entre avril 2011 et décembre 2012. Les données provenaient de l'ACTION Registry couplé à Medicare. Le critère était la survenue d'un arrêt cardiaque, d'un choc, d'un bloc auriculoventriculaire de haut degré nécessitant un stimulateur, d'une insuffisance respiratoire, d'un accident vasculaire cérébral ou d'un décès pendant le séjour index. Dans la cohorte, 14,3 % des patients ont présenté une complication nécessitant des soins intensifs [1].

Interprétation en pratique

Le score se traduit en une estimation du risque de complication nécessitant des soins intensifs pendant le séjour en cours. Dans la cohorte de dérivation, un score $\leq 2$ correspondait à un risque inférieur à 5 %, un score $\leq 5$ à un risque inférieur à 10 %, et un score $\geq 12$ à un risque supérieur à 30 % [1]. Parmi les patients, 14,6 % avaient un score $\leq 2$, 48,5 % un score $\leq 5$ et 11,3 % un score $\geq 12$ [1].

Dans la cohorte de dérivation, 478 des 4 282 patients ayant présenté des complications sont décédés sans jamais avoir été pris en charge en réanimation. Parmi les patients à score $\geq 12$, 4,4 % sont décédés sans passage en réanimation, contre 0,4 % de ceux dont le score était $\leq 2$ [1]. Cela indique qu'un score bas identifie un groupe où renoncer à la réanimation est sûr, tandis qu'un score élevé signale des patients chez qui l'absence de soins intensifs peut avoir des conséquences.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, le modèle continu atteignait une statistique c de 0,73 (IC 95 % 0,72–0,74) et le score en nombres entiers de 0,72 (IC 95 % 0,71–0,73) [1]. Le calibrage était bon, avec de faibles écarts entre probabilité observée et attendue dans tous les déciles, y compris dans les sous-groupes définis par le sexe et l'âge. La validation interne par bootstrap montrait un optimisme négligeable : la statistique c corrigée de l'optimisme ne changeait pas notablement [1]. Le score faisait mieux qu'un score GRACE recalibré pour prédire le besoin de soins intensifs (statistique c 0,69) et surpassait également le score de mortalité TIMI (0,65) et le score hémorragique CRUSADE (0,71) [1].

Une validation externe a été réalisée dans trois cohortes latino-américaines avec des résultats variables. Dans une étude mexicaine monocentrique portant sur 345 patients NSTEMI, l'AUC atteignait 0,77 (IC 95 % 0,64–0,97) pour une fréquence de complications de 14,2 %, comparable à la cohorte de dérivation [2]. Au seuil de 5 points, la sensibilité était de 87,7 % et la valeur prédictive négative de 95,4 %, ce qui confirme la capacité du score à identifier les patients à faible risque [2]. Dans une cohorte brésilienne de 1 263 patients, la fréquence de complications était nettement plus basse (4,9 %) et la statistique c de 0,55 seulement (IC 95 % 0,47–0,63), ce qui indique une moins bonne performance dans les populations à faible taux d'événements et à démographie différente [3]. Une étude colombienne portant sur 1 062 patients a retrouvé une fréquence de complications de 7,1 % et proposé un seuil plus bas (3 points) pour cette population [4].

En résumé, les validations externes suggèrent que le score conserve sa capacité à identifier les patients à faible risque, mais que la discrimination varie selon la composition de la population et le taux d'événements. La cohorte d'origine ne comportait que des patients de $\geq 65$ ans, et le score n'a pas été validé dans des populations plus jeunes par de grandes études.

Limites

Le score s'applique aux patients NSTEMI initialement stables sur le plan hémodynamique. Les patients se présentant en choc cardiogénique, en arrêt cardiaque ou en insuffisance respiratoire à l'arrivée relèvent déjà des soins intensifs et ne doivent pas être cotés avec cet instrument [1, 2].

La cohorte de dérivation était limitée aux patients de $\geq 65$ ans, et le score n'a pas été systématiquement validé chez des patients plus jeunes. Les variables âge et créatininémie comportent des seuils fixes qui ne tiennent pas compte des relations continues, et le seuil de créatininémie de 1,1 mg/dL est identique chez l'homme et la femme malgré des différences connues d'intervalles de référence. Le seuil de troponine à 12 fois la limite supérieure de la normale suppose que le laboratoire dispose d'une limite supérieure définie, ce qui peut varier d'un hôpital à l'autre.

La validation brésilienne a montré que le score était proche du hasard dans une population à faible taux de complications et plus jeune (âge moyen 62,3 ans) [3]. Cela souligne que le score ne peut être transposé sans esprit critique à des populations très différentes de la cohorte de dérivation.

Une erreur fréquente consiste à utiliser le score comme aide à la décision absolue sans y intégrer l'appréciation clinique. Le score quantifie un risque mais ne remplace pas l'intuition clinique dans les cas limites, en particulier lorsque le patient présente des facteurs non couverts par le modèle, par exemple une insuffisance rénale aiguë, un sepsis ou une autre pathologie aiguë associée.

Sources

1. Fanaroff AC et al. Risk Score to Predict Need for Intensive Care in Initially Hemodynamically Stable Adults With Non–ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2018. PMID: 29802146
2. Alanís-Naranjo JM et al. Usefulness of the ACTION ICU score to predict complications requiring critical care in Mexican patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Cardiol Mex. 2025. PMID: 40763819
3. Guimarães PO et al. Clinical outcomes and need for intensive care after non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2020. PMID: 32089424
4. Vasquez-Rodriguez JF et al. Risk of complications after a non-ST segment elevation acute myocardial infarction in a Latin-American cohort: An application of the ACTION ICU score. Heart Lung. 2023. PMID: 36183629