Classe d'angor de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Contexte clinique

L'angor de poitrine est un symptôme subjectif dont la sévérité va d'une gêne légère à l'effort intense jusqu'à la douleur de repos. Sans classification standardisée, la documentation clinique et les décisions thérapeutiques deviennent discordantes d'un observateur à l'autre et dans le temps. La classification de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) remplit cette fonction : coder le retentissement fonctionnel de l'angor d'effort stable sur une échelle ordinale à quatre niveaux. L'outil n'est pas un calculateur de risque et ne fournit pas de risque absolu, mais un langage commun pour la sévérité symptomatique, qui guide les décisions d'intensification thérapeutique, d'orientation vers la coronarographie et d'appréciation de l'effet du traitement dans le temps.

Calcul de la classe d'angor de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

La classe CCS est une classification ordinale sans formule mathématique. Le patient reçoit l'une des quatre classes (I à IV) selon le degré d'effort physique qui déclenche l'angor :

La classification a été mise au point en 1972 par un comité ad hoc de la Canadian Cardiovascular Society, dirigé par Louis Campeau à l'Institut de cardiologie de Montréal, avec pour mission de standardiser la terminologie du compte rendu de la coronaropathie et des pontages aorto-coronariens [1]. Elle a été formellement publiée en 1976 sous la forme d'une brève lettre dans Circulation [1]. Le système est une échelle à quatre niveaux inspirée de la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) et du classement des cardiopathies organiques de l'American Medical Association [2]. La cohorte de dérivation était constituée de patients explorés puis traités par pontage aorto-coronarien à l'Institut de cardiologie de Montréal ; l'objectif était de permettre une appréciation fiable de la sévérité de l'angor d'effort par des observateurs indépendants, ainsi que de son évolution dans le temps [2].

Interprétation en pratique

La classe CCS est destinée à l'angor d'effort stable et se code d'après les symptômes du patient à un instant donné. La classe n'est pas figée et doit être réévaluée lors d'un changement du tableau symptomatique ou après un ajustement thérapeutique.

Le passage, par exemple, de la classe II à la classe III lors du suivi traduit une dégradation du contrôle symptomatique et doit conduire à reconsidérer le traitement médical et l'indication d'une exploration invasive.

Validation et performance

Reproductibilité. Dans une étude danoise, deux observateurs indépendants ont classé 56 patients adressés pour coronarographie en raison d'un angor stable. Les observateurs s'accordaient sur la classe CCS dans 86 pour cent des cas ; les désaccords restants ne portaient que sur une classe d'écart [3]. Un accord de 100 pour cent a été noté pour la présence ou l'absence d'angor, et de 93 pour cent pour le type de douleur thoracique. La reproductibilité observée était donc nettement supérieure à celle de la classe NYHA, qui n'atteignait que 75 pour cent d'accord dans la même cohorte [3].

Validité pronostique. Dans l'étude prospective ACRE, 2 849 patients consécutifs présentant un angor et bénéficiant d'une coronarographie à Londres ont été suivis pendant 2,5 ans. Une classe CCS plus élevée était associée de façon linéaire à un plus grand nombre de vaisseaux atteints et à une altération de la fonction ventriculaire gauche (P<0,001) [4]. Après ajustement sur l'âge, le sexe, le tabagisme, l'hypertension, le diabète, le nombre de vaisseaux atteints, la fonction ventriculaire gauche, les traitements et le statut de revascularisation, une association persistait avec le taux de revascularisation et avec le décès ou l'infarctus du myocarde non fatal (CCS IV par rapport à I : hazard ratio 2,44 ; IC 95 pour cent 1,46 à 4,09) [4].

Dans une cohorte rétrospective d'hôpitaux de vétérans américains (299 577 patients, dont 14 216 avec une classe CCS documentée extraite par traitement automatique du langage), la mortalité toutes causes sur 3,4 ans de suivi était respectivement de 4,58, 4,60, 6,22 et 6,83 décès pour 100 personnes-années pour les classes I à IV [5]. Après ajustement multivarié, le hazard ratio de mortalité toutes causes était de 1,05 (IC 95 pour cent 0,95 à 1,15) pour la classe II, 1,33 (IC 95 pour cent 1,20 à 1,47) pour la classe III et 1,48 (IC 95 pour cent 1,25 à 1,76) pour la classe IV, par rapport à la classe I [5]. La fréquence de l'intervention coronaire percutanée était presque doublée pour la classe IV par rapport à la classe I (HR 1,92) et celle du pontage aorto-coronarien plus que doublée (HR 2,51) [5].

Capacité prédictive vis-à-vis des constatations objectives. La classification clinique de l'angor avait toutefois une faible valeur prédictive vis-à-vis de la coronaropathie sous-jacente et des anomalies de perfusion. Les valeurs prédictives positive et négative de l'angor typique/atypique étaient de 55/82 pour cent vis-à-vis des anomalies de perfusion et de 53/82 pour cent vis-à-vis de la coronaropathie dans l'étude danoise [3]. Le jugement clinique ne pouvait donc pas prédire avec une sécurité raisonnable une perfusion anormale ou une coronaropathie, en particulier lorsqu'il s'agissait d'en confirmer la présence (faible valeur prédictive positive).

Limites

La classe CCS ne vaut que pour l'angor d'effort stable. En cas d'angor instable ou de NSTEMI, la classification ne doit pas servir à la prise en charge ; c'est alors le protocole du syndrome coronarien aigu qui s'applique, quel que soit le niveau symptomatique.

Le défaut le plus souvent relevé du système concerne le critère « anginal syndrome may be present at rest » de la classe IV, que Campeau lui-même a décrit 30 ans plus tard comme inadapté et source de confusion, puisque l'angor d'effort et l'angor de repos sont des états physiopathologiques distincts [2]. Le système est à l'origine une classification de symptômes et de sévérité, non un instrument pronostique, et Campeau constatait que l'information pronostique qu'il apporte est insuffisante [2].

La classification est subjective et dépend du niveau d'activité du patient, de sa conscience de la maladie et de la façon dont il les rapporte, ainsi que de l'expérience de l'observateur. Un patient qui évite l'effort par crainte des symptômes peut être codé à tort comme moins atteint qu'il ne l'est, puisque la classe se définit par ce qui déclenche effectivement l'angor et non par ce qui pourrait le déclencher à un niveau d'activité plus élevé. C'est une source d'erreur systématique pouvant conduire à sous-estimer l'état des patients sédentaires.

La classe CCS est mal corrélée à l'ischémie objectivée et à l'anatomie coronaire selon l'étude danoise [3]. Cela signifie qu'une classe élevée justifie une exploration invasive mais ne garantit pas la présence d'une coronaropathie, et qu'une classe basse n'exclut pas une coronaropathie significative chez les patients à faible niveau d'activité ou aux symptômes atypiques.

Sources

1. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54(3):522–3. PMID: 947585
2. Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 2002;18(4):371–9. PMID: 11992130
3. Christensen HW et al. Observer reproducibility and validity of systems for clinical classification of angina pectoris: comparison with radionuclide imaging and coronary angiography. Clin Physiol Funct Imaging 2006;26(1):26–31. PMID: 16398667
4. Hemingway H et al. Prospective validity of measuring angina severity with Canadian Cardiovascular Society class: The ACRE study. Can J Cardiol 2004;20(3):305–9. PMID: 15054509
5. Owlia M et al. Angina severity, mortality, and healthcare utilization among veterans with stable angina. J Am Heart Assoc 2019;8(15):e012811. PMID: 31362569