Score TIMI pour l'angor instable/NSTEMI

Contexte clinique

Les patients se présentant avec un angor instable ou un NSTEMI constituent un groupe hétérogène dont le risque de décès et d'événements ischémiques est très variable. La décision à prendre tôt dans l'évolution est de savoir si le patient doit être pris en charge de façon invasive, par coronarographie précoce et éventuelle revascularisation, ou de façon conservatrice, par traitement pharmacologique et attitude expectative. Sans estimation structurée du risque, la décision repose facilement sur une appréciation clinique subjective, avec un risque tant de sous-traiter les patients à haut risque que d'explorer inutilement des patients à faible risque.

Le score de risque TIMI pour l'angor instable/NSTEMI a été élaboré pour fournir un instrument simple, calculable au chevet du patient, ne nécessitant ni ordinateur ni examen biologique autre que les marqueurs cardiaques. Le score doit servir deux objectifs : stratifier le pronostic et guider le choix entre stratégie invasive et conservatrice.

Calcul du score de risque TIMI

Le score est la somme de sept variables binaires, chacune valant 0 ou 1 point :

$$\text{Score de risque TIMI} = x_1 + x_2 + x_3 + x_4 + x_5 + x_6 + x_7$$

où $x_i \in {0, 1}$ pour :

1. Âge ≥65 ans
2. ≥3 facteurs de risque coronarien (hypertension, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme, hérédité)
3. Coronaropathie connue (sténose ≥50 %)
4. Prise d'acide acétylsalicylique au cours des 7 derniers jours
5. Angor sévère (≥2 épisodes en 24 heures)
6. Déviation du segment ST ≥0,5 mm
7. Marqueur cardiaque élevé

Le score maximal est de 7. Les variables ont été sélectionnées par régression logistique multivariée dans une cohorte de test de 1 957 patients avec angor instable/NSTEMI issus de l'essai TIMI 11B (août 1996 à mars 1998) [1]. Toutes les variables étaient des marqueurs pronostiques indépendants du critère principal : décès toutes causes, infarctus du myocarde nouveau ou récidivant, ou ischémie récidivante sévère nécessitant une revascularisation en urgence dans les 14 jours suivant la randomisation. Le score a été validé dans trois cohortes : le bras héparine non fractionnée de l'essai ESSENCE ainsi que les bras énoxaparine de TIMI 11B et d'ESSENCE, soit plus de 5 000 patients au total [1].

Interprétation en pratique

Dans la cohorte de dérivation, la fréquence des événements augmentait progressivement et significativement avec le score, de 4,7 % pour un score de 0/1 à 40,9 % pour un score de 6/7 [1]. L'interprétation clinique repose sur cette relation dose-réponse :

Le seuil de 3 points a pris une importance clinique particulière, l'étude de dérivation ayant mis en évidence une interaction significative entre le score de risque et la réponse au traitement : les patients à score plus élevé tiraient un bénéfice relatif plus grand d'un traitement plus intensif [1]. En pratique clinique, un score ≥3 est souvent retenu comme indication à envisager une stratégie invasive précoce, tandis qu'un score de 0–1 plaide pour une attitude plus conservatrice. Un score de 2 constitue une zone grise où l'appréciation clinique individuelle est nécessaire.

Validation et performance

Dans une cohorte espagnole prospective de 317 patients consultant en urgence pour douleur thoracique avec suspicion de SCA sans sus-décalage du segment ST, l'AUC du score de risque TIMI était de 0,717 (IC 95 % 0,64–0,79) pour la prédiction des MACE à six semaines [2]. Dans la même étude, le score HEART faisait un peu mieux (AUC 0,743) et le score GRACE moins bien (AUC 0,649). Le score HEART identifiait les patients à faible risque avec une sensibilité et une valeur prédictive négative supérieures à celles du TIMI [2].

Une revue systématique avec méta-analyse des études de validation des scores de risque dans les syndromes coronariens aigus a montré que le score GRACE faisait globalement mieux que le TIMI à court comme à long terme [3]. La même revue constatait que le TIMI est l'un des scores de risque les plus évalués, mais que sa discrimination dans le NSTEMI/angor instable est plus faible que dans le STEMI, où le score TIMI STEMI a une meilleure performance [3].

Dans une validation prospective menée dans une population non sélectionnée d'urgences pour douleur thoracique (1 458 patients), le score de risque TIMI était corrélé au devenir à 30 jours, mais sa capacité à répartir les patients en groupes de risque nettement distincts était limitée [4]. Les patients à score 0 avaient une fréquence d'événements de 1,7 % à 30 jours, valeur supérieure à celle de la cohorte de dérivation, ce qui indique que le score ne peut à lui seul écarter un risque ischémique de façon sûre dans une population large d'urgences [4].

Limites

Le score de risque TIMI a été dérivé pour, et s'applique à, des patients présentant un angor instable ou un NSTEMI confirmé ou fortement suspecté. Il n'est pas validé chez les patients non sélectionnés consultant aux urgences pour douleur thoracique, où l'éventail des diagnostics différentiels est plus large et la probabilité prétest de coronaropathie plus basse [4]. Appliquer le score à toute douleur thoracique risque d'exagérer la sécurité des valeurs basses.

Le score n'inclut ni la fonction rénale, ni les variables hémodynamiques (pression artérielle, fréquence cardiaque), ni la classe d'insuffisance cardiaque, tous marqueurs pronostiques connus dans le SCA sans sus-décalage du segment ST. C'est l'une des explications de la performance systématiquement meilleure du score GRACE, qui intègre plusieurs de ces variables, dans les validations externes [2, 3]. Chez les patients au tableau clinique complexe, en insuffisance rénale ou en instabilité hémodynamique, le score GRACE doit être préféré comme instrument complémentaire.

La variable « marqueur cardiaque » est liée à la méthode de dosage en vigueur au moment de l'étude. Avec les dosages modernes de troponine ultrasensible, davantage de patients peuvent être classés « marqueur cardiaque élevé » que dans la cohorte de dérivation, ce qui peut systématiquement relever le score et faire basculer des patients vers des catégories de risque supérieures. Il faut en tenir compte dans l'interprétation.

Le score est statique et ne rend compte que de la situation à la présentation. Un patient dont le score initial est bas peut développer de nouveaux épisodes ischémiques ou une élévation des marqueurs cardiaques au cours du séjour, ce qui justifie une réévaluation.

Sources

1. Antman EM et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835–42. PMID: 10938172
2. Arispe INSR et al. Comparison of heart, grace and TIMI scores to predict major adverse cardiac events from chest pain in a Spanish health care region. Scientific Reports 2023;13:17280. PMID: 37828141
3. D'Ascenzo F et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemporary Clinical Trials 2012;33(3):507–14. PMID: 22265976
4. Chase M et al. Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population. Annals of Emergency Medicine 2006;48(3):252–9. PMID: 16934646