Initiation d’un traitement par agoniste du GLP-1 dans l’obésité : choix des patients, entretien et préparation

Résumé

L’initiation d’un traitement à base de GLP-1 (sémaglutide, tirzépatide, liraglutide) est une décision de traitement au long cours d’une maladie chronique. La préparation détermine si le traitement sera sûr, toléré et évaluable.

• Indication. Les résumés des caractéristiques du produit (RCP) indiquent un IMC de 30 kg/m² ou plus, ou de 27-29,9 avec au moins une maladie liée au poids [1, 2, 3]. Le support de connaissances suédois (Kunskapsstöd) est plus restrictif : traitement ciblé à partir d’un IMC de 35, ou de 30-35 avec comorbidité [4]. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique exige un IMC de 35 ou plus avec comorbidité pour le tirzépatide [5].
• Éléments d’anamnèse qui modifient la décision. Pancréatite et lithiase biliaire active (contre-indications selon le support de connaissances suédois [4] ; prudence en cas d’antécédent de pancréatite selon les RCP [1, 2, 3]), gastroparésie sévère, grossesse ou projet de grossesse, cancer médullaire de la thyroïde (CMT) ou néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2), trouble des conduites alimentaires actif sévère et rétinopathie diabétique instable [1, 2, 3, 6]. En outre, Wegovy et Saxenda ne sont pas recommandés en association avec d’autres médicaments amaigrissants, et Wegovy n’est pas recommandé dans le diabète de type 1 [1, 3].
• Mesures initiales. Poids, tour de taille, pression artérielle, fréquence cardiaque, HbA1c, lipides, bilan hépatique et rénal, ainsi que revue médicamenteuse : l’insuline, les sulfamides hypoglycémiants et la warfarine nécessitent une planification.
• Attentes. Perte de poids moyenne d’environ 15 % avec le sémaglutide 2,4 mg (68 semaines), de 15-21 % avec le tirzépatide (72 semaines) et de 8 % avec le liraglutide [4, 7, 8]. Après l’arrêt, la moitié aux deux tiers du poids perdu est repris en un an [6, 9]. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont très fréquents pendant l’augmentation posologique.
• Évaluation. Mensuelle pendant les trois premiers mois, puis trimestrielle [6]. Les règles d’arrêt diffèrent : le liraglutide est arrêté après 12 semaines à 3,0 mg si la perte de poids est inférieure à 5 % [3], le NICE indique un point de décision à 6 mois [5], le support de connaissances suédois une évaluation après 12-16 semaines [4] (la région de Kalmar précise que le délai se compte à partir de l’atteinte de la dose d’entretien [27]).

Les médicaments régulant l’appétit contre l’obésité ne sont pas inclus dans le système suédois de remboursement des médicaments (läkemedelsförmånen) et sont à la charge du patient [10, 11] ; la disponibilité et la subvention changent souvent et se vérifient auprès de l’Agence suédoise de remboursement des soins dentaires et des médicaments (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV) et de l’Agence suédoise des produits médicamenteux (Läkemedelsverket). Suite : choix de la préparation, titration et suivi.

Point de départ : le traitement d’une maladie chronique

L’obésité est une maladie chronique et récidivante, et le traitement médicamenteux est donné en complément de la prise en charge des habitudes de vie [4, 10]. Cela influence l’initiation de trois façons. Le traitement n’a pas de durée prévue : le coût, l’accès et la tolérance à long terme doivent donc être discutés dès la première consultation. La décision de débuter doit reposer sur le même type d’évaluation que pour les autres médicaments chroniques (risque, bénéfice, alternatives, préférences du patient). Enfin, le patient doit savoir que l’effet exige la poursuite du traitement, car une grande partie de la perte de poids est reprise après l’arrêt [9, 12].

L’initiation peut être divisée en huit étapes, décrites dans les sections suivantes :

1. Confirmer l’indication et la priorisation.
2. Réaliser l’anamnèse en se concentrant sur les contre-indications et les facteurs de prudence.
3. Aborder les projets de grossesse, la contraception et l’allaitement.
4. Effectuer les mesures initiales et les prélèvements.
5. Passer en revue les médicaments et les interventions planifiées.
6. Ajuster les attentes et donner les informations de sécurité.
7. Convenir des objectifs, du délai d’évaluation et des critères d’arrêt.
8. Fixer le premier suivi avant que le patient ne quitte la consultation.

flowchart TD
A["Patient obèse<br>souhaitant un<br>traitement médicamenteux"] --> B["IMC de 30 ou plus,<br>ou 27-29,9 avec<br>maladie liée au poids ?"]
B -->|Non| C["Pas d’indication<br>médicamenteuse<br>soutien aux habitudes de vie<br>et nouvelle consultation"]
B -->|Oui| P["Support de connaissances<br>suédois : IMC de 35 ou plus,<br>ou 30-35 avec<br>comorbidité ?"]
P -->|Non| Q["Écart par rapport au support<br>de connaissances suédois<br>documenter le motif"]
P -->|Oui| D["Grossesse ou<br>projet de grossesse<br>dans les mois à venir ?"]
Q --> D
D -->|Oui| E["Ne pas débuter<br>planifier le moment et<br>la contraception"]
D -->|Non| R["Allaitement en cours ?"]
R -->|Oui| S["Wegovy et Saxenda<br>ne doivent pas être utilisés<br>Mounjaro peut<br>être envisagé"]
R -->|Non| F["Antécédent de pancréatite,<br>lithiase biliaire active<br>ou gastroparésie sévère ?"]
S --> F
F -->|Oui| G["S’abstenir ou évaluer<br>individuellement avec<br>un spécialiste"]
F -->|Non| H["Antécédent personnel ou<br>familial de<br>CMT ou de NEM 2 ?"]
H -->|Oui| I["S’abstenir selon l’American<br>Diabetes Association<br>ADA et le support de<br>connaissances suédois"]
H -->|Non| J["Trouble des conduites alimentaires<br>sévère actif, idées suicidaires<br>en cours ou maladie<br>psychiatrique aiguë ?"]
J -->|Oui| K["Traiter d’abord<br>collaborer avec la psychiatrie<br>ou la prise en charge<br>des troubles alimentaires"]
J -->|Non| L["Diabète de type 2, insuline,<br>sulfamide hypoglycémiant,<br>warfarine ou<br>intervention planifiée ?"]
L -->|Oui| M["Planifier l’ajustement<br>posologique, examen<br>ophtalmologique, INR<br>et conduite à tenir<br>pour l’intervention"]
L -->|Non| N["Mesures initiales<br>entretien sur les attentes,<br>les objectifs et<br>le délai d’évaluation"]
M --> N
N --> O["Débuter et fixer<br>le premier suivi"]

Figure : Arbre décisionnel avant la première dose. Les étapes résument les RCP, les recommandations de l’ADA 2026 et le support de connaissances suédois ; les cas limites sont évalués individuellement. Les seuils de priorisation suédois selon le support de connaissances sont plus restrictifs que l’indication des RCP.

Indication et choix des patients

Cinq seuils différents

Les sources utilisent des seuils différents, et en Suède c’est le médecin qui les met en balance.

La différence d’interprétation a une importance pratique. L’indication du RCP est large, alors que le support de connaissances suédois déconseille les médicaments en dessous d’un IMC de 35 sans comorbidité [4]. Les patients avec un IMC de 27-29,9 et une comorbidité remplissent donc l’indication européenne mais ne sont pas couverts par les recommandations suédoises. Les recommandations de Socialstyrelsen sont avant tout une aide à la priorisation entre interventions [10], et le RCP ne comporte aucune barrière d’IMC au-delà de l’indication. Une approche raisonnable consiste à documenter le motif lorsqu’on s’écarte dans un sens ou dans l’autre.

Pour le sémaglutide 2,4 mg, il existe en outre une recommandation du NICE pour la réduction du risque cardiovasculaire à un IMC de 27 kg/m² ou plus après un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une artériopathie périphérique symptomatique antérieurs, indépendamment du diabète [13]. Elle repose sur SELECT, où 17 604 patients atteints d’une maladie cardiovasculaire avérée et d’un IMC d’au moins 27, mais sans diabète, ont reçu du sémaglutide 2,4 mg ou un placebo ; le critère de jugement principal (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal ou AVC) est survenu chez 6,5 % et 8,0 % respectivement (HR 0,80 ; IC à 95 % 0,72-0,90) [14]. En cas de maladie cardiovasculaire avérée, l’indication est donc plus forte que dans l’obésité seule. Voir comorbidité liée à l’obésité et risque cardiovasculaire.

Un diagnostic qui ne repose pas uniquement sur l’IMC

La Commission du Lancet sur l’obésité clinique admet un excès de tissu adipeux à partir d’un IMC supérieur à 40 sans mesure supplémentaire. À un IMC de 40 ou moins, il est confirmé par une mesure directe de la masse grasse, par au moins une mesure anthropométrique en plus de l’IMC (tour de taille, rapport taille/hanches ou rapport tour de taille/taille) ou par au moins deux mesures anthropométriques quel que soit l’IMC. La Commission distingue l’obésité préclinique de l’obésité clinique, où la fonction d’organe est atteinte [15]. Le NICE recommande le rapport tour de taille/taille chez les adultes avec un IMC inférieur à 35 : 0,5-0,59 correspond à une adiposité centrale accrue et 0,6 ou plus à une adiposité centrale élevée [5]. Le NICE définit un IMC de 23-27,4 comme un surpoids et de 27,5 ou plus comme une obésité pour les personnes des origines ethniques indiquées dans le tableau ci-dessus [5]. L’IMC doit être interprété avec prudence en cas de masse musculaire élevée et chez les personnes de plus de 65 ans [5].

Outils pratiques : IMC, rapport taille/hanches et Edmonton Obesity Staging System pour décrire la charge de morbidité. Le bilan est décrit dans bilan de l’obésité et définition et classification.

Priorisation selon le support de connaissances suédois

Lorsque les ressources sont limitées, le support de connaissances indique un ordre selon le risque [4] :

Le support de connaissances souligne aussi qu’une problématique sévère peut devoir être prise en charge avant le traitement de l’obésité (problème d’addiction actuel, maladie psychiatrique aiguë nécessitant un traitement, crise existentielle profonde), tandis qu’une maladie psychiatrique bien traitée en phase stable n’est pas une contre-indication mais justifie un contact avec l’unité psychiatrique responsable [4].

Le traitement médicamenteux ne doit pas retarder l’évaluation en vue d’une chirurgie bariatrique lorsqu’elle est indiquée. Le NICE recommande l’adressage pour évaluation bariatrique à partir d’un IMC de 40, ou de 35-39,9 avec comorbidité importante, et une évaluation accélérée à partir d’un IMC de 35 avec un diabète de type 2 diagnostiqué depuis moins de dix ans [5].

Anamnèse : ce qui modifie la décision

Liste de contrôle

Synthèse personnelle : drapeaux rouges et jaunes

Cette synthèse est un avis d’expert s’appuyant sur les sources citées ci-dessus et non un instrument de risque validé.

Comparaison des mises en garde des RCP

Les trois RCP ont l’hypersensibilité pour seule contre-indication. Les mises en garde diffèrent cependant dans le détail, et plusieurs populations sont expressément désignées comme celles où l’utilisation n’est pas recommandée [1, 2, 3].

Le RCP de Wegovy indique en outre que les événements gastro-intestinaux tels que vomissements et diarrhée peuvent entraîner une déshydratation avec altération de la fonction rénale, et que le patient doit être conseillé pour prévenir la déplétion hydrique [1].

Pancréatite et lithiase biliaire

La fréquence de la pancréatite aiguë confirmée dans le programme Wegovy était de 0,2 % avec le sémaglutide contre moins de 0,1 % avec le placebo, et de 0,2 % et 0,3 % respectivement dans SELECT [1]. L’ADA indique que les médicaments ne doivent pas être débutés en cas de risque élevé de pancréatite et doivent être arrêtés en cas de suspicion [6]. Le support de connaissances suédois indique la pancréatite et la lithiase biliaire active comme contre-indications aux traitements injectables, tandis que les RCP indiquent la prudence en cas d’antécédent de pancréatite [1, 2, 3, 4]. S’abstenir en cas d’épisodes répétés de pancréatite est donc une interprétation de la façon de pondérer les sources. Des enzymes pancréatiques élevées seules ne prédisent pas la pancréatite [1, 2].

Pour les voies biliaires, une méta-analyse de 76 études randomisées (103 371 patients) a montré un risque accru de maladie de la vésicule et des voies biliaires avec les agonistes du récepteur du GLP-1 (RR 1,37 ; IC à 95 % 1,23-1,52), plus net dans les études visant une perte de poids (RR 2,29 ; IC à 95 % 1,64-3,18) [16]. Le RCP du tirzépatide note un lien entre les événements aigus de la vésicule biliaire et l’ampleur de la perte de poids [2]. Aucune des sources ne recommande une échographie de la vésicule biliaire de routine avant le traitement, et les calculs biliaires asymptomatiques ne sont pas indiqués comme contre-indication dans les RCP. La revue des symptômes et l’information sur les symptômes devant conduire à consulter constituent donc la mesure pratique.

CMT et NEM 2

L’ADA indique que les médicaments ne doivent pas être utilisés en cas d’antécédent personnel ou familial de CMT ou de NEM 2 [6]. Le support de connaissances suédois indique que le sémaglutide et le liraglutide sont contre-indiqués en cas de CMT et de NEM 2 antérieurs, et que le tirzépatide n’a pas été étudié chez ces patients [4]. Les RCP de Wegovy, Mounjaro et Saxenda ont en revanche l’hypersensibilité pour seule contre-indication et ne mentionnent les observations thyroïdiennes chez les rongeurs que dans la partie préclinique [1, 2, 3]. La situation doit être vérifiée dans le texte FASS actuel au moment de la prescription. Quel que soit le statut formel de la contre-indication, il est de bonne pratique de poser explicitement la question du CMT et de la NEM 2 dans la famille et de s’abstenir en cas d’anamnèse positive. Voir NEM 2.

Trouble alimentaire et comportement alimentaire

Le NICE souligne que des personnes peuvent avoir un trouble alimentaire quel que soit leur poids et qu’un trouble alimentaire antérieur ou actuel et des comportements alimentaires perturbés doivent être pris en compte dans l’entretien [5]. Le support de connaissances suédois recommande un dépistage du trouble alimentaire dans l’anamnèse, avec des questions spécifiques sur l’hyperphagie boulimique (comportement compensatoire pour exclure la boulimie nerveuse, ordre des repas, excès alimentaires), un trouble alimentaire antérieur dans la vie et l’alimentation nocturne [4].

Les données sur l’effet des médicaments dans les troubles alimentaires sont minces. Une revue rapide (25 études) a constaté que peu d’études rapportaient des événements liés aux troubles alimentaires, que les épisodes d’hyperphagie diminuaient avec le liraglutide et le sémaglutide et que les envies alimentaires s’amélioraient le plus souvent ou restaient inchangées, mais la revue souligne que les données sont limitées et que le comportement alimentaire doit être évalué de façon systématique [17]. Le liraglutide dans l’obésité secondaire à un trouble alimentaire n’est pas établi selon le RCP [3]. Avis d’expert (non étayé par une recommandation) : un trouble alimentaire sévère en cours est traité d’abord dans une prise en charge spécialisée des troubles alimentaires, et le comportement alimentaire est suivi activement chez les patients présentant une hyperphagie, car une forte réduction de l’appétit peut renforcer ou masquer une alimentation restrictive.

Humeur et risque suicidaire

Les RCP de Wegovy, Mounjaro et Saxenda ne contiennent aucune mise en garde sur la dépression ou le risque suicidaire [1, 2, 3]. Une méta-analyse de 80 études randomisées contrôlées contre placebo (107 860 patients) n’a trouvé aucune différence en matière d’effets indésirables psychiatriques graves (log RR -0,02 ; IC à 95 % -0,20 à 0,17) ni de symptômes dépressifs (g 0,02 ; IC à 95 % -0,51 à 0,55), ainsi que des améliorations de la qualité de vie et des mesures de l’alimentation par restriction cognitive et de l’alimentation émotionnelle [18]. Le support de connaissances note que des inquiétudes ont été soulevées auprès de l’Agence européenne des médicaments (EMA) mais qu’un lien n’a pas pu être démontré [4]. Une question sur l’humeur avant l’initiation et lors du suivi reste néanmoins justifiée, car l’obésité est associée à un risque accru de comorbidité psychique comme la dépression [4] et la perte de poids peut éveiller de fortes émotions.

Rétinopathie diabétique

Chez les patients atteints de diabète de type 2, une amélioration rapide du contrôle glycémique peut provoquer une aggravation transitoire de la rétinopathie. Wegovy n’est pas recommandé en cas de rétinopathie non contrôlée ou potentiellement instable, et les patients atteints de rétinopathie doivent être suivis de près [1]. Dans SUSTAIN-6 (3 297 patients atteints de diabète de type 2, 104 semaines), les complications rétiniennes étaient plus fréquentes avec le sémaglutide 0,5-1,0 mg (HR 1,76 ; IC à 95 % 1,11-2,78) [19]. L’ADA désigne les patients âgés et ceux ayant au moins 10 ans de durée de diabète comme nécessitant une surveillance particulière [6]. Dans l’obésité sans diabète, la question est en pratique sans objet.

Grossesse, allaitement et contraception

Les trois médicaments ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse [1, 2, 3]. Le sémaglutide doit être arrêté au moins 2 mois et le tirzépatide au moins 1 mois avant une grossesse planifiée, en raison de leur longue demi-vie [1, 2]. Saxenda doit être arrêté en cas de désir de grossesse, sans intervalle précisé [3]. Les patientes en âge de procréer doivent avoir une contraception efficace [4].

Le RCP de Mounjaro indique que la diminution de l’exposition aux contraceptifs oraux observée après une dose unique n’est pas jugée cliniquement pertinente et qu’aucun ajustement posologique n’est nécessaire [2]. L’ADA et le NICE recommandent en revanche que les utilisatrices de contraceptifs hormonaux oraux passent à une méthode non orale ou ajoutent une méthode barrière pendant 4 semaines après l’initiation et après chaque augmentation de dose de tirzépatide [5, 6]. La différence correspond à un véritable désaccord entre sources. Le conseil prudent à l’initiation est une méthode barrière pendant l’augmentation posologique. Le sujet est développé dans médicaments à base de GLP-1, grossesse, allaitement, contraception et fertilité et contraception.

Interventions planifiées

Les RCP mettent en garde contre l’aspiration pulmonaire lors d’une anesthésie générale ou d’une sédation profonde en raison du contenu gastrique résiduel [1, 2, 3]. Le guide multisociétés (American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists et al.) recommande une évaluation individuelle plutôt qu’une interruption généralisée : le risque est accru pendant la phase d’augmentation posologique, à doses élevées, en cas d’administration hebdomadaire, en présence de symptômes gastro-intestinaux et en cas d’autre cause de vidange gastrique retardée ; le traitement peut être poursuivi chez les patients sans risque élevé ; si une interruption est choisie, il est suggéré la dose du jour pour les préparations quotidiennes et une semaine pour les préparations hebdomadaires ; la préparation peut comprendre une alimentation liquide pendant au moins 24 heures, une échographie gastrique et une induction en séquence rapide [20]. Le document est un guide et non une recommandation fondée sur les preuves, et il souligne qu’une interruption motivée uniquement par l’obésité peut être l’expression d’une stigmatisation du poids [20]. Les interventions planifiées devraient donc être recensées avant l’initiation, et le patient devrait être invité à toujours signaler le traitement avant une opération ou une endoscopie (avis d’expert).

Mesures initiales : examens et prélèvements

Aucune recommandation ne prescrit un bilan obligatoire avant l’initiation d’un médicament à base de GLP-1 ; le but des mesures initiales est de fixer le point de départ, de repérer les maladies nécessitant une prise en charge et de rendre interprétables les changements ultérieurs. En cas d’adressage, le support de connaissances indique la taille, le poids, la pression artérielle, le tour de taille, les états médicaux pertinents, les antécédents pondéraux, les résultats d’analyses, les comorbidités, l’usage de substances passé ou actuel, les diagnostics psychiatriques et la liste des médicaments [4].

L’ADA recommande de suivre l’anthropométrie au moins une fois par an et tous les trois mois pendant le traitement actif [6]. Les causes secondaires d’obésité et les causes médicamenteuses doivent avoir été envisagées, voir obésité secondaire.

Revue médicamenteuse à l’initiation

Wegovy ne doit pas être associé à d’autres agonistes du récepteur du GLP-1, et l’association à d’autres médicaments amaigrissants n’est pas étudiée [1].

Ajustement des attentes

Ce que montrent les études

Le tableau présente la variation de poids dans les grandes études pivots. Les populations diffèrent, et les études ne sont pas des comparaisons directes.

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Figure : Perte de poids moyenne en pourcentage du poids initial. Les valeurs de SCALE (8,0 % et 2,6 % respectivement) proviennent du support de connaissances suédois ; l’article original les exprime en kilogrammes. Les populations, la durée des études et la méthode d’analyse diffèrent selon les études [4, 7, 8, 21].

Dans le diabète de type 2, l’effet est plus faible. Le support de connaissances suédois indique 9,6 % contre 3,4 % avec le sémaglutide 2,4 mg [4]. Dans SURMOUNT-2 (938 patients obèses atteints de diabète de type 2, 72 semaines), la perte de poids était de 12,8 % avec le tirzépatide 10 mg, de 14,7 % avec 15 mg et de 3,2 % avec le placebo, soit 9,6 (IC à 95 % 8,1-11,1) et 11,6 points de pourcentage (IC à 95 % 10,1-13,0) de plus que le placebo respectivement [25]. Le patient diabétique doit donc s’attendre à une perte de poids plus faible, ce que souligne aussi le NICE [5].

Les chiffres sont des moyennes. La dispersion est grande, et une minorité obtient un effet faible ou nul. Dans STEP 1, 86 % ont atteint une perte de poids d’au moins 5 %, ce qui signifie qu’environ un patient sur sept n’y est pas parvenu [7]. Les résultats proviennent de populations d’études bénéficiant d’un soutien dans le cadre de l’étude et ne représentent pas nécessairement les soins courants ; les résultats dans les soins courants suédois ne sont pas documentés dans les sources examinées.

L’effet exige la poursuite du traitement

Après l’arrêt du sémaglutide 2,4 mg dans STEP 1 (extension, 327 participants), 11,6 points de pourcentage d’une perte de poids de 17,3 % avaient été repris au bout d’un an, soit environ les deux tiers, et les améliorations cardiométaboliques revenaient vers les valeurs initiales [9]. Dans SURMOUNT-4, les patients qui poursuivaient le tirzépatide ont encore perdu 5,5 % pendant les semaines 36-88, tandis que ceux passés au placebo ont repris 14,0 % (différence 19,4 points de pourcentage ; IC à 95 % 17,7-21,2) [12]. Une méta-analyse de huit études randomisées (2 372 participants) a trouvé une reprise de poids de 2,20 kg après le liraglutide et de 9,69 kg après le sémaglutide ou le tirzépatide [22]. L’ADA résume qu’un arrêt brutal du sémaglutide et du tirzépatide entraîne la reprise de la moitié aux deux tiers de la perte de poids en un an [6]. Le support de connaissances suédois indique que l’arrêt ne devrait être envisagé qu’après une plus longue stabilité pondérale (environ 2-5 ans) et que les médicaments peuvent être réintroduits en cas de reprise de poids [4]. Les stratégies de maintien sont décrites dans reprise de poids et traitement d’entretien.

Effets indésirables auxquels préparer le patient

Les effets indésirables gastro-intestinaux dominent et sont dose-dépendants, limités dans le temps pour beaucoup mais pas pour tous.

La plupart des événements sont légers à modérés. La chute de cheveux est fréquente (Wegovy, Mounjaro) et doit être mentionnée [1, 2]. Une méta-analyse en réseau de 39 articles (33 354 participants sans diabète) confirme que les nausées, vomissements, diarrhée et constipation sont les effets indésirables les plus fréquents [23]. Dans SELECT (patients atteints de maladie cardiovasculaire avérée), 16,6 % ont arrêté le traitement en raison d’effets indésirables contre 8,2 % sous placebo ; la fréquence est plus élevée que dans STEP 1, mais les populations ne sont pas comparables [7, 14].

L’entretien et l’attitude envers le patient

Attitude

Le NICE recommande de demander la permission avant d’aborder le poids ou de mesurer, de tenir compte du fait que la question a pu être soulevée de nombreuses fois auparavant, d’utiliser un langage non stigmatisant, de se concentrer sur la santé et le bien-être plutôt que sur le poids seul, et de documenter l’entretien afin que le prochain soignant connaisse les points de vue du patient [5]. L’ADA recommande un langage centré sur la personne, sans jugement, et le respect de l’intimité lors des mesures [6]. Un consensus international pour mettre fin à la stigmatisation de l’obésité constate que la stigmatisation dans les soins conduit les personnes à consulter moins souvent et à recevoir des soins de moindre qualité [24]. Le support de connaissances suédois cite une enquête où 80 % des personnes vivant avec une obésité souhaitent que la question soit abordée lors des consultations, et souligne que l’emplacement de la balance dans la salle d’attente peut être une source de honte et que l’équipement (mètre ruban, table d’examen, chaises) doit être adapté [4].

Contenu de l’entretien

Un entretien d’initiation peut être structuré selon le tableau ci-dessous.

Comme instruction à remettre au patient, il existe vivre avec un traitement par GLP-1 : alimentation, effets indésirables et quand contacter les soins.

Habitudes alimentaires et activité physique pendant le traitement

L’ADA propose d’atténuer les effets indésirables gastro-intestinaux par des repas plus petits, en mangeant lentement et en s’arrêtant lorsqu’on est rassasié, en évitant les aliments gras et épicés, et de ralentir l’augmentation posologique en cas de gêne [6]. Le support de connaissances suédois recommande que la composition de l’alimentation suive les recommandations nutritionnelles nordiques, que l’apport hydrique et en fibres soit ajusté en cas de constipation et que les patients dont la suppression de l’appétit est si forte que les liquides, les protéines, les fibres et les micronutriments ne suffisent pas soient explorés [4]. L’ADA insiste sur l’activité physique et sur la surveillance de la carence protéique et des carences en micronutriments [6]. Voir prise en charge des habitudes de vie dans l’obésité.

Objectifs et évaluation

Ce qui doit être décidé avant la première dose

• Objectif principal : variation de poids en pourcentage du poids initial, et au moins un objectif non pondéral (HbA1c, pression artérielle, apnée du sommeil, mobilité, douleur).
• Moment de la première évaluation clinique de l’effet.
• Ce qui se passe si l’objectif n’est pas atteint : changement, ajustement de la dose, ajout de mesures ou arrêt.
• Comment et par qui le suivi est assuré (médecin, infirmier, diététicien, numérique).
• Plan en cas d’effets indésirables et symptômes nécessitant un contact.
• Coût et durée pendant laquelle le patient compte poursuivre.

L’ADA souligne qu’une perte de poids de 5-7 % améliore le contrôle glycémique et les facteurs de risque cardiovasculaire et que plus de 10 % a un effet plus modificateur de la maladie [6].

Règles d’arrêt et délai d’évaluation selon les sources

Les sources concernent des préparations et des contextes différents. La règle de Saxenda figure dans le RCP, le NICE formule des points de décision pour la poursuite du traitement et le seuil de trois mois de l’ADA est une base pour l’évaluation clinique. Le support de connaissances et la région de Kalmar indiquent une évaluation générale après 12-16 semaines et 12 semaines respectivement, mais le moment n’est pas univoque : comme l’augmentation jusqu’à la dose d’entretien prend 16 semaines avec Wegovy et jusqu’à 20 semaines avec Mounjaro (5 mg après 4 semaines, 15 mg après 20 semaines), le délai doit être lu comme compté à partir de la dose d’entretien atteinte [4, 27]. S’il est compté depuis le début, le traitement risque d’être arrêté avant qu’une dose efficace ait été atteinte. L’ADA souligne que la dose optimale peut se situer en dessous de la dose maximale autorisée [6]. L’évaluation, l’effet insuffisant et le changement de traitement sont décrits dans suivi du traitement par GLP-1 dans l’obésité.

Aspects pratiques de la première dose

Doses à l’initiation

La titration détaillée et la prise en charge des doses oubliées figurent dans titration et ajustement posologique. Le tableau présente le schéma d’initiation selon les RCP [1, 2, 3].

Le jour hebdomadaire de la dose peut être modifié si au moins 3 jours séparent les doses [1, 2]. Le RCP de Wegovy indique que le stylo Wegovy doit être pressé contre la peau jusqu’à ce que la barre jaune cesse de bouger, et que l’injection dure environ 5-10 secondes ; l’injection se fait dans l’abdomen, la cuisse ou le haut du bras et le site d’injection peut être alterné [1]. Mounjaro s’injecte dans l’abdomen, la cuisse ou le haut du bras (face postérieure du bras si une autre personne injecte), les sites d’injection doivent être alternés et être différents de ceux de l’insuline [2]. Le patient doit lire la notice d’utilisation dans l’emballage de son stylo. Selon le RCP, Wegovy existe aussi en comprimé (25 mg par jour) ; la disponibilité de la forme en comprimé en Suède se vérifie auprès de Läkemedelsverket [1].

Information au patient sur les symptômes d’alarme

Voir l’instruction pour le patient vivre avec un traitement par GLP-1.

Premier suivi

L’ADA recommande une évaluation de l’efficacité et de la sécurité au moins une fois par mois pendant les trois premiers mois, puis au moins une fois par trimestre [6]. Le support de connaissances suédois recommande un contact régulier avec un médecin ou un infirmier pendant l’augmentation posologique ainsi qu’un adressage à un diététicien [4]. Comme la dose est augmentée toutes les quatre semaines avec Wegovy et Mounjaro, un contact avant chaque augmentation de dose est un schéma raisonnable [1, 2]. Avec le liraglutide, la dose augmente chaque semaine, et un contact téléphonique après la première semaine peut être justifié [3].

Lors du premier suivi, on contrôle :

• Le poids et le tour de taille, ainsi que le vécu du patient concernant la faim et la satiété.
• Les effets indésirables gastro-intestinaux, la constipation et l’apport hydrique. Chez les patients présentant des effets indésirables marqués, l’augmentation de dose peut être différée ou la dose ramenée au palier précédent [1, 3].
• La prise alimentaire et l’apport protéique.
• La pression artérielle, la fréquence cardiaque et, en cas de diabète, la glycémie, ainsi que la réduction éventuelle de la dose des antidiabétiques et des antihypertenseurs.
• La technique d’injection et les sites d’injection.
• L’humeur et le comportement alimentaire.
• Les symptômes d’alarme (pancréatite, lithiase biliaire, déshydratation, perte de vision).
• Les obstacles pratiques : accès, coût, conservation et jour de la dose.

Les mesures en cas d’effet insuffisant, de plateaux posologiques et de changement de traitement sont décrites dans suivi du traitement par GLP-1 et choix du médicament. Les préparations spécifiques sont traitées dans Wegovy (sémaglutide) dans l’obésité et Mounjaro (tirzépatide) dans l’obésité.

Situations particulières

Diabète de type 2. L’indication peut chevaucher celle du traitement du diabète ; voir le traitement médicamenteux de première ligne et de deuxième ligne. La réduction de dose de l’insuline et des sulfamides hypoglycémiants doit être planifiée à l’initiation (voir ci-dessus). La perte de poids est plus faible que dans l’obésité sans diabète [4, 5, 6]. La dose pour l’obésité et la dose pour le diabète du sémaglutide ne doivent pas être considérées comme interchangeables, et Wegovy ne remplace pas l’insuline [1].

Diabète de type 1. Wegovy n’est pas recommandé dans le diabète de type 1 car la sécurité et l’efficacité n’ont pas été étudiées [1]. L’ADA autorise le traitement à base de GLP-1 après décision partagée, avec une prudence accrue, une information détaillée sur la diminution des besoins en insuline et une surveillance des corps cétoniques [6]. Un tel traitement constitue un écart par rapport au RCP et doit être documenté comme tel.

Personnes âgées. Aucun ajustement posologique selon l’âge pour Wegovy et Mounjaro, mais expérience limitée à partir de 85 ans, risque accru de déshydratation chez les personnes âgées avec le tirzépatide et Saxenda non recommandé à partir de 75 ans [1, 2, 3]. Le NICE souligne que l’IMC doit être interprété avec prudence à partir de 65 ans et qu’un IMC un peu plus élevé peut être protecteur [5]. La masse musculaire et l’apport protéique doivent être pris en compte [6].

Maladie rénale. Voir le tableau des mises en garde. La déshydratation est le mécanisme habituel de dégradation [1, 2].

Enfants et adolescents. Wegovy est indiqué à partir de 12 ans dans l’obésité avec un poids corporel supérieur à 60 kg. Saxenda a une indication à partir de 12 ans (poids corporel supérieur à 60 kg) et à partir de 6 ans (IMC d’au moins le 95e percentile, poids d’au moins 45 kg), avec initiation par un médecin expérimenté dans l’obésité de l’enfant. Pour Mounjaro, la sécurité et l’efficacité dans le traitement du poids avant 18 ans ne sont pas établies [1, 2, 3]. Saxenda doit être arrêté et réévalué chez les enfants et adolescents si l’IMC ou le score z de l’IMC n’a pas diminué d’au moins 4 % après 12 semaines à 3,0 mg ou à la dose maximale tolérée [3] ; la règle correspondante de Wegovy pour les adolescents figure dans le tableau des règles d’arrêt. Voir obésité de l’enfant et de l’adolescent.

Disponibilité et coût en Suède

Les recommandations nationales de Socialstyrelsen de 2023 indiquent qu’aucun des médicaments régulant l’appétit n’est inclus dans le système de remboursement des médicaments, qu’ils sont à la charge des patients, que seul l’orlistat reçoit donc une recommandation formelle (priorité 4) et que les médecins peuvent prescrire tous les médicaments contre l’obésité autorisés [10]. Socialstyrelsen prévoit de mettre à jour les recommandations si davantage de médicaments sont inclus dans le système de remboursement [10]. La décision de la TLV est datée du 19 février 2026 (communiqué du 23 février) : Wegovy n’est pas subventionné dans l’obésité de l’adulte et n’est pas inclus dans le plafond de participation aux frais (högkostnadsskyddet), au motif que le coût risque d’être trop élevé car la subvention ne peut pas être ciblée sur ceux qui en ont le plus besoin ; la demande pour les adolescents de 12-18 ans a également été rejetée [11]. L’entreprise peut déposer une nouvelle demande, et le statut actuel se vérifie auprès de la TLV. Selon l’aide à la prescription de la région de Kalmar (avril 2026), ni Saxenda, ni Wegovy, ni Mounjaro ne sont subventionnés dans l’obésité ; aucun d’eux n’est donc inclus dans le système de remboursement dans l’obésité sans diabète. Les médicaments à base de GLP-1 ayant une indication dans le diabète (Victoza, Ozempic, Trulicity) ne doivent pas être prescrits pour la perte de poids aux patients sans diabète [27]. Le support de connaissances indique que les médicaments subventionnés sont recommandés en premier lieu [4], ce qui signifie en pratique l’orlistat.

La disponibilité, le prix et la subvention changent souvent, et le statut actuel de chaque préparation se vérifie auprès de la TLV et de Läkemedelsverket. Le coût est un facteur clinique : un patient qui ne peut pas poursuivre pour des raisons financières court un grand risque de reprise de poids, et cela doit être discuté avant l’initiation.

Points controversés et lacunes dans les connaissances

• Seuils d’IMC. L’indication de l’UE (30, ou 27 avec comorbidité), le support de connaissances suédois (35, ou 30-35 avec comorbidité) et le NICE (35 avec comorbidité) diffèrent. La différence reflète en partie le fait que les recommandations sont axées sur la priorisation des ressources [4, 5, 10].
• CMT et NEM 2 comme contre-indication. L’ADA et le support de connaissances suédois indiquent une contre-indication, alors que les RCP de Wegovy, Mounjaro et Saxenda indiquent l’hypersensibilité comme seule contre-indication [1, 2, 3, 4, 6].
• Contraceptifs oraux et tirzépatide. RCP de l’UE : aucun ajustement posologique ; ADA et NICE : méthode barrière ou méthode non orale pendant 4 semaines après l’initiation et l’augmentation de dose [2, 5, 6].
• Sécurité psychiatrique. Les données randomisées sont rassurantes, mais les études ne sont pas conçues pour exclure des événements rares chez des personnes atteintes d’une maladie psychiatrique en cours [18].
• Troubles alimentaires. Peu d’études ; l’effet et le risque dans l’hyperphagie boulimique et dans le trouble alimentaire restrictif sont incomplètement connus [17].
• Échographie de routine de la vésicule biliaire avant l’initiation. Ni les recommandations ni les RCP ne contiennent de recommandation pour ou contre.
• Critères d’arrêt. Les sources diffèrent (12 semaines, 3 mois, 6 mois, 12-16 semaines, ces dernières comptées à partir de la dose d’entretien atteinte), et pour Wegovy et Mounjaro il n’existe aucune règle d’arrêt pour les adultes dans le RCP [1, 2, 3, 4, 5, 6].
• Interruption avant une intervention. Le guide multisociétés est un consensus d’experts sans recommandation fondée sur les preuves [20].
• Sécurité et efficacité à long terme en dehors des populations d’études. Les données randomisées couvrent quelques années (SELECT : suivi moyen de 39,8 mois) [14].

Sources

1. European Medicines Agency. Wegovy, produktresumé (EPAR product information; godkänd 6 januari 2022, senast förnyad 21 september 2026).
2. European Medicines Agency. Mounjaro, produktresumé (EPAR product information; godkänd 15 september 2022, version 2026).
3. European Medicines Agency. Saxenda, produktresumé (EPAR product information; godkänd 23 mars 2015, förnyad 9 december 2019, version 2026).
4. Kunskapsstöd för vården, Sveriges regioner. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NICE guideline NG246). 2025, uppdaterad januari 2026.
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358882
7. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021. PMID: 33567185
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
9. Wilding JPH et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. TLV subventionerar inte läkemedlet Wegovy för behandling av obesitas. Beslut 2026-02-19 (diarienummer 4541/2024), nyhet 2026-02-23.
12. Aronne LJ et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
13. National Institute for Health and Care Excellence. Summary of NICE guidance for GLP-1 receptor agonists and tirzepatide in adults (sammanfattning av bland annat TA875 och TA1026). 2026.
14. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
15. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
16. He L et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
17. Jebeile H, Danielsen YS, Sumithran P et al. GLP-1 Receptor Agonist Medications for Obesity and Type 2 Diabetes Treatment: A Rapid Review of Changes in Eating Behaviors and Eating Disorder Risk. Obes Rev 2026. PMID: 41340366
18. Pierret ACS, Mizuno Y, Saunders P et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Mental Health: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40366681
19. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
20. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Endosc 2025. PMID: 39370500
21. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Berg S, Stickle H, Rose SJ et al. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2025. PMID: 40186344
23. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I et al. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes 2025. PMID: 40804463
24. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
25. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
26. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care 2026. PMID: 41529914
27. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd (medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08). 2026.