Suivi du traitement par GLP-1 dans l'obésité : évaluation de l'effet et réponse insuffisante

Résumé

Le suivi du traitement par GLP-1 dans l'obésité répond à trois questions distinctes : le patient a-t-il reçu une exposition suffisante (bonne dose, prise régulière, médicament authentique), le traitement a-t-il produit une réponse physiologique (baisse de l'appétit, perte de poids) et le bénéfice l'emporte-t-il sur la charge du traitement. Le poids en pourcentage du poids initial est le critère principal, mais le tour de taille, la pression artérielle, l'HbA1c, les lipides, le bilan hépatique, la fonction musculaire, les apports nutritionnels et le bien-être font partie du suivi [1, 2].

Le délai d'évaluation diffère selon les sources. Le support de connaissances clinique national (2026) indique 12-16 semaines, deux aides régionales à la prescription comptent quatre mois ou 12-16 semaines après l'atteinte de la dose d'entretien, la NICE indique 6 mois et, parmi les médicaments à base de GLP-1, seul le liraglutide 3,0 mg comporte un critère d'arrêt chiffré dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) (12 semaines à 3,0 mg par jour) [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Les RCP du sémaglutide 2,4 mg et du tirzépatide n'indiquent aucun critère de ce type chez l'adulte [8, 9]. Les données des études plaident pour interpréter 12 semaines après le début comme un premier point de contrôle et non comme une décision d'arrêt : dans SURMOUNT-1, 18 % des patients traités par tirzépatide avaient perdu moins de 5 % de leur poids à la semaine 12, mais 70 % d'entre eux avaient atteint 5 % à la semaine 24 et 90 % à la semaine 72 [10].

Dans les études contrôlées, environ 10 % des patients n'atteignent pas une perte de poids de 5 %, et cette proportion est plus élevée en pratique courante, où des doses plus faibles et des arrêts précoces sont fréquents [11, 12]. En cas d'absence d'effet, le bilan suit l'ordre suivant : exposition et dose, rôle de l'alimentation et de l'appétit, médicaments favorisant la prise de poids, sommeil, alcool, trouble du comportement alimentaire et causes endocriniennes [1, 2]. Viennent ensuite l'augmentation de dose jusqu'à la dose maximale tolérée, le changement de médicament, le renforcement de l'accompagnement nutritionnel, l'orientation vers un spécialiste et la chirurgie de l'obésité [1, 2]. Un plateau pondéral après 6-12 mois est attendu et ne doit pas être interprété comme un échec du traitement, alors qu'une reprise de poids sous traitement doit faire l'objet d'un bilan [3].

Contexte : objectif de l'évaluation

Les médicaments à base de GLP-1 (sémaglutide, tirzépatide et liraglutide) ne constituent pas une cure mais un traitement au long cours d'une maladie chronique. Après l'arrêt, la majeure partie de la perte de poids et des bénéfices métaboliques disparaît : dans la prolongation de STEP 1, les participants ont repris les deux tiers du poids perdu en un an (11,6 sur 17,3 points de pourcentage), et dans SURMOUNT-4 le poids a augmenté de 14,0 % après le passage au placebo, alors que la poursuite du tirzépatide a entraîné une perte supplémentaire de 5,5 % [13, 14]. L'évaluation a donc deux objectifs : arrêter un traitement qui n'apporte aucun bénéfice, et poursuivre, parfois pendant des années, chez ceux qui répondent.

Trois aspects doivent être distingués.

• Exposition. Le patient a-t-il reçu la dose ? En pratique courante, on observe des taux d'arrêt élevés la première année (20-50 %) et des doses nettement inférieures à celles des études [12]. Dans une cohorte américaine, le suivi a pris fin en raison d'un arrêt du traitement chez 52,5 % des utilisateurs de sémaglutide et 55,9 % de ceux de tirzépatide, mais la cohorte reposait sur des préparations destinées au diabète et n'est pas directement transposable [15].
• Réponse. La dose a-t-elle eu un effet physiologique ? D'une part, diminution de la faim et sensation de satiété ; d'autre part, perte de poids mesurable et amélioration des marqueurs de risque.
• Bénéfice par rapport à la charge. Les effets indésirables, le coût, la charge du traitement et les objectifs propres du patient sont mis en balance avec l'effet. Dans STEP 1-3, la perte de poids était en grande partie indépendante de la présence d'effets indésirables digestifs (moins de 1 point de pourcentage en était médié), de sorte que les effets indésirables ne sont ni une condition de l'effet ni un signe que la dose est adaptée [16].

Contexte suédois

Le support de connaissances clinique national sur l'obésité de l'adulte (date de décision 2026-05-11) approfondit les recommandations nationales de Socialstyrelsen. Il recommande un traitement ciblé de l'obésité en cas d'IMC de 35 kg/m² ou plus, et en cas d'IMC de 30-35 kg/m² avec maladies associées, et déconseille le traitement médicamenteux en cas d'IMC inférieur à 35 sans maladie associée ni comorbidité, même si l'indication du médicament est par ailleurs remplie [1]. L'analyse d'impact indique que le support de connaissances ne recommande que des médicaments remboursés et qu'un seul médicament figure dans le système de remboursement, alors que tous les médicaments autorisés y sont décrits [17] ; des aides régionales à la prescription indiquent que le médicament remboursé est l'orlistat [3, 4]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket a rejeté le 2026-02-19 la demande d'inclusion de Wegovy dans le système de remboursement [18]. Selon les aides régionales à la prescription, le patient paie lui-même Wegovy, Mounjaro et Saxenda ; la région de Kalmar indique un coût mensuel d'environ 2 700 couronnes suédoises pour Wegovy et de 2 700-4 800 couronnes suédoises pour Mounjaro en avril 2026 [4]. L'évaluation de Socialstyrelsen de mai 2026 souligne qu'une très grande part du coût des médicaments est à la charge du patient et que le suivi de la maladie chronique n'atteint les niveaux cibles nationaux de consultations de suivi annuelles ni en soins primaires ni en soins spécialisés [19]. La disponibilité et le remboursement changent souvent ; vérifiez le statut actuel auprès de la TLV et de Läkemedelsverket. La région de Kalmar indique que Läkemedelsverket devrait publier une recommandation thérapeutique à la fin de 2026 [20].

Pour les critères d'initiation et l'entretien avec le patient avant le traitement, voir initiation d'un traitement par GLP-1 dans l'obésité. Les schémas posologiques, les doses oubliées et le changement de médicament sont décrits dans titration et ajustement de dose des médicaments à base de GLP-1, le choix entre les médicaments dans sémaglutide, tirzépatide ou liraglutide et les effets indésirables digestifs dans nausées, vomissements, constipation et diarrhée sous traitement par GLP-1. La vue d'ensemble des médicaments figure dans traitement pharmacologique de l'obésité, le diagnostic et la classification dans obésité : définition, classification et épidémiologie et le cadre plus large dans obésité et prise en charge médicale du poids.

Paramètres à suivre

La variation de poids est le paramètre qui commande les règles d'arrêt et le plus simple à mesurer, mais c'est un indicateur grossier de ce que le traitement doit atteindre. Le support de connaissances national souligne que l'IMC seul est insuffisant pour refléter l'effet du traitement de l'obésité ; la fonction, la qualité de vie et les marqueurs métaboliques devraient être inclus [1]. L'organisation de l'ADA pour l'obésité recommande de fixer les objectifs thérapeutiques individuellement : une perte de poids durable d'au moins 5 % pour certains bénéfices cliniques (classe A), d'au moins 10 % pour traiter de nombreuses maladies liées à l'obésité (classe A) et, dans certains cas, d'au moins 15 % (classe B) [2].

Les intervalles de la colonne Quand sont des propositions pratiques, sauf là où le calendrier de consultations de l'ADA est indiqué ci-dessous. Le bilan de base est décrit dans bilan de l'obésité et bilan biologique et dépistage dans l'obésité.

Masse musculaire et fonction

Toutes les interventions de perte de poids réduisent à la fois la masse grasse et la masse non grasse. Dans la sous-étude DXA de SURMOUNT-1 (160 participants), environ 75 % du poids perdu correspondait à de la masse grasse et 25 % à de la masse non grasse, de façon identique pour le tirzépatide et le placebo [25]. L'ADA indique 25-30 % pour les médicaments à base de GLP-1 dans des méta-analyses [2]. Neeland et al. soulignent que la masse non grasse n'est pas la même chose que la masse musculaire, que les données divergent (d'environ 15 à 40-60 % du poids perdu selon les études) et que des études fondées sur l'IRM suggèrent que la perte musculaire est proportionnelle à ce que l'on peut attendre du vieillissement, de la maladie et de la perte de poids [26]. La région d'Örebro indique qu'une perte musculaire pouvant atteindre un tiers des kilos perdus est attendue et va le plus souvent de pair avec une amélioration de la fonction physique [3].

En pratique, la fonction musculaire doit donc être mesurée et non présumée. Selon l'ADA, les personnes âgées et les personnes atteintes d'une maladie sévère liée à l'obésité sont les plus vulnérables à l'obésité sarcopénique, et l'inquiétude concerne en particulier les traitements qui entraînent une perte de poids d'au moins 15 % [2]. L'ADA recommande un conseil sur un apport protéique suffisant (une méta-analyse de 47 études randomisées a montré qu'un apport supérieur à 1,3 g/kg et par jour est favorable à la conservation de la masse musculaire) et une activité de renforcement musculaire ; l'effet de protéines supplémentaires sur la force s'observe surtout en association avec la musculation [2]. La région d'Örebro indique avec plus de prudence un apport supérieur à 0,8 g/kg avec une musculation régulière [3]. La recommandation propre de l'ADA est d'au moins 60 g de protéines par jour, souvent 1,2-1,6 g/kg et par jour pendant la perte de poids (classe A) [2]. Les niveaux diffèrent donc selon les sources. Voir aussi prise en charge des habitudes de vie dans l'obésité.

Signaux de sécurité lors du suivi

Les RCP mettent en avant plusieurs situations qui ont leur place à chaque consultation de suivi, même lorsque l'attention porte sur l'évolution du poids [7, 8, 9].

Calendrier

L'ADA recommande un suivi au moins chaque mois pendant les trois premiers mois de traitement (classe B), puis au moins tous les trois mois pendant le reste de la première année (classe C) et, en cas de traitement au long cours, au moins tous les six mois (classe C). Les consultations peuvent être assurées par téléphone ou en visioconsultation par un infirmier ou un diététicien [2]. Le tableau ci-dessous est un schéma pratique fondé sur le calendrier de l'ADA et sur les moments d'évaluation de la section suivante.

Quand évaluer l'effet

Le moment applicable dépend de ce qui est considéré comme le début. La titration prend du temps : le sémaglutide 2,4 mg est atteint au plus tôt après 16 semaines d'escalade de dose et le tirzépatide 15 mg au plus tôt après 20 semaines (5 mg après 4 semaines, puis paliers de 2,5 mg avec au moins 4 semaines d'intervalle) [8, 9]. Pendant l'escalade de dose, la dose est faible par rapport à celle sur laquelle reposent les études. Une règle d'arrêt comptée à partir de la première injection laisse donc un délai déraisonnablement court.

Doses et première évaluation possible

Les semaines des deux dernières colonnes sont calculées à partir de la titration la plus rapprochée possible selon le RCP et indiquent le moment le plus précoce ; en cas de titration plus lente, elles sont décalées d'autant. La région d'Örebro indique en outre qu'il faut viser la dose qui diminue l'appétit sans effets indésirables gênants plutôt que la dose maximale [3].

Ce que disent les sources

Interprétation

Les sources peuvent être conciliées. Les critères d'arrêt du liraglutide, de l'orlistat et de la naltrexone-bupropion reposent sur une dose constante pendant la période d'évaluation. Pour le sémaglutide et le tirzépatide, la dose n'est constante qu'après 4-5 mois de titration. Si l'on compte 12-16 semaines à la dose cible, comme la région de Kalmar, l'évaluation tombe au plus tôt à la semaine 29-37 pour les doses les plus élevées, soit environ 7-9 mois après la première injection. Le moment de décision de la NICE pour le tirzépatide, 6 mois à la dose maximale tolérée, se situe encore plus tard, jusqu'à environ 11 mois après le début à 15 mg. Une interprétation raisonnable est que les 12-16 semaines du support de connaissances national, dont le point de départ n'est pas indiqué, devraient être comptées à partir de l'atteinte de la dose d'entretien pour le sémaglutide et le tirzépatide, et que le moment d'environ 12 semaines après la première injection serve de premier point de contrôle de l'exposition, de la tolérance et de l'effet sur l'appétit plutôt que de décision d'arrêt.

Les données permettent de ne pas arrêter trop tôt. Dans une analyse post hoc de SURMOUNT-1 (1 545 participants ayant pris au moins 75 % des doses), 278 (18 %) ont été classés comme répondeurs tardifs avec une perte de poids inférieure à 5 % à la semaine 12 ; 194 d'entre eux (70 %) avaient atteint 5 % à la semaine 24 et 250 (90 %) à la semaine 72, avec un délai moyen pour atteindre 5 % de 24,8 semaines (écart type 12,7). Les répondeurs tardifs étaient plus souvent des hommes et avaient un poids initial plus élevé [10]. L'analyse est post hoc et repose sur des participants très observants, mais elle montre pourquoi une décision d'évaluation à 12 semaines à partir du début conduirait à des arrêts erronés chez beaucoup de patients.

À l'inverse, une réponse précoce est un signe pronostique utile. L'ADA indique que celui qui atteint au moins 5 % après trois mois devrait normalement poursuivre à long terme, car la modélisation des données des études montre de meilleurs résultats à long terme chez les répondeurs précoces [2]. Kuryłowicz et Czupryniak concluent que la réponse précoce est le prédicteur le plus utile et le plus facilement accessible en pratique, alors qu'aucun marqueur génétique, métabolique ou lié au microbiome n'est mûr pour l'usage clinique [11].

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Figure : Répondeurs tardifs dans SURMOUNT-1. Sur 278 patients traités par tirzépatide avec une perte de poids inférieure à 5 % à la semaine 12, 70 % avaient atteint au moins 5 % à la semaine 24 et 90 % à la semaine 72 [10].

Définition de l'efficacité insuffisante

Il n'existe pas de définition uniforme. La plus courante, une perte de poids d'au moins 5 %, est un seuil bas : dans les groupes placebo, 31,5 % (STEP 1) et 35 % (SURMOUNT-1) ont atteint ce seuil avec le seul accompagnement des habitudes de vie [21, 22]. Le seuil fonctionne comme seuil d'arrêt pour éviter un traitement sans effet, mais il n'est pas un objectif thérapeutique. Ci-dessous, une classification pratique qui distingue cinq situations appelant des conduites différentes (la classification est une interprétation pratique des recommandations, non un système de classification publié).

Fréquence de l'absence de réponse

Dans STEP 1, 86,4 % des patients traités par sémaglutide ont atteint une perte de poids d'au moins 5 % (13,6 % ne l'ont donc pas atteinte) et 69,1 % d'au moins 10 %, contre 31,5 % et 12,0 % avec le placebo [21]. Dans SURMOUNT-1, 85, 89 et 91 % ont atteint au moins 5 % avec 5, 10 et 15 mg de tirzépatide contre 35 % avec le placebo ; 50 et 57 % des deux doses les plus élevées ont atteint au moins 20 % [22]. Kuryłowicz et Czupryniak résument que l'absence de réponse, généralement définie comme une perte de poids inférieure à 5 %, touche environ 10 % des patients dans les études contrôlées et plus souvent en pratique courante [11]. La dispersion entre individus est grande même parmi ceux qui répondent, et aucune caractéristique initiale ne prédit la réponse de façon fiable [2, 11].

Le tour de taille, la pression artérielle et les lipides de SURMOUNT-1 dans le tableau des paramètres de suivi proviennent du RCP (analyse des patients sous traitement, où le poids a diminué de -16,0, -21,4 et -22,5 % contre -2,4 %) et ne peuvent pas être comparés directement aux chiffres de poids de la publication du NEJM (analyse de type treatment-regimen) [9, 22]. Les chiffres du tableau ci-dessus proviennent des analyses principales publiées et ne sont pas comparables directement entre des études aux populations et aux plans différents. Le RCP indique pour SURMOUNT-5 -21,6 % contre -15,4 % et, pour STEP 1, la proportion de patients avec une perte de poids d'au moins 5 % de 83,5 % contre 31,1 %, ce qui montre que les chiffres diffèrent légèrement entre l'article et le RCP, vraisemblablement en raison de la méthode d'analyse [8, 9].

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Figure : Perte de poids moyenne dans quatre études de phase 3. Les études ont des populations et des plans différents, et les bras ne doivent pas être comparés d'une étude à l'autre ; des comparaisons directes n'existent qu'au sein de STEP UP et de SURMOUNT-5 [21, 22, 28, 29].

Bilan en cas d'absence d'effet

Le bilan va du plus fréquent et du plus simple au plus rare. L'ADA indique comme première mesure en cas de réponse insuffisante d'augmenter la dose jusqu'à la dose maximale tolérée et d'éviter l'inertie thérapeutique, mais cela suppose que l'on sache que la dose prescrite est effectivement prise [2].

flowchart TD
A["Contrôle du poids<br>et du temps à la dose cible"] -->|12-16 semaines ou plus| B["Perte de poids d'au moins<br>5 pour cent depuis le début ?"]
A -->|Moins de 12 semaines à la dose cible| L["Poursuivre l'escalade de dose<br>Nouveau contrôle à<br>12-16 semaines à la dose cible"]
B -->|Oui| C["Poursuivre le traitement<br>Prochain contrôle après<br>3 mois"]
B -->|Non| D["Vérifier l'exposition :<br>dose, technique du stylo,<br>conservation, source d'achat"]
D --> E["La dose est-elle la dose<br>maximale tolérée ?"]
E -->|Non| F["Augmenter la dose selon le schéma<br>ou chercher pourquoi<br>elle est restée basse"]
E -->|Oui| G["Chercher les causes contributives :<br>médicaments, sommeil, alcool,<br>trouble alimentaire, thyroïde"]
F --> H["Nouveau contrôle<br>12-16 semaines après<br>la modification de dose ou la mesure"]
G --> I["Traiter la cause et<br>renforcer l'accompagnement nutritionnel"]
I --> H
H --> J["Toujours moins de<br>5 pour cent à la dose maximale<br>tolérée ?"]
J -->|Non| C
J -->|Oui| K["Arrêter ou changer<br>Envisager l'orientation vers un spécialiste<br>et la chirurgie de l'obésité"]

Figure : Démarche décisionnelle pour l'évaluation de l'effet du traitement par GLP-1. Les délais s'entendent à partir de l'atteinte de la dose.

1. Exposition

2. Dose et appétit

Le support de connaissances national indique que la dose finale doit être adaptée individuellement selon la tolérance et l'effet [1]. La région d'Örebro indique que le traitement doit être interrompu si aucune diminution de l'appétit n'est obtenue malgré la dose maximale tolérée [3]. Interprétation pratique : un patient qui décrit une faim inchangée et des portions inchangées n'a vraisemblablement pas d'effet pharmacologique suffisant à la dose actuelle. Un patient qui décrit une faim diminuée mais dont le poids stagne présente en revanche souvent une situation alimentaire compensatoire, par exemple boissons riches en énergie, petits repas fréquents, aliments à forte densité énergétique et de faible volume, ou alcool. Dans STEP 1 et SURMOUNT-1, tous les participants ont reçu des conseils de réduction calorique et d'augmentation de l'activité physique [8, 9], et le support de connaissances national souligne le bilan nutritionnel et l'orientation vers un diététicien lors d'un traitement médicamenteux [1]. L'ADA rapporte que le tirzépatide avec des conseils habituels sur les habitudes de vie a donné une perte de poids de 20,9 % dans une étude, et le tirzépatide avec une thérapie comportementale intensive 24,5 % dans une autre, et que l'effet supplémentaire d'une thérapie comportementale intensive avec le sémaglutide peut être moindre ; des comparaisons directes font défaut [2].

L'augmentation de dose à Wegovy 7,2 mg est possible dans l'UE après au moins quatre semaines à 2,4 mg chez les adultes avec un IMC d'au moins 30 kg/m² au début, mais la dose doit être ramenée à 2,4 mg en l'absence d'amélioration supplémentaire [8]. Dans STEP UP (1 407 adultes avec un IMC d'au moins 30 kg/m² sans diabète), la perte de poids était de 18,7 % avec 7,2 mg et de 15,6 % avec 2,4 mg (différence -3,1 points de pourcentage, intervalle de confiance à 95 % de -4,7 à -1,6) à 72 semaines, et la proportion d'effets indésirables digestifs était de 70,8 % et 61,2 % respectivement ; une dysesthésie a été rapportée par 22,9 % et 6,0 % respectivement [28]. La dose est administrée en une injection ou en trois injections de 2,4 mg, selon le stylo [8]. La région de Kalmar note que cela peut en pratique représenter trois fois le coût [20].

3. Médicaments qui s'opposent à la perte de poids

La revue de la liste des médicaments fait partie de chaque bilan. L'ADA souligne que les médicaments favorisant la prise de poids sont largement utilisés y compris chez les personnes obèses et que l'arrêt du traitement n'entraîne pas nécessairement une perte de poids, mais que le prescripteur devrait choisir des alternatives neutres sur le poids lorsque c'est cliniquement raisonnable [2]. Voir aussi prise de poids d'origine médicamenteuse.

Certaines données diffèrent selon les sources, par exemple la classification de certains bêtabloquants et antidépresseurs ; le choix du médicament doit donc toujours être mis en balance avec le besoin de la substance concernée [2, 3].

4. Causes thyroïdiennes, endocriniennes et médicales

Hypothyroïdie. L'hypothyroïdie explique vraisemblablement rarement l'absence de perte de poids sous traitement par GLP-1. Une revue indique que de petites différences de la fonction thyroïdienne sont associées à une différence de poids corporel d'environ 5 kg au plus, que les personnes obèses avec une thyroïde normale ont souvent une TSH légèrement plus élevée, et que la perte de poids lors du traitement d'une hypothyroïdie manifeste est principalement due à l'élimination de l'eau liée au myxœdème [31, 32]. Il en résulte qu'une TSH légèrement élevée chez un patient obèse ne devrait pas conduire à un traitement par lévothyroxine uniquement pour expliquer ou corriger l'absence de réponse, alors qu'une hypothyroïdie manifeste ou insuffisamment traitée doit être traitée selon ses propres indications. La TSH fait partie du bilan biologique de base selon l'ADA et le NKK [1, 2]. En cas d'hypothyroïdie traitée, la dose de lévothyroxine peut devoir être ajustée après la perte de poids [3]. Pour le sémaglutide oral (Wegovy comprimés), le RCP indique que l'exposition totale à la thyroxine a augmenté de 33 % après une dose unique de lévothyroxine et qu'un contrôle des paramètres thyroïdiens doit être envisagé en cas de traitement concomitant ; aucune information correspondante ne figure dans la section des interactions pour l'injection [8]. Voir hypothyroïdie et TSH.

Syndrome de Cushing, SOPK, hypogonadisme, obésité hypothalamique et autres formes secondaires doivent faire l'objet d'un bilan lorsque la clinique le suggère, par exemple en cas de prise de poids rapide, de faiblesse musculaire proximale, de vergetures violacées, d'ecchymoses faciles, de troubles menstruels ou d'hirsutisme, plutôt que de façon systématique (appréciation pratique). Voir obésité secondaire et diagnostics différentiels et syndrome de Cushing.

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil et un mauvais sommeil s'opposent à la perte de poids et réduisent la possibilité de modifier les habitudes de vie ; dépister avec le STOP-BANG en cas de suspicion. Voir syndrome d'apnées obstructives du sommeil.

Trouble du comportement alimentaire et dépression. L'hyperphagie boulimique et le syndrome d'alimentation nocturne font l'objet d'un bilan lorsque la perte de poids fait défaut malgré un effet pharmacologique, et la dépression peut à la fois causer et suivre une variation de poids. L'ADA et le NKK indiquent le dépistage des troubles du comportement alimentaire et le suivi du bien-être pendant le traitement [1, 2]. Voir troubles du comportement alimentaire et dépression.

Alcool. L'énergie provenant de l'alcool peut contrecarrer l'effet. Le NKK mentionne AUDIT et PEth comme aide à l'anamnèse [1].

Rétention hydrique mesurée comme poids. L'insuffisance cardiaque, la maladie rénale, le lymphœdème et d'autres œdèmes peuvent masquer la perte de graisse. Interroger sur les œdèmes et comparer avec le tour de taille, et pas seulement avec le poids (appréciation pratique).

5. Erreurs de mesure et attentes

Le poids varie avec l'eau, le contenu intestinal, l'heure de la journée et les vêtements. Mesurer dans les mêmes conditions. La majeure partie de la perte de poids survient pendant les 6-12 premiers mois, puis le poids se stabilise [3]. Le poids après 2 ans dans STEP 5 était inférieur de 15,2 % au poids initial avec le sémaglutide, ce qui montre que l'effet obtenu peut persister tant que le traitement se poursuit [27]. Un plateau est donc normal et doit être accueilli par un plan d'entretien plutôt que par une course à la dose.

Mesures en cas d'efficacité insuffisante

L'ADA indique un ordre : augmentation de dose jusqu'à la dose maximale tolérée (classe A), puis changement pour un autre médicament (classe C), ajout d'une prise en charge intensive des habitudes de vie (classe B), association de médicaments (classe C) ou orientation vers la chirurgie métabolique et bariatrique (classe A) [2]. Il n'existe aucune étude randomisée sur la meilleure façon d'intensifier le traitement en cas de réponse insuffisante [2].

Changement de médicament

Il existe deux types de données. Le premier correspond aux comparaisons randomisées au début du traitement. Dans STEP 8, le sémaglutide 2,4 mg a donné une perte de poids de 15,8 % contre 6,4 % avec le liraglutide 3,0 mg (différence -9,4 points de pourcentage, intervalle de confiance à 95 % de -12,0 à -6,8) à 68 semaines [33]. Dans SURMOUNT-5 (751 adultes obèses sans diabète de type 2, étude ouverte), la perte de poids était de 20,2 % avec le tirzépatide et de 13,7 % avec le sémaglutide à la dose maximale tolérée (10 ou 15 mg et 1,7 ou 2,4 mg respectivement), et le tour de taille a diminué de 18,4 et 13,0 cm respectivement [29]. Dans une cohorte américaine de données de soins (41 222 adultes), la perte de poids était plus importante avec le tirzépatide qu'avec le sémaglutide, mais la cohorte était constituée de préparations destinées au diabète et les arrêts étaient fréquents [15].

Le second type correspond aux études de ceux qui ont réellement changé après une réponse insuffisante, et les données y sont minces. L'ADA renvoie à des études suggérant que les personnes ayant une réponse insuffisante à un médicament peuvent bénéficier d'un changement [2]. Dans une cohorte rétrospective monocentrique (Weill Cornell), 61 patients sont passés du sémaglutide 1,7 mg ou plus au tirzépatide en raison d'une absence de réponse (moins de 5 % après au moins trois mois) ou d'un plateau ; ils ont perdu en moyenne 5,3 % en six mois, ceux qui ont changé au moment du plateau 8,1 % contre 2,9 % chez ceux sans réponse antérieure [34]. Les données sont peu nombreuses, rétrospectives, issues d'un seul centre et publiées dans un supplément de la revue. Elles suggèrent que les patients sans aucune réponse au sémaglutide ont de moins bonnes perspectives aussi avec le tirzépatide que les patients qui ont répondu mais se sont arrêtés au plateau. Le conseil clinique est donc qu'un changement est raisonnable mais non assuré, et que la réponse de l'appétit au premier médicament est une information importante avant le changement. En Suède, le coût devient en outre déterminant puisque le changement est à la charge du patient [4]. La manière pratique de procéder, y compris le choix de la dose lors du changement, est décrite dans titration et ajustement de dose des médicaments à base de GLP-1, et le choix entre les médicaments dans sémaglutide, tirzépatide ou liraglutide.

Wegovy existe aussi en comprimé (25 mg par jour) ; le RCP décrit que le passage de l'injection de 2,4 mg une fois par semaine au comprimé peut se faire une semaine après la dernière injection, et que l'effet d'un changement entre les formes ne peut être prédit car l'absorption du sémaglutide oral varie davantage [8]. La disponibilité et le coût en Suède doivent être vérifiés auprès de Läkemedelsverket et de la TLV.

L'orlistat donne en moyenne un peu moins de 3 % de perte de poids de plus que le placebo après un an de traitement [3], donc nettement moins que les médicaments à base de GLP-1. C'est en même temps le seul médicament de l'obésité indiqué comme remboursé dans l'aide à la prescription de la région de Kalmar [4], et il peut donc être envisagé lorsque le coût est l'obstacle déterminant.

Chirurgie de l'obésité et orientation vers un spécialiste

L'ADA indique que la chirurgie métabolique et bariatrique doit être proposée aux personnes qui remplissent les critères et ont une réponse insuffisante à la prise en charge des habitudes de vie et aux médicaments (classe A), et que des médicaments peuvent être ajoutés après l'opération en cas de plateau ou de reprise de poids [2]. Le support de connaissances national mentionne le changement pour un autre médicament ou une autre stratégie thérapeutique, par exemple la chirurgie de l'obésité, en l'absence d'effet [1]. Les indications sont un IMC d'au moins 35 kg/m², ou un IMC de 30-35 kg/m² avec une maladie associée à l'obésité modérée à sévère (diabète de type 2, apnée du sommeil, arthrose sévère et avant une chirurgie prothétique, avant une autre chirurgie) ; le bypass gastrique est classé en premier dans les recommandations nationales, et en Suède la perte de poids après cinq ans correspond à 20-30 % du poids initial pour la sleeve et le bypass gastrique [1]. L'ASMBS et l'IFSO recommandent la chirurgie à partir d'un IMC d'au moins 35 kg/m² quelles que soient les maladies associées, et recommandent d'envisager la chirurgie pour un IMC de 30-34,9 kg/m² lorsque le traitement non chirurgical n'a pas donné d'effet notable ou durable [35]. Voir chirurgie de l'obésité : méthodes et indications et suivi après chirurgie de l'obésité.

Le support de connaissances national recommande l'Edmonton Obesity Staging System et les King's obesity staging criteria comme aide à la décision lorsqu'un soutien supplémentaire est nécessaire pour évaluer l'état de santé du patient [1]. L'orientation vers un spécialiste (endocrinologue, centre de l'obésité, médecine interne) est justifiée dans les situations suivantes. La liste est une appréciation pratique, non une règle publiée.

• Cause secondaire ou monogénique suspectée (début précoce, hyperphagie, traits syndromiques, prise de poids rapide).
• IMC de 40 kg/m² ou plus, ou maladie associée sévère (fibrose hépatique en cas de MASLD, apnée du sommeil sévère, diabète de type 2 instable, insuffisance cardiaque) avec absence d'effet d'un ou de deux médicaments optimisés.
• Trouble du comportement alimentaire sévère, comorbidité psychiatrique ou addiction qui empêche le traitement.
• Effet indésirable important, dénutrition persistante, sarcopénie ou besoin d'ajustement des médicaments que les soins primaires ne prennent pas en charge.
• Souhait ou indication de chirurgie de l'obésité.
• Désir de grossesse (voir ci-dessous).

Comorbidités : la réponse se mesure autrement que par le poids

Chez beaucoup de patients, ce n'est pas le kilo mais la maladie associée qui est l'objectif thérapeutique. Le critère d'effet doit alors être spécifique à la maladie, et le seuil de poids fixé plus haut que 5 %.

L'analyse de SELECT est importante pour les décisions d'arrêt. Chez un patient atteint de maladie cardiovasculaire établie qui tolère le traitement et a une certaine perte de poids ou réduction du tour de taille, il peut subsister un bénéfice cardiovasculaire à poursuivre le sémaglutide même si l'objectif de poids n'est pas atteint. Il s'agit d'une interprétation d'une analyse prespécifiée mais financée par le fabricant, portant sur des associations, qui ne peut remplacer une évaluation individuelle ; en l'absence à la fois d'effet sur l'appétit et de changement mesurable, la justification de la poursuite du traitement est faible.

Entretien, plateau et arrêt

Lorsque l'objectif est atteint, le suivi passe à l'entretien. L'ADA recommande de poursuivre le traitement après l'atteinte de l'objectif car l'arrêt conduit souvent à une reprise de poids et à une dégradation des marqueurs de risque (classe A), avec une dose d'entretien adaptée individuellement qui n'est pas nécessairement la dose maximale autorisée [2]. Le support de connaissances national indique que le traitement médicamenteux devrait se poursuivre longtemps, que la dose peut être réduite à la dose efficace la plus faible en cas de bon effet, que l'arrêt ne devrait être envisagé qu'après une longue période de stabilité pondérale (environ 2-5 ans) et que le médicament peut être réintroduit en cas de récidive pondérale [1]. La région d'Örebro indique avec plus de prudence que la réduction progressive devrait, selon l'expérience clinique, n'avoir lieu qu'après un an de stabilité pondérale suivant la phase de perte de poids, lentement sur par exemple 6-12 mois pour augmenter les chances de conserver le poids ; Wegovy, Mounjaro et Saxenda peuvent être arrêtés directement si nécessaire [3]. L'année de la région est donc nettement plus courte que les 2-5 ans du support de connaissances national. Après l'arrêt du sémaglutide ou du tirzépatide, la reprise de poids est rapide : une méta-analyse bayésienne de six études (1 776 participants) a estimé 1,04 kg par mois et que la moitié du poids perdu est reprise après environ 7,5 mois, mais les estimations au-delà de 52 semaines de suivi sont extrapolées [36]. Voir reprise de poids et traitement d'entretien dans l'obésité.

Si le traitement est arrêté faute d'effet, le suivi doit néanmoins se poursuivre : les habitudes de vie, le poids, les marqueurs de risque et les médicaments ajustés pendant le traitement (antihypertenseurs, insuline, sulfonylurées) doivent être suivis, et une nouvelle stratégie thérapeutique doit être planifiée. Le support de connaissances national recommande un accompagnement renforcé avec des consultations de suivi plus nombreuses et plus rapprochées en cas de reprise de poids [1].

Situations particulières

Grossesse. Le sémaglutide doit être arrêté au moins 2 mois et le tirzépatide au moins 1 mois avant une grossesse planifiée en raison de la longue demi-vie [8, 9]. L'ADA indique que la perte de poids peut augmenter la fertilité et que toutes les personnes fertiles devraient recevoir des conseils sur une contraception fiable. L'ADA propose que les patientes qui utilisent des contraceptifs hormonaux oraux passent à une contraception non orale ou ajoutent une méthode barrière pendant 4 semaines après le début et après chaque augmentation de dose du tirzépatide [2]. Le conseil de protection supplémentaire de 4 semaines provient de l'ADA et de l'étiquetage américain ; le RCP du tirzépatide juge la diminution de l'exposition aux contraceptifs oraux après une dose unique cliniquement non significative et n'indique aucun ajustement de dose ni mesure supplémentaire [9]. Le support de connaissances national indique qu'aucun médicament de l'obésité ne peut être donné aux femmes enceintes et qu'une contraception efficace est nécessaire chez les femmes en âge de procréer [1]. Voir contraception.

Personnes âgées. L'ADA décrit les personnes âgées comme vulnérables à l'obésité sarcopénique [2]. Le NKK indique que le risque et le bénéfice de la perte de poids doivent être mis en balance individuellement chez les patients de plus de 70 ans, avec une attention particulière à l'apport protéique et à un entraînement adapté [1]. Mesurer la fonction plutôt que de suivre uniquement le poids.

Diabète de type 2. La perte de poids est en moyenne moindre que chez les personnes sans diabète, et l'HbA1c et la réduction des médicaments sont des résultats tout aussi importants [2, 8]. Aucun seuil de poids inférieur validé pour les patients diabétiques n'existe dans les recommandations et les études disponibles. La région de Kalmar recommande de ne pas prescrire pour la perte de poids, chez des personnes sans diabète, les médicaments autorisés dans le diabète de type 2 (Ozempic, Victoza, Trulicity) [4].

Après chirurgie de l'obésité. Des médicaments peuvent être ajoutés en cas de plateau ou de reprise de poids après l'opération [2]. Le support de connaissances national décrit aussi le bilan de la récidive pondérale et de la perte de poids insuffisante après l'opération (une reprise d'environ 10-15 % du poids après le nadir est fréquente) [1].

Forte diminution de l'appétit. En cas de diminution trop marquée de l'appétit, il existe un risque de carence nutritionnelle, de fatigue, de vertiges et d'altération du bien-être, et la dose doit alors être réduite ou le médicament interrompu, y compris en cas de maladie qui affecte l'appétit [3]. En cas d'effets indésirables digestifs sévères, voir l'article sur les nausées, vomissements, constipation et diarrhée sous traitement par GLP-1.

Points controversés et lacunes des connaissances

• Point de départ du décompte pour l'arrêt. Les sources indiquent 12-16 semaines, 4 mois ou 6 mois, avec des points de départ différents. Dans les recommandations et études disponibles, il n'existe pas d'essai randomisé des règles d'arrêt pour le sémaglutide et le tirzépatide ; les règles reposent sur des analyses pronostiques et sur l'avis d'experts.
• Le seuil de 5 %. Le seuil est arbitraire et est atteint par un tiers des patients sous placebo dans les études. Pour les patients atteints de maladies associées, des objectifs plus élevés peuvent être pertinents, et pour ceux qui ont un besoin cardiovasculaire important, le bénéfice peut exister malgré une faible perte de poids [21, 22, 23].
• Répondeurs tardifs. L'analyse post hoc de SURMOUNT-1 est financée par le fabricant et porte sur des participants qui ont pris au moins 75 % des doses ; le résultat n'est pas directement transposable à des patients moins observants [10].
• Moment de la réduction progressive et de l'arrêt. Le support de connaissances national indique environ 2-5 ans de stabilité pondérale avant l'arrêt, la région d'Örebro un an ; aucun essai randomisé de la stratégie de réduction progressive n'existe dans les sources utilisées [1, 3].
• Changement de médicament. Les données randomisées sur le changement après une absence de réponse font défaut ; les données sont observationnelles et peu nombreuses [2, 34].
• Niveau de dose et coût. Wegovy 7,2 mg donne 3,1 points de pourcentage de perte de poids de plus que 2,4 mg, mais davantage d'effets indésirables et un coût plus élevé [20, 28].
• Perte musculaire. La masse non grasse n'est pas la même chose que la masse musculaire, et la signification de la perte observée à long terme est incertaine [26].
• Pratique suédoise. Aucune recommandation thérapeutique suédoise de Läkemedelsverket n'était disponible lors de la rédaction ; elle est attendue, selon la région de Kalmar, à la fin de 2026 [20].

Sources

1. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Kliniskt kunskapsstöd: Obesitas hos vuxna (inklusive Grund för rekommendation, beslutsdatum 2026-05-11). 1177 för vårdpersonal, läst 2026-10-29.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
3. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Status 2025-10-23.
4. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd. Medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Semaglutide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA875. Publicerad 2023-03-08, uppdaterad 2023-09-04, läst 2026-10-29.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Tirzepatide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA1026. Publicerad 2024-12-23, uppdaterad 2025-09-01, läst 2026-10-29.
7. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
8. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé, EMA, version med förnyat godkännande 2026-09-21, läst 2026-10-29.
9. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
10. Ard J, Lee CJ, Gudzune K et al. Weight reduction over time in tirzepatide-treated participants by early weight loss response: Post hoc analysis in SURMOUNT-1. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40677091
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18. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna, ingår inte i läkemedelsförmånerna.
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20. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Läkemedelsnytt 2026 nr 2: Tema obesitasläkemedel och Ozempic. April 2026.
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