Risque cardiovasculaire chez la femme : facteurs spécifiques au sexe

Définition et physiopathologie

Les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent la première cause de décès chez les femmes dans le monde et aux États-Unis. Aux États-Unis, une part importante des décès féminins est attribuable aux MCV. La charge cardiovasculaire chez les femmes comprend les cardiopathies coronariennes, l’insuffisance cardiaque et l’accident vasculaire cérébral (AVC) ; le risque cardiovasculaire au cours de la vie d’une femme âgée de 40 ans a été estimé à environ une sur deux pour les MCV, une sur trois pour les cardiopathies coronariennes, une sur cinq pour l’insuffisance cardiaque et une sur cinq pour l’AVC.

Le sexe et le genre sont des déterminants distincts, mais interactifs, de la santé cardiovasculaire. Le sexe désigne principalement les caractéristiques biologiques, notamment le complément chromosomique, l’anatomie, la physiologie et les influences hormonales. Le genre englobe les rôles socioculturels, les comportements, les relations, les structures de pouvoir et les attentes sociales. Les deux influencent la prévalence, les manifestations, le diagnostic, la prise en charge, la réponse au traitement et le pronostic des maladies cardiovasculaires.

Les différences biologiques entre les femmes et les hommes résultent en partie de la distinction chromosomique entre les individus XX et XY et se reflètent dans la structure et le fonctionnement cardiovasculaires. Les facteurs socioculturels contribuent indépendamment aux différences d’exposition au risque, d’accès aux soins, d’évaluation clinique et de traitement. Ces influences sont particulièrement importantes, car les femmes ont historiquement été perçues comme présentant un risque cardiovasculaire moindre, y compris après la ménopause, ce qui contribue à un retard d’évaluation et à une prise en charge insuffisante.

Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels

Plusieurs facteurs de risque conventionnels ont des effets dépendant du sexe :

• La pression artérielle augmente plus rapidement chez les femmes dès le début de l’âge adulte, entraînant une charge cumulative d’hypertension plus importante au cours de la vie.

• L’hypertension devient plus fréquente chez les femmes que chez les hommes après environ 65 ans.

• L’hypertrophie ventriculaire gauche liée à l’hypertension, le remodelage concentrique, la diminution du strain longitudinal et l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée sont plus fréquents chez les femmes.

• Le diabète confère un risque cardiovasculaire plus important chez les femmes que chez les hommes.

• Le tabagisme, l’obésité et les facteurs psychosociaux sont associés à un impact cardiovasculaire plus important chez les femmes.

• L’obésité, la sédentarité et la dépression sont plus fréquentes chez les femmes.

• La dyslipidémie, l’hypertension, le diabète et l’obésité deviennent de plus en plus fréquents après la transition ménopausique.

Les femmes atteintes de diabète de type 2 présentent également une prévalence plus élevée de complications cardiovasculaires et de décès que les hommes. Malgré l’efficacité des interventions préventives dans les deux sexes, les femmes sont moins susceptibles de recevoir des statines, de l’aspirine ou une orientation vers la réadaptation cardiaque, et elles sont moins susceptibles d’atteindre les objectifs de traitement de la pression artérielle.

Facteurs de risque spécifiques ou prédominants chez la femme

L’évaluation du risque doit inclure les antécédents reproductifs et liés à la grossesse. Les facteurs spécifiques ou prédominants chez la femme associés à un risque cardiovasculaire ultérieur comprennent :

• Ménopause prématurée

• Insuffisance ovarienne prématurée

• Troubles hypertensifs de la grossesse

• Prééclampsie

• Accouchement prématuré

• Diabète gestationnel

• Naissance d’un enfant petit pour l’âge gestationnel

• Décollement placentaire

• Perte de grossesse

• Syndrome des ovaires polykystiques

• Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

• Traitement de la fertilité et assistance médicale à la procréation

La mesure dans laquelle ces affections confèrent un risque indépendamment des facteurs conventionnels, et leur capacité à améliorer la classification du risque, restent incomplètement établies. Les données concernant la ménopause prématurée et la survenue ultérieure d’une hypertension ou d’un diabète sont insuffisantes pour permettre des conclusions formelles.

Les maladies inflammatoires systémiques et auto-immunes, notamment le lupus érythémateux systémique et la polyarthrite rhumatoïde, sont des affections importantes augmentant le risque et sont plus fréquentes chez les femmes. La maladie rénale chronique et plusieurs autres comorbidités contribuent également à la charge cardiovasculaire disproportionnée chez les femmes.

La dépression et l’anxiété sont environ deux fois plus fréquentes chez les femmes et constituent d’importants facteurs de risque de syndromes coronariens aigus et de mortalité cardiovasculaire. Les femmes subissent un impact plus important du stress chronique autoévalué et du stress conjugal, tandis que le stress professionnel a un impact plus important chez les hommes. Les femmes peuvent également présenter une réponse inflammatoire plus importante au stress, laquelle a été associée à la survenue ultérieure d’événements cardiovasculaires défavorables chez les personnes atteintes de cardiopathie ischémique.

Ménopause et considérations hormonales

La transition ménopausique s’accompagne d’une prévalence croissante des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels. Un début plus précoce de la ménopause et une durée plus longue depuis la ménopause ont été associés à des événements cardiovasculaires.

Le traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées ne réduit pas le risque de maladie myocardique ischémique et peut entraîner d’autres risques pour la santé. Pendant la périménopause, un traitement hormonal temporaire peut atténuer les troubles de l’humeur et les symptômes vasomoteurs sévères ; cette observation ne constitue pas une indication de prévention cardiovasculaire.

Considérations génétiques

Aucun marqueur génétique ni score de risque polygénique n’est actuellement établi pour améliorer l’évaluation du risque cardiovasculaire chez les femmes au-delà des méthodes traditionnelles. Un score dérivé de la littérature, fondé sur 46 polymorphismes mononucléotidiques, prédisait les cardiopathies coronariennes chez les hommes, mais pas chez les femmes, dans une étude multiethnique.

Présentation clinique et symptômes

Les femmes présentant une ischémie myocardique peuvent avoir une présentation différente de celle des hommes. Les différences symptomatiques peuvent contribuer à une orientation, à des explorations et à un traitement précoce différents. Les femmes présentant des signes ou symptômes évocateurs d’une ischémie cardiaque nécessitent donc une évaluation rigoureuse plutôt que des suppositions fondées sur le sexe ou le risque perçu.

Les femmes présentent plus souvent une maladie coronarienne moins obstructive que les hommes. Par conséquent, des symptômes d’ischémie myocardique peuvent survenir en l’absence de maladie obstructive importante lors de l’évaluation coronaire. L’ischémie sans maladie coronarienne obstructive, l’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives et la cardiomyopathie de Takotsubo sont des entités importantes chez les femmes.

La dépression, l’anxiété et le stress psychosocial peuvent coexister avec des symptômes cardiovasculaires et aggraver le risque cardiovasculaire. Ces facteurs doivent être pris en compte dans l’évaluation clinique globale, sans attribuer d’emblée à des causes psychologiques des symptômes potentiellement cardiaques.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit commencer par la reconnaissance du fait que les MCV sont fréquentes et cliniquement importantes chez les femmes à tous les âges de la vie. Une attention particulière est nécessaire chez les femmes plus jeunes, chez lesquelles la mortalité cardiovasculaire s’est peu améliorée au cours des dernières décennies et peut être particulièrement élevée en présence de MCV.

Évaluation du risque

Une anamnèse cardiovasculaire complète doit inclure :

• Hypertension, dyslipidémie, diabète, tabagisme, obésité et sédentarité

• Maladie rénale chronique

• Maladies auto-immunes et inflammatoires systémiques

• Dépression, anxiété et stress psychosocial chronique

• Antécédents menstruels et ménopausiques

• Âge à la ménopause et éventuelle ménopause prématurée

• Complications de la grossesse, notamment troubles hypertensifs, prééclampsie, diabète gestationnel, accouchement prématuré, naissance d’un enfant petit pour l’âge gestationnel, décollement placentaire et perte de grossesse

• Syndrome des ovaires polykystiques

• Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

• Traitement de la fertilité ou assistance médicale à la procréation

• Situation socioéconomique et accès aux soins

Les scores de risque tels que le PCE et le SCORE2 utilisent des équations spécifiques au sexe, mais n’intègrent généralement pas les facteurs de risque spécifiques à la femme. L’estimation du risque au cours de la vie peut être plus appropriée que le recours exclusif à une estimation à 10 ans, compte tenu de l’apparition moyenne plus tardive des MCV chez les femmes et de leur espérance de vie plus longue.

L’examen clinique doit être orienté vers l’affection cardiovasculaire suspectée et les facteurs de risque conventionnels.

Évaluation liée à la grossesse et à l’exercice

Les femmes enceintes présentant une cardiopathie structurelle connue nécessitent une évaluation cardiovasculaire avant d’entreprendre un exercice intensif. La grossesse augmente le volume plasmatique et le débit cardiaque d’environ 50 %, et la contrainte hémodynamique supplémentaire liée à l’exercice peut entraîner une décompensation chez les femmes atteintes d’une cardiopathie structurelle.

L’exercice aérobie modéré est généralement considéré comme sûr chez les femmes et est associé à une prévalence plus faible d’une prise de poids excessive, de l’obésité du post-partum, du diabète gestationnel et de la prééclampsie. Les athlètes peuvent poursuivre un entraînement intensif pendant la grossesse, bien qu’il soit recommandé d’éviter une fréquence cardiaque supérieure à 90 % de la fréquence maximale prédite selon l’âge afin de réduire le risque de bradycardie fœtale.

Examens diagnostiques

Cardiopathie ischémique

Les femmes sont moins souvent orientées vers des explorations diagnostiques que les hommes, alors que la cardiopathie ischémique constitue la première cause de mortalité chez les femmes. L’évaluation diagnostique peut être moins précise pour la maladie coronarienne obstructive chez les femmes, qui présentent plus fréquemment une maladie non obstructive. Ces différences doivent être intégrées au raisonnement diagnostique et ne doivent pas être interprétées comme indiquant que les symptômes sont d’origine non cardiaque.

Imagerie cardiovasculaire et maladies structurelles

L’interprétation spécifique au sexe est pertinente en imagerie cardiovasculaire. Les seuils normalisés par la surface corporelle pour les dimensions de l’aorte et des cavités cardiaques peuvent permettre une évaluation plus appropriée chez les femmes de plus petite corpulence.

En cas de cardiopathie congénitale et d’aortopathie héréditaire ou congénitale, une consultation préconceptionnelle est particulièrement importante. Les seuils d’intervention peuvent être plus bas en valeur absolue pour la chirurgie aortique chez les femmes présentant une aortopathie associée à une cardiopathie héréditaire ou congénitale. Des considérations individualisées similaires peuvent s’appliquer au remplacement valvulaire pulmonaire chez les patients ayant été opérés d’une tétralogie de Fallot.

Valvulopathies

Les hommes et les femmes ont une probabilité globale similaire de présenter une valvulopathie, mais la répartition selon la valve et la pathologie diffère :

L’endocardite touchant n’importe quelle valve est plus fréquente chez les hommes. Le sexe féminin est associé à une mortalité plus élevée dans plusieurs valvulopathies, notamment à une mortalité précoce plus importante après traitement. Les outils de prédiction du risque tels que le STS et l’EuroSCORE incluent le sexe comme facteur de risque, mais de nombreux modèles prédictifs sont dérivés principalement de populations masculines et peuvent être influencés par un biais d’orientation. Cela peut contribuer à une prise en charge insuffisante ou à un retard d’intervention chez les femmes.

Troubles du rythme et mort subite cardiaque

La mort subite cardiaque liée à l’exercice est nettement moins fréquente chez les femmes que chez les hommes. Parmi les jeunes athlètes de compétition, les rapports hommes-femmes rapportés vont de 3:1 à 10:1 ; parmi les athlètes amateurs plus âgés, les décès chez les hommes ont été rapportés comme étant 20 fois plus fréquents.

Les athlètes féminines décèdent rarement subitement d’une cardiomyopathie hypertrophique. Dans un registre américain, les femmes ne représentaient que 3 % des 302 personnes décédées d’une cardiomyopathie hypertrophique. Les femmes présentant un prolapsus de la valve mitrale nécessitent une stratification du risque plus détaillée avant un exercice intensif : dans un registre italien de 650 morts subites cardiaques, 7 % étaient attribuées à un prolapsus de la valve mitrale, et la plupart des personnes concernées étaient des femmes présentant un allongement marqué des deux feuillets dû à une dégénérescence myxomateuse étendue.

De nombreux décès subits liés à l’exercice chez les jeunes femmes surviennent en présence d’un cœur structurellement normal à l’autopsie, ce qui suggère une contribution importante des maladies électriques héréditaires, notamment le syndrome du QT long, le syndrome de Brugada et la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique.

Les femmes ont un intervalle QT corrigé plus long que les hommes, tant chez les sujets sains que chez ceux atteints d’un syndrome du QT long. Bien que le génotype responsable de la maladie soit réparti de manière similaire entre les sexes, les femmes sont plus souvent cliniquement atteintes. Le sexe féminin est également associé à une plus grande susceptibilité aux troubles du rythme induits par les médicaments allongeant l’intervalle QT et par les troubles électrolytiques, et constitue un facteur de risque indépendant d’événements cardiaques dans le syndrome du QT long.

Biomarqueurs et résultats biologiques

L’évaluation du risque doit rechercher un diabète, une dyslipidémie, une maladie rénale chronique et une maladie inflammatoire systémique ou auto-immune, car ces affections contribuent de manière importante au risque cardiovasculaire chez les femmes. En l’absence de marqueur génétique ou de score de risque polygénique validé et spécifique aux femmes, les tests génétiques n’apportent actuellement pas de méthode établie de classification du risque cardiovasculaire au-delà de l’évaluation conventionnelle.

Traitement et prise en charge

Prévention primaire et secondaire

Les femmes doivent recevoir les mêmes traitements préventifs recommandés par les recommandations que les hommes lorsque les indications sont présentes. Les interventions hygiéno-diététiques fondées sur les preuves, les statines, les antihypertenseurs et les traitements modifiant la glycémie bénéficient aux femmes et aux hommes dans une mesure similaire.

La prise en charge doit porter sur :

• Contrôle de la pression artérielle

• Abaissement des lipides

• Traitement du diabète

• Sevrage tabagique

• Contrôle pondéral

• Activité physique

• Stress psychosocial, dépression et anxiété

• Orientation vers la réadaptation cardiaque lorsque cela est indiqué

Les femmes sont moins susceptibles de recevoir un traitement préventif ou d’atteindre les objectifs thérapeutiques ; des efforts actifs sont donc nécessaires pour éviter les disparités thérapeutiques. L’orientation vers la réadaptation cardiaque ne doit pas être refusée en raison du sexe.

Facteurs augmentant le risque

En prévention primaire, la ménopause prématurée et la prééclampsie sont reconnues comme des facteurs spécifiques à la femme augmentant le risque et pouvant justifier l’instauration ou l’intensification d’un traitement par statine. Les autres facteurs augmentant le risque comprennent les maladies inflammatoires systémiques telles que le lupus et la polyarthrite rhumatoïde.

L’évaluation du risque doit intégrer les antécédents reproductifs et obstétricaux plutôt que de reposer uniquement sur les scores traditionnels. L’estimation du risque au cours de la vie peut être particulièrement utile chez les femmes dont le risque à court terme paraît faible, mais dont l’exposition cumulative aux facteurs de risque est importante.

Cardiopathie ischémique et interventions coronaires

Les femmes présentant des symptômes ou des signes évocateurs d’une ischémie myocardique doivent faire l’objet d’explorations rigoureuses. Les mêmes traitements préventifs et médicaux que ceux recommandés chez les hommes doivent être proposés aux femmes.

Les femmes sont moins souvent orientées vers des examens et reçoivent insuffisamment les traitements de prévention secondaire. Après une intervention coronaire percutanée, les données regroupées d’essais contemporains ont montré chez les femmes des risques plus élevés d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de revascularisation de la lésion cible motivée par l’ischémie à cinq ans ; cet excès de risque s’expliquait principalement par une charge plus importante de facteurs de risque cardiovasculaire et de comorbidités. À deux ans, dans une population contemporaine traitée par intervention percutanée, les risques de décès ou de nouvel infarctus du myocarde avec onde Q étaient similaires entre les sexes, mais les femmes présentaient des risques plus élevés d’hémorragie et d’AVC hémorragique.

Après pontage coronarien et intervention coronaire percutanée, une survie plus courte chez les femmes que chez les hommes a été rapportée dans certaines analyses. Ces résultats soulignent l’importance de la modification des facteurs de risque, d’une orientation appropriée et d’une évaluation individualisée du risque hémorragique.

Traitement hormonal

Le traitement hormonal substitutif postménopausique ne doit pas être prescrit pour prévenir la maladie myocardique ischémique. Les risques potentiels non cardiovasculaires et les autres risques pour la santé doivent être discutés lorsqu’un traitement hormonal est envisagé pour d’autres indications.

Exercice et sport

Une activité physique régulière doit être encouragée chez les femmes quels que soient leur âge, leur origine ethnique et leurs comorbidités cardiovasculaires. Une activité aérobie modérée est généralement sûre pendant la grossesse.

Les femmes présentant une cardiopathie structurelle doivent être évaluées avant un exercice intensif pendant la grossesse. Les activités comportant des contacts physiques violents, un risque important de chute ou de traumatisme abdominal, le port de charges lourdes, la plongée sous-marine ou l’exercice à haute altitude sans acclimatation ne sont pas recommandés pendant la grossesse.

Une prudence particulière est nécessaire chez les femmes présentant un syndrome du QT long suspecté ou avéré lorsqu’un sport de compétition est envisagé, car le sexe féminin est associé à des intervalles QTc plus longs et à une vulnérabilité accrue aux médicaments allongeant l’intervalle QT et aux anomalies électrolytiques. Les femmes présentant un prolapsus de la valve mitrale nécessitent également une stratification détaillée du risque avant un exercice intensif.

Médicaments et considérations pratiques

Les principes thérapeutiques sont les suivants :

• Les statines doivent être envisagées ou intensifiées en prévention primaire lorsque le risque global et les facteurs augmentant le risque, notamment la ménopause prématurée ou la prééclampsie, justifient un traitement.

• Un traitement antihypertenseur doit être utilisé conformément aux indications des recommandations, en tenant compte de la sous-utilisation documentée des traitements chez les femmes et de taux plus faibles d’atteinte des objectifs.

• Un traitement modifiant la glycémie doit être proposé aux femmes diabétiques, en reconnaissant que le diabète peut conférer un risque cardiovasculaire plus important chez les femmes.

• L’aspirine est un traitement que les femmes sont moins susceptibles de recevoir lorsqu’il est indiqué.

• Les médicaments allongeant l’intervalle QT nécessitent une prudence particulière chez les femmes, notamment en présence d’un syndrome du QT long ou de troubles électrolytiques.

• Le traitement hormonal postménopausique ne doit pas être utilisé comme stratégie de prévention de la maladie myocardique ischémique.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations pratiques sont les suivantes :

• La prévention des MCV doit être activement priorisée chez les femmes, car les MCV restent leur première cause de décès.

• L’évaluation du risque cardiovasculaire doit prendre en compte les influences spécifiques au sexe et liées au genre, plutôt que de reposer exclusivement sur les facteurs de risque conventionnels.

• La ménopause prématurée et la prééclampsie doivent être considérées comme des facteurs augmentant le risque lors de la décision d’instaurer une statine en prévention primaire.

• Les complications liées à la grossesse, notamment les troubles hypertensifs de la grossesse, le diabète gestationnel, l’accouchement prématuré, la naissance d’un enfant petit pour l’âge gestationnel, le décollement placentaire et la perte de grossesse, doivent être intégrées à l’évaluation du risque cardiovasculaire à long terme.

• Les femmes présentant une possible ischémie myocardique doivent être explorées avec soin, en reconnaissant qu’elles peuvent avoir une maladie coronarienne moins obstructive et que les performances des examens diagnostiques peuvent différer de celles observées chez les hommes.

• Les femmes et les hommes doivent recevoir le même traitement préventif recommandé par les recommandations lorsque les indications cliniques sont équivalentes.

• L’orientation, le traitement et le suivi doivent être conçus de manière à réduire les disparités liées au sexe en matière d’accès et d’intensité des soins.

• Une interprétation spécifique au sexe et une normalisation par la surface corporelle doivent être envisagées lors de l’évaluation des cavités cardiaques et des dimensions aortiques chez les femmes.

• Les femmes présentant une cardiopathie structurelle doivent être évaluées avant un exercice intensif pendant la grossesse.

• Les conseils concernant le sport de compétition doivent être particulièrement prudents chez les femmes présentant un syndrome du QT long, et une stratification détaillée du risque est justifiée chez les femmes présentant un prolapsus de la valve mitrale.

• Le traitement hormonal postménopausique ne doit pas être utilisé pour réduire le risque de maladie myocardique ischémique.

• Les décisions concernant une intervention chez les femmes présentant une valvulopathie, une cardiopathie congénitale ou une maladie aortique doivent être individualisées, car les scores de risque peuvent être influencés par des cohortes de dérivation à prédominance masculine et par un biais d’orientation.

Pronostic et suivi

Les femmes présentent une morbidité et une mortalité cardiovasculaires importantes, notamment une charge disproportionnée d’AVC après 65 ans. La mortalité cardiovasculaire a augmenté dans le monde, avec des hausses particulièrement rapides chez les femmes d’âge moyen. Aux États-Unis, la mortalité liée aux MCV chez les femmes de moins de 55 ans ne s’est pas significativement améliorée au cours des deux dernières décennies, et les femmes plus jeunes atteintes de MCV présentent la mortalité la plus élevée.

Le pronostic varie selon l’affection cardiovasculaire. Le sexe féminin est associé à une mortalité plus élevée dans plusieurs valvulopathies et à un risque accru au début de la période suivant le traitement. Après une intervention coronaire percutanée, les femmes peuvent présenter des risques à long terme plus élevés d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de revascularisation de la lésion cible, bien que ces différences soient largement liées à une charge plus importante de facteurs de risque et de comorbidités. Les risques d’hémorragie et d’AVC hémorragique peuvent également être plus élevés chez les femmes après une intervention percutanée contemporaine.

Le suivi doit être longitudinal et comporter une réévaluation des éléments suivants :

• Pression artérielle, bilan lipidique et équilibre glycémique

• Poids, activité physique et statut tabagique

• Symptômes nouveaux ou persistants évocateurs d’une ischémie myocardique

• Facteurs de risque liés à la grossesse et à la ménopause

• Maladies auto-immunes, inflammatoires et rénales

• Dépression, anxiété et stress chronique

• Observance du traitement préventif

• Participation à la réadaptation cardiaque lorsque cela est indiqué

Comme les femmes peuvent présenter un risque à court terme moindre mais un risque au cours de la vie plus important, le suivi ne doit pas être interrompu sur le seul fondement d’une estimation du risque à 10 ans faible. Le dossier médical doit conserver les antécédents reproductifs et obstétricaux pertinents afin de permettre une réévaluation du risque cardiovasculaire à mesure que les facteurs de risque évoluent, notamment pendant et après la transition ménopausique.