Score CHA₂DS₂-VA

Contexte clinique

Le score CHA₂DS₂-VA a été introduit dans les recommandations ESC 2024 sur la fibrillation atriale comme remplaçant du CHA₂DS₂-VASc, indépendant du sexe [1]. La motivation est double : le sexe comme facteur de risque indépendant d'accident vasculaire cérébral a été remis en question dans la littérature récente, et le fait que le point attribué au sexe féminin soit un modificateur de risque évoluant avec l'âge plutôt qu'un facteur fixe le rend difficile à gérer dans un système de score statique. On souhaitait par ailleurs simplifier la décision et éviter d'exclure les patients s'identifiant comme non binaires ou transgenres ou recevant un traitement hormonal d'affirmation de genre [2].

L'outil sert la même décision que son prédécesseur : à partir de quand le risque d'accident vasculaire cérébral est-il assez bas pour que l'anticoagulation ne soit pas justifiée, et à partir de quand est-il assez élevé pour que le traitement soit recommandé. Comme le CHA₂DS₂-VASc, le score est avant tout un outil permettant d'identifier avec sûreté les patients à faible risque, et non de repérer les patients à haut risque.

Calcul du score CHA₂DS₂-VA

Le score se calcule selon la formule suivante :

$$\text{CHA}_2\text{DS}_2\text{-VA} = C + H + A_2 + D + S_2 + V + A_1$$

où les variables sont cotées ainsi :

Le score maximal est de 8. Le sexe n'est pas coté. Le score correspond donc au CHA₂DS₂-VASc moins le point lié au sexe féminin, mais il s'applique indépendamment du sexe à tous les patients en fibrillation atriale non valvulaire.

La dérivation n'est pas une étude de cohorte classique mais une réinterprétation de données existantes. Les recommandations ESC 2024 préconisent le CHA₂DS₂-VA avec un niveau de preuve C et indiquent explicitement qu'il doit être utilisé en l'absence d'alternative validée localement [1]. Le socle empirique justifiant l'omission du sexe provient principalement de la cohorte finlandaise FinACAF, qui comprend 144 879 patients naïfs d'anticoagulant avec fibrillation atriale de novo entre 2007 et 2018, ainsi que du registre mondial GLORIA-AF, avec 21 260 patients inclus de 2014 à 2016 [3,4].

Interprétation en pratique

Les recommandations ESC 2024 fixent les seuils comme suit [1] :

Pour un score de 0, le risque annuel d'accident vasculaire cérébral est assez bas pour qu'aucun bénéfice net de l'anticoagulation ne soit attendu, à condition qu'il n'existe pas d'autre indication. Pour un score de 1, le bénéfice est mis en balance avec le risque hémorragique au cas par cas, avec une attention particulière aux patients à risque hémorragique élevé ou à espérance de vie limitée. À partir de 2, le risque d'accident vasculaire cérébral est suffisant pour que l'anticoagulation soit recommandée quel que soit le sexe.

Il importe de noter que les recommandations indiquent que l'anticoagulation est recommandée à partir d'un score de 2 et peut être envisagée pour un score de 1, quel que soit le sexe [1]. C'est une simplification par rapport au CHA₂DS₂-VASc, où le point lié au sexe féminin relève le seuil pour les femmes à score bas sans autre facteur de risque.

Validation et performance

La plus grande validation externe vient de la cohorte FinACAF : 144 879 patients naïfs d'anticoagulant avec fibrillation atriale de novo en Finlande entre 2007 et 2018, dont 2,7 pour cent (3 936 patients) ont présenté un accident vasculaire cérébral ischémique au cours du suivi d'un an [3]. Sur les périodes plus anciennes (2007 à 2008), le CHA₂DS₂-VASc était supérieur au CHA₂DS₂-VA selon le NRI continu comme catégoriel, mais la différence s'est atténuée avec le temps. À la fin de la période d'étude (2017 à 2018), le NRI catégoriel devenait significatif en faveur du CHA₂DS₂-VA, et l'IDI était lui aussi significatif en faveur du score indépendant du sexe. La statistique c était comparable entre les deux scores sur toute la période.

Dans le registre GLORIA-AF, cohorte multicentrique prospective mondiale de 21 260 patients en fibrillation atriale (âge moyen 70,2 ans, 44,9 pour cent de femmes), l'AUC pour la thromboembolie était de 0,641 (IC 95 pour cent 0,585 à 0,697) pour le CHA₂DS₂-VA contre 0,636 (IC 95 pour cent 0,580 à 0,692) pour le CHA₂DS₂-VASc, P = 0,593 [4]. Pour l'accident vasculaire cérébral ischémique, les AUC correspondantes étaient de 0,660 (IC 95 pour cent 0,582 à 0,739) contre 0,646 (IC 95 pour cent 0,568 à 0,725), P = 0,847. Les propriétés prédictives étaient donc statistiquement équivalentes. Une interaction significative entre sexe et âge a été observée pour le risque de thromboembolie, avec une tendance à un risque plus élevé chez les femmes jeunes, ce qui suggère que le sexe peut jouer un rôle dépendant de l'âge que ne capte pas entièrement un score fixe.

Une cohorte allemande prospective d'accidents vasculaires cérébraux (714 patients, dont 161 en fibrillation atriale) a toutefois mis en évidence une faiblesse potentielle [5]. Parmi 81 femmes ayant présenté un accident vasculaire cérébral ischémique lié à une fibrillation atriale, 13,6 pour cent avaient un score CHA₂DS₂-VA prémorbide de 1 ou moins, ce qui les plaçait sous le seuil d'anticoagulation de l'ESC alors même qu'elles avaient fait un accident vasculaire cérébral. Ces femmes présentaient majoritairement des accidents cardioemboliques avec une atteinte neurologique modérée à sévère. Les femmes avaient une sévérité d'accident vasculaire cérébral significativement plus élevée à la présentation (NIHSS médian 12 contre 8, P < 0,01), et le sexe était indépendamment associé à un accident plus sévère après appariement sur l'âge et les comorbidités (aOR 1,54, IC 95 pour cent 1,03 à 2,29). L'étude est de petite taille et monocentrique, mais elle illustre que le score peut sous-estimer le risque chez une minorité de femmes.

Limites

Le CHA₂DS₂-VA ne s'applique qu'à la fibrillation atriale non valvulaire. En cas de prothèse valvulaire mécanique, de rétrécissement mitral significatif ou d'une autre valvulopathie à haut risque embolique, l'anticoagulation est indiquée quel que soit le score, et le score ne doit pas servir à justifier une abstention thérapeutique.

Le niveau de preuve du CHA₂DS₂-VA dans les recommandations ESC est C, le plus faible, et repose sur des données observationnelles plutôt que sur des essais randomisés [1]. L'ESC indique explicitement que le score doit être utilisé en l'absence d'alternative validée localement, ce qui signifie que des validations nationales ou régionales du CHA₂DS₂-VASc peuvent justifier de conserver le score traditionnel.

La cohorte allemande d'accidents vasculaires cérébraux montre qu'une minorité de femmes ayant un score CHA₂DS₂-VA bas peut néanmoins présenter un risque embolique notable [5]. Cela concorde avec l'observation de GLORIA-AF d'une tendance à une interaction entre sexe et âge, où les femmes jeunes pourraient avoir un risque thromboembolique proportionnellement plus élevé que ne le capte un score sans variable de sexe [4]. Les données FinACAF montrent toutefois que cette différence liée au sexe s'est atténuée à mesure que le risque global d'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation atriale a diminué, et que le CHA₂DS₂-VA est marginalement plus performant que le CHA₂DS₂-VASc dans les cohortes contemporaines [3].

Le risque n'est pas figé. L'étude norvégienne AFNOR, portant sur 40 782 patients avec fibrillation atriale incidente et un score CHA₂DS₂-VA initialement bas ou intermédiaire, a trouvé que le score augmentait chez 50 pour cent des patients après un suivi médian de 1,7 an [6]. La proportion de patients avec un nouveau facteur de risque était de 19 pour cent à 6 mois, 25 pour cent à 1 an et 40 pour cent à 3 ans. Les auteurs proposent de réévaluer les patients de ≥55 ans après 6 mois et les patients plus jeunes après 1 an, ainsi que systématiquement à 65 et 75 ans, le franchissement des paliers d'âge du score étant la cause la plus fréquente d'augmentation.

Une cohorte catalane de soins primaires portant sur 3 370 patients avec fibrillation atriale de novo a trouvé que le CHA₂DS₂-VA réduisait les différences de stratification du risque liées au sexe, et que 3,2 pour cent seulement des femmes étaient reclassées en risque très bas [7]. Le bénéfice clinique du passage au score indépendant du sexe est donc marginal pour la majorité des patients ; mais pour les femmes qui, avec le CHA₂DS₂-VASc, atteignaient exactement 1 grâce au point lié au sexe, le changement implique qu'elles pourraient désormais ne pas recevoir d'anticoagulation là où celle-ci aurait auparavant été envisagée.

Sources

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45(36):3314–3414. PMID: 39210723
2. Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA₂DS₂-VASc or a non-sex score (CHA₂DS₂-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J 2024;45(36):3718–3720. PMID: 39217500
3. Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, et al. Comparing CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc scores for stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation: a temporal trends analysis from the retrospective Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF) cohort. Lancet Reg Health Eur 2024;43:100967. PMID: 39171253
4. Lam SHM, Romiti GF, Corica B, et al. Stroke risk stratifications according to CHA₂DS₂-VASc vs. CHA₂DS₂-VA in patients with atrial fibrillation: insights from the GLORIA-AF registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025;11(5):433–440. PMID: 40289614
5. Boettger P, Sedighi J, Piayda K, et al. Clinical implications of the recalibrated CHA₂DS₂-VA score for women after ischemic stroke: a prospective cohort study. Acta Neurol Belg 2025;125(6):1653–1662. PMID: 41082160
6. Anjum M, Ariansen I, Myrstad M, et al. Timing of stroke risk reassessment in atrial fibrillation patients with a CHA₂DS₂-VA score of 0 or 1: the Norwegian AFNOR study. Europace 2025;27(10):euaf145. PMID: 40704643
7. Clua-Espuny JL, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, et al. Stroke Risk Stratification in Incident Atrial Fibrillation: A Sex-Specific Evaluation of CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc. J Cardiovasc Dev Dis 2025;12(7):259. PMID: 40710784