Évaluation du risque cardiovasculaire avec SCORE2 et SCORE2-OP

Définition et objectif

L’évaluation du risque cardiovasculaire estime la probabilité qu’un individu présente une maladie cardiovasculaire (MCV) sur une période définie. SCORE2 et SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) sont des modèles européens de prédiction du risque conçus pour estimer le risque à 10 ans d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels, notamment l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral.

Ils remplacent les modèles de risque qui estiment uniquement la mortalité cardiovasculaire, car les événements non mortels constituent une composante importante de la charge globale des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses. SCORE2 s’adresse principalement aux adultes âgés de 40–69 ans, tandis que SCORE2-OP est utilisé chez les adultes âgés de ≥70 ans. SCORE2-OP tient compte du risque concurrent de décès de cause non cardiovasculaire, élément particulièrement important chez les populations âgées.

La prédiction du risque est particulièrement pertinente chez les adultes présentant une pression artérielle (PA) élevée, chez lesquels le risque cardiovasculaire absolu varie considérablement selon l’âge et la présence de facteurs de risque associés. En revanche, chez les patients présentant une hypertension confirmée, un traitement visant à abaisser la PA est généralement nécessaire sans stratification supplémentaire du risque pour prendre cette décision thérapeutique.

Population à laquelle s’appliquent SCORE2 et SCORE2-OP

SCORE2 et SCORE2-OP sont destinés aux personnes apparemment saines ou aux individus présentant une PA élevée, mais qui n’ont pas déjà une affection conférant un risque cardiovasculaire suffisamment élevé.

Ils ne doivent pas être utilisés comme principal outil d’évaluation du risque chez les personnes présentant :

• Une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) documentée

• Un diabète lorsque l’évaluation ou la catégorisation spécifique du risque lié au diabète s’applique

• Une maladie rénale chronique (MRC) modérée ou sévère

• Une atteinte d’organe médiée par l’hypertension (HMOD)

• Une hypercholestérolémie familiale probable ou certaine

• D’autres facteurs de risque isolés très anormaux ou des anomalies génétiques, lipidiques rares ou tensionnelles

• Une grossesse

Les ASCVD établies comprennent un syndrome coronarien aigu antérieur, les syndromes coronariens chroniques, une revascularisation coronaire, un accident vasculaire cérébral, un accident ischémique transitoire et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. L’insuffisance cardiaque est également considérée comme une MCV clinique établie dans l’approche fondée sur le risque appliquée à la PA élevée.

Catégories de risque

Chez les individus apparemment sains, les estimations fournies par SCORE2 et SCORE2-OP peuvent être utilisées pour classer le risque à 10 ans comme suit :

Les catégories de risque sont distinctes du seuil thérapeutique utilisé dans les recommandations relatives à la PA. Chez les adultes présentant une PA élevée, un risque cardiovasculaire calculé à 10 ans de ≥10% est considéré comme suffisamment élevé pour justifier un traitement visant à abaisser la PA, qu’il repose sur des mesures hygiéno-diététiques, un traitement pharmacologique ou l’association des deux.

Une personne peut également être considérée comme présentant un risque cardiovasculaire accru sans estimation calculée par SCORE2 ou SCORE2-OP lorsqu’elle présente certaines affections cliniques. Il s’agit notamment du diabète, de l’hypercholestérolémie familiale, d’une MCV établie, d’une MRC modérée ou sévère, ou d’une HMOD.

Variables intégrées dans SCORE2 et SCORE2-OP

Les modèles intègrent les facteurs de risque cardiovasculaire classiques :

• Âge

• Sexe

• Statut tabagique

• PA systolique

• Valeurs lipidiques

L’estimation du risque utilise le tableau ou le calculateur approprié selon le sexe et le statut tabagique. Les valeurs pertinentes de PA et de cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (non-HDL-C) sont ensuite saisies dans le tableau ou l’application. Les estimations doivent être ajustées à la hausse à mesure que l’individu se rapproche de la catégorie d’âge suivante.

Les modèles sont étalonnés selon quatre groupes européens de risque national, définis d’après les taux nationaux de mortalité cardiovasculaire :

• Risque faible

• Risque modéré

• Risque élevé

• Risque très élevé

La sélection correcte du groupe de risque national est donc essentielle. Les groupes comprennent différents pays européens et pays voisins, et la catégorie régionale applicable doit être déterminée avant l’interprétation du risque calculé.

SCORE2 chez les adultes âgés de 40–69 ans

SCORE2 est recommandé chez les adultes âgés de 40–69 ans présentant une PA élevée, mais ne présentant pas déjà un risque cardiovasculaire accru du fait d’une MCV établie, d’une MRC modérée ou sévère, d’une HMOD, d’un diabète ou d’une hypercholestérolémie familiale.

Il estime le risque à 10 ans de MCV mortelle et non mortelle chez les personnes dont les facteurs de risque ne sont pas traités ou sont restés stables depuis plusieurs années. Cette estimation vise à contribuer aux décisions de prévention et, en particulier, au traitement visant à abaisser la PA chez les personnes présentant une PA élevée.

SCORE2-OP chez les adultes âgés de ≥70 ans

SCORE2-OP est recommandé chez les adultes âgés de ≥70 ans présentant une PA élevée, mais ne présentant aucune affection établie les exposant déjà à un risque accru.

Les personnes âgées nécessitent un modèle spécifique, car la relation entre les facteurs de risque classiques et le risque cardiovasculaire évolue avec l’âge, tandis que la probabilité de décès de cause non cardiovasculaire augmente. Un modèle qui ne tient pas compte de la mortalité concurrente peut surestimer la probabilité d’un événement cardiovasculaire et, par conséquent, le bénéfice potentiel d’un traitement préventif.

SCORE2-OP fournit des estimations du risque d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels et est ajusté en fonction de la mortalité concurrente de cause non cardiovasculaire. Il permet d’estimer le risque à 5 ans et à 10 ans.

SCORE2-Diabetes

Indication

SCORE2-Diabetes doit être envisagé chez les patients âgés de ≥40 ans présentant un diabète de type 2 (DT2) qui n’ont pas d’ASCVD symptomatique ni d’atteinte sévère des organes cibles (TOD). Il est particulièrement pertinent pour l’évaluation des patients atteints de DT2 et présentant une PA élevée, âgés de moins de 60 ans, car certains d’entre eux ont un risque cardiovasculaire à 10 ans inférieur à 10%.

Tous les patients diabétiques doivent d’abord faire l’objet d’une évaluation à la recherche d’une ASCVD et d’une TOD sévère. Si l’une ou l’autre est présente, l’estimation du risque par SCORE2-Diabetes ne doit pas servir de base pour déterminer si l’individu présente un risque accru.

Variables

SCORE2-Diabetes étend la méthodologie de SCORE2 en intégrant des variables spécifiques au diabète aux côtés des facteurs de risque classiques. Il s’agit notamment des variables suivantes :

• Âge au moment du diagnostic du diabète

• Hémoglobine glyquée (HbA1c)

• Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)

• Âge

• Statut tabagique

• PA systolique

• Cholestérol total

• Cholestérol HDL

Le modèle estime le risque à 10 ans d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels, notamment l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral, et est étalonné selon les mêmes quatre groupes européens de risque cardiovasculaire national que SCORE2 et SCORE2-OP.

Atteinte sévère des organes cibles

Une TOD sévère est définie par la présence de l’un des éléments suivants :

• DFGe <45 mL/min/1.73 m2, indépendamment de l’albuminurie

• DFGe de 45–59 mL/min/1.73 m2 avec microalbuminurie, définie par un rapport albumine/créatinine urinaire (RACU) de 30–300 mg/g

• Protéinurie, définie par un RACU >300 mg/g

• Atteinte microvasculaire sur au moins trois sites, par exemple une microalbuminurie associée à une rétinopathie et à une neuropathie

Les seuils de risque fournis par SCORE2-Diabetes doivent soutenir, et non remplacer, une décision individualisée. D’autres caractéristiques du patient peuvent justifier un traitement indépendamment du seuil calculé.

Évaluation des personnes présentant une PA élevée

Définition du groupe de PA concerné

L’approche fondée sur le risque s’applique particulièrement aux individus présentant une PA mesurée au cabinet élevée, définie dans le document source par :

• Une PA systolique de 120–139 mmHg, ou

• Une PA diastolique de 70–89 mmHg

Chez ces individus, le risque cardiovasculaire est évalué en combinant la PA mesurée avec le modèle de risque approprié et, le cas échéant, avec des modificateurs du risque non traditionnels.

Il est recommandé que les patients présentant une hypertension confirmée reçoivent un traitement visant à abaisser la PA ; une stratification supplémentaire du risque n’est pas nécessaire pour décider de ce traitement.

Affections indiquant un risque accru sans calcul de SCORE2

Chez une personne présentant une PA élevée, les affections suivantes indiquent indépendamment un risque cardiovasculaire accru :

• Diabète

• Hypercholestérolémie familiale

• MCV établie

• MRC modérée ou sévère

• HMOD

Les MCV établies comprennent la maladie coronaire, les maladies cérébrovasculaires, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et l’insuffisance cardiaque.

Seuil de risque pour la prise en charge de la PA

Chez les adultes présentant une PA élevée sans affection à haut risque indépendante, SCORE2 ou SCORE2-OP doit être utilisé selon l’âge. Un risque cardiovasculaire prédit à 10 ans de ≥10% identifie un individu comme présentant un risque suffisamment élevé pour guider les décisions de traitement visant à abaisser la PA, indépendamment de l’âge.

Ce seuil peut conduire à instaurer des mesures hygiéno-diététiques, un traitement médicamenteux ou les deux. Le choix et l’intensité du traitement doivent être individualisés.

Affinement du risque au-delà de SCORE2 et SCORE2-OP

Modificateurs du risque non traditionnels

SCORE2 et SCORE2-OP intègrent les facteurs de risque traditionnels, mais ne prennent pas en compte tous les déterminants non traditionnels du risque. Chez les individus présentant un risque calculé à la limite de l’augmentation, ces facteurs supplémentaires peuvent améliorer la discrimination du risque et justifier une reclassification dans une catégorie de risque supérieure.

Les modificateurs du risque sont particulièrement pertinents lorsque le risque calculé à 10 ans est ≥5% mais <10% et que la décision d’instaurer un traitement visant à abaisser la PA est incertaine.

Examens complémentaires

Après prise en compte des modificateurs du risque pertinents, des examens complémentaires peuvent être raisonnables lorsque les décisions thérapeutiques restent incertaines. Le document source mentionne les options suivantes :

• Score calcique coronaire (CAC)

• Évaluation des plaques carotidiennes

• Évaluation des plaques fémorales

• Troponine cardiaque ultrasensible

• Peptide natriurétique de type B

• Mesure de la rigidité artérielle

Les résultats du CAC obtenus fortuitement lors d’une TDM thoracique antérieure peuvent également être utilisés pour améliorer la stratification du risque et guider la prise en charge des facteurs de risque modifiables. Le calcul du CAC peut être envisagé lorsque le risque est proche d’un seuil décisionnel thérapeutique. L’échographie carotidienne peut être utilisée comme alternative lorsque l’évaluation du CAC n’est pas disponible ou est difficilement réalisable.

L’échographie carotidienne ou fémorale ne doit être envisagée que si son résultat est susceptible de modifier la prise en charge. De même, la mesure de la vitesse de l’onde de pouls peut être envisagée lorsque l’évaluation de la rigidité artérielle est susceptible de modifier les décisions thérapeutiques.

Évaluation clinique requise avant le calcul du risque

Le calcul du risque ne se substitue pas à l’évaluation clinique. Celle-ci doit établir :

• L’âge et le sexe

• Le statut tabagique

• La PA systolique

• Le cholestérol total et le cholestérol HDL

• La présence d’une MCV établie

• Le statut diabétique et, le cas échéant, la durée d’évolution du diabète

• La fonction rénale

• L’albuminurie lorsqu’une atteinte d’organe cible liée au diabète est suspectée

• La présence d’une HMOD

• Une hypercholestérolémie familiale

• D’autres facteurs de risque très élevés

L’évaluation doit également déterminer si l’individu appartient à un groupe auquel SCORE2 ou SCORE2-OP n’est pas destiné.

Mesure et confirmation de la pression artérielle

Bien que l’évaluation du risque fondée sur SCORE2 utilise les valeurs de PA, le diagnostic d’hypertension doit être établi séparément.

Lorsque la PA mesurée au cabinet est de 140–159/90–99 mmHg, il est préférable de confirmer l’hypertension par une mesure hors cabinet au moyen d’une mesure ambulatoire de la PA (MAPA) et/ou d’une automesure tensionnelle à domicile (AMPA). Si ces méthodes ne sont pas réalisables, des mesures répétées au cabinet lors de plusieurs consultations peuvent être utilisées.

Lorsque la PA mesurée au cabinet est de 160–179/100–109 mmHg, la confirmation doit être obtenue rapidement, de préférence par des mesures à domicile ou en ambulatoire. Une PA ≥180/110 mmHg impose d’exclure une urgence hypertensive.

À chaque consultation, trois mesures de PA doivent être enregistrées à 1–2 minutes d’intervalle. Des mesures supplémentaires sont nécessaires si les deux premières diffèrent de >10 mmHg, et la moyenne des deux dernières mesures est utilisée.

Évaluation du risque cardiovasculaire dans certaines situations cliniques

Diabète

Tous les patients diabétiques doivent faire l’objet d’une évaluation à la recherche d’une ASCVD et d’une TOD sévère. En cas de DT2 sans ASCVD symptomatique ni TOD sévère, SCORE2-Diabetes doit être calculé à partir de l’âge de 40 ans.

Chez les patients âgés de moins de 40 ans, les facteurs de risque d’ASCVD doivent être évalués individuellement plutôt que de s’appuyer sur SCORE2-Diabetes.

La prise en charge du mode de vie fait partie intégrante de la réduction du risque. Le sevrage tabagique constitue une cible prioritaire chez les patients présentant une MCV et un diabète. L’activité physique doit être encouragée, en gardant à l’esprit que toute augmentation de l’activité est bénéfique. Chez les personnes obèses atteintes de DT2, la perte pondérale associée à une augmentation de l’activité physique quotidienne et à un exercice structuré est particulièrement soulignée. Un régime méditerranéen complété par de l’huile d’olive et/ou des fruits à coque réduit les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients présentant une MCV.

Cancer du sein et traitement endocrinien

Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein recevant un traitement endocrinien sans MCV préexistante, une évaluation cardiovasculaire initiale du risque par SCORE2 ou SCORE2-OP est recommandée.

Pendant le traitement endocrinien :

• Une évaluation cardiovasculaire annuelle du risque est recommandée chez les patientes présentant un risque élevé à 10 ans selon SCORE2 ou SCORE2-OP.

• Chez les patientes présentant un risque faible ou modéré à 10 ans, une réévaluation tous les cinq ans doit être envisagée.

Radiothérapie impliquant le cœur

Une évaluation initiale du risque cardiovasculaire et une estimation du risque à 10 ans de MCV mortelle et non mortelle par SCORE2 ou SCORE2-OP sont recommandées dans la situation concernée. Une échocardiographie initiale doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents de MCV avant une radiothérapie impliquant un volume comprenant le cœur.

Dépistage opportuniste

Le dépistage opportuniste des facteurs de risque cardiovasculaire et du risque cardiovasculaire futur chez les individus sains, à l’aide de systèmes de score tels que SCORE2 et SCORE2-OP, est recommandé. L’objectif est d’identifier les individus à risque accru et de guider les décisions thérapeutiques.

Conséquences thérapeutiques de l’évaluation du risque

Intervention sur le mode de vie

L’intervention sur le mode de vie constitue le fondement de la réduction du risque cardiovasculaire. Les recommandations comprennent :

• Un exercice aérobie d’intensité modérée pendant au moins 150 minutes par semaine, réparti sur au moins 30 minutes pendant 5–7 jours par semaine ; ou, à défaut, 75 minutes d’exercice intense par semaine réparties sur trois jours

• Un entraînement complémentaire en résistance dynamique ou isométrique d’intensité faible ou modérée, deux à trois fois par semaine

• Le maintien d’un indice de masse corporelle stable et sain de 20–25 kg/m2

• Un tour de taille inférieur à 94 cm chez l’homme et à 80 cm chez la femme

• Une alimentation saine et équilibrée, telle qu’un régime méditerranéen ou de type DASH

• Une consommation d’alcool inférieure à environ 100 g d’alcool pur par semaine ; l’abstinence est préférable pour obtenir les meilleurs résultats en matière de santé

• Le sevrage tabagique

Traitement pharmacologique visant à abaisser la PA

L’estimation du risque aide à déterminer si un traitement pharmacologique visant à abaisser la PA doit être ajouté aux mesures hygiéno-diététiques chez les personnes présentant une PA élevée. Les principales classes médicamenteuses de première intention sont :

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)

• Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)

• Les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques

• Les diurétiques thiazidiques ou apparentés aux thiazidiques, notamment la chlortalidone et l’indapamide

Ces classes ont démontré une réduction de la PA et des événements cardiovasculaires et constituent la base des stratégies recommandées visant à abaisser la PA.

Les bêtabloquants ont démontré une réduction de la PA et des événements cardiovasculaires, mais ne figurent pas parmi les principales classes de première intention dans la recommandation révisée. Ils restent pertinents lorsqu’une indication spécifique est présente et peuvent être ajoutés en cas d’hypertension résistante s’ils ne sont pas déjà nécessaires pour une autre indication.

Cibles thérapeutiques

Chez la plupart des adultes recevant un traitement visant à abaisser la PA, il convient de viser une PA systolique traitée de 120–129 mmHg si elle est tolérée. Si la PA systolique est égale ou inférieure à cette cible, mais que la PA diastolique reste ≥80 mmHg, une intensification visant à atteindre une PA diastolique de 70–79 mmHg peut être envisagée.

Des cibles moins strictes peuvent être appropriées chez les patients présentant :

• Une hypotension orthostatique symptomatique avant le traitement

• Un âge ≥85 ans

• Une fragilité modérée ou sévère cliniquement significative

• Une espérance de vie prédite limitée, définie dans le document source comme <3 ans

Dans ces situations, une cible telle qu’une PA systolique <140 mmHg ou une PA <140/90 mmHg peut être envisagée selon le contexte clinique.

Hypertension résistante

Lorsque la PA reste non contrôlée malgré une association de trois médicaments, l’ajout de spironolactone doit être envisagé. Si la spironolactone est inefficace ou mal tolérée, les alternatives comprennent :

• L’éplérénone

• Un bêtabloquant, s’il n’est pas déjà indiqué

• Un médicament antihypertenseur à action centrale

• Un alphabloquant

• L’hydralazine

• Un diurétique épargneur de potassium

La dénervation rénale par cathéter peut être envisagée chez certains patients dans des centres à volume d’activité moyen à élevé. Les candidats peuvent être des patients présentant une hypertension résistante non contrôlée malgré trois médicaments antihypertenseurs, dont un diurétique thiazidique ou apparenté aux thiazidiques, qui préfèrent cette intervention après une discussion partagée des risques et bénéfices et une évaluation multidisciplinaire. Elle peut également être envisagée chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru et une hypertension non contrôlée malgré moins de trois médicaments, dans des conditions similaires.

La dénervation rénale n’est pas recommandée en première intention. Elle n’est pas non plus recommandée chez les patients présentant un DFGe <40 mL/min/1.73 m2 ou une hypertension secondaire, dans l’attente de données supplémentaires.

Recommandations des recommandations de pratique clinique

Les principales recommandations sont résumées ci-dessous.

Communication et décision partagée

Les estimations du risque doivent servir à étayer une discussion sur l’intensité du traitement et les mesures préventives supplémentaires, plutôt qu’être considérées comme une prescription automatique. Cette approche est particulièrement importante lorsque le risque calculé est proche d’un seuil thérapeutique, lorsque des modificateurs du risque sont présents, ou lorsque les comorbidités, la fragilité, l’espérance de vie ou la tolérance du traitement peuvent modifier le rapport entre bénéfices et risques.

Chez les patients atteints de DT2, les seuils de SCORE2-Diabetes sont des outils d’orientation. Les caractéristiques individuelles peuvent justifier un traitement même lorsque le risque calculé est inférieur à un seuil suggéré, ou conduire à ne pas intensifier le traitement malgré une estimation numérique.

Pronostic et suivi

SCORE2 et SCORE2-OP fournissent des estimations du risque à 10 ans et non un pronostic individuel définitif. Leur intérêt clinique réside dans l’amélioration de la classification du risque et l’orientation du traitement préventif.

La fréquence du suivi dépend du contexte clinique et du risque initial :

• Pendant le traitement endocrinien d’un cancer du sein, une réévaluation annuelle est recommandée chez les patientes présentant un risque élevé à 10 ans.

• Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein présentant un risque faible ou modéré, une évaluation tous les cinq ans doit être envisagée.

• Chez les autres patients, la réévaluation doit tenir compte des modifications de la PA, du statut tabagique, des valeurs lipidiques, du diabète, de la fonction rénale, de l’HMOD et des autres affections cliniques.

Le risque doit être recalculé lorsque des facteurs de risque importants évoluent ou lorsqu’une nouvelle affection apparaît et modifie la catégorie de risque de la personne. Le document source ne précise pas d’intervalle universel de réévaluation pour la population générale ni pour l’ensemble des patients présentant une PA élevée.