Modification des facteurs de risque : données probantes en prévention primaire

Définition et champ d’application

La prévention primaire vise à prévenir la manifestation clinique d’une maladie cardiovasculaire (MCV) chez les personnes sans MCV clinique établie. Elle se distingue de la prévention primordiale, qui cherche à empêcher l’apparition des facteurs de risque cardiovasculaire eux-mêmes, et de la prévention secondaire, qui concerne les patients présentant une maladie établie afin de réduire les récidives et la mortalité.

La modification des facteurs de risque consiste donc à identifier les personnes exposées à un risque accru et à réduire leur exposition aux déterminants établis et modifiables des maladies cardiovasculaires. Les principales cibles sont la pression artérielle, les anomalies lipidiques, le diabète et l’équilibre glycémique, le poids corporel, le tabagisme, l’alimentation, l’inactivité physique et la consommation d’alcool. D’autres éléments doivent être pris en compte, notamment le stress psychosocial, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil, les déterminants sociaux de la santé, la pollution atmosphérique, les antécédents familiaux, l’origine ethnique et la fragilité.

La prévention primaire est complétée par des interventions à l’échelle de la population. Les stratégies populationnelles visent à déplacer le niveau de risque de l’ensemble de la collectivité en favorisant des environnements offrant par défaut des choix plus sains, tandis que la prévention individuelle cible plus intensivement les personnes à risque élevé. Ces approches ne s’excluent pas : toutes deux sont nécessaires pour réduire la charge cardiovasculaire globale.

Fondements physiopathologiques et épidémiologiques

La charge cardiovasculaire au cours de la vie est liée au nombre et à la sévérité des facteurs de risque cardiovasculaire. Cinq facteurs modifiables — pression artérielle systolique, cholestérol non-HDL, diabète, indice de masse corporelle et tabagisme actuel — représentent plus de la moitié du risque attribuable dans la population de mortalité cardiovasculaire et environ un cinquième du risque de mortalité toutes causes confondues dans les données de cohorte internationale citées.

Les facteurs de risque métaboliques contribuent particulièrement à la maladie cardiovasculaire. L’hypertension artérielle constitue une composante majeure de cette charge, suivie par le cholestérol non-HDL. Pour l’infarctus du myocarde, les principaux facteurs contributifs comprennent un cholestérol non-HDL élevé, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’obésité abdominale et le diabète. Les facteurs comportementaux contribuent également de manière importante à la mortalité toutes causes confondues, tandis qu’un faible niveau d’instruction contribue de façon significative au risque global.

L’impact d’un facteur de risque dans la population dépend non seulement du risque relatif associé à l’exposition, mais aussi de la fréquence de cette exposition. Ainsi, une réduction modeste du risque dans une population importante peut prévenir davantage d’événements qu’une réduction majeure du risque chez un petit nombre de personnes à haut risque. Ce principe sous-tend l’approche populationnelle de la prévention cardiovasculaire.

Prévention cardiovasculaire tout au long de la vie

Prévention primordiale

La prévention primordiale vise à empêcher l’apparition des facteurs de risque. Elle comprend le maintien d’une pression artérielle, d’un indice de masse corporelle, de taux de cholestérol et d’une glycémie favorables, associé à une alimentation pauvre en sel et en cholestérol, à une activité physique régulière, à l’absence de tabagisme et à un sommeil suffisant.

Le processus devrait commencer tôt dans la vie. La prévention primordiale pendant l’enfance peut réduire l’apparition ultérieure d’une hypertension artérielle, d’un taux élevé de cholestérol LDL, de l’obésité et du tabagisme. Son objectif est de limiter à la fois l’intensité et la durée de l’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaire.

Prévention primaire

La prévention primaire cible les personnes sans MCV clinique qui présentent néanmoins des facteurs de risque établis ou un risque estimé élevé. Elle associe des interventions sur le mode de vie au traitement des facteurs de risque lorsque celui-ci est indiqué. L’estimation du risque est particulièrement importante pour déterminer quelles personnes sont les plus susceptibles de tirer bénéfice d’un traitement médicamenteux préventif.

Prévention secondaire

Bien qu’elle ne relève pas directement du champ principal de la prévention primaire, la prévention secondaire constitue un contraste important. Les patients présentant une maladie clinique manifeste ont un risque élevé de progression et nécessitent généralement toutes les mesures appropriées fondées sur les données probantes, notamment un traitement médicamenteux et une modification thérapeutique du mode de vie. La mise en œuvre demeure sous-optimale : environ la moitié des patients pourraient encore prendre un traitement recommandé de prévention secondaire, comme une statine, un an après un infarctus du myocarde.

Évaluation du risque cardiovasculaire

Évaluation conventionnelle du risque

Les scores de risque sont utilisés pour identifier les personnes susceptibles de tirer bénéfice d’une intervention comportementale ou pharmacologique ciblée. Les variables courantes comprennent :

• Âge

• Sexe

• Pression artérielle ou statut hypertensif

• Statut tabagique

• Diabète

• Valeurs lipidiques

• Antécédents familiaux dans certains modèles

L’estimation du risque absolu est essentielle en prévention primaire, car elle permet de situer le risque d’une personne dans le contexte de l’avenir prévisible ou de l’espérance de vie restante. Toutefois, les scores de risque élaborés dans une population donnée peuvent ne pas être aussi performants dans une autre, et le risque peut être sous-estimé ou surestimé selon les groupes ethniques.

Lorsque les examens biologiques sont limités, des outils de prédiction ne reposant pas sur des analyses biologiques peuvent être utiles. Dans l’analyse citée, un outil fondé sur l’âge, la pression artérielle systolique, l’indice de masse corporelle, le statut diabétique et le statut tabagique prédisait les événements cardiovasculaires de manière comparable à un outil dérivé de Framingham reposant sur des données biologiques. L’OMS a également élaboré des tableaux régionaux de prédiction du risque avec ou sans information sur le cholestérol.

Évaluation du risque dans les contextes à ressources limitées

Dans les contextes où les examens biologiques sont coûteux ou indisponibles, des outils simplifiés d’évaluation du risque peuvent faciliter le dépistage. Les agents de santé communautaires peuvent utiliser ces scores pour réduire le coût de l’identification des cas. Les règles de prédiction nécessitant des résultats biologiques peuvent être difficiles à utiliser à grande échelle dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Index cheville-bras

L’index cheville-bras peut améliorer la discrimination et la reclassification du risque et constitue une autre mesure non invasive du risque vasculaire. L’American Heart Association et l’American College of Cardiology recommandent l’évaluation de l’ICB chez les personnes à haut risque. La US Preventive Services Task Force a souligné le manque d’informations concernant l’amélioration des décisions thérapeutiques par l’utilisation de l’ICB dans la population générale asymptomatique.

Modificateurs du risque

Des informations supplémentaires peuvent être prises en compte lorsqu’elles sont susceptibles d’améliorer la prédiction ou la reclassification du risque, qu’elles sont réalisables en pratique courante, qu’elles présentent un bénéfice évident pour la santé publique et qu’elles peuvent influencer la prise en charge dans les deux sens. Les modificateurs du risque sont surtout utiles lorsque le risque estimé d’une personne est proche d’un seuil décisionnel thérapeutique. Chez les personnes présentant un risque très faible ou très élevé, des examens supplémentaires sont moins susceptibles de modifier la prise en charge.

L’ampleur de la modification du risque absolu calculé par un modificateur du risque est généralement inférieure aux risques relatifs indépendants rapportés dans la littérature observationnelle. Un profil favorable de modificateurs doit réduire les estimations du risque, au même titre qu’un profil défavorable doit les augmenter.

Les modificateurs pertinents comprennent :

• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée

• Stress psychosocial

• Origine ethnique

• Fragilité

• Obésité

• Conditions sociales et précarité

• Pollution atmosphérique

• Score calcique coronaire (CAC)

Le score calcique coronaire est la modalité d’imagerie la mieux établie pour améliorer la stratification du risque cardiovasculaire. Il peut être particulièrement utile dans les populations à risque intermédiaire et s’est révélé coût-efficace dans les contextes à revenu élevé.

Les scores de risque génomique ne sont actuellement pas recommandés pour l’évaluation cardiovasculaire de routine du risque en prévention primaire. Les biomarqueurs circulants et urinaires supplémentaires ne doivent pas être dosés systématiquement.

La fragilité est un facteur de risque fonctionnel de morbidité et de mortalité cardiovasculaires et non cardiovasculaires. Elle doit être utilisée pour élaborer un plan de soins individualisé avec des priorités explicites, plutôt que pour déterminer l’éligibilité à un traitement particulier.

Évaluation clinique et consultation préventive

La prévention primaire nécessite davantage que le calcul d’une estimation numérique du risque. L’évaluation clinique doit établir la compréhension qu’a le patient de son risque, sa disposition au changement, ses préférences concernant les médicaments et sa capacité à mettre en œuvre le schéma thérapeutique proposé.

Les domaines importants comprennent :

• Habitudes alimentaires et consommation de sodium

• Poids corporel et évolution pondérale

• Activité physique et comportement sédentaire

• Consommation de tabac et d’alcool

• Antécédents tensionnels et traitement

• Diabète ou anomalie de la régulation glycémique

• Anomalies lipidiques

• Sommeil et éventuel syndrome d’apnées obstructives du sommeil

• Stress psychosocial

• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée

• Conditions sociales, littératie en santé, coût et obstacles pratiques

• État fonctionnel et fragilité

Le conseil doit être collaboratif. L’entretien motivationnel peut aider à identifier une intervention que le patient est disposé à entreprendre. Le choix d’un objectif initial compatible avec la disposition du patient peut améliorer l’observance à court et à long terme.

Lorsque plusieurs risques sont présents, les priorités doivent être discutées explicitement. Si la réduction immédiate du risque constitue l’objectif principal, le contrôle de la pression artérielle et l’arrêt du tabac peuvent entraîner une diminution plus rapide du risque cardiovasculaire aigu que certaines autres interventions liées au mode de vie. Cela ne diminue en rien l’importance de la prise en charge lipidique, de l’optimisation pondérale, de l’alimentation ou de l’activité physique ; cela aide plutôt à organiser le traitement lorsque les capacités et les ressources sont limitées.

Modification des facteurs de risque fondée sur le mode de vie

Alimentation

Les interventions alimentaires doivent favoriser un poids corporel sain, améliorer les marqueurs métaboliques et réduire la pression artérielle. La diminution de la consommation de sodium est spécifiquement associée à une amélioration des paramètres métaboliques et tensionnels. Un régime de type méditerranéen était associé à un risque plus faible de survenue d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs que le régime comparateur dans une analyse secondaire d’un essai randomisé.

Les politiques alimentaires à l’échelle de la population peuvent comprendre la réduction de la consommation de sel, de sucre, d’alcool et d’acides gras trans, ainsi qu’un meilleur accès aux aliments sains. Le changement alimentaire nécessite souvent un soutien prolongé, car les bénéfices peuvent apparaître progressivement, bien qu’ils puissent persister à long terme et améliorer la qualité de vie liée à la santé et le bien-être.

Optimisation pondérale

Le maintien d’un indice de masse corporelle optimal et la prise en charge de l’obésité sont au cœur de la prévention primordiale et primaire. Les patients obèses doivent bénéficier d’une évaluation du risque cardiovasculaire. L’optimisation pondérale peut également améliorer les marqueurs métaboliques et la pression artérielle.

L’excès pondéral constitue une priorité en raison de ses nombreuses complications associées. L’intervention doit être intégrée au conseil diététique, à l’activité physique et à la prise en charge de l’hypertension, du diabète et de la dyslipidémie associés.

Activité physique et comportement sédentaire

Une activité physique régulière est un élément d’une santé cardiovasculaire optimale. Le comportement sédentaire est un déterminant social et comportemental du risque cardiovasculaire. Le conseil en matière d’activité physique est devenu une composante courante des soins préventifs, bien que le maintien d’un changement comportemental puisse être difficile.

À l’échelle de la population, l’aménagement urbain, les transports, l’environnement professionnel et les programmes communautaires peuvent faciliter ou décourager l’activité physique. Des interventions générales peuvent produire des bénéfices modestes pour chaque personne, mais entraîner des réductions substantielles de la charge de morbidité à l’échelle de la population.

Tabagisme et consommation de tabac

L’arrêt du tabac figure parmi les interventions préventives les plus importantes. Le soutien des professionnels de santé est fortement recommandé pour favoriser une modification des comportements de santé. La lutte contre le tabagisme nécessite également des campagnes d’information, des interventions communautaires et des politiques publiques.

L’arrêt du tabac peut réduire le risque d’événements cardiovasculaires aigus plus rapidement que certaines autres interventions sur le mode de vie et doit donc être prioritaire en cas de tabagisme.

Alcool

La consommation d’alcool est un facteur de risque modifiable à la fois individuel et populationnel. Le document source confirme son inclusion dans la modification du risque cardiovasculaire et les stratégies populationnelles, notamment les efforts visant à réduire la consommation, mais ne fournit pas de seuils spécifiques de consommation ni de schémas pharmacologiques.

Sommeil et syndrome d’apnées obstructives du sommeil

Un sommeil réparateur fait partie des composantes d’une santé cardiovasculaire optimale. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est identifié comme une affection modifiable pertinente pour la prévention des maladies cardiovasculaires et de la fibrillation atriale. Les modalités diagnostiques ou thérapeutiques spécifiques ne sont pas détaillées dans le document source.

Déterminants psychosociaux et sociaux

Le stress psychosocial est associé au risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et peut améliorer la prédiction du risque au-delà des modèles classiques. Le risque cardiovasculaire est également lié aux gradients sociaux, notamment au niveau d’instruction, à la profession, au revenu, aux inégalités de richesse, à l’aménagement des quartiers et aux réseaux sociaux.

La prévention primordiale dépasse donc le comportement individuel. Les mesures générales comprennent l’amélioration des conditions de vie quotidiennes, la réduction de la pauvreté et de l’illettrisme, le renforcement de l’accès aux soins et de leur financement, ainsi que la prise en compte des déterminants liés à l’agriculture, aux transports et à l’emploi.

Prise en charge des facteurs de risque modifiables établis

Pression artérielle

L’hypertension artérielle est un déterminant modifiable majeur du risque cardiovasculaire et contribue fortement à l’infarctus du myocarde et à la charge globale des MCV. Le contrôle de la pression artérielle constitue donc un élément central de la prévention primaire.

Chez les patients présentant plusieurs facteurs de risque non traités, la prise en charge tensionnelle peut être choisie comme priorité initiale, car la pression artérielle est à la fois un facteur de risque chronique et un facteur déclenchant aigu d’événements cardiovasculaires. Le document source ne précise ni seuils tensionnels, ni objectifs thérapeutiques, ni classes médicamenteuses, ni doses.

Lipides

Le cholestérol non-HDL contribue largement au risque cardiovasculaire et constitue le principal facteur de risque cité pour l’infarctus du myocarde. Le dépistage et le traitement d’une hypercholestérolémie sont présentés comme des interventions préventives importantes et peu coûteuses.

Le document source ne fournit ni seuils lipidiques, ni objectifs thérapeutiques, ni intensité du traitement par statine, ni indications des traitements non statiniques, ni doses médicamenteuses.

Diabète et contrôle glycémique

Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire modifiable majeur. La prise en charge de la glycémie est particulièrement importante pour prévenir les complications microvasculaires, notamment la neuropathie et l’amputation, chez les patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Le programme Best Buys de l’OMS recommande un traitement médicamenteux du diabète selon une approche fondée sur le risque absolu. Les objectifs glycémiques et les schémas thérapeutiques antidiabétiques spécifiques ne sont pas fournis.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Une prise en charge intensive des facteurs de risque est essentielle chez les patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs en raison de leur risque cardiovasculaire accru. La prise en charge comprend l’amélioration de l’alimentation, l’optimisation pondérale, l’exercice, l’arrêt du tabac et l’optimisation du traitement de l’hypertension, du diabète et de la dyslipidémie. Dans ce contexte, le contrôle glycémique a également des implications pour la prévention de la neuropathie et des amputations.

Prévention pharmacologique

La prévention primaire peut comprendre le traitement pharmacologique des facteurs de risque établis lorsque le bénéfice absolu attendu justifie le traitement. Les décisions doivent intégrer le risque estimé, les bénéfices et les risques potentiels, les préférences du patient, sa littératie en santé, le coût et sa capacité à suivre le traitement.

Le programme Best Buys de l’OMS soutient le traitement médicamenteux du diabète et le contrôle de l’hypertension selon une approche fondée sur le risque absolu. Le document cité décrit également une stratégie de « polypill » comprenant de l’aspirine, une statine et un antihypertenseur ; les données des essais ont montré une réduction des événements en prévention primaire et secondaire, et ce traitement a été inscrit sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS.

Aucune dose médicamenteuse spécifique, aucun seuil thérapeutique, aucun calendrier de surveillance ni aucune contre-indication ne sont fournis. L’aspirine ne doit donc pas être prescrite en prévention primaire sur la seule base du document fourni, sans évaluation individualisée du bénéfice et du risque.

Principes fondés sur les recommandations

Les principes fondés sur les recommandations et étayés par le document source sont résumés ci-dessous.

Mise en œuvre et observance

Les soins préventifs comportent souvent plusieurs interventions simultanées. Les obstacles comprennent le coût des médicaments, le temps disponible, la littératie en santé, les capacités du patient et de l’aidant, ainsi que la complexité des schémas thérapeutiques. Ces obstacles doivent être pris en compte explicitement, car leur absence de prise en charge peut conduire à un échec thérapeutique.

Les plans de traitement doivent être coordonnés, intensifs lorsque cela est approprié, et associer une prise en charge comportementale et pharmacologique. Chez les personnes présentant une maladie mentale sévère, les mêmes principes fondamentaux de modification des facteurs de risque s’appliquent que dans la population générale, mais une meilleure efficacité est associée à une approche de la multimorbidité, à une intensité élevée et à une forte coordination, ainsi qu’à un conseil comportemental et au soutien des pairs ou de la famille.

Les décisions préventives peuvent nécessiter plusieurs conversations. Le clinicien doit expliquer le risque absolu, les bénéfices attendus, les risques éventuels et l’incertitude entourant certaines interventions. Les préférences du patient doivent rester centrales, en particulier lorsque le bénéfice attendu est modeste ou que la décision thérapeutique se situe près d’un seuil.

Prévention à l’échelle de la population

La prévention populationnelle s’intéresse au contexte social et environnemental dans lequel s’exercent les choix individuels. Les mesures comprennent :

• Politiques de lutte contre le tabagisme

• Réduction des acides gras trans

• Réduction de la consommation de sel, de sucre et d’alcool dans la population

• Promotion de modes d’alimentation sains

• Environnements favorisant l’activité physique

• Amélioration de l’urbanisme et de la planification des transports

• Amélioration de l’éducation, de l’emploi et des conditions de vie

• Réduction de la pauvreté et de la précarité sociale

• Amélioration de la littératie en santé et de l’accès aux soins

Ces interventions peuvent nécessiter du temps, des investissements importants et produire leurs bénéfices progressivement. Leurs effets peuvent néanmoins persister à long terme, améliorer la qualité de vie, réduire les inégalités de santé et prévenir d’autres maladies, notamment les cancers, les maladies pulmonaires et le diabète de type 2.

Les stratégies populationnelles et les stratégies ciblant les personnes à haut risque doivent coexister. Les interventions populationnelles réduisent la charge globale d’exposition, tandis que le dépistage et le traitement ciblés procurent un bénéfice accru aux personnes dont le risque est suffisamment élevé.

Pronostic et suivi

L’objectif de la prévention primaire est de réduire le risque cardiovasculaire au cours de la vie et de prévenir les premiers événements cliniques. Le bénéfice potentiel maximal est obtenu lorsque l’exposition aux facteurs de risque est réduite précocement et maintenue au fil du temps.

Le suivi doit réévaluer :

• La pression artérielle et son contrôle

• Le poids et les progrès alimentaires

• Le statut tabagique et la consommation d’alcool

• L’activité physique

• Le diabète et la prise en charge glycémique

• Les anomalies lipidiques

• L’observance et la tolérance des médicaments

• L’apparition de nouvelles comorbidités ou de signes de maladie vasculaire

• La fragilité et l’état fonctionnel

• La compréhension du patient, ses préférences et sa disposition à poursuivre les changements

La fréquence du suivi et les examens spécifiques doivent être individualisés selon le risque initial, l’intensité du traitement, les comorbidités et la faisabilité d’une intervention durable. Lorsque les estimations du risque restent proches d’un seuil décisionnel, certains modificateurs du risque peuvent être réévalués, mais les examens supplémentaires ne doivent pas être réalisés systématiquement lorsqu’ils sont peu susceptibles de modifier la prise en charge.

La réussite de la prévention dépend de la continuité à long terme plutôt que d’un calcul ponctuel du risque ou d’une intervention brève. Une attention durable aux facteurs de risque modifiables, aux priorités du patient et aux obstacles structurels est nécessaire pour traduire les recommandations préventives en réductions durables de la maladie cardiovasculaire.