Score H2FPEF pour l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée

Contexte clinique

Le diagnostic d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp, HFpEF) est particulièrement difficile chez les patients euvolémiques présentant une dyspnée d'effort sans signes nets de congestion à l'examen clinique, sur la radiographie thoracique ou dans les biomarqueurs. Le standard de référence est l'épreuve d'effort hémodynamique invasive avec cathétérisme cardiaque droit, où l'insuffisance cardiaque est définie par une pression capillaire pulmonaire (PAPO) de repos ≥15 mmHg ou une PAPO d'effort ≥25 mmHg [1]. Le cathétérisme étant coûteux en ressources et ne pouvant être proposé à tous les patients présentant une dyspnée inexpliquée, il fallait un outil non invasif capable d'estimer la probabilité d'ICFEp et de guider ainsi la décision d'explorations complémentaires. Le score H₂FPEF a été élaboré pour combler cette lacune et remplacer les algorithmes antérieurs de consensus d'experts, dépourvus de validation empirique [1].

Calcul du H₂FPEF

Le score est un modèle additif pondéré à six variables, tirées de l'anamnèse, de la liste des traitements et de l'échocardiographie standard :

$$\text{H}$$2\text{FPEF} = 2 \cdot H{\text{BMI}} + 1 \cdot H_{\text{med}} + 3 \cdot F + 1 \cdot P + 1 \cdot E + 1 \cdot F_{\text{fill}}

où :

• $H_{\text{BMI}} = 1$ si l'indice de masse corporelle est >30 kg/m² (Heavy), sinon 0
• $H_{\text{med}} = 1$ si ≥2 antihypertenseurs (Hypertensive), sinon 0
• $F = 1$ en cas de fibrillation atriale (paroxystique ou persistante), sinon 0
• $P = 1$ si la pression artérielle pulmonaire systolique estimée en échocardiographie est >35 mmHg (Pulmonary hypertension), sinon 0
• $E = 1$ si l'âge est >60 ans (Elder), sinon 0
• $F_{\text{fill}} = 1$ si le rapport E/e' en échocardiographie est >9 (Filling pressure), sinon 0

Le score va de 0 à 9. La fibrillation atriale pèse le plus lourd (3 points), l'obésité vaut 2 points, et les autres variables 1 point chacune. La pondération repose sur les coefficients bêta de la régression logistique multivariable dans la cohorte de dérivation [1].

La cohorte de dérivation était constituée de 414 patients consécutifs adressés à la Mayo Clinic de Rochester pour une hémodynamique d'effort invasive en raison d'une dyspnée inexpliquée, entre 2006 et 2016 [1]. Parmi eux, 267 avaient une ICFEp et 147 constituaient des témoins avec une hémodynamique normale au repos et à l'effort, soit une prévalence d'ICFEp de 64 %. Les critères d'exclusion comprenaient une fraction d'éjection <50 %, une valvulopathie significative, une hypertension artérielle pulmonaire, une péricardite constrictive, une cardiomyopathie primitive et les patients transplantés cardiaques [1]. Une cohorte de test distincte de 100 patients consécutifs (61 avec ICFEp) a servi à la validation interne [1].

Interprétation en pratique

Le score se traduit en trois bandes de probabilité appelant des conduites différentes :

La probabilité augmente par paliers avec le score : les odds d'ICFEp doublent à chaque point supplémentaire (OR 1,98, IC 95 % 1,73–2,30) [1]. Le NT-proBNP n'apporte aucune information discriminante supplémentaire au-delà du score et ne doit pas être ajouté comme septième étape [1].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, l'AUC atteignait 0,841 (IC 95 % 0,802–0,881), avec une performance maintenue dans la cohorte de test indépendante (AUC 0,886) [1]. Une validation par bootstrap sur 1000 réplicats donnait une AUC corrigée de l'optimisme de 0,838, ce qui témoigne d'un faible surajustement [1]. Le calibrage était bon, avec une concordance étroite entre prévalences d'ICFEp prédites par le modèle et observées pour chaque valeur du score (Hosmer-Lemeshow p >0,1) [1]. Le score surpassait significativement les algorithmes de consensus ESC de 2007 et de 2016 (différence d'AUC de +0,169 et +0,173 respectivement, tous deux p <0,0001) [1].

Une validation multicentrique publiée en 2022 a inclus 736 patients de six centres aux États-Unis, aux Pays-Bas, au Danemark et en Australie, avec l'hémodynamique d'effort invasive comme standard de référence [2]. La prévalence d'ICFEp était de 76 %. Le H₂FPEF atteignait une AUC de 0,845 (IC 95 % 0,810–0,875) et était significativement supérieur à l'algorithme HFA-PEFF (AUC 0,710, différence −0,134, p <0,001) [2]. Le taux de faux négatifs pour les scores bas était de 25 % pour le H₂FPEF contre 55 % pour le HFA-PEFF [2].

Une revue systématique avec méta-analyse de 2026 a réuni dix études et retrouvé une sensibilité groupée de 0,76 (IC 95 % 0,56–0,87) et une spécificité groupée de 0,72 (IC 95 % 0,59–0,82) pour le H₂FPEF, avec des AUC allant de 0,74 à 0,886 [3]. L'hétérogénéité était importante (I² = 84 % pour la sensibilité). Un constat clé était que la prévalence de la fibrillation atriale dans la population étudiée expliquait 89,3 % de la variance de la sensibilité : dans les populations où la prévalence de fibrillation atriale dépassait 50 %, la sensibilité était supérieure à 99 %, tandis que dans les populations à prévalence plus basse elle chutait à 58–84 % [3]. Cela reflète le fait que la fibrillation atriale est la variable la plus lourdement pondérée du score. Les études utilisant l'hémodynamique invasive comme référence présentaient une AUC plus élevée (0,85) que celles utilisant le diagnostic clinique comme référence (0,76) [3].

Dans une étude de cohorte prospective japonaise portant sur 356 patients ambulatoires stables présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (âge moyen 73,2 ans, score moyen 3,1), le score H₂FPEF prédisait la survenue d'événements liés à l'insuffisance cardiaque (hospitalisation ou décès cardiovasculaire) sur un suivi moyen de 517 jours, avec une AUC de 0,77–0,78 [4]. Cela montre que le score a également une valeur pronostique, même s'il a été conçu avant tout comme un outil diagnostique.

Limites

Le score ne s'applique qu'aux patients ayant une fraction d'éjection préservée (≥50 %) et une dyspnée d'effort inexpliquée. Il ne doit pas être utilisé chez les patients en insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, ni en cas de valvulopathie significative, d'hypertension artérielle pulmonaire, de péricardite constrictive ou de cardiomyopathie primitive, ces situations ayant été exclues de la cohorte de dérivation [1].

Toutes les variables sont dichotomisées, ce qui entraîne une perte d'information. Un patient dont l'IMC est de 31 reçoit les mêmes 2 points qu'un patient à 45, et un patient dont le rapport E/e' est de 9,1 reçoit le même point qu'un patient à 20. La version continue du modèle avait une performance marginalement meilleure (différence d'AUC de +0,022, p = 0,03) mais est moins maniable en clinique [1].

Les variables échocardiographiques (PAPS et E/e') sont opérateur-dépendantes et peuvent varier d'un examinateur et d'une machine à l'autre. La PAPS est estimée indirectement à partir de la vitesse de régurgitation tricuspide et peut être difficile à mesurer chez les patients sans régurgitation notable. Le rapport E/e' a une fiabilité limitée en fibrillation atriale et en cas d'hypertension artérielle résistante avec hypertrophie ventriculaire gauche.

La forte hétérogénéité de la sensibilité entre les études, liée à la prévalence de la fibrillation atriale, implique que le score fonctionne le mieux dans les populations où la fibrillation atriale est fréquente [3]. Dans les populations à faible prévalence de fibrillation atriale, la sensibilité baisse nettement, ce qui augmente le risque de faux négatifs.

Les scores intermédiaires (2–5) constituent la zone la plus problématique : le score ne peut alors ni confirmer ni exclure l'ICFEp avec une sécurité suffisante, et des tests objectifs complémentaires sont indiqués [1]. Traiter un score intermédiaire comme s'il était diagnostique est l'erreur la plus fréquente en pratique clinique.

Sources

1. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861–870. PMID: 29792299
2. Reddy YNV, Kaye DM, Handoko ML, et al. Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Unexplained Dyspnea. JAMA Cardiology. 2022;7(9):891–899. PMID: 35830183
3. Estes-Schmalzl KJ, Wolden M, Lefebvre KM. Diagnostic Accuracy of H₂FPEF and HFA-PEFF Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF): A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Practice and Research. 2026;48(1):9–18. PMID: 41908354
4. Suzuki S, Kaikita K, Yamamoto E, et al. H₂FPEF Score for Predicting Future Heart Failure in Stable Outpatients With Cardiovascular Risk Factors. ESC Heart Failure. 2020;7(1):65–74. PMID: 31967406