Prévention cardiovasculaire chez les sujets très âgés

Introduction

La maladie cardiovasculaire devient de plus en plus fréquente avec l’avancée en âge, tandis que son expression clinique et sa prise en charge deviennent progressivement plus complexes. Les sujets âgés, souvent définis en pratique cardiovasculaire comme les personnes de plus de 75 ans, ne constituent pas une population homogène : l’âge biologique, la fragilité, la multimorbidité, la sarcopénie, les fonctions cognitives, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie liée à la santé influencent notablement à la fois le risque cardiovasculaire et le rapport entre bénéfices et risques du traitement.

La prévention chez les sujets très âgés ne se limite donc pas à réduire le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire. La préservation de la mobilité, des fonctions cognitives, de l’autonomie, des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie peut constituer des objectifs thérapeutiques tout aussi importants. Les données issues des essais randomisés sont souvent moins applicables aux patients très fragiles ou atteints de multimorbidité, car ces groupes ont historiquement été sous-représentés. La prévention nécessite par conséquent une évaluation individualisée, une surveillance attentive et une décision médicale partagée.

Définition et physiopathologie

Vulnérabilité cardiovasculaire liée au vieillissement

Le vieillissement normal entraîne des modifications cardiovasculaires structurelles et fonctionnelles qui accroissent la susceptibilité aux maladies. Une atrophie cellulaire, une fibrose myocardique, des calcifications, un remodelage vasculaire, une altération du remplissage diastolique, une incompétence chronotrope et une diminution de la stabilité hémodynamique coexistent fréquemment. Ces modifications favorisent l’hypertension, l’ischémie, les anomalies valvulaires, les arythmies et l’insuffisance cardiaque.

Le vieillissement s’accompagne également d’une accumulation de facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels, notamment l’hypertension, le diabète, l’hypercholestérolémie, le tabagisme et la sédentarité. L’interaction entre ces risques acquis et le remodelage cardiovasculaire lié à l’âge contribue à la forte incidence et à la forte prévalence des maladies coronaires et vasculaires chez les sujets âgés.

Les syndromes gériatriques modifient davantage le risque cardiovasculaire et la réponse au traitement. La multimorbidité, la fragilité, la sarcopénie, les troubles cognitifs et la réduction de la réserve physiologique peuvent déterminer les résultats cliniques et limiter la tolérance d’interventions pourtant fondées sur les preuves.

Hypertension et maladie vasculaire

L’hypertension est le facteur de risque cardiovasculaire modifiable le plus fréquent chez les sujets âgés. Elle contribue aux lésions vasculaires, accélère l’athérosclérose, augmente la demande en oxygène du myocarde et peut aggraver l’ischémie chez les patients atteints de maladie coronaire obstructive. Elle constitue également l’antécédent le plus fréquent d’insuffisance cardiaque — en particulier d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée — et de maladie rénale chronique.

Après environ 70 ans, l’hypertension systolique isolée représente plus de 90% des cas d’hypertension prévalente. L’hypertension contribue largement, au niveau populationnel, à la maladie coronaire chronique, aux maladies cérébrovasculaires et à l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Plus de 70% des sujets âgés présentant un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, un syndrome aortique aigu ou une insuffisance cardiaque ont une hypertension préexistante.

La relation entre la pression artérielle et le pronostic chez les sujets âgés n’est pas linéaire lorsque les valeurs sont très basses. Une réduction excessive de la pression artérielle diastolique peut compromettre la perfusion coronaire, en particulier chez les patients atteints de maladie coronaire. Une réduction systolique excessive peut être associée à des chutes, des syncopes, une dégradation de la fonction rénale, un déclin fonctionnel et des troubles cognitifs.

Insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque constitue un point de rencontre majeur entre la maladie cardiovasculaire et la médecine gériatrique. Son incidence et sa prévalence augmentent fortement avec l’âge, en raison de l’accumulation des facteurs de risque, de la réduction de la réserve cardiovasculaire liée à l’âge et de la charge croissante des comorbidités.

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée devient particulièrement fréquente chez les sujets très âgés. L’hypertension, le diabète, la fibrillation atriale et les modifications liées à l’âge du remplissage ventriculaire gauche contribuent à cette susceptibilité. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée est considérée comme une affection systémique multifactorielle impliquant des processus liés au vieillissement, plutôt que comme une simple anomalie isolée de la fonction diastolique.

Présentation clinique et symptômes

Les sujets âgés peuvent présenter des symptômes cardiovasculaires classiques, mais les manifestations atypiques sont fréquentes et peuvent retarder le diagnostic.

Dans la maladie coronaire chronique, les patients âgés peuvent présenter des symptômes autres qu’une angine typique. La réduction de l’activité physique, la limitation de la mobilité, les troubles cognitifs ou les comorbidités multiples peuvent masquer la relation entre l’effort et les symptômes.

L’insuffisance cardiaque entraîne fréquemment une dyspnée et une fatigue, mais les patients âgés sont plus susceptibles de présenter une altération de l’état mental, une dépression ou une altération des fonctions exécutives. Ces manifestations peuvent être attribuées à tort à des troubles neurologiques, psychiatriques ou fonctionnels primitifs.

Les conséquences cliniques de la maladie cardiovasculaire peuvent également se manifester par une perte d’autonomie, une diminution de la tolérance à l’effort, des chutes répétées, une aggravation de la mobilité ou un déclin cognitif. Ces éléments doivent être intégrés à l’évaluation préventive, car ils peuvent représenter les priorités de santé les plus importantes pour le patient.

Évaluation et examen clinique

Évaluation gériatrique et cardiovasculaire globale

L’évaluation doit dépasser l’estimation conventionnelle du risque cardiovasculaire. Les domaines pertinents comprennent :

• Fragilité et sarcopénie

• Capacités fonctionnelles et mobilité

• Fonctions cognitives

• Multimorbidité

• Symptômes orthostatiques et régulation de la pression artérielle

• Charge médicamenteuse et effets indésirables liés au traitement

• Fonction rénale

• Objectifs, priorités et espérance de vie estimée par le patient

• Qualité de vie liée à la santé et autonomie

Un dépistage de la fragilité à l’aide de tests cliniques validés doit être envisagé, en particulier lorsque l’intensité du traitement ou les objectifs tensionnels sont incertains. Le degré de fragilité est important, car la sécurité et l’efficacité du traitement préventif sont moins certaines chez les patients présentant une fragilité modérée ou sévère.

Évaluation de la pression artérielle

La pression artérielle doit être évaluée en tenant compte des symptômes orthostatiques et de la tolérance du traitement. L’atténuation liée à l’âge de la fonction des barorécepteurs et la dysrégulation orthostatique peuvent accroître la vulnérabilité à l’hypotension orthostatique.

Chez les patients atteints de maladie coronaire et présentant des signes d’ischémie myocardique, la pression artérielle doit être réduite progressivement. Une pression artérielle diastolique inférieure à 60 mm Hg doit être évitée autant que possible chez les patients âgés atteints de maladie coronaire. Une réduction systolique trop importante, en particulier en dessous de 110 mm Hg, doit également être évitée chez les sujets âgés exposés au risque de chute, de syncope, d’insuffisance rénale, de déclin fonctionnel ou de troubles cognitifs.

Évaluation des médicaments et de la charge thérapeutique

La polymédication est fréquente chez les sujets âgés et peut devenir excessive en présence de multimorbidité et de fragilité. L’évaluation doit prendre en compte les effets hypotenseurs cumulatifs, la bradycardie, le risque hémorragique, les effets indésirables rénaux, les anomalies électrolytiques, la constipation, les œdèmes, l’incontinence, la fatigue et la réduction de l’activité physique.

Si la pression artérielle diminue avec la progression de la fragilité, une déprescription du traitement antihypertenseur peut être appropriée. Les autres médicaments abaissant la pression artérielle, notamment les sédatifs et les alpha-bloquants spécifiques de la prostate, doivent également être réévalués.

Examens diagnostiques

Le document source met l’accent sur l’évaluation clinique, l’évaluation de la pression artérielle, l’évaluation de la fragilité et l’utilisation d’examens non invasifs pour rechercher une ischémie chez les patients atteints de maladie coronaire chronique. Il ne fournit pas de recommandations spécifiques concernant l’électrocardiographie, l’évaluation biologique du risque cardiovasculaire, les protocoles échocardiographiques, la mesure ambulatoire de la pression artérielle ou d’autres modalités diagnostiques utilisées en prévention primaire chez les sujets très âgés.

Dans la maladie coronaire chronique, une coronarographie et une revascularisation sont recommandées chez les sujets âgés présentant des symptômes réfractaires, en particulier lorsque les examens diagnostiques non invasifs mettent en évidence une ischémie significative. Les décisions concernant une évaluation invasive doivent tenir compte de la fragilité, des comorbidités, des capacités fonctionnelles, du risque procédural et des préférences du patient.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne précise pas de seuils de biomarqueurs, de critères diagnostiques biologiques ni de protocoles de surveillance biologique pour la prévention cardiovasculaire chez les sujets très âgés.

La fonction rénale et la kaliémie sont cliniquement importantes lors du traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, car les sujets âgés sont exposés à une altération de la fonction rénale et à l’hyperkaliémie. La surveillance de la tolérance du traitement est particulièrement importante chez les patients très âgés et fragiles.

Stratégies de prévention

Mesures hygiéno-diététiques et interventions non pharmacologiques

Le traitement non pharmacologique est recommandé en première intention dans l’hypertension légère et peut réduire les risques associés à la polymédication. Les mesures comprennent :

• Exercice aérobie et activité physique régulière

• Réduction de l’excès pondéral

• Réduction du stress psychologique

• Limitation de la consommation de sodium et d’alcool

• Sevrage tabagique

• Traitement d’une apnée du sommeil lorsqu’elle est présente

• Adoption du régime alimentaire DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

• Sommeil de qualité

• Prise en charge de la glycémie et du cholestérol

L’exercice régulier améliore la capacité aérobie et exerce des effets favorables sur la pression artérielle, les lipides, la tolérance au glucose, la densité osseuse et la dépression. Il contribue également au maintien de l’autonomie à domicile et constitue la seule intervention identifiée dans le document source comme capable de prévenir ou d’inverser la sarcopénie. Même des niveaux d’activité modérés ou faibles, comme marcher 30 minutes par jour, exercent des effets protecteurs chez les personnes obèses.

Chez les sujets âgés fragiles, une kinésithérapie supervisée de renforcement musculaire et un exercice supervisé associé à un entraînement de la coordination et de l’équilibre peuvent contribuer à corriger certains facteurs réversibles de la fragilité.

Objectifs tensionnels

Les objectifs tensionnels doivent être individualisés en fonction de l’âge, de la fragilité, des symptômes, des comorbidités, de la tolérance du traitement et des priorités du patient.

Chez les patients très âgés et fragiles, les données disponibles issues des essais cliniques n’ont pas montré de perte de bénéfice de la réduction de la pression artérielle dans les populations incluses dans les essais, qui présentaient une fragilité relativement légère. Toutefois, l’extrapolation aux patients présentant une fragilité importante ou une multimorbidité reste incertaine. Les recommandations actuelles préconisent de viser une pression artérielle de 120–129/70–79 mm Hg chez les patients très âgés et fragiles lorsque le traitement est toléré, tout en soulignant la nécessité d’une décision individualisée.

Chez les sujets âgés atteints de maladie coronaire chronique, le document source recommande une cible inférieure à 130/80 mm Hg, mais la pression artérielle doit être abaissée lentement et une réduction diastolique excessive doit être évitée.

Prise en charge des lipides et du cholestérol

Les statines d’intensité modérée ou élevée sont recommandées chez les adultes de plus de 75 ans. Les doses élevées peuvent accroître le risque de myalgies, de fatigue et de réduction de l’activité physique. La décision d’instaurer ou de poursuivre un traitement par statine doit donc tenir compte de la tolérance du traitement, de la fragilité, du statut fonctionnel, des maladies concomitantes et des priorités du patient.

Le document source identifie le contrôle du cholestérol comme un élément essentiel de la prévention cardiovasculaire, mais ne fournit pas de cibles spécifiques de cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité ni de schémas posologiques.

Tabagisme, poids, diabète et sommeil

Le sevrage tabagique, la gestion du poids, une alimentation saine, l’activité physique et la prise en charge de la glycémie sont identifiés comme des mesures essentielles de prévention. L’apnée du sommeil doit être traitée lorsqu’elle est présente, et un sommeil suffisant fait partie des mesures générales favorisant la santé cardiovasculaire chez les sujets âgés.

Traitement pharmacologique

Traitement antihypertenseur

Les classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention sont :

• Diurétiques

• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

• Inhibiteurs calciques

Les bêtabloquants ne sont pas considérés comme un traitement antihypertenseur de première intention en l’absence d’une autre indication formelle, malgré leur utilisation fréquente.

Environ deux tiers des sujets âgés hypertendus nécessitent deux médicaments ou plus pour atteindre la pression artérielle cible. Une association thérapeutique peut permettre d’utiliser des doses plus faibles de chaque médicament, de réduire les effets indésirables dose-dépendants, de prolonger la durée d’action et d’assurer une protection additive des organes cibles.

Le traitement doit généralement être instauré à faible dose, avec une augmentation progressive, car les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge accroissent la susceptibilité aux effets indésirables et à l’hypotension orthostatique.

Traitement chez les patients âgés de ≥85 ans ou présentant une fragilité modérée à sévère

Chez les patients âgés d’au moins 85 ans ou présentant une fragilité modérée à sévère, quel que soit l’âge, un inhibiteur calcique dihydropyridinique à longue durée d’action ou un inhibiteur du système rénine–angiotensine doit être envisagé en première intention. Si nécessaire et bien toléré, un diurétique à faible dose peut être ajouté. Les bêtabloquants doivent généralement être évités pour le traitement de la pression artérielle sauf en présence d’une indication formelle, et les alpha-bloquants ne sont pas privilégiés.

Un traitement antihypertenseur doit être envisagé à partir de ≥140/90 mm Hg chez les patients présentant avant traitement une hypotension orthostatique symptomatique, un âge ≥85 ans, une fragilité modérée à sévère cliniquement significative ou une espérance de vie estimée à moins de trois ans, avec une surveillance étroite de la tolérance.

Si la pression artérielle diminue avec la progression de la fragilité, une déprescription peut être envisagée.

Effets indésirables importants chez les sujets âgés

Les sujets âgés sont particulièrement exposés aux effets indésirables médicamenteux. Les principaux effets indésirables comprennent :

Traitement de l’insuffisance cardiaque

En principe, l’approche thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite doit suivre la même stratégie pharmacologique que chez l’adulte plus jeune. Toutefois, la réduction de la fonction rénale, la modification du métabolisme des médicaments, l’altération des réponses baroréflexes et la dysrégulation orthostatique peuvent nécessiter une mise en œuvre plus prudente et une réduction des doses lorsque cela est approprié. Ces facteurs peuvent limiter l’atteinte des doses cibles des antagonistes neurohormonaux.

Les programmes multidisciplinaires de prise en charge de l’insuffisance cardiaque ont réduit les réhospitalisations et la morbidité associée chez les patients âgés.

Revascularisation et maladie coronaire chronique

La prise en charge de la maladie coronaire chronique chez les sujets âgés comprend le contrôle des facteurs de risque, le soulagement des symptômes et la prévention de l’infarctus du myocarde et du décès.

Une coronarographie et une revascularisation doivent être envisagées chez les patients présentant des symptômes réfractaires, en particulier lorsque les examens non invasifs mettent en évidence une ischémie significative. Chez les sujets âgés présentant une angine persistante malgré au moins deux antiangineux, la revascularisation a été associée à un meilleur soulagement des symptômes et à une meilleure capacité d’effort que le traitement médical optimisé seul. La revascularisation améliore également la qualité de vie chez les patients présentant une charge symptomatique élevée.

L’intervention coronaire percutanée comporte des risques procéduraux légèrement plus élevés chez les sujets âgés, notamment des hémorragies, un accident vasculaire cérébral et une lésion rénale associée aux produits de contraste. Le risque hémorragique peut être réduit par :

• L’utilisation de la voie radiale plutôt que fémorale lorsque cela est approprié

• L’adaptation des doses d’anticoagulants et d’antiagrégants plaquettaires au poids corporel et à la fonction rénale

• Le recours à des durées plus courtes de bithérapie antiplaquettaire après une intervention coronaire percutanée lorsque cela est cliniquement approprié

Selon les données résumées, une bithérapie antiplaquettaire de courte durée après une intervention coronaire percutanée réduit les hémorragies majeures sans augmenter les événements cardiovasculaires par rapport à des durées de traitement plus longues. Chez les patients nécessitant également une anticoagulation chronique, l’arrêt de l’aspirine avec poursuite d’un inhibiteur de P2Y12 est associé à une diminution des hémorragies.

Chez les sujets âgés, les stents à élution médicamenteuse associés à une bithérapie antiplaquettaire de courte durée présentent des avantages en matière de sécurité et d’efficacité par rapport aux stents métalliques nus.

Le choix entre l’intervention coronaire percutanée et le pontage aortocoronaire doit intégrer :

• L’anatomie coronaire

• Les comorbidités

• Les capacités fonctionnelles

• La fragilité

• La récupération attendue

• Les préférences du patient

Le pontage aortocoronaire est généralement associé à une moindre récurrence des symptômes et à un nombre inférieur de nouvelles revascularisations, mais il implique une récupération plus longue et des risques accrus de fibrillation atriale et de complications neurologiques.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations concernant la prévention cardiovasculaire chez les sujets très âgés sont résumées ci-dessous.

Chez les patients atteints de maladie coronaire chronique, un contrôle de la pression artérielle à moins de 130/80 mm Hg est recommandé, tout en évitant une réduction excessive de la pression artérielle diastolique, en particulier en dessous de 60 mm Hg chez les sujets âgés atteints de maladie coronaire et présentant une ischémie.

Considérations particulières en cas de fragilité et de multimorbidité

Applicabilité des essais cliniques

Les sujets âgés, en particulier ceux présentant une fragilité importante ou une multimorbidité, sont fréquemment sous-représentés dans les essais randomisés. Les effets thérapeutiques observés dans les populations des essais peuvent donc ne pas être directement transposables aux patients présentant une fragilité avancée, des troubles cognitifs majeurs, une espérance de vie limitée ou de nombreuses maladies concomitantes.

Les études observationnelles suggérant qu’une pression artérielle plus basse pourrait être nocive chez les sujets fragiles sont difficiles à interpréter, car la causalité inverse et la rigidité artérielle peuvent constituer des facteurs de confusion. Les décisions thérapeutiques ne doivent donc pas reposer uniquement sur des associations observationnelles en forme de J.

Décision médicale partagée

La décision médicale partagée doit mettre en balance :

• La réduction des événements cardiovasculaires

• La prévention des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaque

• Le soulagement des symptômes

• La préservation des fonctions cognitives et de l’autonomie

• Le maintien de la mobilité et des capacités fonctionnelles

• La charge thérapeutique

• Le risque d’hémorragie, d’hypotension, d’insuffisance rénale et d’autres effets indésirables

• L’espérance de vie

• Les objectifs et priorités définis par le patient

Une stratégie centrée sur la maladie peut être inappropriée lorsqu’elle impose une charge thérapeutique importante sans perspective significative d’amélioration des résultats qui comptent pour le patient.

Pronostic et suivi

Le risque cardiovasculaire et la mortalité augmentent considérablement avec l’âge. L’insuffisance cardiaque illustre cette relation : sa prévalence passe d’environ 6% chez les adultes âgés de 60–79 ans à environ 14% chez ceux âgés de 80 ans ou plus. Les taux de mortalité augmentent nettement chez les octogénaires, et la survie médiane est plus courte chez les patients hospitalisés âgés de 85 ans ou plus que chez les patients hospitalisés plus jeunes. La fibrillation atriale, une fraction d’éjection ventriculaire gauche plus faible et l’insuffisance rénale sont associées à un moins bon pronostic à long terme.

Plus de 60% des bénéficiaires âgés de Medicare atteints d’insuffisance cardiaque présentent au moins cinq comorbidités, et l’augmentation de la multimorbidité est associée à des taux plus élevés de réhospitalisation et de dépenses de santé.

Le suivi doit donc évaluer non seulement la pression artérielle et les événements cardiovasculaires, mais également :

• Les symptômes orthostatiques

• Les chutes et les syncopes

• La fonction rénale et la kaliémie en cas d’utilisation d’inhibiteurs du système rénine–angiotensine

• La bradycardie et la fatigue sous bêtabloquants

• Les œdèmes, la constipation et l’hypotension sous inhibiteurs calciques

• Les hémorragies sous traitement antithrombotique

• Les myalgies, la fatigue et la réduction de l’activité sous traitement intensif par statine

• La mobilité, la sarcopénie, les fonctions cognitives et l’autonomie fonctionnelle

• La charge médicamenteuse et les possibilités de déprescription

• L’observance thérapeutique et la continuité des soins lors des transitions de prise en charge

• La qualité de vie et l’adéquation avec les priorités du patient

Le traitement doit être réévalué à mesure que la fragilité, les fonctions cognitives, la fonction rénale, le statut fonctionnel et l’espérance de vie évoluent. La prévention chez les sujets très âgés doit donc être comprise comme un processus continu de réduction du risque et de soins concordant avec les objectifs du patient, plutôt que comme la poursuite à tout prix d’une cible thérapeutique fixe.