Calculateur de risque ASCVD 2013 (maladie cardiovasculaire athéroscléreuse)

Contexte clinique

La décision de traiter par statine en prévention primaire ne repose pas sur le seul LDL-cholestérol, mais sur le risque cardiovasculaire absolu. Le calculateur ASCVD (Pooled Cohort Equations, PCE) a été introduit dans les recommandations ACC/AHA de 2013 précisément pour quantifier le risque à dix ans d'un premier événement cardiovasculaire athéroscléreux, défini par un infarctus du myocarde non fatal, un décès cardiovasculaire ou un accident vasculaire cérébral non fatal [1]. L'instrument répond à la question clinique posée par un patient sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse connue, avec un LDL-cholestérol de 70 à 189 mg/dL, chez qui le niveau de risque absolu détermine si une prévention pharmacologique est justifiée au-delà des mesures d'hygiène de vie.

Calcul de l'ASCVD

Les PCE reposent sur des modèles de Cox à risques proportionnels propres au sexe et à l'origine ethnique, dérivés de quatre grandes cohortes américaines en population recueillies dans les années 1990 [1]. Le calculateur couvre les personnes de 40 à 79 ans et utilise les variables suivantes : sexe, origine ethnique (blanche/autre ou noire/afro-américaine), âge, cholestérol total, HDL-cholestérol, pression artérielle systolique, traitement antihypertenseur (oui/non), tabagisme (oui/non) et diabète sucré (oui/non).

La formule de risque peut se résumer ainsi :

$$\text{Risque}_{10\text{ ans}} = 1 - S_0(10)^{\exp\left(\sum \beta_i \cdot X_i - \mu\right)}$$

où $S_0(10)$ est la survie de base à dix ans propre au sexe et à l'origine ethnique, $\beta_i$ les coefficients de régression de Cox de chaque prédicteur, $X_i$ les valeurs de l'individu (avec logarithmes naturels pour l'âge, le cholestérol total, le HDL-cholestérol et la pression artérielle systolique, le coefficient de la pression artérielle variant selon le statut de traitement antihypertenseur), et $\mu$ la moyenne correspondante du prédicteur linéaire pour le groupe. Le modèle estime donc le risque à dix ans d'un premier événement cardiovasculaire athéroscléreux chez une personne sans antécédent cardiovasculaire.

Interprétation en pratique

Selon les recommandations ACC/AHA de 2013, l'estimation se traduit en catégories de risque qui guident l'indication de statine [1] :

Le seuil de 7,5 % est central : il définit le passage de la surveillance à la prévention pharmacologique active. Chez les patients diabétiques âgés de 40 à 75 ans, ou dont le LDL-cholestérol est ≥ 190 mg/dL, une statine est indiquée quel que soit le risque estimé, si bien que le calculateur ne doit pas servir de base de décision dans ces groupes. Chez les patients à risque limite, d'autres facteurs comme une hypercholestérolémie familiale, une Lp(a) élevée, un score calcique coronaire ou une maladie rénale chronique peuvent faire pencher la décision vers un traitement par statine.

Validation et performance

Depuis leur publication en 2013, les PCE ont été validées dans un grand nombre de cohortes externes. Une revue systématique avec méta-analyse de 38 études totalisant 112 validations externes a trouvé que les PCE avaient été validées 61 fois (30 fois chez les hommes, 31 chez les femmes) [2]. Globalement, les trois modèles étudiés (Framingham Wilson, Framingham ATP III et PCE) surestimaient le risque à dix ans, avec des rapports observé/attendu inférieurs à 1,0. La surestimation était la plus marquée chez les individus à haut risque et dans les populations européennes [2].

Dans une validation externe utilisant les données de l'essai SPRINT (n = 4 057, âge moyen 64,5 ans), les PCE surestimaient de 128,6 % le nombre d'événements cardiovasculaires athéroscléreux : pour 133 événements observés sur un suivi médian de 3,3 ans, 304 événements étaient prédits [3]. Le calibrage était mauvais (Hosmer-Lemeshow, p < 0,001) et la discrimination modérée, avec une AUC de 0,65 (IC 95 % 0,60 à 0,69) [3]. La surestimation était plus marquée dans les strates de risque plus élevé, où le risque observé ne correspondait pas au risque prédit. Dans la méta-analyse, une hétérogénéité importante de la statistique c était notée entre les études, probablement liée à des différences de caractéristiques des populations [2]. La discrimination était globalement meilleure chez les femmes que chez les hommes [2].

La surestimation est attribuée principalement à des effets temporels : les PCE ont été dérivées de cohortes des années 1990 et reflètent un risque de base plus élevé que celui observé dans les populations modernes, avec un usage plus large des statines, une meilleure revascularisation et un meilleur contrôle des facteurs de risque [3].

En 2024, l'AHA a présenté les équations PREVENT comme successeurs des PCE [4]. PREVENT a supprimé l'origine ethnique comme variable, intégré des marqueurs rénaux et métaboliques, et amélioré le calibrage dans les populations contemporaines. Dans une étude américaine représentative à l'échelle nationale (n = 7 765), PREVENT reclasserait environ 53 % des adultes dans une catégorie de risque inférieure, tandis que 0,4 % seulement passeraient à une catégorie supérieure [4]. Cela correspondrait à environ 14,3 millions d'adultes de moins remplissant les critères de traitement par statine, avec une estimation de 107 000 infarctus du myocarde ou accidents vasculaires cérébraux supplémentaires sur dix ans du fait de la baisse du taux de traitement [4].

Limites

Les PCE ne s'appliquent qu'à la tranche d'âge de 40 à 79 ans. Chez les personnes de moins de 40 ans ou de plus de 79 ans, les données de validation manquent et le calculateur ne doit pas être appliqué. En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse connue, de LDL-cholestérol ≥ 190 mg/dL ou de diabète chez un patient de 40 à 75 ans, une statine est déjà indiquée par les recommandations, si bien que les PCE ne doivent pas servir de base de décision.

La variable d'origine ethnique est une faiblesse particulière. Les coefficients pour les catégories noire/afro-américaine et blanche/autre ont été dérivés de cohortes américaines et reflètent des profils de risque propres à ces populations. Dans d'autres populations, notamment européennes et asiatiques, les coefficients spécifiques correspondants font défaut et le calibrage devient incertain. La méta-analyse a précisément trouvé que la surestimation était particulièrement marquée dans les populations européennes [2]. L'absence de la Lp(a), de l'hypercholestérolémie familiale et du score calcique coronaire parmi les variables constitue une limite supplémentaire, en particulier en risque limite, où ces marqueurs peuvent emporter la décision.

La surestimation systématique du risque est le piège le plus concret en usage clinique : des patients de la catégorie de risque intermédiaire peuvent en réalité se situer plus près d'un risque inférieur, ce qui peut conduire à instaurer une statine chez des patients dont le bénéfice absolu est moindre que ne le suggère l'estimation [2, 3]. C'est dans ce contexte que les équations PREVENT ont été élaborées, mais les PCE restent utilisées en clinique et dans de nombreuses recommandations encore en vigueur [4].

Sources

1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. Circulation. 2014. PMID: 24222018.
2. Damen JA, Pajouheshnia R, Heus P et al. Performance of the Framingham risk models and pooled cohort equations for predicting 10-year risk of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine. 2019. PMID: 31189462.
3. Kuragaichi T, Kataoka Y, Miyakoshi C et al. External validation of pooled cohort equations using systolic blood pressure intervention trial data. BMC Research Notes. 2019. PMID: 31088530.
4. Diao JA, Shi I, Murthy VL et al. Projected Changes in Statin and Antihypertensive Therapy Eligibility With the AHA PREVENT Cardiovascular Risk Equations. JAMA. 2024. PMID: 39073797.