Maladie cœliaque

Résumé

La maladie cœliaque est une entéropathie chronique à médiation immunitaire de l'intestin grêle, déclenchée par le gluten (prolamines du blé, du seigle et de l'orge) chez des sujets génétiquement prédisposés porteurs de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 [1,2]. La séroprévalence mondiale est d'environ 1,4 % et la prévalence confirmée par biopsie d'environ 0,7 %, mais une grande partie des cas reste non diagnostiquée [2]. Le tableau va de la malabsorption classique aux formes extra-intestinales et totalement asymptomatiques, ce qui explique le long délai diagnostique [1,2]. Le diagnostic repose sur les anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire de type 2 (anti-TG2) comme test de première intention sous consommation de gluten, le dosage simultané des IgA totales et les biopsies duodénales, avec Marsh II–III comme référence [1,3]. Chez l'adulte de moins de 45 ans sans signes d'alarme, le diagnostic peut être posé sans biopsie lorsque les anti-TG2 sont ≥10 fois la limite supérieure de la normale et confirmés sur un second prélèvement sanguin [1]. Le seul traitement établi est un régime sans gluten strict et à vie, avec un accompagnement diététique structuré [2]. Le suivi porte sur les symptômes, la sérologie, l'état nutritionnel, la densité osseuse et la couverture vaccinale [2]. Les complications comprennent les carences nutritionnelles, l'ostéoporose, une susceptibilité accrue aux infections et, dans de rares cas, la maladie cœliaque réfractaire et les tumeurs malignes de l'intestin grêle [2,4].

Définition et physiopathologie

La maladie cœliaque est définie comme une maladie systémique à médiation immunitaire, déclenchée par le gluten et les prolamines apparentées, qui provoque chez les individus génétiquement prédisposés une entéropathie chronique de l'intestin grêle proximal avec des anticorps circulants spécifiques de la maladie [1,2].

Le gluten est riche en proline et en glutamine et résiste à une dégradation complète dans le tube digestif. Les peptides résiduels sont désamidés par la transglutaminase tissulaire (TG2), ce qui augmente leur affinité pour les molécules HLA-DQ2 et HLA-DQ8 des cellules présentatrices d'antigène [2]. Lorsque ces peptides sont présentés aux lymphocytes T CD4+ réactifs au gluten de la lamina propria, une cascade inflammatoire s'enclenche, avec libération de cytokines, activation des lymphocytes B et production d'autoanticorps, et recrutement de lymphocytes intraépithéliaux cytotoxiques qui lèsent les entérocytes [1,2]. L'interleukine 15 joue un rôle central dans la réponse innée et induit les lésions épithéliales ainsi qu'un phénotype cytotoxique de type NK des lymphocytes intraépithéliaux [4]. Il en résulte une atrophie villositaire, une hyperplasie des cryptes, une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux et une malabsorption [1,2].

Le gluten est un facteur nécessaire mais non suffisant. La perte de tolérance au gluten peut survenir à tout âge, et les infections gastro-intestinales, certains médicaments, l'interféron alpha et la chirurgie ont été proposés comme facteurs déclenchants. En revanche, il n'a pas été démontré que la durée de l'allaitement ni le moment de l'introduction du gluten influencent le risque [1].

Épidémiologie et génétique

La fréquence de la maladie cœliaque a nettement augmenté au cours des dernières décennies. Une revue systématique avec méta-analyse rapporte une séroprévalence mondiale (anti-TG2 et/ou anticorps anti-endomysium positifs) d'environ 1,4 % et une prévalence confirmée par biopsie d'environ 0,7 % [2]. Dans les pays occidentaux, la prévalence histologiquement confirmée est d'environ 0,7 % et la prévalence en dépistage sérologique de 1 à 1,6 % [1]. La prévalence est légèrement plus élevée chez la femme (0,6 %) que chez l'homme (0,4 %) et plus élevée chez l'enfant (0,9 %) que chez l'adulte (0,5 %) [2]. La maladie cœliaque diagnostiquée est plus fréquente chez la femme, avec un sex-ratio femmes–hommes de 1,5:1 à 2:1 [1]. L'incidence de la maladie diagnostiquée a augmenté et atteint jusqu'à 50 cas pour 100 000 personnes-années dans des régions comme la Scandinavie, la Finlande et l'Espagne [1].

La maladie est fortement associée au système HLA. Environ 90 à 95 % des patients sont porteurs de l'hétérodimère HLA-DQ2.5, codé par les allèles DQA105 et DQB102, tandis que les 5 à 10 % restants sont porteurs de HLA-DQ8 (DQA103 et DQB103:02) ou de HLA-DQ2.2 [1]. L'homozygotie HLA-DQ2.5 confère le risque le plus élevé, jusqu'à 30 %, contre environ 3 % pour les autres génotypes, et est associée à une présentation classique et à une maladie compliquée [1]. Les gènes HLA sont nécessaires mais non suffisants et n'expliquent qu'environ 35 à 40 % du risque génétique ; un grand nombre de gènes non HLA contribuent à la pathogenèse [1]. Les allèles de risque sont portés par environ 30 % de la population générale, alors que leur absence rend la maladie cœliaque très improbable [2].

L'héritabilité est importante. Les apparentés au premier degré ont un risque vie entière de l'ordre de 10 % (valeurs rapportées de 5 à 15 %), tandis que les apparentés au second degré ont un risque plus faible, d'environ 2 à 7 % [1,2]. La concordance est nettement plus élevée chez les jumeaux monozygotes que dizygotes (70 % contre 9 % de probabilité cumulée de maladie symptomatique ou silencieuse à cinq ans) [1].

Tableau clinique

Classiquement, les symptômes de malabsorption prédominent : diarrhée chronique non sanglante, stéatorrhée, perte de poids inexpliquée et ballonnements postprandiaux [1]. La maladie cœliaque se présente cependant souvent sous des formes non classiques ou extra-intestinales, telles que dyspepsie, douleurs abdominales récidivantes, constipation, fatigue, anémie ferriprive, élévation inexpliquée des enzymes hépatiques et manifestations neurologiques et dermatologiques [1]. Certains patients sont asymptomatiques au moment du diagnostic (maladie cœliaque infraclinique) et sont dépistés [1].

Des manifestations neurologiques sont rapportées chez 10 à 22 % des adultes atteints de maladie cœliaque et peuvent en constituer la première présentation [1]. L'ataxie au gluten est le trouble neurologique le plus fréquemment rapporté ; moins de 10 % de ces patients ont des symptômes gastro-intestinaux, mais un tiers présente une entéropathie à la biopsie [1]. La neuropathie au gluten se présente le plus souvent comme une neuropathie périphérique axonale sensitivomotrice symétrique, et l'effet du régime sans gluten sur la neuropathie est limité [1]. Des symptômes cognitifs (« brouillard cérébral ») et des troubles psychiatriques, en particulier la dépression et l'anxiété, sont observés et peuvent compromettre l'observance du régime [1].

La dermatite herpétiforme est la manifestation cutanée de la maladie cœliaque, une éruption bulleuse intensément prurigineuse, souvent symétrique, siégeant aux coudes, aux genoux et aux fesses [2]. Le diagnostic est confirmé par immunofluorescence directe de la peau péri-lésionnelle, montrant des dépôts granuleux d'IgA dans le derme papillaire, associée à une sérologie anti-TG2 positive [1]. Une entéropathie de type cœliaque est observée chez environ 75 % des patients atteints de dermatite herpétiforme [1].

La crise cœliaque est une complication rare mais potentiellement mortelle, se traduisant par une diarrhée ou des vomissements aigus sévères entraînant des troubles électrolytiques et une déshydratation, le plus souvent déclenchée par une maladie non diagnostiquée ou non traitée, une infection, une chirurgie ou un autre stress physiologique. La prise en charge comprend la correction hydroélectrolytique, un soutien nutritionnel et l'instauration d'un régime sans gluten strict [2].

Maladies associées et groupes à risque

La maladie cœliaque coexiste avec plusieurs affections auto-immunes, génétiques et gastro-intestinales, chez lesquelles un dépistage ciblé doit être envisagé, car le risque y dépasse celui de la population générale [1,2]. Le dépistage est recommandé dans les situations où la prévalence de la maladie cœliaque non diagnostiquée confirmée par biopsie atteint au moins 2 à 2,5 % [1]. Le tableau résume la prévalence rapportée dans certains groupes.

Source : [2].

En outre, la maladie cœliaque doit être évoquée en cas de gastrite atrophique auto-immune, de pancréatite aiguë ou chronique inexpliquée, d'élévation inexpliquée des enzymes hépatiques, d'ataxie inexpliquée, d'épilepsie, d'infertilité avec fausses couches à répétition, d'ostéoporose précoce avec fractures à basse énergie, ainsi qu'en présence d'éléments évocateurs d'atrophie villositaire en imagerie ou en vidéocapsule du grêle [1]. Le dépistage est recommandé chez les apparentés au premier degré, même asymptomatiques, ainsi qu'en cas de trisomie 21, de syndrome de Turner et de syndrome de Williams [1]. Le dépistage de masse de la population générale n'est actuellement pas recommandé [1].

Sérologie et typage HLA

Sérologie

Les anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire de type 2 (anti-TG2) sont recommandés comme test unique lors du bilan initial, quel que soit l'âge. Les IgA totales doivent être dosées simultanément pour exclure un déficit en IgA, et le prélèvement doit être réalisé sous régime contenant du gluten [1]. L'association systématique de plusieurs tests sérologiques n'apporte qu'un faible gain diagnostique et n'est pas recommandée, et les anticorps anti-endomysium (IgA anti-EMA) sont désormais réservés aux cas douteux plutôt qu'utilisés comme test de confirmation systématique [1].

Dans une méta-analyse de performance diagnostique, les IgA anti-TG2 avaient chez l'adulte une sensibilité de 90,7 % et une spécificité de 87,4 %, tandis que chez l'enfant le test avait une sensibilité plus élevée mais une spécificité plus faible ; les anticorps anti-endomysium avaient une spécificité très élevée [3]. Les dosages automatisés à haute performance peuvent atteindre des valeurs nettement supérieures, ce qui est une condition préalable au diagnostic sans biopsie [1].

Source : [3] (anti-TG2, anti-EMA), [1] (anti-DGP).

Un faible apport en gluten avant le prélèvement expose à une sérologie faussement négative ; le patient doit donc consommer du gluten régulièrement [2]. En cas de déficit total en IgA confirmé, il faut utiliser des dosages de type IgG (IgG anti-TG2 ou IgG anti-DGP) ; ceux-ci ont une sensibilité plus faible, de sorte qu'un résultat IgG négatif n'exclut pas la maladie. En présence de signes de malabsorption évocateurs de maladie cœliaque, une gastroscopie avec biopsies duodénales doit être réalisée quel que soit le résultat de la sérologie IgG [1]. Les tests rapides fondés sur les anticorps (au point de service) ainsi que les tests salivaires et fécaux ont une performance diagnostique plus faible ; un test rapide positif doit toujours être confirmé par une sérologie formelle et, si nécessaire, par une biopsie [1].

Typage HLA

Le typage HLA-DQ2 et HLA-DQ8 a une faible valeur prédictive positive mais une forte valeur prédictive négative et n'est donc pas recommandé dans le bilan diagnostique initial de routine [1]. Il est indiqué lorsque le diagnostic est incertain, par exemple en cas de résultats équivoques, lorsque le régime sans gluten a été débuté avant le bilan, en cas de maladie cœliaque potentielle ou d'atrophie villositaire séronégative, ainsi que pour le dépistage de certains groupes à risque [1]. Comme presque tous les patients sont porteurs de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, un résultat négatif exclut en pratique la maladie cœliaque, ce qui rend le typage surtout utile pour écarter le diagnostic et comme étape obligatoire avant une épreuve de réintroduction du gluten [1,2].

Endoscopie, histopathologie et critères diagnostiques

Gastroscopie et biopsies duodénales

Pour le diagnostic histologique, il est recommandé de réaliser au moins quatre biopsies du duodénum distal et deux du bulbe [1]. Les biopsies bulbaires augmentent le rendement diagnostique en cas de maladie précoce ou localisée (gain poolé d'environ 6,9 %), mais doivent être placées dans un flacon séparé, car les glandes de Brunner, la duodénite peptique et la métaplasie gastrique du bulbe peuvent gêner l'interprétation [1]. Pour une bonne orientation, des biopsies à prise unique sont recommandées, et les prélèvements doivent être inclus individuellement plutôt que dans un même bloc de paraffine [1]. Le prélèvement suppose une consommation de gluten en cours [1,2].

Évaluation histopathologique

La classification de Marsh modifiée sert de référence pour l'évaluation histologique [1]. Un nombre ≥25 lymphocytes intraépithéliaux pour 100 cellules épithéliales est considéré comme une augmentation significative compatible avec un stade Marsh I [1]. Un rapport hauteur villositaire/profondeur des cryptes (Vh:Cr) inférieur à 2 est en faveur d'une atrophie villositaire et d'une maladie active, alors que les patients traités ont typiquement un rapport supérieur à 3 [1].

Source : [1].

La sous-classification du stade Marsh III (3A–3C) décrit le degré de lésion muqueuse mais a une importance limitée pour les décisions thérapeutiques en pratique courante, même si elle peut servir à suivre l'activité inflammatoire [1]. Le stade Marsh I est non spécifique et observé dans 1,3 à 6 % des biopsies de l'intestin grêle ; ses causes comprennent les affections liées au gluten, l'infection à Helicobacter pylori, les réactions médicamenteuses, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et les déficits immunitaires [1]. L'évaluation histologique présente une variabilité interobservateur importante, en particulier pour les lésions minimes, et doit donc toujours être confrontée à la clinique et à la sérologie [1].

Vidéocapsule du grêle

La vidéocapsule du grêle ne remplace pas la gastroscopie avec biopsies pour le diagnostic initial [1]. Elle a une place limitée dans l'exploration d'une atrophie villositaire sans sérologie positive et en cas de suspicion de maladie compliquée, car elle permet d'explorer l'intestin grêle au-delà de l'angle de Treitz, où siègent souvent les lésions de la maladie cœliaque réfractaire et des lymphomes [1,4]. La découverte d'une jéjunite ulcéreuse ou d'ulcérations de grande taille (≥1 cm) doit faire suspecter une maladie cœliaque réfractaire de type II ou un lymphome T associé à une entéropathie [4]. Avant une vidéocapsule, une exploration radiologique de l'intestin grêle (entéro-scanner ou entéro-IRM) doit être réalisée pour exclure des sténoses susceptibles d'empêcher le passage de la capsule [4].

Critères diagnostiques

Chez l'adulte, le diagnostic est confirmé par une sérologie spécifique de la maladie cœliaque positive, associée à un stade Marsh II ou Marsh III sur les biopsies duodénales [1]. Chez l'adulte, un diagnostic sans biopsie peut être posé lorsque les IgA anti-TG2 initiales sont ≥10 fois la limite supérieure de la normale, à condition que le résultat soit confirmé sur un prélèvement sanguin indépendant sous consommation de gluten maintenue, que le patient ait moins de 45 ans, qu'il n'existe pas de signes d'alarme (par exemple sang dans les selles, dysphagie ou signes d'occlusion) et que la décision soit prise en milieu spécialisé après une décision médicale partagée [1]. Chez l'enfant, l'ESPGHAN autorise un diagnostic sans biopsie en cas d'IgA anti-tTG ≥10 fois la limite supérieure de la normale associées à des anticorps anti-endomysium positifs sur un prélèvement distinct [2].

L'amélioration des symptômes à l'éviction du gluten a une valeur prédictive très faible et ne doit pas être utilisée pour le diagnostic sans autre argument [1]. Si le patient a déjà exclu le gluten, une épreuve de réintroduction du gluten est nécessaire : HLA-DQ2/DQ8 est d'abord vérifié (un résultat négatif exclut la maladie cœliaque), et au moins 3 g de gluten par jour pendant 6 semaines offrent un équilibre entre fiabilité diagnostique et inconfort, l'histologie duodénale étant le critère d'évaluation privilégié [1]. En pratique, on utilise souvent 6 à 10 g de gluten par jour, soit environ deux tranches de pain de blé, pendant au moins 6 semaines [2].

Les personnes ayant des anti-TG2 positifs persistants mais une architecture duodénale normale (Marsh 0–I) ne remplissent pas les critères d'un diagnostic certain, mais sont classées comme ayant une maladie cœliaque potentielle si elles sont porteuses de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 [1]. En cas de stade Marsh I avec sérologie négative, la maladie cœliaque est improbable et d'autres causes doivent être recherchées [1]. En cas d'atrophie villositaire sans sérologie positive (atrophie villositaire séronégative), les autres causes doivent être exclues avant que le diagnostic ne repose sur la réponse clinique et histologique au régime sans gluten chez les individus HLA-positifs [1].

Source : [1]. L'atrophie villositaire séronégative a un pronostic plus sombre et justifie l'adressage à un centre disposant d'une expertise spécifique [1].

Traitement par régime sans gluten

Le seul traitement établi est un régime sans gluten strict et à vie, ce qui implique l'exclusion totale du blé, du seigle, de l'orge et des ingrédients contenant du gluten de l'alimentation et des boissons [2]. L'adressage à un diététicien compétent en maladie cœliaque est une pierre angulaire, tant à l'instauration du traitement que dans la suite de la prise en charge [2].

Contenu et portée du régime

Selon les réglementations internationales, les produits étiquetés sans gluten peuvent contenir moins de 20 ppm (mg/kg) de gluten, une quantité négligeable pour les personnes atteintes de maladie cœliaque [2]. L'avoine est sûre pour la plupart des patients à condition d'être étiquetée sans gluten et produite selon des protocoles de pureté ; l'avoine non contrôlée est souvent contaminée et peut entretenir les symptômes et l'activité de la maladie. Il n'existe pas de consensus sur la nécessité d'éviter l'avoine pendant les six premiers mois suivant le diagnostic [2]. Il existe un large choix de céréales et de sources d'amidon naturellement sans gluten, notamment le sarrasin, le maïs, le millet, le quinoa, le riz, le sorgho et le teff [2].

Le traitement diététique est exigeant. Les produits sans gluten peuvent coûter quatre à cinq fois plus cher que leurs équivalents contenant du gluten, ce qui contribue à une mauvaise observance [2]. De nombreux produits sans gluten transformés sont à base de riz et de maïs et peuvent être nutritionnellement moins favorables, avec une proportion plus élevée de graisses saturées et de glucides raffinés, ce qui peut augmenter le risque cardiométabolique [2].

Suivi diététique et évaluation nutritionnelle

Le diététicien informe sur la prévention de l'exposition involontaire au gluten et de la contamination croisée, identifie d'éventuelles intolérances alimentaires supplémentaires pouvant être symptomatiques et veille à ce que le régime reste nutritionnellement adéquat [2]. Un régime sans gluten nutritionnellement déséquilibré est associé à des carences en micronutriments, au syndrome métabolique et à la stéatose hépatique, devenus de plus en plus fréquents chez les patients cœliaques [2]. Au diagnostic et en présence de signes de malabsorption, le statut en fer, ferritine, folates, vitamine B12, zinc, sélénium, cuivre et vitamine D, entre autres, doit être évalué et les carences corrigées [2]. Les patients ostéopéniques doivent assurer un apport adéquat en protéines (environ 1 g/kg/jour), en vitamine D3 (1000 à 2000 UI/jour) et d'au moins 1 g de calcium par jour, par l'alimentation ou par supplémentation [2].

Éducation du patient et observance

La mauvaise observance rapportée varie de 42 à 91 % et est plus fréquente chez les hommes, les adolescents et les personnes asymptomatiques ayant une maladie histologiquement active [2]. Les situations pratiques comme les voyages à l'étranger, les repas au restaurant et les rites religieux nécessitent une planification particulière ; pour la communion, il existe par exemple des hosties à teneur en protéines du gluten fortement réduite ou des alternatives à base de fécule de pomme de terre et de tapioca [2]. Les pairs, les groupes d'entraide et les associations de patients peuvent soutenir l'observance, et en cas de signes de souffrance psychique, d'hypervigilance alimentaire excessive ou de comportements de trouble alimentaire, un travailleur social ou équivalent doit être sollicité [2]. La mesure des peptides immunogènes du gluten (GIP) dans les urines ou les selles permet de mettre en évidence une exposition réelle au gluten ; le test fécal a une fenêtre de détection plus longue (3 à 4 jours) que le test urinaire (12 à 24 heures), mais la méthode n'est pas encore recommandée en routine [2].

Objectifs thérapeutiques et suivi

L'objectif est l'absence de symptômes, la normalisation de la sérologie et la cicatrisation de la muqueuse intestinale. Les IgA anti-TG2 se normalisent généralement en 12 mois sous régime strict, mais cela peut prendre 2 à 3 ans chez les patients ayant des taux très élevés au diagnostic ; la tendance compte davantage que les valeurs isolées [2]. Des taux persistants ou croissants sont en faveur d'une exposition continue au gluten, tandis que des taux indétectables ne prouvent pas une observance stricte et ne reflètent pas de façon fiable la cicatrisation histologique [2]. Une nouvelle biopsie systématique n'est en général pas indiquée avant qu'un délai suffisant pour la cicatrisation se soit écoulé, le plus souvent environ 2 ans sous régime sans gluten. Chez l'adulte, une nouvelle biopsie peut être envisagée en cas d'anti-TG2 restant élevés malgré une bonne observance, ou de symptômes persistants malgré une sérologie normalisée [2].

Suivi et complications

Un suivi régulier est nécessaire, car certains patients gardent une sérologie anormale, des symptômes ou une cicatrisation muqueuse incomplète, avec un risque accru de complications [2]. Un suivi est recommandé à 3 à 6 mois et à 12 mois après le diagnostic, puis annuellement lorsque la maladie est bien contrôlée [2].

Source : [2].

La vaccination antipneumococcique est recommandée, car les patients ont un risque accru de pneumonie à pneumocoque, probablement lié à une altération de la fonction des lymphocytes B et à l'hyposplénisme, observé chez environ 30 % des patients, que la maladie soit traitée ou non [2]. Un risque accru de grippe sévère et de zona a également été rapporté [2].

Situations nécessitant une évaluation approfondie

Environ 40 % des patients présentent une maladie cœliaque non répondeuse, définie par des symptômes persistants malgré un régime sans gluten depuis au moins 12 mois [2]. La cause la plus fréquente est une exposition involontaire au gluten, qui doit être exclue par une revue diététique minutieuse avant toute autre exploration. Les diagnostics alternatifs ou contributifs comprennent l'intolérance au lactose ou au fructose, le syndrome de l'intestin irritable, la pullulation bactérienne, l'insuffisance pancréatique exocrine et la colite microscopique [2]. En cas de diarrhée persistante et de lésions histologiques malgré une bonne observance, une gélule de budésonide ouverte peut soulager les symptômes [2]. Lorsque l'observance est confirmée, la gastroscopie et les biopsies doivent être répétées et, selon l'ESGE, une vidéocapsule du grêle doit également être envisagée pour explorer l'intestin grêle [4].

Maladie cœliaque réfractaire et complications à long terme

La maladie cœliaque réfractaire touche environ 1 % des patients et se définit par la persistance de symptômes de malabsorption et d'une atrophie villositaire malgré un régime sans gluten strict depuis plus d'un an [2,4]. Elle est classée selon le phénotype des lymphocytes intraépithéliaux : type I avec lymphocytes normaux (CD3+/CD8+) et type II avec lymphocytes aberrants (CD3 de surface négatifs, CD3 intracytoplasmique positifs, CD8 négatifs) [4]. Le type I correspond probablement à une réaction dysimmunitaire indépendante du gluten, tandis que le type II est mieux considéré comme un lymphome T in situ précoce et agressif, à haut risque de progression vers un lymphome T associé à une entéropathie (EATL) [4].

Source : [4].

Les facteurs de risque de maladie réfractaire sont le sexe masculin, un âge avancé au diagnostic, une présentation symptomatique classique et la séronégativité au diagnostic [4]. Des taux élevés de lactate déshydrogénase, de bêta-2-microglobuline et de chromogranine A peuvent orienter vers une maladie réfractaire et être utilisés lors du bilan précoce [4]. En cas de symptômes systémiques (sueurs nocturnes, fièvre, perte de poids), de sténoses ou d'occlusion, un EATL doit être suspecté et un bilan par vidéocapsule du grêle, entéroscopie assistée par dispositif et imagerie en coupes doit être réalisé [4].

Les patients atteints de maladie cœliaque ont un risque accru de tumeurs malignes de l'intestin grêle, notamment d'adénocarcinome et de lymphome, mais ces cancers sont rares, avec une incidence de 0,01 à 0,04 % [2]. Le risque est plus élevé chez les personnes de plus de 50 ans, chez celles qui n'obtiennent pas une cicatrisation muqueuse complète et surtout en cas de maladie cœliaque réfractaire, ce qui souligne l'importance d'un suivi spécialisé prolongé [2]. Les autres complications à long terme comprennent l'ostéopénie et l'ostéoporose avec fractures, les carences nutritionnelles persistantes, l'infertilité et les issues de grossesse défavorables [2].

Sources

1. Al-Toma A, Zingone F, Branchi F et al. European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 1: Diagnostic Approach. United European Gastroenterol J 2025. PMC12704582
2. Blom JJ, Gidrewicz D, Turner J et al. Diagnosis and management of celiac disease. CMAJ 2025. PMC12594544
3. Sheppard AL, Elwenspoek MMC, Scott LJ et al. Systematic review with meta-analysis: the accuracy of serological tests to support the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2022. PMC9305515
4. Scarmozzino F, Pizzi M, Pelizzaro F et al. Refractory celiac disease and its mimickers: a review on pathogenesis, clinical-pathological features and therapeutic challenges. Front Oncol 2023. PMC10662059