Dyspnée : causes, bilan étiologique, diagnostic

Résumé

La dyspnée est une expérience subjective d'inconfort respiratoire et un symptôme le plus souvent lié à une pathologie respiratoire ou cardiovasculaire, mais plusieurs causes coexistent fréquemment. Il convient d'évaluer le profil évolutif, la description que le patient fait lui-même de son symptôme et le retentissement fonctionnel concret, et de rechercher une tachypnée, une hypoxémie, une augmentation du travail respiratoire et des anomalies de l'examen cardiopulmonaire. L'impossibilité de parler en phrases complètes, un stridor, une cyanose, une hypotension, une altération de la conscience ou une dyspnée brutale associée à une douleur pleurétique, une hémoptysie ou une tachycardie imposent une évaluation urgente. La cause sous-jacente est habituellement recherchée par oxymétrie de pouls au repos et, si besoin, à l'effort, radiographie thoracique, spirométrie, ECG et examens biologiques ciblés, complétés selon la suspicion clinique par exemple par une TDM thoracique haute résolution, une échocardiographie, des gaz du sang ou un angioscanner. La prise en charge vise la cause identifiée, tandis qu'une insuffisance respiratoire sévère peut nécessiter une assistance respiratoire avancée et des soins intensifs.

Définition et signification clinique de la dyspnée

Un symptôme subjectif et multidimensionnel

La dyspnée, ou essoufflement, se définit comme une expérience subjective d'inconfort lié à la respiration. Elle regroupe des sensations qualitativement distinctes, d'intensité variable. Elle résulte d'une interaction entre facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux et peut à son tour induire des réponses physiologiques et comportementales.

La dyspnée est un symptôme, et non un signe objectif ni un diagnostic. Seul le patient peut dire s'il est dyspnéique et comment il le ressent. Elle doit donc être évaluée en premier lieu à partir de la description du patient. Les signes objectifs d'augmentation du travail respiratoire, par exemple la tachypnée, le recrutement des muscles respiratoires accessoires et le tirage intercostal, peuvent être observés et gradués par les soignants mais ne sont pas équivalents au vécu dyspnéique du patient. De même, une mesure physiologique isolée ne rend pas compte de l'ensemble du fardeau symptomatique.

L'évaluation doit distinguer au moins trois dimensions :

• l'expérience sensorielle, par exemple la soif d'air ou la sensation d'oppression
• la détresse émotionnelle, par exemple la peur, l'anxiété ou la sensation d'étouffement
• les conséquences du symptôme sur l'activité, la fonction et la vie quotidienne

La dimension évaluée doit être clairement précisée. Il n'existe pas de méthode unanimement acceptée qui capture tous les aspects de la dyspnée ; l'évaluation doit donc être réalisée dans un cadre pertinent pour la prise en charge du patient.

Les mots du patient ont une valeur clinique

Les patients peuvent décrire leur dyspnée comme le fait de ne pas avoir assez d'air, de ne pas pouvoir prendre une inspiration profonde, de respirer à travers du coton ou d'avoir la bouche pleine d'eau. D'autres descriptions évoquent une respiration haletante, essoufflée, rapide, laborieuse ou superficielle, une soif d'air, un épuisement ou une sensation d'étouffement. La dyspnée peut être vécue à la fois physiquement et émotionnellement. L'inquiétude, l'anxiété, la douleur et une fatigue marquée sont étroitement associées au symptôme et peuvent en alourdir le retentissement global.

Le choix des mots peut orienter vers le mécanisme sous-jacent mais n'est pas diagnostique en soi. Une oppression thoracique peut évoquer une bronchoconstriction, tandis que l'impossibilité de prendre une inspiration profonde peut s'observer en cas d'hyperinflation dynamique dans la BPCO. La soif d'air ou la sensation d'étouffement peuvent se rencontrer dans l'insuffisance cardiaque. Une anamnèse ciblée et souvent des examens complémentaires sont nécessaires pour établir la cause.

Profil évolutif et retentissement fonctionnel

La dyspnée peut être aiguë, intermittente ou continue. La dyspnée aiguë est souvent liée à une modification physiologique brutale, par exemple un rétrécissement aigu des voies aériennes, une hypoxémie ou une augmentation rapide du travail respiratoire. Des épisodes intermittents peuvent survenir en cas de bronchospasme, d'ischémie myocardique ou d'embolie pulmonaire. Une dyspnée d'effort d'aggravation lente est plus typique, par exemple, de la BPCO, d'une pneumopathie interstitielle ou d'une maladie thromboembolique chronique. La dyspnée chronique est définie par des symptômes évoluant depuis plus d'un mois.

Le retentissement fonctionnel est central pour la portée clinique. Il faut préciser pour quelle activité la dyspnée apparaît, si le patient doit s'arrêter pour se reposer et comment son niveau d'activité a évolué dans le temps. Les patients dont la limitation s'installe progressivement peuvent adapter inconsciemment leur quotidien et ainsi sous-estimer la sévérité du symptôme. Cela est particulièrement pertinent chez le sujet âgé, dont la capacité pulmonaire diminue avec l'âge et dont l'état physiologique de base est souvent moins bon. La dyspnée d'effort peut être un signe précoce de maladie cardiaque ou pulmonaire et justifie une évaluation attentive.

Un symptôme fréquent à valeur pronostique

La dyspnée est fréquente. Sa prévalence en population générale a été rapportée entre 9 et 13 % et peut atteindre 37 % chez les personnes de 70 ans ou plus. Le symptôme est présent chez jusqu'à la moitié des patients hospitalisés et chez environ un quart des patients ambulatoires.

Les causes sous-jacentes sont le plus souvent respiratoires ou cardiovasculaires, ces deux groupes représentant ensemble jusqu'à 85 % des cas. La dyspnée peut toutefois aussi être due, entre autres, à une anémie, une faiblesse neuromusculaire, une capacité physique réduite, des troubles métaboliques ou des facteurs psychologiques. Jusqu'à un tiers des patients peuvent présenter plusieurs causes simultanées.

En cas de cancer, la dyspnée peut être due à la tumeur elle-même, aux comorbidités ou au traitement, par exemple une pneumopathie après radiothérapie, chimiothérapie ou immunothérapie. Un épanchement pleural, une ascite, des adénopathies, une obstruction bronchique, un syndrome cave supérieur, une faiblesse musculaire et une anémie sont d'autres mécanismes possibles.

La dyspnée n'est pas seulement un reflet d'une anomalie physiologique mais aussi un marqueur du fardeau de la maladie et du pronostic. Dans la BPCO, le degré de dyspnée peut prédire l'évolution clinique mieux que le VEMS. Le symptôme doit donc être recherché, décrit et suivi de façon systématique, même lorsque la maladie sous-jacente est déjà connue.

Dyspnée aiguë, épisodique et d'aggravation lente

Le profil évolutif est une donnée diagnostique essentielle. Il faut établir quand la dyspnée a débuté, si le début a été brutal ou insidieux, si le symptôme est continu ou paroxystique et comment la capacité fonctionnelle a évolué. Une évolution aiguë oriente surtout vers une modification brutale du calibre des voies aériennes, de l'oxygénation ou du travail respiratoire. Des symptômes épisodiques font particulièrement suspecter un asthme, tandis qu'une progression lente est typique, par exemple, de la BPCO et de la fibrose pulmonaire idiopathique. Une maladie chronique peut par ailleurs se compliquer de décompensations aiguës.

Dyspnée aiguë

La dyspnée aiguë impose une évaluation rapide de la fréquence respiratoire, de l'oxygénation et du retentissement clinique. Il faut observer si le patient recrute ses muscles respiratoires accessoires ou s'il est incapable de parler en phrases complètes. L'incapacité à terminer une phrase témoigne d'une atteinte fonctionnelle sévère et justifie un bilan urgent. Le stridor, bruit inspiratoire focal aigu habituellement entendu en regard du cou, évoque une obstruction des voies aériennes supérieures.

Une dyspnée brutale associée à une douleur pleurétique, une tachycardie ou une hémoptysie doit faire suspecter une embolie pulmonaire. Le diagnostic peut être difficile et le risque est particulièrement important chez les patients atteints de cancer. Un œdème asymétrique des membres inférieurs peut évoquer une thrombose veineuse profonde associée à l'embolie pulmonaire.

En cas de pneumothorax, l'auscultation peut retrouver une diminution ou une abolition unilatérale du murmure vésiculaire et la percussion une hypersonorité ou un tympanisme. L'œdème pulmonaire et la pneumonie donnent en revanche souvent des crépitants liés à la présence de liquide dans les alvéoles. Dans l'œdème pulmonaire, les crépitants prédominent habituellement aux bases. Le bronchospasme donne des sibilants expiratoires, qui ne sont toutefois pas spécifiques de l'asthme. L'œdème péribronchique de l'insuffisance ventriculaire gauche peut lui aussi entraîner une obstruction bronchique diffuse.

Les éléments suivants signalent la nécessité d'une évaluation urgente :

• Incapacité à parler en phrases complètes
• Stridor ou suspicion d'obstruction des voies aériennes supérieures
• Recrutement marqué des muscles respiratoires accessoires
• Hypoxémie au repos
• Dyspnée brutale avec douleur pleurétique, hémoptysie ou tachycardie
• Abolition unilatérale du murmure vésiculaire
• Pouls paradoxal au cours d'une maladie pulmonaire obstructive, pouvant signaler une insuffisance respiratoire imminente

Dyspnée épisodique

L'asthme entraîne souvent des épisodes intermittents de dyspnée, de toux et d'oppression thoracique plutôt que des symptômes quotidiens. Il faut rechercher concrètement une exposition allergénique, une infection des voies aériennes supérieures et d'autres facteurs déclenchants récurrents. Il convient aussi de demander ce qui fait céder l'épisode et si le patient est totalement asymptomatique entre les crises. Des facteurs déclenchants spécifiques peuvent également se rencontrer dans la BPCO et ne sont donc pas diagnostiques en eux-mêmes.

La dyspnée épisodique nocturne impose de distinguer une cause cardiaque d'une cause pulmonaire. Dans les maladies pulmonaires chroniques, l'accumulation de sécrétions trachéobronchiques peut entraîner des symptômes nocturnes qui s'améliorent après la toux et l'expectoration. En cas de cardiopathie, le patient a plus souvent besoin de s'asseoir. L'orthopnée peut toutefois aussi s'observer dans les maladies pulmonaires chroniques sévères, si bien qu'aucun symptôme isolé ne permet de distinguer de façon fiable les deux étiologies.

Dyspnée d'aggravation lente

La BPCO et la fibrose pulmonaire idiopathique entraînent typiquement une dyspnée d'effort progressivement croissante, parfois interrompue par des épisodes d'exacerbation aiguë. La progression s'évalue en demandant quelle activité déclenche désormais l'essoufflement et en la comparant au niveau fonctionnel antérieur. Les patients adaptent souvent inconsciemment leur quotidien en marchant plus lentement, en évitant les escaliers ou en renonçant à certaines activités. La question « Êtes-vous essoufflé ? » est donc moins informative qu'un recensement concret de ce que le patient fait réellement.

En cas de suspicion de pneumopathie interstitielle, la radiographie thoracique peut être normale. Une capacité de diffusion diminuée et une désaturation à l'effort renforcent la suspicion, et une TDM thoracique haute résolution peut être nécessaire. Un emphysème peut exister malgré des valeurs spirométriques relativement préservées, mais avec une capacité de diffusion diminuée. Un trouble ventilatoire restrictif peut être dû, par exemple, à une rigidité marquée de la cage thoracique, une paralysie diaphragmatique ou une myopathie.

Une dyspnée persistante après une embolie pulmonaire doit conduire à rechercher une hypertension pulmonaire chronique et une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique. L'échocardiographie peut alors être utilisée comme étape suivante, avec poursuite d'un bilan ciblé en cas de probabilité accrue d'hypertension pulmonaire.

Causes pulmonaires, cardiaques, neuromusculaires et autres

La dyspnée a souvent plusieurs causes simultanées, en particulier chez les patients âgés, fumeurs ou anciens fumeurs, atteints à la fois d'une maladie cardiaque et pulmonaire. En cas d'aggravation d'une affection connue, il faut donc déterminer si la maladie sous-jacente a progressé ou si un nouveau processus est apparu.

Causes pulmonaires

L'hypertension pulmonaire peut être associée à une BPCO ou un emphysème, une maladie pulmonaire restrictive, une maladie pulmonaire mixte obstructive et restrictive, une hypoventilation ou une hypoxie chronique. Elle peut aussi être due à une maladie thromboembolique chronique. L'anémie hémolytique, les syndromes myéloprolifératifs, un antécédent de splénectomie, la sarcoïdose, les dysthyroïdies et la médiastinite fibrosante sont des exemples de maladies pouvant entrer dans des formes multifactorielles.

Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, il faut envisager à la fois des complications pulmonaires infectieuses et non infectieuses. La pneumonie bactérienne prédomine pendant la phase de neutropénie, tandis qu'une neutropénie prolongée expose aussi au risque d'infection fongique. Le CMV, l'HSV, l'adénovirus, le VRS et la grippe peuvent entraîner des formes graves avec insuffisance respiratoire sévère. Pneumocystis jirovecii peut survenir bien que le risque diminue sous prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole.

Causes cardiaques

L'insuffisance cardiaque gauche peut être due, entre autres, à une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie. Les éléments d'orientation typiques sont la dyspnée d'effort, l'orthopnée, la dyspnée nocturne, la turgescence jugulaire, les œdèmes périphériques, les crépitants, l'épanchement pleural et le troisième bruit (B3). Les arythmies et les maladies péricardiques, par exemple la péricardite constrictive ou la tamponnade, peuvent également entraîner une dyspnée.

L'orthopnée et les crises nocturnes ne sont toutefois pas spécifiques de l'insuffisance cardiaque. Dans les maladies pulmonaires chroniques, la dyspnée nocturne peut être due à l'accumulation de sécrétions et être alors soulagée par la toux et l'expectoration. En cas de cause cardiaque, le patient a plus souvent besoin de s'asseoir. Des sifflements peuvent aussi s'observer dans l'insuffisance ventriculaire gauche, en particulier chez les patients ayant une hyperréactivité bronchique. Les sueurs froides et la cyanose peuvent alors être plus marquées que dans l'asthme bronchique.

La rétention hydrosodée de l'insuffisance rénale aiguë ou chronique peut entraîner une congestion pulmonaire malgré une structure et une fonction cardiaques normales. Les œdèmes périphériques peuvent en outre être dus à une insuffisance veineuse, un lymphœdème ou une obésité et ne doivent pas être attribués d'emblée à une insuffisance cardiaque.

Causes neuromusculaires

Une faiblesse neuromusculaire peut entraîner un trouble ventilatoire restrictif, une diminution de la course diaphragmatique, des atélectasies et une incapacité à prendre des inspirations profondes. La dyspnée est alors principalement liée à l'augmentation du travail respiratoire et à une ventilation insuffisante. L'association fréquence respiratoire élevée et diminution de la force des muscles respiratoires expose à un épuisement musculaire et peut nécessiter une ventilation assistée. La mesure des pressions inspiratoire et expiratoire maximales peut mettre en évidence une diminution de la force des muscles respiratoires.

Autres causes et causes fonctionnelles

L'anémie, l'inactivité physique, les troubles métaboliques et les dysthyroïdies peuvent entraîner surtout une dyspnée d'effort. Le reflux gastro-œsophagien avec inhalation et les symptômes persistants après la COVID-19 sont d'autres causes possibles.

Un syndrome d'hyperventilation peut être suspecté devant une respiration soupirante ou à prédominance thoracique marquée, une dyspnée disproportionnée, des vertiges et des paresthésies péribuccales ou des doigts. Une saturation en oxygène élevée n'exclut pas ce diagnostic. Une alcalose respiratoire aux gaz du sang conforte le diagnostic. Des facteurs psychologiques et l'anxiété peuvent y contribuer, mais une explication fonctionnelle ne doit être retenue qu'après évaluation des causes cardiaques, pulmonaires et métaboliques pertinentes.

Anamnèse : description du symptôme, facteurs déclenchants et niveau fonctionnel

L'anamnèse doit saisir à la fois l'expérience respiratoire subjective du patient et la limitation concrète dans la vie quotidienne. Il faut demander de façon ouverte comment le patient ressent sa respiration et le laisser décrire le symptôme avec ses propres mots avant de poser des questions plus ciblées. La formulation du patient peut apporter des informations importantes sur la nature et la sévérité du symptôme.

Laisser le patient décrire son vécu respiratoire

La dyspnée peut être ressentie comme une soif d'air, une sensation d'étouffement, une oppression thoracique ou une respiration rapide, laborieuse ou superficielle. D'autres descriptions sont le besoin de haleter ou de souffler et un épuisement complet lié à la respiration. Les patients peuvent employer des expressions comme « respirer à travers du coton » ou « respirer la bouche pleine d'eau ». Il faut consigner les mots du patient puis préciser ce que recouvre cette description.

Questions spécifiques :

• Est-il difficile de faire entrer l'air, de le faire sortir, ou les deux ?
• Existe-t-il une soif d'air, une sensation d'étouffement ou une oppression thoracique ?
• La respiration est-elle rapide, laborieuse, superficielle, haletante ou essoufflée ?
• Existe-t-il une respiration sifflante ou chuintante, des râles ou des bruits de sécrétions ?
• Existe-t-il une toux, et est-elle aboyante ou non ?
• Existe-t-il un stridor, une dysphonie, une voix étouffée ou une dysphagie ?
• Le patient a-t-il présenté une cyanose, des pauses respiratoires ou un arrêt respiratoire ?

Il faut également rechercher les symptômes qui accentuent ou accompagnent souvent la dyspnée, en particulier l'inquiétude, l'anxiété, la douleur et l'épuisement. Il convient d'interroger sur une sensation de faiblesse, des vertiges, une sensation de malaise lipothymique, un sentiment de mort imminente, une agitation, une confusion et une fatigue marquée. Ces éléments décrivent le fardeau symptomatique global mais ne doivent pas être interprétés d'emblée comme le signe d'une origine psychique de la dyspnée.

Situations déclenchantes et aggravantes

Il faut préciser dans quelles circonstances la dyspnée survient. On demande au patient de décrire étape par étape le dernier épisode typique : ce qu'il faisait, quels symptômes sont apparus en premier et ce qui s'est passé ensuite. On l'interroge sur la survenue des symptômes à l'effort, au repos, pendant le sommeil ou après une exposition particulière.

En cas de suspicion de réaction allergique, le lien avec un contact allergénique possible est central. Il faut rechercher simultanément un prurit, une urticaire, un angiœdème, un gonflement des lèvres ou de la langue, une sensation de gonflement de la bouche ou du pharynx, une rhinite, une conjonctivite, des douleurs abdominales, des vomissements et une diarrhée. L'association d'une dyspnée ou d'une obstruction bronchique à une dysphonie, un stridor, une dysphagie, une hypotension, une sensation de malaise lipothymique ou une altération de la conscience évoque une réaction sévère.

En cas de symptômes nocturnes, l'anamnèse doit porter sur le ronflement, les apnées constatées par l'entourage et un éventuel enregistrement antérieur du sommeil. On demande si le patient utilise une PPC à domicile. Les syndromes d'hypoventilation, y compris le syndrome d'apnées du sommeil, peuvent être associés à une hypertension pulmonaire et doivent donc être pris en compte devant un tableau clinique évocateur.

Il faut recenser les traitements actuels et antérieurs. Dans l'asthme, on demande si le patient est asymptomatique sous le traitement actuel, quels médicaments sont utilisés et si des exacerbations ayant nécessité une hospitalisation sont survenues au cours des 6 derniers mois. Chez les patients atteints de cancer, il faut rechercher la relation chronologique entre la dyspnée et une radiothérapie, une chimiothérapie ou une immunothérapie, car une pneumopathie iatrogène peut survenir. Une radiothérapie antérieure peut aussi être associée à une fibrose et à une altération de la fonction pulmonaire.

Niveau fonctionnel et évolution de la capacité physique

La seule présence d'une dyspnée ne suffit pas. Il faut établir quel niveau d'effort provoque le symptôme et ce que le patient ne parvient plus à faire. On part du quotidien habituel du patient en demandant des exemples concrets.

La limitation fonctionnelle peut être graduée à l'aide de l'échelle du Medical Research Council. En cas de cardiopathie suspectée ou connue, la classe fonctionnelle NYHA peut être utilisée, et en cas d'hypertension pulmonaire, la classe fonctionnelle de l'OMS peut être précisée. La même échelle doit être utilisée lors du suivi afin de mettre en évidence l'évolution.

Après une embolie pulmonaire, une dyspnée persistante ou nouvelle et une diminution de la capacité physique doivent être spécifiquement recherchées lors du suivi à 3–6 mois. Il faut rechercher en même temps des signes de récidive thromboembolique veineuse, de cancer ou de complications hémorragiques du traitement anticoagulant, et évaluer l'observance médicamenteuse.

Examen clinique et évaluation de la gravité

L'examen clinique doit à la fois identifier les signes de défaillance respiratoire ou circulatoire menaçant le pronostic vital à court terme et orienter vers la cause sous-jacente probable. Le patient est évalué au repos, avec relevé de la pression artérielle, du pouls et de l'oxymétrie de pouls. On apprécie en même temps l'état de conscience, le comportement, la coloration cutanée et le travail respiratoire visible. Une mesure normale isolée n'exclut pas une dyspnée significative, en particulier si les symptômes surviennent principalement à l'effort.

Signes de gravité

Les éléments suivants témoignent d'une atteinte sévère et imposent une poursuite urgente de l'évaluation :

• Hypoxie ou cyanose
• Obstruction bronchique marquée
• Arrêt respiratoire ou insuffisance respiratoire rapidement progressive
• Hypotension
• Arythmie ou bradycardie marquée
• Confusion, perte de connaissance ou sensation de malaise lipothymique marquée
• Dysphonie, dysphagie ou sensation de gonflement de la bouche et du pharynx d'apparition récente
• Angiœdème, gonflement des lèvres ou autres signes de menace des voies aériennes supérieures
• Urticaire, érythème cutané, vomissements, diarrhée ou hypotension concomitants faisant suspecter une anaphylaxie
• Agitation, anxiété ou sentiment de mort imminente marqués associés à des signes objectifs de retentissement respiratoire ou circulatoire

Les patients présentant une insuffisance respiratoire sévère peuvent nécessiter une assistance respiratoire avancée et des soins intensifs. Lors de l'évaluation préopératoire, une telle atteinte doit conduire à une concertation entre un anesthésiste expérimenté et le chirurgien responsable, avec discussion notamment d'une extubation différée et de soins intensifs postopératoires.

Examen des voies aériennes et des poumons

On inspecte le mode respiratoire en notant une respiration à prédominance thoracique marquée, des soupirs récurrents ou des signes cliniques d'obstruction bronchique. On ausculte les poumons à la recherche de bruits surajoutés. Les crépitants sont un élément important en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque ou d'œdème pulmonaire, tandis que des bruits obstructifs peuvent conforter une suspicion d'asthme ou de BPCO.

Il faut aussi ausculter en regard des voies aériennes supérieures et des cordes vocales. Des bruits localisés en regard des cordes vocales, en particulier en cas de symptômes épisodiques, peuvent évoquer une obstruction des voies aériennes liée aux cordes vocales. Une dysphonie, une toux aboyante, des difficultés de déglutition ou une sensation de gonflement de la bouche et du pharynx doivent en revanche être considérées comme de possibles signes d'atteinte aiguë des voies aériennes supérieures.

L'oxymétrie de pouls est réalisée d'abord au repos. En cas de symptômes survenant principalement à l'activité, l'oxymétrie de pouls à la marche peut apporter des informations importantes en montrant si l'oxygénation se dégrade à l'effort. En cas de maladie pulmonaire obstructive connue ou suspectée, la mesure du débit expiratoire de pointe peut compléter l'évaluation clinique.

Examen cardiovasculaire

On évalue le pouls et la pression artérielle et on ausculte le cœur à la recherche d'un trouble du rythme et d'un troisième bruit. On recherche une turgescence jugulaire, des œdèmes périphériques et des signes d'hépatomégalie. La turgescence jugulaire, le troisième bruit, le reflux hépatojugulaire et les crépitants sont des signes classiques qui renforcent la suspicion d'insuffisance cardiaque. Il en va de même des œdèmes périphériques déclives, même si les œdèmes peuvent avoir de nombreuses autres causes.

Les éléments pouvant étayer une suspicion d'insuffisance cardiaque sont résumés ci-dessous.

En cas de suspicion clinique d'insuffisance cardiaque, l'évaluation peut être complétée par une échocardiographie, une radiographie thoracique et un dosage du NT-proBNP.

Évaluation fonctionnelle

On observe le patient lors d'un effort raisonnable compte tenu de son état actuel. Un test de marche, une montée d'escaliers ou un test de marche de 6 minutes peuvent objectiver la capacité d'effort et l'évolution des symptômes. On consigne la dyspnée, les vertiges et l'évolution de l'oxymétrie de pouls. Il faut interrompre l'effort ou y renoncer si le patient présente déjà au repos un retentissement respiratoire ou circulatoire marqué.

En cas de suspicion de syndrome d'hyperventilation, la montée d'escaliers peut révéler une dyspnée disproportionnée, des vertiges, des fourmillements péribuccaux ou des doigts ainsi qu'une sensibilité à la distraction. Une respiration soupirante, une respiration à prédominance thoracique marquée et une oxymétrie de pouls >98 % peuvent étayer la suspicion, mais le diagnostic nécessite une évaluation complémentaire. L'épreuve d'effort cardiorespiratoire avec gaz du sang peut objectiver la capacité d'effort et distinguer une limitation cardiaque, une limitation pulmonaire, un déconditionnement physique et une hyperventilation.

Bilan initial : oxymétrie, radiographie thoracique, spirométrie, ECG et examens biologiques

Le bilan initial doit être guidé par la suspicion clinique et viser à distinguer une limitation pulmonaire, cardiaque ou d'une autre nature. L'oxymétrie de pouls, la radiographie thoracique, l'ECG et la spirométrie sont les examens de base essentiels. Les examens biologiques et les explorations fonctionnelles respiratoires complémentaires sont choisis en fonction des symptômes, de l'examen clinique et des résultats des premiers examens.

Oxymétrie de pouls au repos et à l'effort

On mesure la saturation périphérique en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2), conjointement avec la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque. Une valeur normale au repos n'exclut pas une maladie pulmonaire. En cas de suspicion de pneumopathie interstitielle, la mesure à l'effort est plus sensible qu'une mesure isolée au repos.

On mesure la SpO2 avant et après un effort standardisé, par exemple :

• montée d'escaliers
• 25 flexions des genoux
• test de marche de 6 minutes

La saturation en oxygène ne doit normalement pas baisser de plus d'un ou deux points de pourcentage lors d'un tel effort. Une désaturation justifie la poursuite d'un bilan pneumologique, notamment avec mesure de la capacité de diffusion et, en cas de suspicion de pneumopathie interstitielle, une TDM thoracique haute résolution.

Une saturation en oxygène supérieure à 98 % associée à une respiration soupirante, une respiration à prédominance thoracique marquée et une dyspnée disproportionnée peut s'observer dans le syndrome d'hyperventilation. Il faut aussi observer si l'effort provoque des vertiges, des picotements péribuccaux ou des doigts, ou si les symptômes cèdent à la distraction. Une SpO2 normale ne doit toutefois pas suffire à elle seule à établir ce diagnostic.

Radiographie thoracique et imagerie complémentaire

La radiographie thoracique est indiquée largement en cas de dyspnée inexpliquée. Elle peut mettre en évidence ou conforter une suspicion de maladie pulmonaire et fait également partie du bilan d'une insuffisance cardiaque suspectée. Un résultat normal ne clôt pas le bilan si la suspicion clinique persiste.

Limites importantes et points de décision :

• La pneumopathie interstitielle n'est pas toujours visible sur la radiographie standard. En cas de diminution de la capacité de diffusion ou de désaturation à l'effort, une TDM thoracique haute résolution doit être envisagée.
• En cas de suspicion de bronchiolite, une TDM thoracique avec coupes en expiration peut être nécessaire pour évaluer les petites voies aériennes.
• L'embolie pulmonaire peut donner un petit épanchement pleural, mais le diagnostic est difficile et ne repose pas sur la radiographie thoracique standard. En cas de suspicion persistante, on a recours à l'angioscanner des artères pulmonaires ou à la scintigraphie pulmonaire.
• La TDM thoracique peut aussi être indiquée en cas de maladie tumorale ou d'autre suspicion clinique de maladie pulmonaire.

Spirométrie et capacité de diffusion

La spirométrie dynamique permet d'identifier un trouble ventilatoire obstructif, par exemple dans la BPCO, l'asthme et la bronchiolite. Il faut si possible comparer avec les spirométries antérieures et évaluer l'évolution dans le temps, la variabilité et la réversibilité. Si un test de réversibilité n'a pas été réalisé auparavant, il doit être inclus.

La spirométrie peut être normale malgré une maladie pulmonaire. Elle peut sous-estimer une obstruction inégalement répartie et des anomalies des voies aériennes distales. Un emphysème peut lui aussi s'accompagner de valeurs spirométriques préservées mais d'une capacité de diffusion diminuée.

ECG et orientation cardiaque

L'ECG fait partie de l'évaluation initiale lorsqu'une cause cardiaque est envisagée et doit être interprété conjointement avec l'anamnèse, l'état circulatoire et les examens biologiques. En cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, par exemple devant une dyspnée et des œdèmes périphériques déclives, le bilan est complété par un dosage du NT-proBNP et une échocardiographie. L'échocardiographie permet d'évaluer la fonction cardiaque, d'identifier un shunt significatif et d'estimer les pressions dans la circulation pulmonaire.

En cas de suspicion aiguë d'embolie pulmonaire, l'anamnèse, l'examen clinique, l'ECG et éventuellement l'échocardiographie peuvent devoir fonder l'évaluation immédiate lorsque la situation est si urgente qu'un scanner ou une scintigraphie pulmonaire ne peuvent pas être réalisés à temps.

Examens biologiques et gaz du sang

Les examens biologiques sont orientés par les diagnostics différentiels. Les examens initiaux pertinents peuvent comprendre une numération formule sanguine, un ionogramme et la créatininémie. Le NT-proBNP est dosé en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque. Les éosinophiles sanguins peuvent être inclus lorsqu'un asthme ou une inflammation bronchique à éosinophiles est envisagé.

Les gaz du sang artériels sont particulièrement pertinents en cas de suspicion d'insuffisance respiratoire, d'hypoventilation, de maladie neuromusculaire ou d'hyperventilation. Une acidose respiratoire chronique peut étayer une hypoventilation, tandis qu'une alcalose respiratoire peut s'observer dans le syndrome d'hyperventilation. Si le bilan de base n'explique pas les symptômes, l'épreuve d'effort cardiorespiratoire avec gaz du sang peut mesurer objectivement la capacité d'effort et distinguer une limitation cardiaque, une limitation pulmonaire, un déconditionnement et une hyperventilation.

Suspicion d'embolie pulmonaire : probabilité clinique, Wells, PERC, D-dimères et angioscanner

L'embolie pulmonaire doit être envisagée devant une dyspnée inexpliquée, en particulier en cas de début aigu ou d'association à une douleur pleurétique, une tachycardie, une hémoptysie, une hypoxémie, une arythmie ou une syncope. La suspicion est renforcée par les facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse, par exemple une chirurgie ou un traumatisme récents, une immobilisation, un cancer, un âge avancé, un antécédent de thrombose, une grossesse, le post-partum, une contraception orale, un traitement œstrogénique ou une thrombophilie connue. Un gonflement unilatéral d'un membre inférieur, une douleur, une sensation de tension, une sensibilité, une chaleur locale ou une modification de coloration évoquent une thrombose veineuse profonde associée. L'absence de ces signes n'exclut toutefois pas une embolie pulmonaire.

Commencer par la stabilité hémodynamique

La première décision consiste à déterminer si le patient est hémodynamiquement stable. L'embolie pulmonaire instable correspond à une insuffisance ventriculaire droite aiguë avec un remplissage du ventricule gauche si altéré que la pression artérielle systolique chute. Un choc obstructif, une chute brutale du débit cardiaque, une élévation de la pression veineuse centrale ou tout autre retentissement circulatoire manifeste imposent une prise en charge immédiate.

En cas d'instabilité, il n'y a pas toujours le temps de réaliser un angioscanner ou une scintigraphie pulmonaire. Une échocardiographie en urgence est réalisée, conjointement avec l'anamnèse, l'examen clinique et l'ECG. L'ECG peut montrer une fibrillation atriale d'apparition récente, un bloc de branche droit, un aspect S1Q3T3 ou des ondes T négatives de V1 à V4. Les D-dimères n'ont aucune place en cas de suspicion d'embolie pulmonaire instable.

L'échocardiographie peut montrer des signes indirects de surcharge ventriculaire droite, mais ces constatations doivent être interprétées dans leur contexte clinique. La taille du ventricule droit est le mieux évaluée en coupe apicale quatre cavités ou parasternale petit axe, et non en coupe sous-costale. Un thrombus visible dans les cavités droites ou une thrombose veineuse profonde proximale confirmée par échographie ont une spécificité élevée mais une faible sensibilité. Une échographie négative n'exclut donc pas une embolie pulmonaire.

Probabilité clinique et score de Wells

Chez un patient hémodynamiquement stable, la probabilité clinique doit être évaluée avant les examens biologiques et l'imagerie. Le score de Wells est une aide validée, fondée sur un score, pour cette évaluation. Il convient d'utiliser la version et la catégorisation intégrées à l'algorithme diagnostique de l'établissement. Le score de Wells pour l'embolie pulmonaire ne doit pas être confondu avec le score de Wells pour la thrombose veineuse profonde, qui comporte d'autres critères et d'autres seuils.

Le score ne remplace pas le jugement clinique global. Il faut intégrer les symptômes, l'examen clinique, les facteurs de risque, la présence éventuelle d'une thrombose veineuse profonde et les explications alternatives à la dyspnée. Le point de décision pratique est de savoir si le degré de suspicion est faible ou élevé :

En cas de probabilité clinique élevée, le traitement est débuté dans l'attente des résultats du bilan.

PERC et D-dimères

La règle PERC est conçue comme une aide à la décision clinique dans une population à faible risque bien définie, mais ses critères et les seuils de décision associés doivent être tirés d'un algorithme local validé. La règle PERC ne doit pas être confondue avec le score de Wells ni utilisée pour reclasser à la baisse un patient pour lequel la suspicion clinique est élevée. Si l'embolie pulmonaire ne peut pas être écartée selon l'algorithme validé de faible risque, le bilan se poursuit par un dosage des D-dimères.

Les D-dimères ont une sensibilité élevée mais une faible spécificité pour la maladie thromboembolique veineuse. Le dosage est donc utile pour exclure une embolie pulmonaire en cas de probabilité clinique faible, et non pour confirmer le diagnostic. Une comorbidité, par exemple une infection, peut donner un résultat faussement positif.

• D-dimères négatifs avec probabilité clinique faible : l'embolie pulmonaire peut être écartée sans imagerie.
• D-dimères positifs avec probabilité clinique faible : poursuivre par un angioscanner ou une scintigraphie pulmonaire.
• Probabilité clinique élevée : ne pas passer par les D-dimères, mais demander directement une imagerie.
• Instabilité hémodynamique : ne pas utiliser les D-dimères.

Angioscanner et examens alternatifs

L'angioscanner des artères pulmonaires est central pour mettre en évidence une embolie pulmonaire et peut simultanément identifier des diagnostics différentiels. En cas de retentissement hémodynamique, de suspicion d'embolie pulmonaire étendue ou de bilan réalisé pendant la garde, le scanner selon le protocole embolie pulmonaire est l'examen de première intention lorsqu'il peut être réalisé sans retard dangereux.

La scintigraphie pulmonaire est une alternative chez les patients stables et lorsque l'angioscanner n'est pas approprié, par exemple en cas d'allergie au produit de contraste, d'insuffisance rénale ou de grossesse. Un résultat en faveur d'une embolie pulmonaire est un défaut de perfusion avec ventilation conservée, appelé discordance ventilation/perfusion, touchant au moins un segment ou deux sous-segments et dont la topographie suit l'anatomie des vaisseaux pulmonaires.

En cas de forte suspicion clinique persistante malgré un bilan négatif, une échographie des veines proximales des membres inférieurs doit être envisagée pour mettre en évidence une thrombose veineuse profonde. Un résultat positif conforte le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse, tandis qu'un résultat négatif n'exclut pas à lui seul une embolie pulmonaire.