Gastroparésie diabétique : diagnostic et traitement

Résumé

La gastroparésie diabétique se définit par des symptômes digestifs hauts typiques, un retard objectif de la vidange gastrique des solides et l'absence d'obstacle mécanique. Les symptômes habituels sont les nausées, les vomissements, la satiété précoce, la plénitude postprandiale, le ballonnement et les douleurs abdominales hautes. Les symptômes ne suffisent pas au diagnostic, car le même tableau clinique peut s'observer dans la dyspepsie fonctionnelle, la dysmotilité d'origine médicamenteuse et en cas de vidange gastrique normale comme accélérée [1,2].

Le bilan doit comporter une revue des traitements, une évaluation de l'équilibre métabolique et de l'état nutritionnel ainsi qu'une gastroscopie ou une imagerie adaptée pour exclure une obstruction. Le diagnostic est confirmé en premier lieu par une scintigraphie de vidange gastrique standardisée d'un repas solide sur 4 heures. Une rétention supérieure à 10 % à 4 heures plaide en faveur d'une vidange retardée avec le repas standardisé pauvre en graisses [1,3]. Un test respiratoire au 13C validé constitue une alternative non irradiante là où la méthode est disponible [4].

Le traitement est progressif. Il repose sur l'optimisation de l'équilibre glycémique, l'arrêt ou la réduction de dose des médicaments qui ralentissent la vidange gastrique, des repas petits et fréquents à faible taille particulaire, ainsi que l'adaptation de l'insuline à l'absorption des nutriments retardée et variable. Le métoclopramide et l'érythromycine en cure courte sont les options médicamenteuses les mieux établies, mais l'effet est souvent modeste et leur utilisation est limitée respectivement par des effets indésirables neurologiques et cardiaques et par la tachyphylaxie [1,5]. Les antiémétiques peuvent réduire les nausées et les vomissements mais n'améliorent pas la vidange gastrique. En cas de dénutrition sévère, la nutrition entérale jéjunale est préférée à la nutrition parentérale. La maladie réfractaire doit être prise en charge de façon multidisciplinaire dans un centre disposant d'une expertise particulière en motricité digestive. La pyloromyotomie endoscopique perorale gastrique, G-POEM, ou la stimulation électrique gastrique peuvent être envisagées chez des patients rigoureusement sélectionnés, mais ne doivent pas être utilisées en routine comme traitement initial [6].

Contexte et épidémiologie

La gastroparésie est un syndrome, et pas seulement une anomalie scintigraphique. Trois composantes sont requises :

1. Des symptômes chroniques ou récidivants compatibles avec une rétention alimentaire gastrique.
2. Un retard objectif de la vidange gastrique des solides.
3. L'absence d'obstruction mécanique de l'estomac ou du duodénum.

Le diabète est, avec les formes idiopathiques et postopératoires, l'une des causes les plus fréquentes. Dans les études en population, la prévalence de la gastroparésie diagnostiquée avec certitude a été estimée à environ 14 à 268 pour 100 000 adultes, mais les études les plus rigoureuses, associant symptômes et mesure objective de la vidange, se situent autour de 22 à 24 pour 100 000. L'incidence a été estimée à 1,9 à 6,3 pour 100 000 personnes-années [7]. De nombreuses études sur registres n'ont utilisé que des codes diagnostiques et surestiment probablement la fréquence.

L'incidence cumulée à 10 ans a été estimée à 5,2 % dans le diabète de type 1 et à 1,0 % dans le diabète de type 2, contre 0,2 % chez les personnes non diabétiques [7]. Le retard de vidange gastrique, sans exigence de symptômes, est nettement plus fréquent. Chez les personnes ayant un diabète ancien, 30 à 50 % présentent un allongement de la vidange gastrique dans les études physiologiques, mais toutes n'ont pas une gastroparésie au sens du syndrome clinique [2].

Les femmes sont surreprésentées et constituent environ deux tiers à trois quarts des patients diagnostiqués. La gastroparésie diabétique coexiste souvent avec d'autres complications microvasculaires et une neuropathie autonome. Dans une série ancienne de patients sévèrement atteints nécessitant une jéjunostomie, 88 % avaient une neuropathie périphérique, 81 % une rétinopathie et 65 % une néphropathie [8]. Ces chiffres ne doivent pas être généralisés aux formes légères, mais illustrent le fait qu'une gastroparésie sévère est souvent l'expression d'une complication diabétique avancée.

La gastroparésie altère la qualité de vie, la capacité de travail et l'état nutritionnel et peut contribuer à des passages répétés aux urgences, à des acidocétoses, à des hypoglycémies et à des hospitalisations. Le nombre de séjours hospitaliers avec un diagnostic de gastroparésie a fortement augmenté au cours des dernières décennies [7]. La mortalité est supérieure à celle de la population générale, et les causes de décès les plus fréquentes ont été les maladies cardiovasculaires, l'insuffisance respiratoire et les cancers [7].

Physiopathologie

Une vidange gastrique normale nécessite une coordination entre l'accommodation fundique, les contractions antrales, la relaxation pylorique et la motricité duodénale. Les aliments solides doivent être broyés en particules d'environ 2 mm avant de franchir le pylore. Les liquides sont généralement évacués plus rapidement et peuvent donc être mieux tolérés que les repas solides [9].

La gastroparésie diabétique est hétérogène et peut comporter :

• une neuropathie autonome vagale et entérique
• une perte ou un dysfonctionnement des cellules interstitielles de Cajal
• une atrophie des muscles lisses et un remaniement fibreux
• une hypomotricité antrale
• une altération de l'accommodation fundique
• une augmentation du tonus pylorique ou une diminution de la distensibilité pylorique
• une dysrythmie électrique gastrique
• une inflammation, un stress oxydatif et une fonction macrophagique modifiée
• une dysmotilité associée de l'intestin grêle ou du côlon.

Le retard de vidange gastrique n'est que modérément corrélé à la sévérité des symptômes. La satiété précoce et la plénitude postprandiale sont plus fortement associées au retard que la douleur abdominale, et un patient peut avoir des symptômes marqués malgré une vidange normale. À l'inverse, une rétention importante peut être asymptomatique [1,2].

Relation bidirectionnelle avec la glycémie

L'hyperglycémie aiguë inhibe la motricité antrale et retarde la vidange gastrique. L'hypoglycémie accélère au contraire la vidange dans le cadre de la contre-régulation de l'organisme [10]. La vidange gastrique détermine en même temps le moment où le glucose atteint l'intestin grêle et constitue donc un déterminant important de l'élévation glycémique postprandiale.

En cas de gastroparésie, l'insuline rapide préprandiale peut atteindre son effet maximal avant l'absorption des glucides. Il en résulte une hypoglycémie postprandiale précoce, puis une hyperglycémie tardive lorsque l'estomac finit par se vider. De grandes variations d'un repas à l'autre et d'un jour à l'autre sont typiques.

Un diabète avec symptômes digestifs hauts ne signifie pas toujours une vidange lente. Environ un cinquième des patients ayant un diabète de type 1 ou de type 2 mal équilibré peuvent au contraire présenter une vidange gastrique accélérée [10]. Une mesure objective est donc indispensable avant de débuter un traitement prokinétique.

Tableau clinique

Symptômes typiques

La symptomatologie varie dans le temps et s'aggrave généralement après les repas :

• nausées
• vomissements d'aliments ingérés plusieurs heures auparavant
• satiété précoce
• plénitude postprandiale
• ballonnement et éructations
• douleur ou inconfort épigastrique
• reflux ou régurgitations
• diminution de l'appétit et perte de poids.

Les vomissements sont souvent plus au premier plan dans la gastroparésie diabétique que dans la gastroparésie idiopathique. La douleur abdominale est fréquente mais non spécifique et faiblement corrélée à la vitesse de vidange. Une douleur sévère continue au premier plan doit conduire à une réévaluation large du diagnostic différentiel, notamment vis-à-vis d'une consommation d'opioïdes, d'une dyspepsie fonctionnelle, d'une pathologie pancréatique ou biliaire et d'une douleur pariétale abdominale.

Manifestations métaboliques et nutritionnelles

La gastroparésie diabétique peut se révéler par :

• une variabilité glycémique inexpliquée
• des hypoglycémies postprandiales récidivantes
• une hyperglycémie postprandiale tardive
• le besoin de bolus de correction d'insuline répétés
• une acidocétose en cas de vomissements et de carence en insuline
• une déshydratation, une hypokaliémie ou une alcalose métabolique
• une perte de poids involontaire
• une carence en fer, en folates, en vitamine B12, en vitamine D ou en thiamine
• des difficultés à absorber de façon prévisible les médicaments par voie orale.

Évaluation des symptômes

Le Gastroparesis Cardinal Symptom Index, GCSI, est un instrument validé pour suivre la sévérité des symptômes. Il couvre les nausées et vomissements, la plénitude postprandiale et la satiété précoce, ainsi que le ballonnement [11]. Un journal quotidien des symptômes peut être plus informatif qu'une évaluation rétrospective, car 80 % des patients d'une étude de validation rapportaient une variation d'un jour à l'autre [12].

Le GCSI convient à la mesure initiale et au suivi, mais pas au diagnostic. Il ne permet pas de distinguer de manière fiable la gastroparésie de la dyspepsie fonctionnelle.

Bilan et diagnostic

Quand suspecter une gastroparésie diabétique ?

Un bilan est justifié en cas de diabète avec nausées postprandiales persistantes, vomissements, satiété précoce ou plénitude, en particulier en présence d'une perte de poids ou d'une variabilité glycémique marquée. Des nausées transitoires au cours d'une hyperglycémie aiguë, d'une acidocétose, d'une infection ou de l'introduction d'un médicament ne doivent pas être automatiquement classées comme gastroparésie.

flowchart TD
A["Diabète et symptômes digestifs<br>hauts chroniques"] --> B["Anamnèse, examen, nutrition,<br>médicaments et biologie"]
B --> C["Trouble métabolique aigu<br>ou médicament en cause"]
C -->|"Oui"| D["Corriger le trouble<br>et réévaluer les symptômes"]
C -->|"Non"| E["Exclure un obstacle mécanique<br>par gastroscopie ou imagerie"]
E --> F["Mesure standardisée de la<br>vidange gastrique sur 4 heures"]
F -->|"Retardée"| G["Gastroparésie diabétique :<br>traitement progressif"]
F -->|"Normale ou accélérée"| H["Reconsidérer le diagnostic et<br>explorer les diagnostics différentiels"]
G --> I["Évaluer symptômes, poids,<br>nutrition et profil glycémique"]
I -->|"Effet insuffisant"| J["Centre de motricité digestive<br>pour traitement spécialisé"]

Anamnèse

Documenter :

• le début, la durée des symptômes et leur relation avec les repas
• la fréquence, l'horaire et le contenu des vomissements
• l'évolution pondérale et les apports énergétiques réels
• l'ancienneté du diabète, l'HbA1c et la présence d'une neuropathie, d'une néphropathie et d'une rétinopathie
• les hypoglycémies, les acidocétoses et les profils glycémiques issus du capteur
• les antécédents de chirurgie digestive haute
• la consommation d'opioïdes, de cannabis et d'alcool
• des symptômes de trouble du comportement alimentaire ou des vomissements provoqués
• la constipation, la diarrhée et les symptômes du reste du tube digestif.

Revue des traitements

Plusieurs médicaments peuvent provoquer ou aggraver un retard de vidange :

• opioïdes, y compris le tramadol et le tapentadol
• anticholinergiques
• antidépresseurs tricycliques à effet anticholinergique marqué
• agonistes des récepteurs du GLP-1
• tirzépatide
• analogues de l'amyline
• certains antipsychotiques
• inhibiteurs calciques et autres médicaments susceptibles d'affecter la motricité.

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 et le tirzépatide ralentissent la vidange gastrique, même si cet effet s'atténue souvent au cours d'un traitement prolongé par des formes à longue durée d'action. Le traitement est également associé à une fréquence accrue de résidus gastriques lors de la gastroscopie [13]. En cas de suspicion de gastroparésie, l'indication, la dose, la relation chronologique et les alternatives thérapeutiques du diabète doivent être réévaluées. L'arrêt doit être mis en balance avec le bénéfice métabolique, cardiovasculaire et rénal documenté de ces molécules.

Examen clinique et biologie

Évaluer l'hypotension orthostatique, la déshydratation, l'examen abdominal, les signes de neuropathie autonome ou périphérique, l'état bucco-dentaire, le poids, l'IMC et leur évolution dans le temps. Un IMC normal ou élevé n'exclut pas une carence en micronutriments.

Les examens appropriés sont :

• hémogramme
• sodium, potassium, créatinine et bicarbonates
• bilan hépatique
• glycémie et HbA1c
• TSH
• calcium
• CRP en cas de suspicion inflammatoire
• ferritine, folates, vitamine B12 et vitamine D en cas de risque nutritionnel
• test de grossesse le cas échéant.

La lipase est dosée en cas de suspicion de pancréatite. Une sérologie de la maladie cœliaque doit être envisagée, en particulier dans le diabète de type 1, en cas de perte de poids, d'anémie ou de diarrhée.

Exclure une obstruction mécanique

Une gastroscopie est généralement recommandée pour exclure une sténose du pylore, un ulcère, une tumeur et toute autre pathologie structurelle. Une tomodensitométrie (TDM) ou un examen avec produit de contraste ciblé peut être nécessaire si les symptômes et la clinique évoquent une obstruction en aval de la portée du gastroscope.

La présence de résidus alimentaires en gastroscopie renforce la suspicion mais n'est pas diagnostique. Dans une grande étude, la valeur prédictive positive pour un retard de vidange n'était que de 55 % au total, bien qu'elle fût plus élevée dans le diabète de type 1 [1]. Le jeûne, les médicaments et la nature des aliments influencent ce constat.

Scintigraphie de vidange gastrique

La scintigraphie avec repas solide standardisé est la méthode de référence. Le repas doit être radiomarqué et les acquisitions réalisées au début puis à 1, 2 et 4 heures. Une mesure à 2 heures seule a une sensibilité plus faible, et la recommandation actuelle la déconseille [6].

Avec le repas standard établi, les valeurs de référence suivantes s'appliquent [3] :

Ces seuils ne s'appliquent que si le laboratoire utilise le même repas et le même protocole validés. Les résultats obtenus avec d'autres repas doivent être interprétés selon des valeurs de référence locales.

Les médicaments qui affectent la motricité doivent si possible être arrêtés environ 48 heures avant, parfois plus longtemps selon leur demi-vie. Cela concerne notamment les opioïdes, les cannabinoïdes, les anticholinergiques, les prokinétiques et certains antiémétiques. La glycémie doit être contrôlée avant l'examen. Une hyperglycémie marquée peut donner une vidange faussement lente. Des recommandations plus anciennes préconisent de reporter l'examen, ou d'abaisser d'abord la glycémie par insuline, lorsque la glycémie dépasse environ 15 mmol/L (275 mg/dL), et de le réaliser de préférence en situation de relative euglycémie [3,5]. Le seuil pratique doit suivre le protocole du laboratoire qui réalise l'examen.

Un résultat anormal proche du seuil doit être interprété avec prudence. La vidange gastrique varie chez un même individu et, lors d'examens répétés, une proportion importante de patients a été reclassée entre gastroparésie et dyspepsie fonctionnelle [1].

Examens alternatifs

Le test respiratoire au 13C est une alternative raisonnable lorsqu'une scintigraphie standardisée n'est pas disponible. Les recommandations européennes soutiennent cette méthode pour la mesure de la vidange gastrique lorsqu'un protocole validé est utilisé [4]. La capsule sans fil peut être utile en cas de suspicion de dysmotilité associée de l'intestin grêle ou du côlon, mais la concordance avec la scintigraphie est incomplète, en particulier dans le diabète [1].

Diagnostics différentiels

La dyspepsie fonctionnelle et la gastroparésie se recoupent largement. Ces diagnostics pourraient représenter un spectre de dysfonction neuromusculaire gastrique plutôt que des maladies totalement distinctes. La distinction reste cliniquement importante, car les prokinétiques et les traitements ciblant le pylore supposent un retard de vidange documenté.

Traitement

Objectifs thérapeutiques

Les objectifs sont de :

1. corriger la déshydratation et les troubles électrolytiques
2. assurer des apports suffisants en énergie, en protéines et en micronutriments
3. réduire les nausées, les vomissements et les symptômes postprandiaux
4. améliorer l'équilibre glycémique sans majorer le risque d'hypoglycémie
5. réduire la dysmotilité d'origine médicamenteuse
6. si nécessaire, améliorer la vidange gastrique
7. prévenir les passages aux urgences, les acidocétoses et les hospitalisations.

La normalisation de la scintigraphie n'est pas une fin en soi. L'évolution des symptômes et celle de la vitesse de vidange ne vont pas toujours de pair, même si des études bien conduites montrent une certaine association entre accélération et amélioration symptomatique [14].

Aggravation aiguë

En cas de vomissements répétés, il faut exclure une déshydratation, des troubles électrolytiques, une acidocétose et une infection. Traiter par solutés intraveineux, électrolytes et insuline selon les principes habituels. Contrôler l'ECG avant toute association de médicaments allongeant l'intervalle QT. L'absorption des médicaments oraux peut être aléatoire en cas de rétention sévère.

La sonde nasogastrique n'apporte pas toujours de soulagement symptomatique et peut majorer l'inconfort. Elle est surtout pertinente en cas de rétention gastrique aiguë marquée ou si une obstruction mécanique est encore envisagée.

Alimentation et nutrition

Le régime à petites particules dispose des meilleures données directes. Dans une étude randomisée portant sur 56 patients insulinotraités, ce régime a réduit davantage les nausées, les vomissements, la plénitude postprandiale et le ballonnement que le régime diabétique conventionnel [15].

Conseils pratiques :

• répartir les apports sur 4 à 6 petits repas
• écraser, mixer ou hacher finement les aliments solides
• choisir des aliments tendres, bien cuits et faciles à mastiquer
• réduire les grandes quantités de graisses, surtout sous forme solide
• limiter les fibres grossières non digestibles
• éviter les compléments de fibres qui gonflent ou forment un gel
• remplacer si besoin une partie des aliments solides par des compléments nutritionnels oraux ou d'autres liquides à haute densité énergétique
• boire les liquides en petites quantités au cours de la journée
• éviter les boissons gazeuses si elles majorent le ballonnement
• corriger les carences vitaminiques et minérales documentées.

Les graisses n'ont pas besoin d'être supprimées si elles sont tolérées sous forme liquide. Un régime trop restrictif, pauvre en graisses et en fibres, peut entraîner des apports énergétiques insuffisants, une constipation et des carences en micronutriments. Un diététicien doit être impliqué précocement, en particulier en cas de perte de poids ou de maladie rénale associée [16].

Équilibre glycémique et adaptation de l'insuline

L'hyperglycémie aiguë peut aggraver le retard de vidange, mais l'amélioration de l'HbA1c ne normalise pas de façon certaine une gastroparésie installée. La mesure continue du glucose et la pompe à insuline peuvent réduire la variabilité glycémique et faciliter une posologie individualisée. Dans une étude ouverte de 24 semaines associant pompe à insuline et mesure continue du glucose, l'HbA1c est passée de 9,4 à 8,3 % et le score symptomatique évalué rétrospectivement de 29,3 à 21,9 [17]. Dans la même cohorte, en revanche, les symptômes provoqués par un repas test et l'activité électrique gastrique ne se sont pas améliorés [18].

Les stratégies pratiques doivent être individualisées avec l'équipe de diabétologie :

• utiliser la mesure continue du glucose en cas de variabilité marquée
• envisager d'administrer l'insuline rapide après que le repas a été toléré plutôt qu'avant le repas
• fractionner le bolus prandial en une partie précoce et une partie plus tardive
• utiliser un bolus prolongé ou mixte en cas de pompe à insuline
• adapter la dose aux apports réels et non à la taille de portion prévue
• corriger prudemment l'hyperglycémie tardive pour éviter un chevauchement des doses d'insuline
• maintenir l'insuline basale même en cas de vomissements, en particulier dans le diabète de type 1, avec ajustement de dose et mesures fréquentes des corps cétoniques selon le protocole des jours de maladie.

Il n'existe pas de schéma insulinique universel adapté à tous les patients atteints de gastroparésie. La courbe du capteur de glucose après des repas standardisés répétés peut servir à optimiser le moment du bolus et la répartition des doses.

Médicaments prokinétiques et symptomatiques

Le choix du médicament doit reposer sur les symptômes prédominants, les comorbidités, l'ECG, les fonctions rénale et hépatique ainsi que le risque d'interactions. Une méta-analyse en réseau de 29 études randomisées a montré que les antagonistes dopaminergiques oraux et les antagonistes NK-1 étaient plus efficaces que le placebo sur les symptômes globaux, mais le niveau de preuve était faible à modéré et les comparaisons reposaient souvent sur de petites études [19].

Les doses ci-dessus ont été utilisées dans des recommandations et des études. L'information produit suédoise et européenne peut être plus restrictive, en particulier pour le métoclopramide et la dompéridone, et doit être vérifiée avant toute prescription.

Métoclopramide

Le métoclopramide est un antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 doté d'un effet antiémétique et prokinétique. C'est le médicament le mieux étudié dans la gastroparésie diabétique ; il peut réduire les nausées, la plénitude et le ballonnement et accélérer la vidange [5,19].

Les effets indésirables comprennent fatigue, agitation, dystonie aiguë, akathisie, syndrome parkinsonien, hyperprolactinémie et dyskinésie tardive. Une réévaluation plus récente du risque a estimé la dyskinésie tardive à environ 0,1 % pour 1 000 patients-années, soit moins que les estimations antérieures, mais le risque est plus élevé chez les femmes âgées, les personnes diabétiques, en cas d'insuffisance rénale ou hépatique et de traitement antipsychotique concomitant [20].

Depuis la réévaluation du risque par l'EMA en 2013, le métoclopramide est limité dans l'UE, et donc en Suède, à 5 jours de traitement au maximum en raison du risque neurologique. La dose maximale est de 30 mg ou 0,5 mg/kg par jour, et le médicament ne doit pas être utilisé dans les affections chroniques telles que la gastroparésie. La dose est réduite de 50 % pour une clairance de la créatinine de 15–60 ml/min, de 75 % pour une clairance de la créatinine de 15 ml/min au maximum et de 50 % en cas d'insuffisance hépatique sévère. Cela diffère des recommandations américaines, qui discutent une utilisation jusqu'à 12 semaines. En cas d'utilisation, le résumé des caractéristiques du produit suédois en vigueur doit être respecté. Le patient doit être informé qu'il doit interrompre immédiatement le traitement en cas de mouvements involontaires, de dystonie ou d'agitation motrice marquée.

Érythromycine

L'érythromycine est un agoniste des récepteurs de la motiline et exerce un effet prokinétique rapide. Le traitement intraveineux est utile en cas de rétention aiguë sévère. L'effet par voie orale s'atténue souvent en quelques jours à quelques semaines en raison de la tachyphylaxie. L'allongement de l'intervalle QT et les interactions via le CYP3A4 doivent être pris en compte. L'association à d'autres médicaments allongeant l'intervalle QT exige une prudence particulière.

Dompéridone

La dompéridone traverse moins la barrière hémato-encéphalique que le métoclopramide et entraîne moins d'effets indésirables extrapyramidaux. Elle peut réduire les nausées et les vomissements, mais est associée à un allongement de l'intervalle QT, à des arythmies ventriculaires et à la mort subite cardiaque, en particulier à forte dose, chez le sujet âgé et en cas de médicaments interagissants [9].

La disponibilité, l'indication et les restrictions de prescription diffèrent selon les pays. En Suède, l'information produit en vigueur et les recommandations médicamenteuses locales doivent être suivies. L'ECG, la kaliémie et la magnésémie doivent être contrôlés avant le traitement et après toute modification de dose.

Prucalopride et autres agonistes 5-HT4

Les agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT4 peuvent améliorer la vidange gastrique. Une méta-analyse de six études randomisées portant sur 570 patients a montré une amélioration de la vidange et du GCSI, mais les études étaient courtes et hétérogènes [21]. Dans une étude randomisée en cross-over portant sur 15 patients, dont 13 atteints de gastroparésie diabétique, le prucalopride à 4 mg par jour a amélioré la vidange sans amélioration symptomatique certaine [22]. Le médicament ne doit donc pas être considéré comme un traitement de première intention de routine. Il peut constituer une option spécialisée en cas de constipation chronique associée.

Antiémétiques

L'ondansétron, les antihistaminiques et les phénothiazines sont utilisés pour le soulagement symptomatique, mais ne disposent pas de données spécifiques robustes dans la gastroparésie diabétique et n'améliorent pas la vidange gastrique. Tenir compte de la sédation, des effets anticholinergiques, de la constipation et de l'allongement de l'intervalle QT.

Les antagonistes NK-1 peuvent réduire les nausées chez certains patients, mais la recommandation actuelle déconseille l'aprépitant comme traitement de première intention de routine [6]. Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés comme traitement général de la gastroparésie. L'amitriptyline et les autres molécules nettement anticholinergiques peuvent en outre aggraver la dysmotilité.

Les opioïdes doivent être évités. Ils inhibent la motricité gastrique et intestinale, peuvent augmenter le tonus pylorique et sont associés à des symptômes de gastroparésie plus sévères [1].

Nutrition entérale et parentérale

Envisager un support nutritionnel en cas de perte de poids cliniquement significative, d'hospitalisations répétées, de déshydratation ou d'incapacité à couvrir les besoins par voie orale.

Stratégie progressive :

1. régime oral à petites particules et compléments nutritionnels oraux
2. essai d'alimentation nasojéjunale de durée limitée
3. sonde gastrojéjunale ou jéjunostomie directe en cas de tolérance documentée
4. nutrition parentérale uniquement lorsque l'apport entéral n'est pas possible ou pas suffisant.

La nutrition jéjunale court-circuite l'estomac et peut améliorer l'apport hydrique, énergétique et médicamenteux. Débuter en continu à faible débit et augmenter progressivement selon la tolérance. Les complications comprennent notamment la migration de la sonde, son obstruction, l'infection, les fuites et la nécessité d'une réintervention. Dans une cohorte ancienne de gastroparésie diabétique sévère, 52 % ont rapporté moins d'hospitalisations et 56 % une amélioration nutritionnelle après jéjunostomie, mais les complications étaient fréquentes [8].

Traitement endoscopique et chirurgical

Toxine botulique

L'injection intrapylorique de toxine botulique ne doit pas être utilisée en routine. Deux études contrôlées contre placebo n'ont montré aucun bénéfice cliniquement pertinent par rapport au placebo, malgré des études ouvertes positives [23]. Une amélioration transitoire après toxine botulique n'est pas non plus un prérequis validé avant une G-POEM.

G-POEM

La G-POEM consiste en une section endoscopique du muscle pylorique et constitue une option en cas de gastroparésie sévère, objectivement confirmée et réfractaire au traitement médicamenteux. Dans une étude pilote randomisée contrôlée par procédure simulée, une réduction d'au moins 50 % du GCSI à 6 mois a été obtenue chez 71 % des patients après G-POEM contre 22 % après procédure simulée. Dans le sous-groupe diabétique, le succès thérapeutique correspondant était de 89 %, mais l'effectif était faible [24].

Une autre étude randomisée a observé un succès clinique à 3 mois chez 65 % des patients après G-POEM et 40 % après toxine botulique, une différence qui n'atteignait pas la significativité statistique [25]. La G-POEM ne doit donc être envisagée qu'après optimisation de l'alimentation, du traitement du diabète et un essai médicamenteux adéquat. La population cible la mieux établie est celle des patients chez qui prédominent les nausées et les vomissements plutôt qu'une douleur abdominale isolée.

Stimulation électrique gastrique

La stimulation électrique gastrique peut réduire les vomissements sévères chez certains patients, avec possiblement de meilleurs résultats dans le diabète que dans la gastroparésie idiopathique. Les études contrôlées ont toutefois donné des résultats moins convaincants que les études observationnelles ouvertes, et l'effet sur la vidange gastrique et la qualité de vie est inconstant [26]. La méthode nécessite une implantation chirurgicale et expose à un risque d'infection, de problèmes de sondes, de réintervention et de remplacement du boîtier. Elle doit être réservée à des patients sélectionnés dans des centres spécialisés.

La pyloroplastie chirurgicale ou la gastrectomie sont rarement utilisées. Les données sont insuffisantes pour des recommandations de routine, et une chirurgie irréversible ne doit être envisagée qu'après une évaluation multidisciplinaire.

Traitements complémentaires

L'acupuncture a été étudiée surtout dans la gastroparésie diabétique, mais une revue Cochrane a retrouvé un niveau de certitude des preuves très faible et un biais de publication probable. Une étude contrôlée contre procédure simulée n'a montré aucune différence certaine entre acupuncture réelle et simulée [27]. La méthode ne peut donc pas être recommandée en remplacement du bilan diagnostique, de la nutrition ou d'un traitement médical établi.

Suivi et pronostic

Le suivi doit être adapté à la sévérité de la maladie. Après l'instauration ou la modification d'un traitement médicamenteux, un contrôle clinique à 2 à 6 semaines est raisonnable. En cas de maladie stable, le suivi peut avoir lieu tous les trois à six mois.

Suivre :

• la fréquence des nausées et des vomissements
• la satiété précoce et la plénitude postprandiale
• le poids et son évolution
• les apports énergétiques et protéiques réels
• l'HbA1c, le temps dans la cible et les hypoglycémies
• les électrolytes et la fonction rénale
• l'ECG en cas de traitement allongeant l'intervalle QT
• les effets indésirables neurologiques des antagonistes dopaminergiques
• les hospitalisations, les acidocétoses et le besoin de réhydratation en urgence
• la constipation et toute autre dysmotilité digestive associée.

Le GCSI ou un journal quotidien des symptômes peut servir à suivre l'effet du traitement. Une scintigraphie de contrôle n'est pas nécessaire en routine si le tableau clinique s'améliore. Elle se justifie en cas d'aggravation inattendue, de doute sur le diagnostic initial ou avant une intervention pylorique irréversible.

L'évolution est souvent chronique et fluctuante. La vidange gastrique objective peut rester stable pendant de nombreuses années même si les symptômes varient. Le pronostic dépend en grande partie de l'ancienneté du diabète, de l'équilibre glycémique, de la fonction rénale, d'une autre neuropathie autonome, de l'état nutritionnel et de l'exposition aux opioïdes. Un contact précoce avec un diététicien, la mesure continue du glucose et une coordination entre gastro-entérologue, diabétologue et unité de nutrition peuvent réduire les complications métaboliques et les explorations répétées inutiles.

Sources

1. Camilleri M et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35926490
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